序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內(nèi)心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇老年醫(yī)學(xué)的概念范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創(chuàng)作。

篇(1)

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)；老年醫(yī)學(xué)；教學(xué)

我國已經(jīng)進入老齡化社會，是世界上老齡化速度較快的國家之一。預(yù)測到2050年中國老年人口將達到4.37億，占全球老年人口的20%。將成為世界上老齡化最快、老齡人口最多的國家[1]。老年醫(yī)學(xué)是研究人類壽命、衰老，探尋延緩衰老與關(guān)注老年性疾病的防治與老年人群衛(wèi)生保健，提高老年人身心健康的綜合性學(xué)科[2]。隨著時展，老年醫(yī)學(xué)教學(xué)不僅需要具備精湛的專業(yè)技術(shù)、出色的教學(xué)能力，同時也需要具備循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維。循證醫(yī)學(xué)是在上個世紀90年代，首先由加拿大DavidSackett教授等提出的，是在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題，明智、準確、慎重的尋找現(xiàn)有的最好證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)生專業(yè)技能與經(jīng)驗，充分考慮患者意愿與價值，正確應(yīng)用研究結(jié)果指導(dǎo)臨床，提供疾病的診療和預(yù)防方案[3]。

1循證醫(yī)學(xué)與老年醫(yī)學(xué)發(fā)展密切相關(guān)

循證醫(yī)學(xué)是有別于傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)的以臨床醫(yī)生對患者的個人診療意見為主的模式，循證醫(yī)學(xué)強調(diào)的是新的臨床診療決策模式，其更加注重對一個臨床問題的最佳研究證據(jù)總結(jié)，可以是臨床隨機對照試驗、雙盲\單盲試驗、交叉對照試驗、隊列研究等等，結(jié)合臨床試驗結(jié)果，審慎的制定臨床決策。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是經(jīng)驗教學(xué)，對疾病理論知識掌握理解來診治病患，通過教師課堂授課，學(xué)生課堂學(xué)習(xí)與考試，經(jīng)典教材閱讀與掌握，來學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)。而循證醫(yī)學(xué)更加強調(diào)醫(yī)療決策的主體應(yīng)該建立在大量的臨床數(shù)據(jù)、科學(xué)的研究證據(jù)之上，可以是橫斷面調(diào)查研究數(shù)據(jù)，可以是隨機對照試驗數(shù)據(jù)，也可以是回顧性研究等等的數(shù)據(jù)，總之是有據(jù)可查，有據(jù)可循，以科學(xué)的視角評價臨床數(shù)據(jù)從而得出的臨床決策結(jié)論[4]。隨著時代的發(fā)展，科技的進步，信息時代的來臨，大數(shù)據(jù)、遠程醫(yī)療、云計算等等都為循證醫(yī)學(xué)儲備大量的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，為科學(xué)的闡明問題提供可能。老年醫(yī)學(xué)是研究人類壽命、衰老，探尋延緩衰老與關(guān)注老年性疾病的防治與老年人群衛(wèi)生保健，提高老年人身心健康的綜合性學(xué)科。老年醫(yī)學(xué)強調(diào)把患者作為一個整體進行綜合評估，制定個體化治療方案，以患者為中心的全人管理模式，最大程度地維持和恢復(fù)老年患者的功能狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量。近年來，老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展得益于循證醫(yī)學(xué)的大力發(fā)展。為老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展、提高、推廣提供科學(xué)保障[5-6]。

2循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中的方式

2.1教師的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維的建立

循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)，首先是要在教學(xué)環(huán)節(jié)中的教師群體中得到重視與推廣。通過循證醫(yī)學(xué)科研培訓(xùn)、專業(yè)知識學(xué)習(xí)、授課經(jīng)驗交流，讓廣大授課教師具有雄厚的循證醫(yī)學(xué)理論知識與實踐經(jīng)驗，才能在教學(xué)中游刃有余的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維授課，傳道授業(yè)解惑。為提高學(xué)生學(xué)習(xí)老年醫(yī)學(xué)教學(xué)效果提供可能。教師的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維與專業(yè)水平及授課技巧是決定學(xué)生學(xué)習(xí)效果的主要因素。因此教師的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維建立至關(guān)重要。教師的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維的建立已經(jīng)有研究及文獻報道，建議從確定臨床實踐問題，檢索文獻，評價文獻，應(yīng)用最佳證據(jù)，檢驗臨床決策五步執(zhí)行，并取得了一定的成果，這為探索提高教師循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維提供了有益的思路[7]。

2.2學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)方式建立

對學(xué)生循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)方式進行培養(yǎng)建立是另一個重要的環(huán)節(jié)，學(xué)生是教學(xué)過程中的主體，直接決定教學(xué)效果的成敗，教學(xué)的好壞，以后的發(fā)展方向，都直接或間接與學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)方式建立相關(guān)。教學(xué)相長，學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)方式建立可以讓學(xué)生更多的參與，可考慮先采用試點工作，或討論式授課，讓學(xué)生先儲備掌握必備的循證醫(yī)學(xué)基本概念，了解循證醫(yī)學(xué)在臨床實踐中的基本步驟[8]，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極主動性，深化培養(yǎng)科研興趣，建立敏銳的洞察力，觀察力，發(fā)現(xiàn)臨床問題，解決問題入手，加強循證醫(yī)學(xué)思維訓(xùn)練，提高自學(xué)能力，具有一定的知識儲備，尋找研究熱點，學(xué)術(shù)前沿，能更好的、更快的發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，盡快的進入臨床工作，更好的把握臨床思維，是與臨床工作相輔相成的進展[9]。

2.3循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維在教育管理體系中的建立

循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)思維應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)的教育教學(xué)中，還需要一個重要環(huán)節(jié)，就是教育管理體系的建立，教育管理體系是教學(xué)環(huán)節(jié)中的承載者，有著為教學(xué)活動助力的作用，需要教學(xué)教育工作者、管理者共同協(xié)同努力將整個教育體系規(guī)范完善，若想將循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中，這一環(huán)節(jié)必不可少，需要大家為之努力，規(guī)范循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)的具體工作流程與規(guī)范，如授課教師需懂得文獻檢索，循證醫(yī)學(xué)基本理論，并將其與教學(xué)重點結(jié)合，啟發(fā)、引導(dǎo)學(xué)生，具體工作的時間、地點、教學(xué)效果評估方法等。學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)方式建立，需要明確考核方式、方法，評價結(jié)果的用途等。這些有助于更好的將循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)教學(xué)體系中。

3小結(jié)

循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用，適合老年醫(yī)學(xué)的教學(xué)特點，符合當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的現(xiàn)狀，能夠更有力的培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)老年醫(yī)學(xué)，掌握老年醫(yī)學(xué)學(xué)科前沿，為培養(yǎng)優(yōu)秀的老年醫(yī)學(xué)人才提供有力的保障?？赏ㄟ^教師循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維的建立、學(xué)生循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)方式的建立、循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維在教育管理體系中的建立3個方面努力，將循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維真正應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中，為培養(yǎng)思維敏捷、與時俱進的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才具有重要的現(xiàn)實意義。

參考文獻

[1]WorldHealthOrganization.Goodhealthaddslifetoyears:GlobalbriefforWorldHealthDay2012[J].GenevaWorldHealthOrganization，2012，April：1.

[2]RajahMN，BastianettoS，Bromley-BritsK，etal.Biologicalchangesassociatedwithhealthyversuspathologicalaging:Asymposiumreview[J].AqeinqResRev，2009，8（2）:140-146.

[3]夏曉東，章義利，徐永安，等.呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)中循證醫(yī)學(xué)教育模式的運用[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2011，25（1）：40-42．

[4]馮艷銘，夏曉燕，王公平.循證醫(yī)學(xué)模式在臨床教學(xué)中的探索[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2011，25（2）：51-53.

[5]彭曉霞.循證醫(yī)學(xué)的實踐模式與學(xué)習(xí)資源[J].中華全科醫(yī)師雜志，2012，11（7）：477-479.

[6]卡比努爾，周曉輝，帕力達.循證醫(yī)學(xué)在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].科學(xué)時代，2012（6）:128-129.

[7]姚陽，周傳偉.循證醫(yī)學(xué)在老年醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)實踐中的應(yīng)用初探[J].泰州職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報，2008，8（6）：124-126.

[8]吳曉梅，時景璞，付凌雨，等.對七年制醫(yī)學(xué)生在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)中增設(shè)“證據(jù)應(yīng)用”討論課的效果評價[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2014，6（5）：3-5.

篇(2)

意外緣定康復(fù)醫(yī)學(xué)

“機遇只垂青于有準備的人”，王茂斌的從醫(yī)生涯應(yīng)證了這句話。從心臟內(nèi)科醫(yī)生到神經(jīng)康復(fù)醫(yī)學(xué)的先驅(qū)，他義無反顧，在國內(nèi)開辟了一條神經(jīng)康復(fù)醫(yī)學(xué)的康莊大道。

20世紀80年代，世界衛(wèi)生組織重新調(diào)整健康的概念，提出醫(yī)學(xué)不僅是治病，還應(yīng)康復(fù)人體受損功能，神經(jīng)康復(fù)學(xué)隨之在國外悄然興起，但國內(nèi)醫(yī)學(xué)界對此還渾然不覺。

1986年，還是心內(nèi)科醫(yī)生的王茂斌來北京參加老年醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班，當(dāng)時授課的是一位來自澳大利亞名叫Peter Last的康復(fù)學(xué)醫(yī)學(xué)家，他主講了新興的神經(jīng)康復(fù)醫(yī)學(xué)科，王茂斌聽得如癡如醉，對于能幫助到那些身體功能受損的“殘疾”患者，重新恢復(fù)肢體功能，他感覺心里燃起了熊熊烈火。而Peter問是否有從事神經(jīng)康復(fù)醫(yī)學(xué)的同行時，全場無一人應(yīng)答，醫(yī)生們面面相覷，陷入一片尷尬的沉默，王茂斌頓時感覺挨了當(dāng)頭一棒：北京集合了全國最好的醫(yī)生資源，卻對一個已在國外興起的學(xué)科聞所未聞。正在這時，一個意外發(fā)生了，坐在王茂斌邊上的醫(yī)生為打破課堂的尷尬局面，推著王茂斌的手舉了起來。當(dāng)時的王茂斌雖然從事心臟病的康復(fù)工作，但與全面的康復(fù)科學(xué)相之甚遠，他只能無奈地站起來，向Peter作了簡單介紹。

當(dāng)年的一個小插曲，卻使得中國神經(jīng)康復(fù)醫(yī)學(xué)的進展和王茂斌的醫(yī)學(xué)道路緊密結(jié)合起來。半年后，王茂斌接到Peter的越洋來信，邀請他去澳大利亞最大的康復(fù)機構(gòu)學(xué)習(xí)，并幫助申請了資助。對該領(lǐng)域的向往，使王茂斌義無反顧地踏上了進軍神經(jīng)康復(fù)學(xué)的征途。日后，回憶起此事，王茂斌爽朗地說：“天上掉餡餅嘍?！?/p>

抱著滿腔抱負，學(xué)成歸來的王茂斌面臨的卻并非是一條光明道路。當(dāng)時國內(nèi)尚未建立康復(fù)科，甚至還有很多專家理不清康復(fù)科的內(nèi)涵，將康復(fù)等同于療養(yǎng)、理療、養(yǎng)生，對神經(jīng)康復(fù)更是知之甚少。然而，王茂斌頂著上級、同事以及朋友的反對，帶領(lǐng)團隊在河北省人民醫(yī)院創(chuàng)立起了國內(nèi)最早的臨床康復(fù)機構(gòu)。他高舉“康復(fù)醫(yī)學(xué)就是臨床科學(xué)，與其它臨床學(xué)科意義相當(dāng)”的旗幟，要為康復(fù)科正名。國內(nèi)就康復(fù)醫(yī)學(xué)論戰(zhàn)了二十多年，其間王茂斌不曾放棄過堅持與鉆研，他的團隊在這條充滿未知和艱辛的道路上，踽踽獨行，不斷翻越障礙，勇攀高峰，在原衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，在同行的共同努力下，終于耕耘出國內(nèi)康復(fù)學(xué)科的“一畝三分地”。

隨著康復(fù)臨床的不斷精進，王茂斌團隊康復(fù)了眾多腦卒中與腦損傷患者，取得的成績使當(dāng)初反對的人改變了態(tài)度，這讓王茂斌也深受鼓舞。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，政府部門也明確了在中國發(fā)展康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要性，其迎來了發(fā)展的全新拐點。在國家經(jīng)濟和社會發(fā)展“十五”計劃綱要中，明確了康復(fù)醫(yī)學(xué)即是臨床一級學(xué)科的地位。2008年汶川大地震，原衛(wèi)生部委托中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會組成“國家康復(fù)醫(yī)療隊”，由王茂斌擔(dān)任名義隊長，深入災(zāi)區(qū)開展康復(fù)工作。由此可見，康復(fù)醫(yī)學(xué)在臨床中不斷顯示出它的優(yōu)勢，政府部門還提出了“防、治、康三結(jié)合”和“加長康復(fù)醫(yī)學(xué)短板”的戰(zhàn)略。

積極創(chuàng)新 志在功能康復(fù)

過去，醫(yī)學(xué)上普遍認為大腦神經(jīng)細胞與神經(jīng)源無法重生，腦卒中或腦梗死患者出現(xiàn)功能缺失，只能回家休養(yǎng)或者去療養(yǎng)院，沒有科室能對患者的癱瘓以及其他嚴重功能加以治療?！昂貌蝗菀拙然盍嘶颊?，下半輩子卻要癱在床上，這是很痛苦的事?！闭f到這里，王茂斌皺起了眉頭。正因為如此，神經(jīng)康復(fù)醫(yī)學(xué)針對疾病所致的運動、感覺、言語交流、認知、吞咽、二便等功能障礙進行的評定和治療，顯得意義非凡，也給了王茂斌堅持的動力。

“神經(jīng)疾病患者是康復(fù)科的既定患者，康復(fù)醫(yī)學(xué)可以將大腦活著的細胞功能最大化，從而減少患者的殘疾，讓他們歸屬社會。簡單來說，神經(jīng)康復(fù)醫(yī)學(xué)旨在讓孩子去上學(xué)、青年人去上班、老年人能生活自理。”王茂斌說。

據(jù)王茂斌介紹，三級醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的重點在于急性期的臨床康復(fù)，因為康復(fù)醫(yī)學(xué)介入越早，功能恢復(fù)的效果越好。比如腦出血的病人，搶救過來后就要即刻考慮功能問題?！霸l(wèi)生部要求康復(fù)科醫(yī)生在患者病情穩(wěn)定后48～72小時內(nèi)，必須介入到神經(jīng)內(nèi)外科、骨科、心臟科等科室?！蓖趺蟾嬖V記者，有數(shù)據(jù)表明，中風(fēng)患者的功能恢復(fù)主要發(fā)生在病后6個月內(nèi)，尤其是頭3個月內(nèi)，而康復(fù)醫(yī)學(xué)的早期介入，可以讓80%的中風(fēng)患者恢復(fù)行走能力。經(jīng)過康復(fù)科治療，較輕的患者一般在8～14天后便可以回家；還有望進一步功能恢復(fù)的，繼續(xù)到康復(fù)醫(yī)院或二級醫(yī)院對其實施穩(wěn)定期和恢復(fù)期的康復(fù)治療；若是功能無恢復(fù)的希望，應(yīng)該去老年之家、護士之家、養(yǎng)老院等長期照顧單位。

另外，康復(fù)科的治療手段相對多樣化，以患者腦損傷為例：為恢復(fù)其功能，醫(yī)生可以采取藥物、訓(xùn)練、矯形支具等手段，利用腦的可塑性，重新組織腦的功能?！斑@跟地震發(fā)生后的交通阻斷是一樣的道理，可以通過其他路徑抵達災(zāi)區(qū)，想盡辦法構(gòu)建連通新的道路?！?/p>

醫(yī)學(xué)在不斷進步，疾病也在不斷演變，王茂斌在神經(jīng)康復(fù)科學(xué)領(lǐng)域積極創(chuàng)新。在王茂斌看來，在既有的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，康復(fù)科的治療手段可以打破框框條條，一切皆圍繞患者的功能康復(fù)。

堅持信念 對患者不輕言放棄

王茂斌的病人，很多都是來自全國各地的疑難病患，面對這些“老大難”，王茂斌從來不輕言放棄?！爸灰∪擞幸痪€康復(fù)希望，就要盡百分之百的努力，無論成功失敗，都是對患者負責(zé)?！币驗檫@種個性，王茂斌曾讓多位被同行“判死刑”的患者康復(fù)正常。

2002年，英國倫敦北部發(fā)生火車脫軌事故，香港鳳凰衛(wèi)視中文臺女主播劉海若在車禍中遭受嚴重復(fù)合損傷，經(jīng)英國多方搶救仍處于嚴重昏迷狀態(tài)，被認定已經(jīng)腦死亡。一個月后，劉海若由王茂斌科室的凌峰教授從倫敦接回北京治療。當(dāng)時她因重癥腦損傷，處于昏迷狀態(tài)，視覺、聽覺、痛覺刺激都沒有反應(yīng)，生命體征也不穩(wěn)定，痙攣明顯，上肢屈肌和下肢的伸肌中度痙攣。

在神經(jīng)外科穩(wěn)定住病情的同時，王茂斌對劉海若進行了系統(tǒng)、嚴謹?shù)目祻?fù)性檢查和評估后，否定了腦死亡這一診斷結(jié)果，并立即參與多學(xué)科專家會診，討論她的康復(fù)治療方案。王茂斌當(dāng)時認為預(yù)防性康復(fù)可以達到“事半功倍”的效果，因此在劉海若昏迷時期，利用擺放、有限范圍內(nèi)的關(guān)節(jié)活動以及其他被動型處理等“二級預(yù)防措施”來控制四肢痙攣加重，同時預(yù)防患者可能出現(xiàn)的吞咽、二便等功能障礙。

當(dāng)康復(fù)治療進行到近三個月時，劉海若蘇醒了過來，前期的康復(fù)訓(xùn)練起了很關(guān)鍵的作用。痙攣已完全消失，這為肢體功能訓(xùn)練奠定了基礎(chǔ)，吞咽功能障礙的預(yù)防也為防止誤吸、改善體質(zhì)創(chuàng)造了良好的條件。隨后，王茂斌及時轉(zhuǎn)被動性處理計劃為以主動性康復(fù)訓(xùn)練為中心，因為臥床近三個月，劉海若產(chǎn)生了明顯的“廢用狀態(tài)”，但王茂斌認為其大腦功能沒有根本性破壞，只要經(jīng)過一段時間的科學(xué)訓(xùn)練便可恢復(fù)。通過運動功能主動性訓(xùn)練、藥物、針灸、電刺激、主動性盆底肌肉訓(xùn)練，以及認知功能訓(xùn)練（特別是計算機輔助的認知功能訓(xùn)練），還包括社交活動等一系列系統(tǒng)、主動性訓(xùn)練了近兩年時間，劉海若奇跡般地恢復(fù)到接近正常狀態(tài)，后來開始了正常上班和生活。劉海若對此感激萬分道：“您一直不拋棄、放棄，我才得以恢復(fù)?！?/p>

醫(yī)生的醫(yī)術(shù)固然重要，而醫(yī)生對病人精心治療的態(tài)度與愛心更讓人敬佩。王茂斌造就的一個又一個成功病例，不只是康復(fù)醫(yī)學(xué)的勝利，更是堅持的勝利。

心系康復(fù) 躬耕不輟康復(fù)事業(yè)

2002年，王茂斌已到了退休年齡，從醫(yī)的腳步卻沒有就此停止。當(dāng)時宣武醫(yī)院的神經(jīng)康復(fù)科尚處于摸索階段，科室理念與治療方式都沒有明確。王茂斌被宣武醫(yī)院返聘為康復(fù)醫(yī)學(xué)科的主任，本著嚴謹?shù)目蒲袘B(tài)度與豐富的從醫(yī)經(jīng)驗，嘔心瀝血地構(gòu)建起今天規(guī)范的神經(jīng)康復(fù)科，并將科室水平提升到了國內(nèi)先進地位。

經(jīng)由先驅(qū)們的不斷努力，康復(fù)醫(yī)學(xué)的概念已經(jīng)規(guī)范，但仍面臨著諸多問題?！笆紫?，專業(yè)人才缺乏，由于我國缺少康復(fù)醫(yī)師的正式認證，以致從事康復(fù)醫(yī)學(xué)的人員魚龍混雜。而一個合格的康復(fù)醫(yī)師，應(yīng)在具有大學(xué)本科學(xué)歷基礎(chǔ)上，經(jīng)過‘3+2’的畢業(yè)后續(xù)教育，獲得統(tǒng)一認證才能上崗。其次，康復(fù)醫(yī)學(xué)還沒實現(xiàn)分級醫(yī)療，絕大部分責(zé)任由綜合醫(yī)院承擔(dān)著，但綜合醫(yī)院的容量有限。最后，康復(fù)科的高額醫(yī)療費用也是學(xué)科發(fā)展的瓶項，對很多患者來說，這是一筆不小的負擔(dān)，費用能不能報銷很關(guān)鍵。在醫(yī)保上的報銷，康復(fù)科需要國家醫(yī)改的支持，費用過高可能導(dǎo)致患者得不到有效的治療?！毙南悼祻?fù)醫(yī)學(xué)的王茂斌憂心道。

各種康復(fù)學(xué)科問題的出現(xiàn)，也促使王茂斌致力推動康復(fù)科發(fā)展。為了建立符合中國國情的康復(fù)醫(yī)療體系，他聯(lián)合同行專家參考發(fā)達國家的模式，以“康復(fù)醫(yī)學(xué)會建議”的名義，向北京市衛(wèi)生局遞交了一個“急慢分治、分級醫(yī)療”的醫(yī)療模式起草文件。該模式是以社區(qū)為基礎(chǔ)，指定急性期和亞急性期患者接受康復(fù)服務(wù)的住院時間與治療機構(gòu)。此外，王茂斌還以主編的身份參與了《中華醫(yī)學(xué)百科全書》的編纂。

令王茂斌欣慰的是，在國家、政府的大力扶持下，中國康復(fù)醫(yī)療事業(yè)迅速發(fā)展，并成為中國醫(yī)藥體制改革的重要內(nèi)容，國家制定的“防、治、康三結(jié)合”和“補齊康復(fù)醫(yī)療的短板”兩個政策也在逐步落實。

“我認為只要有利于學(xué)科發(fā)展，又能帶動基層工作，解決‘看病難、看病貴’的問題，就應(yīng)當(dāng)予以支持。無論如何，要抓住國內(nèi)康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展的黃金期，借助政府醫(yī)改的大好形勢，將中國康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展推上一個新臺階，創(chuàng)造出中國康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展的獨特模式，快速趕上國際先進水平。”說到未來的發(fā)展，王茂斌眼里充滿了自信。

王茂斌

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院康復(fù)科原主任，主任醫(yī)師，教授。1993年調(diào)入原衛(wèi)生部北京醫(yī)院，主要從事心腦血管病的臨床康復(fù)醫(yī)療、科研與教學(xué)；建立了北京大型綜合醫(yī)院中規(guī)模最大的臨床康復(fù)醫(yī)學(xué)科，擔(dān)任原康復(fù)中心主任，康復(fù)醫(yī)學(xué)碩士生導(dǎo)師及原衛(wèi)生部老年醫(yī)學(xué)研究所兼職研究員。

自2002年始，負責(zé)組建首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)中心，這是國內(nèi)第一個為神經(jīng)內(nèi)、外科重癥患者提供早期臨床康復(fù)的機構(gòu)。目前在承擔(dān)宣武醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)中心的臨床、科研、教學(xué)工作的同時，還擔(dān)任中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會副會長、中國醫(yī)師協(xié)會康復(fù)醫(yī)師分會名譽會長（原創(chuàng)始會長）、北京康復(fù)醫(yī)學(xué)會名譽會長（原創(chuàng)始會長）、北京醫(yī)師協(xié)會康復(fù)醫(yī)師分會會長等職，并兼任中國殘疾人社會服務(wù)指導(dǎo)中心副主任?，F(xiàn)在正作為主編在編纂《中華醫(yī)學(xué)百科全書·康復(fù)醫(yī)學(xué)卷》。30余篇，有關(guān)腦卒中康復(fù)的研究曾獲省局級科技成果獎三次。

篇(3)

【關(guān)鍵詞】 冠心病； 二級預(yù)防； 整體觀念； 辨證論治

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病嚴重威脅著人類的健康，必須從年輕時開始預(yù)防，根據(jù)COURAGE臨床研究的結(jié)果［1，2］，許多專家提出了注重預(yù)防冠心病的觀點， 生活方式的干預(yù)可促進患者建立健康的生活習(xí)慣，有利于冠心病的二級預(yù)防，強調(diào)通過改善生活方式和早期預(yù)防來降低冠心病事件，以防止動脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展。

冠心病常在中、老年以后發(fā)病，對已患有冠心病者，控制其發(fā)展和防治并發(fā)癥，使其更好地康復(fù)，改善患者的生活質(zhì)量，進行二級預(yù)防顯得尤為重要，包括生活方式的改變、藥物治療、控制影響預(yù)后的各種危險因素等。其最終治療目的應(yīng)該是預(yù)防心肌梗死和猝死的發(fā)生，減輕或消除癥狀，應(yīng)該對患者進行長期的管理及隨訪治療。

大量的臨床試驗已經(jīng)證實，抗栓藥物、抗凝藥物的選擇、調(diào)脂治療、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻滯劑等對于冠心病改善預(yù)后和緩解癥狀，減少心血管事件的發(fā)生有著重要的作用，成為冠心病治療的基本用藥，但每個患者的病情有著很大的差異，其治療亦應(yīng)遵循個體化的原則。

另外，由于藥物治療效果的欠佳和副作用的發(fā)生導(dǎo)致了治療依從性差等問題的發(fā)生，亦是值得關(guān)注的，如：他汀類藥物可以導(dǎo)致嚴重的橫紋肌溶解癥、重癥肌無力、多發(fā)性神經(jīng)炎等［3］，在老年人中應(yīng)用有引起消化道腫瘤發(fā)生增加的趨勢［4］，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等可以引起嚴重的肌肉疼痛，而且隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)ACEI的治療可能不會使更多的患者受益，尤其是在低危冠心病患者中［5～7］，藥物不良反應(yīng)事件的發(fā)生隨著年齡的增加而增加，而且隨著聯(lián)合用藥，不良反應(yīng)的發(fā)生也會增加。同時，這些藥物均有其適應(yīng)的人群、種族、禁忌癥，布新洛爾對嚴重心衰和LVEF低于或等于35%的患者來說，能夠降低由心衰導(dǎo)致的住院治療和心血管疾病引發(fā)的死亡，但對黑人或具有嚴重心衰的則不能延長生存年限，而可使非黑色人種和較輕心功能不全的病人的生存受益［8］。其次，藥品的價格問題也是影響依從性的原因。

雖然，冠心病循證治療的應(yīng)用已有所改善，國內(nèi)外的冠心病治療指南多次更新，但由于種種的因素，冠心病患者長期服用有效藥物的比例和劑量降低，多數(shù)患者難以獲得聯(lián)合用藥所帶來的累加效益，但仍需對長期堅持服藥的認識和改進更多地加以關(guān)注［9，10］。尤其在我國，不可忘記中醫(yī)藥的重要性，更值得我們反省目前的治療現(xiàn)狀和對中醫(yī)藥的思考。有必要在中醫(yī)藥領(lǐng)域探尋冠心病二級預(yù)防的模式，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色，更好地為基層群眾服務(wù)。

中醫(yī)藥在心血管疾病治療方面，積累了豐富的經(jīng)驗，有明確的療效，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)中藥可以調(diào)節(jié)血脂異常，保護血管內(nèi)皮功能，具有抗炎、抗凝、改善心肌缺血、抗栓等作用［11］，達到整體調(diào)節(jié)的綜合治療效果。國家九五攻關(guān)課題“中國冠心病二級預(yù)防研究(CCSPS)”是首次在中國進行的冠心病二級預(yù)防試驗［12～15］，此項研究共納入了4 870例中國冠心病心肌梗死后患者，年齡為18～75歲，血清總膽固醇水平在4.40～6.47 mmol/L之間，4 870例患者被隨機分為血脂康組（n=2 429）和安慰劑對照組（n=2 441），血脂康組患者口服常規(guī)劑量血脂康膠囊(紅曲發(fā)酵產(chǎn)物，含有天然他汀及多種有益活性成分)1.2 g/d，平均隨訪時間為4年，最長達7年，結(jié)果顯示，長期常規(guī)劑量的調(diào)脂治療可安全有效改善中國冠心病患者的多種血脂異常指標、減少心肌梗死等不良事件發(fā)生率。

麝香保心丸經(jīng)過多年的藥理研究與臨床應(yīng)用［16，17］，發(fā)現(xiàn)其具有保護血管和心肌的作用，大量臨床病例分析顯示：長期使用麝香保心丸的病人，發(fā)生猝死、心肌梗塞、死亡、需要做手術(shù)或介入治療的比例明顯減少，而且副作用少，在冠心病的二級預(yù)防中，有著極其深刻的意義。

中醫(yī)藥在冠心病的二級預(yù)防中應(yīng)該以怎樣的模式來發(fā)揮作用，這是一個值得深入探討的問題。

1 整體觀念在冠心病預(yù)防中的體現(xiàn)

冠心病屬于中醫(yī)“胸痹”“心痛”范疇，是一種常見的嚴重危害人類健康的疾病。近二十余年來，中西醫(yī)臨床和基礎(chǔ)研究都取得了很大進展，中西藥研制出多種抗心絞痛藥物，對于控制冠心病心絞痛具有肯定療效并有利于降低冠心病的死亡率。但是遠期療效不確定，心絞痛仍可反復(fù)發(fā)作，因此有效地防止冠心病心絞痛復(fù)發(fā)及病情進展，降低病死率仍是當(dāng)前防治冠心病心絞痛研究中急待解決的問題。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對心腦血管病的治療也已經(jīng)深入到分子水平，在微觀世界里可以從多個層面去對抗心血管發(fā)病的多種因素，包括降脂、抗凝，血管緊張素II受體拮抗劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑、抗血小板制劑、β受體阻斷劑、鈣拮抗劑等，但這些藥物只能從某個角度去解決某個細節(jié)問題。人體是一個有機的整體，應(yīng)從整體的角度出發(fā)，改善機體狀況，中醫(yī)藥學(xué)防治疾病的突出特點是整體觀念，它具有從多方面治療疾病的優(yōu)勢。

整體觀念是中國古代唯物論和辨證思想在中醫(yī)學(xué)中的體現(xiàn)，它貫串于中醫(yī)學(xué)的生理、病理、診法、辨證和治療等各個方面。人體與自然界是密切相關(guān)的，是對立統(tǒng)一的整體。人體本身的統(tǒng)一性及人與自然界之間存在著既對立又統(tǒng)一的關(guān)系，所以因時、因地、因人制宜，就成為中醫(yī)治療學(xué)上的重要原則。周明學(xué)等［18］認為2003年10月全球50多位最著名的心血管病學(xué)專家在美國Circulation雜志著文，共同提出了預(yù)防急性心臟事件的新方向，即提出了“從易損斑塊到易損患者”的新概念，強調(diào)從整體觀念上來評估患者，進一步優(yōu)化心血管危險評估方案，及早干預(yù)易損患者以防治疾病，符合傳統(tǒng)中醫(yī)的整體觀念，又符合中醫(yī)因人制宜，防重于治的施治理念。

《素問·四氣調(diào)神大論》認為“夫四時陰陽者，萬物之根本也。”人生活在大自然中，晝夜陰陽的消長，一年四季的氣候變化，不同地域的地理環(huán)境、居住條件、生活習(xí)慣等，都直接影響人的生理活動。在一般情況下，人能適應(yīng)自然界有規(guī)律的變化。《靈樞·五癃津液別篇》說：“天暑衣厚則腠理開，故汗出……天寒則腠理閉，氣濕不行，水下留于膀胱，則為溺與氣”，所以《靈樞·邪客篇》說：“人與天地相應(yīng)”。一旦氣候環(huán)境條件的變化，超過人體的適應(yīng)能力，或者由于人體的調(diào)節(jié)機能失常，不能對外界變化作出適應(yīng)的反應(yīng)時，就會發(fā)生疾病。許多疾病的發(fā)病時間及引起死亡的時間也是有一定規(guī)律的。地域的差異，人們的生活習(xí)慣和身體狀況也有很大不同，每個地區(qū)也各有其特有的地方病。甚至不同地區(qū)人們的平均壽命也有很大的差別。

采用統(tǒng)一的標準去評價不同地域、種族、社會背景、年齡等冠心病患者及易患人群、應(yīng)用同一種方法或者藥物治療病情不同的患者，要求達到同一指標，筆者認為似乎有些欠妥。

2 辨證論治在冠心病防治中的應(yīng)用

中醫(yī)臨床認識和治療疾病，既辨病又辨證，但主要不是著眼于“病”的異同，而是將重點放在“證”的區(qū)別上，通過辨證而進一步認識疾病。針對疾病發(fā)展過程中不同質(zhì)的矛盾用不同的方法去解決的原則，是辨證論治實質(zhì)的體現(xiàn)。證，是機體在疾病發(fā)展過程中的某一階段的病理概括。由于它包括了病變的部位、原因、性質(zhì)，以及邪正關(guān)系，反映出疾病發(fā)展過程中某一階段的病理變化的本質(zhì)，因而它比癥狀更全面、更深刻、更正確地揭示了疾病的本質(zhì)。

冠心病的發(fā)病在不同地方、不同人群中的發(fā)病機理亦有所區(qū)別，《景岳全書》亦曰：“凡房勞過度，腎虛贏弱之人，多有胸肋間隱隱作痛”，《內(nèi)經(jīng)》中：“丈夫八歲腎氣實，發(fā)長齒更，……，五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁?！保谛牟『冒l(fā)于40歲以上的中老年人群，《金匱·胸痹心痛短氣》云:夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，胸痹而痛。所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛，知在上焦；所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。故而本病之本，當(dāng)“責(zé)其極虛”，尤以上焦之陽微為甚；本病之標，則為脈絡(luò)之“陰弦”，多為陰寒凝閉。陽氣之微，勢必造成陰絡(luò)邪結(jié)愈甚；陰絡(luò)之閉，亦能導(dǎo)致陽氣式微，由是氣血無以奉養(yǎng)心體，胸痹心痛作焉。趙錫武老中醫(yī)認為冠心病與中醫(yī)“臟腑”器官中的心、肺、血、脈及胃有密切關(guān)系，常因胸陽不振，心血不足猝然作痛，這是因虛致實，為本虛標實，治療原則應(yīng)以補為主，以補為通，通補兼施，補而不塞，通而不損正氣，常用的有宣痹通陽、心胃同治、補氣養(yǎng)血、扶陽抑陰、活血行水、補腎養(yǎng)肝六種法則［19］?！夺t(yī)門法律·中寒門》：“胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之。”

以紅參、三七、西洋參3味中藥組成養(yǎng)心活血散，分別按體質(zhì)偏寒者、體質(zhì)偏熱者、舌質(zhì)紫暗者的比例和用量，服用1～3個療程后，觀察患者癥狀、體征、血壓、血脂、血糖、心電圖、彩色多普勒超聲心動圖等變化，統(tǒng)計分析結(jié)果。預(yù)防治療組與預(yù)防對照組在血壓、血糖、血脂改善方面均有顯著差異認為本虛標實是冠心病的共同病因病機，氣虛血瘀是冠心病的共性，以益氣養(yǎng)心活血為原則組方的養(yǎng)心活血散用于冠心病二級預(yù)防和一級預(yù)防均有良好作用［20］。

冠心病的基本病機是本虛標實，活血化瘀是治療冠心病的一個方面，如果對于老年患者一味地活血化瘀只會使其愈虛，不分證情，不辨機理，過于推崇活血化瘀的方法，淡化其它冠心病的治療原則，顯然是不妥當(dāng)?shù)?。冠心病的發(fā)生與治療亦應(yīng)遵循因時、因人、因地的原則，注重整體觀念，發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢。

中醫(yī)學(xué)非常重視人體本身的統(tǒng)一性、完整性及其與自然界的相互關(guān)系，認為人體是一個臟腑經(jīng)絡(luò)為核心的有機整體，各臟腑組織之間通過經(jīng)絡(luò)的連接互相聯(lián)系、互相影響、互相促進的，在結(jié)構(gòu)上不可分割，在功能上相互協(xié)調(diào)、互為補充，在病理上則相互影響。這種機體自身整體性和內(nèi)環(huán)境統(tǒng)一性的思想即整體觀念。而且人體與自然界也是密不可分的。

人體是一個復(fù)雜的有機體，疾病的發(fā)生與發(fā)展不是由于某一種單一的因素造成的，故治療亦不能局限于某一點，應(yīng)該綜合考慮，突出重點，以辨證的觀點看待疾病的發(fā)生，疾病本身與患病機體之間的關(guān)系，辨證應(yīng)是在整體觀指導(dǎo)之下的，筆者認為，中醫(yī)藥不管以怎樣的方式參與冠心病的二級預(yù)防，都要符合中醫(yī)學(xué)的基本特點，也就是整體觀念和辨證論治，這二者是相輔相成的，辨證是在整體觀念指導(dǎo)下的，緊扣中醫(yī)學(xué)基本理論，尤其是“未病先防”和“既病防變”的 “治未病”的原則，深入挖掘中醫(yī)經(jīng)典的精髓，打破束縛我們思想的牢籠，真正抓住中醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵，走中醫(yī)學(xué)自身的發(fā)展之路，尋求中醫(yī)藥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有效的結(jié)合途徑，更好的利用中醫(yī)藥的精華為群眾服務(wù)，也只有這樣，才能讓世界真正認識中醫(yī)。

參考文獻

［1］盧建軍. COURAGE臨床研究對中醫(yī)藥治療冠心病的啟示［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2008，25(2):180.

［2］王湘郴，劉紅渝，尤曉玲，等. 生活方式的干預(yù)對冠心病二級預(yù)防的應(yīng)用調(diào)查［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2006，27（6）：593.

［3］Moosmann B， Behl C. Selenoprotein synthesis and side-effects of statins［J］.Lancet，2004，363(9412):892.

［4］Shepherd J， Blauw GJ， MurphyMB， et a.l Pravastatin in elderly inpiduals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomized controlled trial［J］. Lancet， 2002， 360: 1623.

［5］Pitt B， o'Neill B， Feldman R， et al. The QUinapril Ischemic Event Trial (QUIET): evaluation of chronic ACE inhibitor therapy in patients with ischemic heart disease and preserved left ventricular function［J］. Am J Cardiol，2001，87(9):1058.

［6］van Gilst WH， Warnica JW， Baillot R，et al. Ischemia Management with Accupril Post Bypass Graft via Inhibition of Angiotensin Converting Enzyme［J］. Am Heart J，2006，151(6):1240.

［7］Solomon SD， Rice MM， A Jablonski K， et al.Prevention of Events with Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition［J］. Circulation，2006，114(1):26.

［8］The BEST Investigators. A trial of the beta-blocker bucindolol in patients with advanced chronic heart failure［J］. N Engl J Med， 2001，344:1659.

［9］仝其廣，胡大一，王錦文，等. 冠心病二級預(yù)防藥物長期治療狀況調(diào)查［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2007，9（3）：194.

［10］Newby LK， LaPointe NM， Chen AY， et al. Long-term adherence to evidence-based secondary prevention therapies in coronary artery disease［J］. Circulation，2006， 113(2):203.

［11］申淑蘭. 中醫(yī)藥治療冠心病心絞痛的作用機制［J］. 中草藥，2005，36（4）：634.

［12］血脂康調(diào)整血脂對冠心病二級預(yù)防研究協(xié)作組.中國冠心病二級預(yù)防研究［J］.中華心血管病雜志，2005，33（2）:109.

［13］陸宗良，杜保民，武陽豐，等. 血脂康對老年人冠心病二級預(yù)防的作用［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2005，24（11）：805.

［14］杜保民，陸宗良，陳 祚，等. 中國冠心病二級預(yù)防研究:不同發(fā)病期患者的亞組分析［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，45（1）：21.

［15］杜保民，陸宗良，武陽豐，等. 中國冠心病二級預(yù)防研究—老年高血壓人群的干預(yù)結(jié)果分析［J］.中華老年心血管病雜志，2006，8（2）：82.

［16］梁韶春，張奇志，胡錦華，等.長期使用麝香保心丸對心腦腎保護作用及安全性研究［J］.中成藥， 2004，26（增刊）：78.

［17］蔡迺繩. 評價治療冠心病藥物療效需要更多的客觀依據(jù)［J］. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志， 2008，5:583.

［18］周明學(xué)，徐 浩. 淺談從“人易患的病”到“易患病的人”治療思路的演變——由“易損患者”概念提出引發(fā)的新思考［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2006，24（12）：2213.

篇(4)

關(guān)鍵詞： 社區(qū)康復(fù) 人才需求 培養(yǎng)情況

社區(qū)康復(fù)是一種基層康復(fù)，它的優(yōu)勢在于低成本、覆蓋面廣[1]。筆者就廣東省內(nèi)社區(qū)康復(fù)專業(yè)人才需求及培養(yǎng)情況提出見解：

1.社區(qū)康復(fù)行業(yè)發(fā)展前景

（1）康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展：康復(fù)醫(yī)學(xué)作為一支醫(yī)學(xué)新力軍，正蓬勃發(fā)展，它的發(fā)展是社會經(jīng)濟發(fā)展的必然結(jié)果。隨著人口的增長、人均壽命的延長、環(huán)境污染的發(fā)生，殘疾人、老年人和慢性病人等康復(fù)對象在社會人群中所占比例越來越大，人們更加重視生活質(zhì)量的提高，對康復(fù)和健康的愿望、要求和需求都會越來越大[2]。功夫熊、點妙手、點到等上門推拿服務(wù)的興起也提示人們對家庭康復(fù)、社區(qū)康復(fù)的行業(yè)需求。

（2）社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展：按照衛(wèi)生部等四部門聯(lián)合頒發(fā)的《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)設(shè)置和編制標準指導(dǎo)意見》（中央編辦發(fā)〔2006〕96號）：3-10萬居民規(guī)劃設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，而康復(fù)醫(yī)療服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容。目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的配比還達不到國家要求。國家目前正對醫(yī)療資源進行分級改革，將充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院、基層醫(yī)院的分流作用，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)比三甲醫(yī)院的醫(yī)保報銷比例更高，這必定使社區(qū)醫(yī)院或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心有所發(fā)展，由此帶來對康復(fù)專業(yè)技術(shù)人才的需求更大。

（3）我國社區(qū)康復(fù)行業(yè)現(xiàn)狀：供需嚴重矛盾。截至2012年底，我國60歲以上老年人口為1.94億[2]，約占總?cè)丝?4%，遠超于老齡化社會的10%標準。根據(jù)全國第二次殘疾人抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國有康復(fù)需求的殘疾人接近5000萬。到2015年，中國至少需要35萬康復(fù)技術(shù)人才，目前各類康復(fù)技術(shù)人員不到3萬人，康復(fù)專業(yè)技術(shù)人才的現(xiàn)狀遠遠達不到實際需求。

盡管國家鼓勵有條件的城市增設(shè)專門的康復(fù)機構(gòu)，要求二級和二級以上醫(yī)院開設(shè)康復(fù)醫(yī)學(xué)科，但目前康復(fù)的主要工作以三甲醫(yī)院康復(fù)科為核心，康復(fù)機構(gòu)的數(shù)量仍嚴重不足，不能滿足日益增多的康復(fù)需求。

我系2015年開展了社區(qū)康復(fù)從業(yè)人員調(diào)查，結(jié)果顯示，目前我省的社區(qū)康復(fù)或基層康復(fù)部分從業(yè)人員是由其他專業(yè)醫(yī)務(wù)人員兼職，普遍存在康復(fù)概念模糊，專業(yè)水平有限，且人才短缺的情況。

（4）廣東省對社區(qū)康復(fù)的重視：廣東省人民政府印發(fā)了《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的實施意見》（粵府〔2015〕25號），要求“各地要支持高等院校、中等職業(yè)學(xué)校（含技工學(xué)校）和職業(yè)培訓(xùn)機構(gòu)設(shè)置老年醫(yī)學(xué)、康復(fù)、護理、營養(yǎng)、心理和社會工作等相關(guān)專業(yè)或培訓(xùn)項目，培養(yǎng)養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)人才。建立養(yǎng)老服務(wù)實訓(xùn)基地，加強養(yǎng)老服務(wù)職業(yè)教育培訓(xùn)，開展養(yǎng)老護理員遠程培訓(xùn)試點，加強養(yǎng)老護理員職業(yè)技能培訓(xùn)和鑒定工作”。

根據(jù)廣州市政協(xié)第十二屆四次會議有多位委員的提案涉及養(yǎng)老服務(wù)業(yè)人才培養(yǎng)的問題，如5083號（附件2）提案建議：職業(yè)學(xué)院定向培養(yǎng)高素質(zhì)護理人才；在學(xué)期間考取養(yǎng)老護理資格證等。5090號（附件3）提案建議：依托職業(yè)學(xué)院做好護理人員的教育培訓(xùn)工作。這些無不說明了廣東省內(nèi)社區(qū)康復(fù)、養(yǎng)老服務(wù)人員目前處于人才缺口，加速發(fā)展的狀態(tài)。根據(jù)《廣州市教育局關(guān)于提供養(yǎng)老服務(wù)業(yè)人才培養(yǎng)工作情況的通知》（穗教高教〔2015〕15號）文件，市教育局更對此提出了人才培養(yǎng)摸底調(diào)查。

二、廣東省社區(qū)康復(fù)專業(yè)人才培養(yǎng)現(xiàn)況

目前，廣東省內(nèi)設(shè)置有康復(fù)相關(guān)專業(yè)的本科及以上康復(fù)人才培養(yǎng)的院校有廣州中醫(yī)藥大學(xué)、暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院、廣東醫(yī)科大學(xué)、廣東藥學(xué)院、中山大學(xué)等。其畢業(yè)生多數(shù)在機構(gòu)康復(fù)就業(yè)，較少流入社區(qū)醫(yī)院或養(yǎng)老行業(yè)。省內(nèi)高職高專水平院校暫時沒有開設(shè)社區(qū)康復(fù)專業(yè)。有部分體育院校開設(shè)體育保健與康復(fù)專業(yè)，其就業(yè)方向主要針對運動對隊醫(yī)、保健按摩師等職位。省內(nèi)河源衛(wèi)校、東莞衛(wèi)校等中專院校開設(shè)的康復(fù)技術(shù)專業(yè)主要面向基層康復(fù)和保健企業(yè)。因此，目前廣東省內(nèi)還缺乏社區(qū)康復(fù)高職高專學(xué)歷培養(yǎng)。

由于廣東省內(nèi)開設(shè)社區(qū)康復(fù)專業(yè)的高職院校暫時沒有，因此沒有招生就業(yè)的參考數(shù)據(jù)。通過我系對重慶城市管理職業(yè)學(xué)院的調(diào)研，社區(qū)康復(fù)專業(yè)招生情況較好，社會對社區(qū)康復(fù)專業(yè)人才，特別是養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)對該專業(yè)需求巨大，企業(yè)都愿意簽訂“訂單式”培養(yǎng)合同。職業(yè)技術(shù)院校開設(shè)專業(yè)都是要以就業(yè)為導(dǎo)向，社區(qū)康復(fù)專業(yè)畢業(yè)生多到民政部門下屬機構(gòu)如福利院、社區(qū)服務(wù)中心等，就業(yè)率較高，但畢業(yè)生對養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)青睞度較低，但只要愿意，就業(yè)就基本不成問題?？傮w上，社區(qū)康復(fù)專業(yè)學(xué)生就業(yè)前景樂觀，但需要在培養(yǎng)過程中改變就業(yè)觀念，引導(dǎo)學(xué)生到基層。

綜上所述，廣東省經(jīng)濟發(fā)展較快，社區(qū)康復(fù)服務(wù)需求較大，要求較高，目前高職高專社區(qū)康復(fù)學(xué)歷培養(yǎng)仍存在嚴重缺口，有基礎(chǔ)的高職院?？砷_設(shè)符合市場需求的人才培養(yǎng)，以滿足社區(qū)康復(fù)未來發(fā)展的人才需求。

參考文獻：

[1]陳卓頤.長沙民政職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報[J].2002，2（2）：16-19.

篇(5)

[關(guān)鍵詞] 高黏滯血癥；病因病機；藥物療法；物理療法

[中圖分類號] R552[文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210（2011）03（c）-140-02

高黏滯血癥[亦稱血液高黏滯綜合征（blood high viscosity syndrome，簡稱BHS）]是血液中血漿的某些成分或血細胞的異常，使血液過度黏稠、血流緩慢所造成的以血液流變學(xué)參數(shù)異常為特點的臨床病理綜合征，是近十幾年來臨床醫(yī)學(xué)的新概念。它可能是疾病發(fā)生的主要原因，也可繼發(fā)于某些疾病導(dǎo)致其加重，臨床上很多嚴重疾病如心腦血管病、腫瘤、免疫性疾病等都存在高黏滯血癥。因此探討高黏滯血癥的病因病機及治療方法具有重要的臨床意義。

1 高黏滯血癥的病因病機及臨床表現(xiàn)

高黏滯血癥不是一種獨立的疾病，它是由一種或幾種疾病引起血液黏稠度增高的臨床病理綜合征。有學(xué)者[1]將高黏滯血癥的主要病因病機歸納為以下幾個方面：

1.1 細胞因素

紅細胞壓積增高、大小或形態(tài)異常、變形性降低和聚集性增高；血小板活性增強或異常；白細胞數(shù)目明顯增高等，都可導(dǎo)致血液黏滯度升高。

1.2 血漿因素

血漿蛋白中的纖維蛋白原、血清中的三酰甘油、膽固醇增高，可導(dǎo)致血液黏滯度明顯升高；膽固醇含量增多時，不僅能引起血漿黏度升高，而且可引起紅細胞變形性降低和聚集性增高，使全血黏度顯著升高。

1.3 血管因素

血管在病理狀態(tài)下的狹窄使血液黏滯度升高；血管的完整性受損傷，會激活血小板使其黏附和聚集，導(dǎo)致血液黏滯性升高；血管損傷常伴有通透性增加，導(dǎo)致血漿水分大量外滲，使血液黏滯度升高。臨床上引起高黏滯血癥的的各種因素之間相互影響，使血流阻力增加，微循環(huán)流量減少，引起組織器官的血流量減少，供血供氧不足，紅血球的變形能力降低，血小板聚集性增高，這種紅細胞和血小板的變化反過來又促使血液黏滯度升高，兩者形成惡性循環(huán)，誘發(fā)心、腦、腎、免疫性疾病、惡性腫瘤等嚴重疾病。據(jù)報道高黏滯血癥是形成腦梗死的重要原因，也是導(dǎo)致腦梗死再次發(fā)生的高危因素之一[2]。高血壓與血液流變學(xué)特性改變之間有密切關(guān)系。血液黏度與左心室心肌肥厚的質(zhì)量及血壓之間存在正相關(guān)的關(guān)系，同時全血黏度對外周阻力的影響是持續(xù)性的。因此，血黏度的增高與高血壓是相輔相成的。血黏度的增高亦見于許多種疾病，如冠心病、糖尿病、肺心病等[3]，所以有效治療高黏滯血癥，降低嚴重威脅人類健康的心腦血管病、腫瘤等的發(fā)病率，是臨床醫(yī)學(xué)工作者長期以來不斷探索的課題。

2 高黏滯血癥的治療

以往高黏滯血癥的治療常規(guī)應(yīng)用擴血管來改善低灌注循環(huán)狀態(tài)，存在血管硬化、血管舒縮功能低下等因素，不少病例用藥物擴血管難以奏效，現(xiàn)在認為通過控制血液流變學(xué)因素以降低血液黏滯性，是降低血液黏滯性的重要手段[4]。目前臨床上治療高黏滯血癥主要有藥物治療和物理治療兩類療法。針對不同的病因可選擇相應(yīng)的治療方法。

2.1 藥物治療

2.1.1 抑制血細胞聚集的藥物

2.1.1.1 阿司匹林：小劑量阿司匹林是通過抑制血小板的前列腺素環(huán)氧酶，從而防止血栓烷A2（thromboxane A2, TXA2）的生成，而起抗血小板凝集及血栓形成的作用（TXA2可促使血小板聚集），此作用為不可逆性。

2.1.1.2 氯吡格雷和噻氯匹定類：在體內(nèi)經(jīng)生物轉(zhuǎn)化后，選擇性、不可逆地抑制二磷酸腺苷（ADP）與其血小板受體的結(jié)合及繼發(fā)的ADP介導(dǎo)的GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物的活化，從而抑制血小板聚集。還能阻斷ADP釋放后引起的血小板活化擴增，從而抑制其他激動劑誘導(dǎo)的血小板聚集。目前臨床應(yīng)用廣泛，對血栓栓塞和粥樣硬化造成的動脈循環(huán)障礙有明顯的療效[5]。

2.1.1.3 藻酸雙酯鈉：為酸性多糖類藥物，能使富含負電荷的細胞表面增強相互間的排斥力，故能阻抗紅細胞之間和紅細胞與血管壁之間的黏附，具有改善血液流變學(xué)的黏彈性的作用。本品能使凝血酶失活，阻止血小板對膠原蛋白的黏附，抑制由于血管內(nèi)膜受損、腺苷二磷酸（ADP）、凝血酶激活所致的血小板聚集，因而具有抗血栓、降血黏度、微動靜脈解痙、紅細胞及血小板解聚等前列腺環(huán)素（PGI2）樣作用，能有效地改善微循環(huán)，抑制動靜脈內(nèi)血栓的形成。

2.1.2 改善微循環(huán)藥物

包括解除微血管痙攣及改善紅細胞變形能力的藥物。

2.1.2.1 肝素：小劑量肝素對凝血酶未完全生成前，通過抑制凝血酶的生成，產(chǎn)生低度抗栓功能主要適于血液瘀滯情況下抑制凝血酶生成的預(yù)防性應(yīng)用；中等量肝素能中和凝血酶（Ⅱa）從而阻止纖維蛋白原轉(zhuǎn)化成纖維蛋白；全量肝素能通過抑制凝血起始階段生成的凝血酶而抑制纖維蛋白穩(wěn)定因子FⅧ的活化，阻止穩(wěn)定的纖維蛋白凝塊的形成；抑制Ⅱa對血小板聚集的影響、抑制FⅤ和FⅧ的活化而起有效抗凝作用。

2.1.2.2 己酮可可堿：為非特異性外周血管擴張劑，能降低血管阻力，降低血黏度，增加毛細血管流量，對紅細胞和白細胞的變形能力有改善作用。

2.1.2.3 莨菪類、煙酸及衍生物等可解除微血管痙攣。

2.2.3 降低血漿纖維蛋白含量的藥物

蝮蛇抗栓酶、鏈激酶、蚓激酶等抗栓酶類：能增強體內(nèi)纖維蛋白溶解系統(tǒng)的活性，使纖維蛋白轉(zhuǎn)化成可溶的纖維蛋白多聚體而被除去，使血液黏度明顯下降，血流速度加快，血小板聚集功能及黏附力下降，因而具有去纖、抗凝、溶栓、擴張血管，改善微循環(huán)作用。

2.2.4 治療高黏滯血癥的中藥

高黏滯血癥屬于中醫(yī)“血瘀證”、“眩暈”等范疇，治療上多采用活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)，健脾祛濕的單味及復(fù)方制劑。主要是通過提高紅細胞變形能力，減少細胞（特別是紅細胞）以及血小板的聚集性降低血黏度[5]，常用當(dāng)歸、川芎、銀杏葉及提取物、血府逐瘀湯、水蛭注射液等藥物。

3 物理治療

血液稀釋凈化生物平衡療法（ETBD）：ETBD 是一種新興的治療方法，通過將采集的血液經(jīng)激光、紫外線照射、磁化、氧合、分離凈化處理，去除血脂、血細胞和一些有害物質(zhì)，再把血漿回輸患者。臨床上常用的主要有三種方法：

3.1 等容血液稀釋法

根據(jù)患者體重、血脂、HCT、血液流變學(xué)等指標，抽取一定量的靜脈血，同時輸入等量低分子右旋糖酐、706代血漿等作稀釋劑， 在血容量不減少情況下，降低了紅細胞壓積和聚集性及大分子蛋白質(zhì)的比例，稀釋血漿中各種成分，降低了血液黏度，改善了血流狀態(tài)和局部組織的缺血缺氧狀態(tài)。提高了紅細胞變形能力和纖維蛋白原的溶解度，從而可以降低血液的高凝狀態(tài)[6]。適用于高壓積型高黏血癥。

3.2 血液凈化療法

將患者的血液采集后，用成份分離儀及血液凈化儀分離凈化處理，去除血脂、血細胞和一些有害物質(zhì)，再把血漿回輸患者。

3.3 生物平衡療法

將患者靜脈血進行激光、紫外線照射、磁化、氧合等處理后再回輸患者。劉光健等[7]用血液稀釋凈化生物平衡療法（ETBD）治療了136例高血脂、高血黏患者，患者的臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，部分患者的癥狀和體征完全消失。治療后患者的全血黏度（高切、低切）、血漿黏度、紅細胞壓積、膽固醉、三酰甘油等均有明顯改善，其治療效果均明顯好于對照組（P＜0.05或P＜0.01），有顯著臨床意義。

3.4 He-Ne激光血管內(nèi)照射治療法

He-Ne激光血管內(nèi)照射治療法（Intravascutor Laser Irradiation on Blood，ILIB）是近年來治療高黏血癥的較新方法，原理是采用特定波長的He-Ne的激光束通過光纖耦合器導(dǎo)入人體血管內(nèi)，對血液進行一定時間的照射，在激光的生物效應(yīng)、熱力效應(yīng)、光化學(xué)效應(yīng)、電磁效應(yīng)和相干效應(yīng)的相互作用下，使離體紅細胞膜穩(wěn)定性增高，膜能量酶激活，活化了紅細胞表面各種ATP酶，使紅細胞變形性增加，改善了血液流變學(xué)性質(zhì)[6]。使纖維蛋白原下降，降低紅細胞、血小板聚集性，增強纖溶活性，從而使血黏度下降，血液處于低凝狀態(tài)，ILIB療法對改善冠心病、高血壓、腦血栓患者的血液高黏滯狀態(tài)療效明顯。陶秀良等[8]探討了ILIB療法對原發(fā)性高血壓病和腦血栓形成高黏血癥患者血液流變學(xué)指標的影響，結(jié)果顯示，He-Ne激光血管內(nèi)照射后，患者全血高切黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數(shù)、紅細胞剛性指數(shù)均有下降（P＜0.01），紅細胞變形指數(shù)上升（P＜0.01），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。ILIB療法能有效地改善血液高黏滯狀態(tài)，增強紅細胞的變形能力，有助于調(diào)整人體血液循環(huán)，促進原發(fā)性高血壓病和腦血栓形成患者的康復(fù)。低能量氦氖激光血管內(nèi)照射能使冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者全血低切黏度、血漿黏度、纖維蛋白原含量和紅細胞聚集指數(shù)等指標顯著降低（P＜0.05），有效改善患者血液流變學(xué)特性，顯著提高治療效果[9]。ILIB療法與上述ETBD療法相比，具有不需抽血及輸回血液，患者更易接受治療；可避免血液被空氣、容器交叉污染；操作比較簡便，治療范圍廣，較安全有效等特點。因此，He-Ne激光血管內(nèi)照射治療法是一種值得推廣的治療方法。

綜上所述，高黏滯血癥的治療方法各有不同特點和適應(yīng)證：化學(xué)藥物作用較強但大多有一定的副作用；中藥起效慢、功能溫和持久，副作用相對較少，但因選擇的病例和使用的方劑各不相同，目前還沒有統(tǒng)一的療效評判標準，需要進一步探討和總結(jié)完善。非藥物療法因副作用較少，療效顯著，近幾年發(fā)展較快，是臨床上值得推廣的方法，具有廣闊的發(fā)展前景。筆者認為，在今后防治高黏滯血癥的研究中，應(yīng)對HBS的診斷和療效標準加以統(tǒng)一，加強藥物療法和物理療法防治HBS的作用機制，著重對有效藥物的篩選和有效成分單體的研究，將為高黏滯血癥的治療帶來更大的進展。

[參考文獻]

[1]陳守強,張釗.對高黏血癥幾個問題的探討[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2005,3(2):168-169.

[2]姚穎.燈盞細辛注射液治療梗死伴高黏血癥療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2003,12(2):143-144.

[3]何英武.高血壓患者血液流變學(xué)的臨床探討[J].實用醫(yī)技雜志,2007,14(12):1578-1579.

[4]游楓慧,陳君敏.老年高黏滯綜合癥治療進展[J].實用老年醫(yī)學(xué),1999, 11(5):202-203.

[5]楊柳,胡鈞培.高黏滯血癥的治療進展[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2000,10(10):36-37.

[6]葉凌,劉明海,王吟.血液稀釋生物平衡療法與血液流變學(xué)變化療效研究[J].中華中西醫(yī)雜志,2006,7(6):522-523.

[7]劉光健,李永霞,王云甫,等.血液稀釋凈化生物平衡療法降脂降黏的臨床對比觀察[J].中國康復(fù),2007,22(4):253-254.

[8]陶秀良.氦氖激光血管內(nèi)照射對血液流變學(xué)指標的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2005,20(5):357.