序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇大專醫(yī)學畢業(yè)論文范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創(chuàng)作。

篇(1)

關鍵詞：護理；護士；畢業(yè)設計；指導

反思性教學是20世紀80年代以來，在歐美教育界興起的一種教師培訓理論。我國學者熊川武采擷眾家之長，將反思性教學定義為：教學主體借助行動不斷研究與解決自身和教學目的以及教學工具等方面的問題，將“學會學習”與“學會教學”統(tǒng)一起來，努力提升教學實踐的合理性而使自己成為學者型教師的過程[1]。通過指導123級大專護理班學生的畢業(yè)設計論文中，發(fā)現學生撰寫這個畢業(yè)設計論文時，非常艱難。所有的指導老師感覺特別辛苦，畢業(yè)設計的內容學生在校都學過，為什么會出現這樣的狀況？我們應該反思教學中存在的問題。

一、發(fā)現問題，是“反思性教學”的首要任務

2014年湖南省教育廳下文，對高職院校123級學生畢業(yè)之前要求撰寫畢業(yè)論文。護理學院護士班學生畢業(yè)設計的論文題目是“護理程序在護理患者中的應用”。護理程序是指護理人員以滿足護理對象的身心需要、促進和恢復健康為目標，科學地確認護理對象的健康問題，有計劃地為護理對象提供系統(tǒng)、全面、整體護理的一種護理工作方法[2]。護理程序分為五個步驟，即評估、診斷、計劃、實施和評價。通過指導123級大專護理班學生的畢業(yè)設計論文中，發(fā)現90%的學生對“護理程序”的概念不明白，步驟不清楚，為什么會出現這樣的問題？老師們應該要反思。2012年學生入學的第一學期，學生開設了《護理學導論》這門課程，課時為26節(jié)，其中“護理程序”這一章課時為6節(jié)課，而“護理程序”的內容都是有關患者病例的具體臨床表現、反應及護理。因此存在的問題是：①對于沒有醫(yī)學、護理和臨床基礎知識的新生，開設這門與臨床相關的科目，為時過早，給師生雙方都帶來了一定的難度，而且課后學生沒有實踐和撰寫，所以她們也很難記住護理程序的內容。②護理學生于2014年4月-2015年1月下到各臨床醫(yī)院實習，據學生反饋醫(yī)院里的帶教老師沒有按照“護理程序”的工作方法和步驟指導學生實習，學生在醫(yī)院里也沒有系統(tǒng)的實踐過“護理程序”的工作模式，所以她們對“護理程序”的概念還是很茫然。

二、嘗試改進，促進教學目標的達成

對學校老師和臨床帶教老師而言，經常進行教學反思才能從根本上提高教學質量和效果。2015級學生馬上就要入學，新的教學又要開始，如何改變這種狀況，共同反思。教師個體反思更多的是個人對解決問題的假設，如果能與同事進行磋商，共享反思，教師之間便能相互促進，共同提高[3]。嘗試改進是在搞清了教學的問題所在后，教師對自己教學中存在的問題所進行的主動尋求原因，并嘗試改進、糾正和調節(jié)的過程。這一過程主要表現在教師對教學各環(huán)節(jié)的用心體會，根據發(fā)現的問題尋求問題出現的原因，并據此有針對性地及時調整自己的教學活動，嘗試使用新的教學方法或補救措施，使課堂教學達到最佳效果。我們要求在上每一節(jié)課時，對自己要講什么內容、為什么要講這些內容、沿著何種思路進行講授這些內容等都要有清醒的認識。這種認識不僅表現在教學過程的組織與管理中，還表現在課堂教學之前的計劃與準備以及教學結束后的回顧。例如，“護理程序”中的“護理診斷”是教學中的難點，每一個患者疾病的癥狀、反應不同，護士提出來的“護理診斷”就不同，怎樣解決這個問題?①調整教學計劃和時間安排?！蹲o理學導論》這個科目原本屬于《基礎護理學》的前部篇幅，但因為牽涉理論的部分太多，所以將其分為兩本書編寫和開課，但其中“護理程序”這一部分內容屬于臨床學科知識，學?？煞窨紤]延遲到第二學期開《護理學導論》這門課，待新生接觸醫(yī)學基礎知識后再來學就容易學懂，學習這一章的內容課時計劃適當調整增加。②教師悉心與學生溝通。例如，學完這一章后要求學生寫一個完整病歷的護理計劃，規(guī)定時間上交，作為平時成績計算，批閱完學生的作業(yè)后再反饋教學目標是否明確、是否從學生實際出發(fā)、教學方法是否得當等方面進行分析，與學生多交流和溝通，從而提高理論教學的效果。我們也可以通過當堂提問、隨堂學習以及通過角色扮演來理解“護理程序”的概念和步驟。③學生進入臨床醫(yī)院實習，在實綱里面提出要求：醫(yī)院帶教老師按照“護理程序”的工作模式指導學生實習，通過對患者的全程親身護理學生才能理解“護理程序”的概念，才能真正懂得評估病人從哪方面開始，護理診斷怎樣提合適，護理計劃怎樣制定合理，護理評價什么時候開始，護理記錄那些內容，學生只有將理論知識融合到實踐當中去才能真正的掌握。總之，通過理論和實踐教學的多方位反思，加強教學的改革，讓學生認識到畢業(yè)設計的重要性，從根本上減輕學生的論文撰寫難度和老師的艱辛，提高教學的效果，促進教學目標的達成.

作者:龍亞香 單位:湖南環(huán)境生物職業(yè)技術學院

參考文獻：

[1]熊川武.反思性教學.上海：華東師范大學出版社.華東師范大學1999,10.

篇(2)

為了解當前衛(wèi)生檢驗與檢疫專業(yè)人才的具體崗位，更好地進行專業(yè)定位，深入調查廣西第三方檢測中心、食品加工等企業(yè)單位以及各級各類疾病控制中心、環(huán)境檢測部門、衛(wèi)生監(jiān)督部門、檢驗檢疫部門等事業(yè)單位，對該專業(yè)人才的具體崗位，即微生物檢驗、理化檢驗和檢驗實驗室質量控制技術，進行充分的了解。在調研和崗位需要的前提下，經衛(wèi)生檢驗與檢疫行業(yè)專家論證后，我校將該專業(yè)的人才培養(yǎng)目標定位為如下內容：具有從事衛(wèi)生檢驗、檢疫、環(huán)境監(jiān)測以及臨床醫(yī)學檢驗的基本理論、知識和技能，可在醫(yī)療機構、衛(wèi)生防疫、海關檢疫、衛(wèi)生監(jiān)督、環(huán)境檢測、技術監(jiān)督局、衛(wèi)生管理部門、大專院校、科研機構從事醫(yī)學檢驗、檢疫、衛(wèi)生監(jiān)督工作或科學研究，有一定實踐能力、創(chuàng)新能力和發(fā)展?jié)摿Φ膽眯托l(wèi)生檢驗與檢疫專門人才。

2明確教學內容，構建課程體系

2.1確定工作崗位所需專業(yè)知識衛(wèi)生檢驗與檢疫專業(yè)具體工作如下：理化檢驗食品（農漁牧產品）的營養(yǎng)成分檢測、有害成分檢測以及添加劑檢測等；化妝品或消毒產品的有害成分檢測、有效成分檢測等；環(huán)境因子如水、空氣和土壤等的污染物檢測等；生物樣品的鉛砷汞檢測；農藥殘留檢驗等。對于微生物檢驗，其涉及的領域以衛(wèi)生微生物的檢測、病毒的分離鑒定、致病微生物的分析鑒定為主。實驗室管理包括檢驗儀器的使用及維護與檢驗實驗室的質量控制。根據該專業(yè)的學科特點，專業(yè)核心課程有理化檢驗、衛(wèi)生微生物檢驗和儀器分析構成。理化檢驗包括水質理化檢驗、空氣理化檢驗、生物材料檢驗、臨床與職業(yè)衛(wèi)生檢驗、食品理化檢驗等內容。水質理化檢驗包括水樣的采集和保存、金屬化合物與非金屬化合物、物理指標、有機污染物；空氣理化檢驗包括空氣中常見污染物測量方法、空氣污染物的采樣方法、氣象參數測量、標準氣配制等。食品理化檢驗包括樣品的采集與保存、食品中無機物的檢測方法、營養(yǎng)成分檢驗、食品包裝用材料的衛(wèi)生檢驗、食品添加劑的測定、食品中農藥殘留量的測定；臨床與職業(yè)衛(wèi)生檢驗分為空氣中有害物質的采集、空氣中有害物質的檢測以及粉塵的測定；化妝品檢驗包括一般化妝品檢驗、特殊化妝品檢驗；生物材料檢驗包括生物樣品的采集和保存、生物樣品的測定、生物樣品的預處理、生物監(jiān)測中的質量控制等。微生物檢驗著重掌握致病微生物的標本采集、病毒的分離鑒定方法與技能以及衛(wèi)生微生物的檢測方法；實驗室管理對理化檢驗的常規(guī)儀器設備的使用維護方法進行了系統(tǒng)地介紹，認真學習實驗室的管理技術及規(guī)范，以便為今后檢驗實驗室質量控制工作奠定必要的基礎。

2.2構建課程體系桂林醫(yī)學院于2013年設立衛(wèi)生檢驗與檢疫專業(yè)，第一批學生在同年9月招收。在建立該專業(yè)前，學校通過考察其他院校的課程設置情況，對于該校此專業(yè)的辦學問題，選擇參考兄弟學校的課程設置。建立專業(yè)時，對于醫(yī)學檢驗和衛(wèi)生檢驗，為了培養(yǎng)同時滿足兩方面需求的人才，希望學生可以同時掌握這兩個方面的知識和技能，所以在課程設置方面，必修課程共開設了46門，2711學時，做到盡量兼顧臨床檢驗和衛(wèi)生理化檢驗的內容。

2.2.1考試課開設的考試課主要分為三類，即專業(yè)基礎課、素質基礎課程和專業(yè)課程。再進行分支，專業(yè)課程又包括分子生物學檢驗、儀器分析、衛(wèi)生微生物檢驗、分析化學、生物化學與臨床生化檢驗以及空氣、水質和食品衛(wèi)生理化檢驗等。專業(yè)基礎課主要包括病理學、生理學、病理生理學、組織胚胎學、衛(wèi)生統(tǒng)計學、人體系統(tǒng)解剖學、微生物學、臨床醫(yī)學概論、傳染病學、診斷學基礎、流行病學等。素質基礎課程主要開設思想和中國特色社會主義理論體系概論、體育、英語、計算機應用基礎、醫(yī)學基礎化學等課程。

2.2.2考查課和選修課加強學生思想品德和自身修養(yǎng)是開設考查課的主要目的，培養(yǎng)學生人文素質，并讓學生熟悉有關數學、醫(yī)學及生物學等課程方面的知識。主要開設職業(yè)發(fā)展與就業(yè)指導、思想道德修養(yǎng)與法律基礎、醫(yī)用高等數學、計算機應用基礎、毒理學基礎、全科醫(yī)學、衛(wèi)生檢驗檢疫、醫(yī)學遺傳學、食品化學、醫(yī)學倫理學等課程，課程內容與檢驗與檢疫專業(yè)實際崗位緊密結合，突出實用性，努力培養(yǎng)學生成為綜合素質較強的應用型人才。

2.2.3基地實習畢業(yè)實習分為兩部分，第一部分為衛(wèi)生檢驗與檢疫實習24周（包括預實習2周，專業(yè)實習18周，社區(qū)實踐2周，機動2周），時間在暑假和第八學期，主要安排在疾病預防與控制中心、醫(yī)院等進行；第二部分為畢業(yè)論文指導、輪轉實習共12周，安排在第八學期；論文答辯在第八學期進行。通過實習，學生了解了檢驗與檢疫專業(yè)相關崗位的要求。此外，通過實習單位各實習科室教師指導，學生更能較好的掌握檢驗與檢疫各項技術操作，以滿足培養(yǎng)方案的要求。

篇(3)

關鍵詞：秘書學；人才培養(yǎng)方案；高校

中圖分類號：G640 文獻標識碼：A 文章編號：1002-4107（2017）08-0075-02

在教育部2012年制定與修訂的《普通高等學校本科專業(yè)目錄》中，秘書學以特設專業(yè)的形式被正式列入文學大類。這意味著當代社會對于文秘人員的需求標準進一步提高，即由大專、中專畢業(yè)生升格為本科生。面對這一變化，擺在我們面前最為迫切的問題是如何制定科學合理的本科秘書學專業(yè)人才培養(yǎng)方案，探索建構高效務實的理論與實踐教學體系的依據與途徑。

一、以“出口”為導向制定人才培養(yǎng)方案的合理性

一般來講，高校各專業(yè)的人才培養(yǎng)方案制定的依據是社會對專業(yè)人才的需求以及學生走出校門后顯在或潛在的知識與能力的需要。也就是說，現在的教育活動是面向學生的未來展開的，而未來就是學生離校時的“出口”。只有將“出口”作為制定人才培養(yǎng)方案戰(zhàn)略意義上的前提，才能夠保證學生在離校后順利工作、學習乃至生活，同時解決本專業(yè)人才培養(yǎng)必須應對的問題。

（一）有利于調和不同人才培養(yǎng)觀的矛盾

曾經有學者指出過秘書學專業(yè)在辦學過程中存在的問題，“高校在秘書學專業(yè)設置的目標上存在兩種分歧。一種以理論為導向，一種以市場為導向，并且這種分歧走向對立而不是互相調和”[1]。也就是說，分歧雙方前者重視理論教學，后者傾向技能訓練。本文所說的以“出口”為導向的人才培養(yǎng)觀，事實上超越了上述“二元論”的觀念，而是蘊含著一種“多元化”的價值訴求。我們的人才培養(yǎng)活動是以學生的未來為目標，思考問題的出發(fā)點不是我們“給”什么，而是他們“要”什么。最大限度保證學生走出校門以后所具有的知識規(guī)格和實踐能力符合社會對他們的要求或他們選擇的從事本專業(yè)以外的出路。我們必須面對的事實是，在目前的形勢下大學生畢業(yè)后的去向具有多樣性，升學、創(chuàng)業(yè)、移民、海外留學、志愿者……因此，按照“出口”為學生提供理論知識或實踐技能，并在一定限度上由其自主選擇理論課程或者實踐內容，便有效克服了“理論型”或“技術型”這兩種單一的人才培養(yǎng)觀念，從而解決了上述矛盾。

（二）有利于建構個性化人才培養(yǎng)模式

哈佛大學的校訓是“實現自我，服務社會”，將“實現自我”放在首位，不難看出其教育理念是以塑造學生的“主體性”為重的。早在1990年代，國內就有很多學者提出高校應當實踐個性化人才培養(yǎng)模式，認為“今后我國高等教育人才培養(yǎng)目標調整的必然走向，是由模式化轉向個性化”[2]。這一觀念最為重要的合理之處在于，在教育、教學活動中，學生是當仁不讓的主體，而只有充分尊重學生的個性、迎合學生的個性，他們的主體性才能夠得以呈現并長期葆有。在精準定位秘書學專業(yè)的“出口”后，制定人才培養(yǎng)方案時分別為各個“出口”設置相應的教學內容。只有這樣，在學生入學后的教育實踐中才能夠真正實現人才培養(yǎng)的個性化轉變，才能進一步保證學生在大學的學習過程中學有所得，畢業(yè)以后學能所用。

二、對于秘書學專業(yè)學生“出口”的認識

準確定位秘書學專業(yè)畢業(yè)生的“出口”，是有效制定人才培養(yǎng)方案的前提。新世紀以來，隨著我國高校數量的增長、招生規(guī)模不斷擴大，“出口”問題已經成為高等教育必須面對的重大問題。比如本文所討論的秘書學專業(yè)，有學者曾做過統(tǒng)計，截止到2014年，“在我國開設秘書專業(yè)的高等院校共800多所”。在這種形勢下，秘書學專業(yè)學生的畢業(yè)去向必然會呈現多元化趨勢，求職已經不再是畢業(yè)生的唯一選擇，考研、自主創(chuàng)業(yè)也成為部分學生的選擇。

（一）求職

秘書學專業(yè)學生的求職方向可以分為3種類型。一是進入各類企業(yè)從事文秘、行政方面工作。企業(yè)的特點之一是追求效率，因此他們更愿意省去培訓或實習環(huán)節(jié)，希望畢業(yè)生具備較高的秘書業(yè)務素質和專業(yè)技能，要“來之能戰(zhàn)、戰(zhàn)之必勝”。二是通過各類考試進入國家各級行政區(qū)劃的黨政機關、事業(yè)單位從事秘書及相關工作?？荚囀钱厴I(yè)生進入上述單位的必經之路，這就意味著學生在校期間學習或了解過與考試相關的知識。以長期被社會看好的黨政機關公務員為例，取得職位的前提是通過行政能力與申論兩個科目的考試。三是應聘本科以下的大、中專院校文秘專業(yè)的專任教師。這類崗位除要求畢業(yè)生具備一定的秘書工作實踐能力外，還需要他們具有深厚的專業(yè)理論知識基礎，知其然亦知其所以然是登臺授課的前提條件。

（二）考試升學

本科生求職壓力大，這已經成為全社會的共識。在這種情形下，“選擇考取研究生，避開就業(yè)難關，增加就業(yè)砝碼，似乎成了他們的理想選擇”。秘書學專業(yè)學生報考研究生分為兩種情況。一是報考本專業(yè)對應的應用文體學、檔案學、行政管理學等專業(yè)的碩士。二是跨專業(yè)報考，秘書學專業(yè)隸屬于文學大類，本專業(yè)的學生在積累一定語言、文學知識后，可以報考h語言文學專業(yè)對應的學科。在上述兩種情況中，前者多屬于新興學科或“冷門”學科，設置碩士點的學校不多，而后者則為傳統(tǒng)學科，設點招生的院校數不勝數。因此，筆者認為跨專業(yè)報考研究生也不失為秘書學專業(yè)學生升學的一條出路。

（三）自主創(chuàng)業(yè)

隨著國家“大眾創(chuàng)業(yè)、萬眾創(chuàng)新”口號的提出，各級政府都在積極出臺各種政策為創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)清障搭臺，大學生通過自主創(chuàng)業(yè)實現自身價值已不是異想天開。相對于理學、工學、農學、醫(yī)學等門類下設的專業(yè)，屬于人文學科范疇的秘書學專業(yè)，其畢業(yè)生在自主創(chuàng)業(yè)方面并不占優(yōu)勢。究其原因，“自主創(chuàng)業(yè)核心技能尤為重要，一般能夠自主創(chuàng)業(yè)的人才都是理科類出身，足夠用資深技能來領導一家公司……文科創(chuàng)業(yè)項目一般是靠創(chuàng)意取勝，技術含量相對較少，但創(chuàng)意是很容易被復制的，所以文科生創(chuàng)業(yè)成功的幾率不是很大”[3]。但是，文秘書學專業(yè)的畢業(yè)生如果具備一定的企業(yè)經營管理知識和溝通協調能力，就能夠和理工等專業(yè)的畢業(yè)生“組團”創(chuàng)業(yè)。

三、秘書學專業(yè)課程體系建構的基本思路

本文探討的以“出口”為導向的秘書學專業(yè)人才培養(yǎng)方案的制定，就是要瞄準上文總結的秘書學專業(yè)畢業(yè)生的求職、升學、創(chuàng)業(yè)三個去向來設置課程。由于公共基礎課為國家或各地教育管理部門確定，下面我們主要從專業(yè)基礎課、專業(yè)技能課、專業(yè)方向課及實踐教學等四個方面闡述秘書學專業(yè)課程體系建構的基本思路。

（一）專業(yè)基礎課

專業(yè)基礎課的設置必須滿足求職與升學兩個群體學生的需求，但鑒于創(chuàng)業(yè)的學生也需要知識積累與素質培養(yǎng)，所以此類課限定為必修。設置秘書學概論、中國秘書史、秘書實務、公文寫作、文書與檔案學、辦公自動化、公共關系學等8門課程，以滿足專業(yè)基礎知識的積累需要。為跨專業(yè)考研的學生設置現代漢語、古代漢語、中國文學史（含古代與現當代）、文學概論等4門課程。需要強調的是，后4門課程除滿足升學學生的需求外，也能對其他學生的文字能力及文化修養(yǎng)的提升起到重要作用。

（二）專業(yè)技能課

專業(yè)技能課的設置應同時滿足求職與創(chuàng)業(yè)兩個方向學生的需求，因此此類課可與專業(yè)方向課同時設定為選修。計劃到企業(yè)應聘職位的學生可以修習人力資源開發(fā)與管理、市場營銷實務、電子商務應用、計算機圖文設計等課程。為準備報考黨政機關與事業(yè)單位的學生設置行政管理學、申論、秘書心理學、社會調查實務等課程。從以往的經驗來看，希望去大、中專院校任教的學生并不多，因此建議有這方面意愿的學生自修教育學、心理學，并在畢業(yè)前考取相應的教師資格證。對于準備創(chuàng)業(yè)的學生，為其開設市場調查與預測、客戶關系管理、廣告策劃、新媒體營銷與策劃等課程。此外，開設邏輯學、社交禮儀、演講與口才、基礎寫作實務、駕駛技術、攝影攝像等5門應用性強的課程以保證學生掌握各種相應技能。

（三）專業(yè)方向課

結合學生的畢業(yè)去向，分為企業(yè)方向、機關方向、升學方向與創(chuàng)業(yè)訓練方向。

1.企業(yè)方向開設經營管理學、政治經濟學原理、組織行為學、企業(yè)管理學、經濟法等課程。2.機關方向開設機關行政法、中華政治經典文獻導讀、輿情控制與危機管理、社會學、公共政策等課程。3.升學方向開設文體學導論、中國傳統(tǒng)文化概論、美學概論、唐詩鑒賞、電影藝術概論等課程。4.創(chuàng)業(yè)訓練方向開設大學生KAB創(chuàng)業(yè)基礎課程、商務談判技巧理論與實務、企業(yè)文化概論、消費者行為學、茶道等。

（四）實踐教學

秘書學專業(yè)學生的實踐教學一般包括社會實踐與調研、專業(yè)技能訓練、專業(yè)見習、創(chuàng)新實踐、專業(yè)實習及畢業(yè)論文?；趯W生“出口”多樣性這一問題，我們應當在各個環(huán)節(jié)中為學生提供多元化的學習選擇，以保證教學活動的針對性及有效性。本文以面向企業(yè)就業(yè)的學生為例加以簡要探討。社會實踐與調研應當與企業(yè)密切相關，以便于學生對今后的工作環(huán)境有一個總體認識。專業(yè)技能訓練應圍繞專業(yè)技能課加以展開，如進行計算機圖文設計、演講、攝影攝像訓練等。專業(yè)見習與實習均在企業(yè)進行，以便于更好地了解自己今后的工作內容及崗位要求，從而不斷調整自己的努力方向。創(chuàng)新實踐方面學生則應圍繞企業(yè)在選聘人才時較為重視的各類證書――如普通話、駕照、秘書資格證等――進行努力。畢業(yè)論文的選題也應面向企業(yè)，選擇企業(yè)秘書崗位工作內容、要求等方面的題目。

參考文獻：

[1]李玉栓，蔡君威.論當前我國高校秘書學專業(yè)設置的問

題及對策[J].課程教育研究，2014，（2）.

[2]唐紀南.高等教育人才培B個性化問題淺議[J].中南民

族大學學報：哲學社會科學版，1997，（4）.

[3]劉柯.高校秘書學專業(yè)管理類課程的設置與教學思考

[J].辦公室業(yè)務，2014，（5）.

[4]徐曉鵑，馮剛，馬宏.大學生就業(yè)與報考研究生行為選擇

的影響因素研究――以北京地區(qū)某高校為例[J].教育

理論與實踐，2010，（9）.

篇(4)

教育模式是教育理論在教育實踐中的表現形式。它規(guī)定人才培養(yǎng)的目標和規(guī)格,明確人才培養(yǎng)的方式和途徑,包括課程體系、課程內容、教學方法、教材建設和考核評價等[1]。因歷史或體制等原因,世界各國的高等醫(yī)學教育模式不盡相同。本文擬從畢業(yè)后第一學位(或證書)授予情況角度對國外的醫(yī)學教育模式進行分類,分析其可資借鑒之處,并結合目前我國高等醫(yī)學教育制度中存在的問題,提出改革建議。

1國外醫(yī)學教育模式分類與借鑒

高等醫(yī)學教育是人類歷史上最早出現的大學專業(yè)之一。在其漫長的發(fā)展過程中,各國或同一國家的不同時期,教育層次和形式有所變化,或強調學歷,或注重資格,或突出學位,各不相同。以目前情況看,按畢業(yè)后的第一學位或證書的授予情況,大體可以分為三種類型。

1.1博士學位授予型

以世界衛(wèi)生組織《世界醫(yī)學院指南》(2000年及截至于2003年6月30日的補充資料)為依據統(tǒng)計,全球有近半數(49.36%)的國家和地區(qū)為醫(yī)學畢業(yè)生授予醫(yī)學博士學位(有的國家授予內科學博士或外科學博士學位)[2]。其中美國和加拿大是此類型的代表。美國和加拿大的高等醫(yī)學教育是在4年本科教育獲得學士學位后進行的。醫(yī)學院校的招生對象為已取得學士學位的本科畢業(yè)生,通過入學考試進入醫(yī)學院再攻讀4年醫(yī)學課程,畢業(yè)授予醫(yī)學博士(MD)學位。它們的醫(yī)學教育制度中有三個可值借鑒之處:設置入學考試。世界各國高校的入學制度一般有兩種,一種是“考試制度”,一種是“證書制度”。考試作為一種標準,被用于決定學生是否能升入高校,而證書制度是學生憑中學畢業(yè)證書或其他證書就有進入大學的資格[3]。美國的本科畢業(yè)生在申請進入醫(yī)學院前必須通過美國醫(yī)學院入學考試(MedicalCollegeAdmissionTest,MCAT),加拿大的學生入醫(yī)學院前也要通過文、理和面試三方面的考試[4]。醫(yī)學院特設的入學考試,保證了醫(yī)學生的水平和質量,也保證了醫(yī)學教育的精英特性。在學期間參加國家統(tǒng)一考試。美國醫(yī)師考試委員會組織的美國醫(yī)學執(zhí)照考試(UnitedStatesMedicalLicensingExamina-tion,USMLE)共分為三個階段,學生在第二學年結束時必須通過第一階段的考試(USMLEStepⅠ),在第四學年結束時必須通過第二階段的考試(USMLEStepⅡ),否則他們將不能進入臨床實習(Clerkship),不能畢業(yè),也不能成為住院醫(yī)師。實際上,參加并通過國家統(tǒng)一考試,使學生獲得實習期間和日后行醫(yī)所必須具備的合法資格,也是避免引發(fā)醫(yī)療爭議和醫(yī)療糾紛的重要手段。加拿大的醫(yī)學生在畢業(yè)時也要通過一次標準化考試,以標志其知識和技術達到了一定水平,否則不能從事醫(yī)療工作。畢業(yè)后區(qū)分全科和?？漆t(yī)師的崗位。美國和加拿大的醫(yī)學生畢業(yè)后,需申請參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。完成培訓后,其身份還只是全科醫(yī)師,若想成為?？漆t(yī)師則需再經過幾年時間的專科培訓以獲得資格。這樣一來,由全科醫(yī)師負責社區(qū)居民的普通疾病診治和?？萍膊∞D診,不僅提高了醫(yī)療保健系統(tǒng)的運作效率,而且有利于控制醫(yī)療費用。

1.2學士學位授予型

據統(tǒng)計,授予醫(yī)學學士類學位的國家占總數的21.79%,其中以授予內科學學士學位或外科學學士學位的占絕大多數[2]。此類國家主要以英國、瑞典、新加坡等為代表。高中或大學預科畢業(yè)生進入醫(yī)學院校學習5-6年,完成規(guī)定的課程和臨床實習后,即可獲得醫(yī)學學士學位。作為5或6年的本科醫(yī)學教育,其課程體系和教學安排大體上與我國現行5年制的醫(yī)學本科教育相似。但最大的不同在于:盡管醫(yī)學也屬于普通本科教育形式,但由于有一整套的高等教育質量保證機制,以及對醫(yī)學院校每年的招生嚴格控制,因此在其國家的高等教育進入普及化階段后,醫(yī)學教育仍然能夠保持較好的精英教育水準;醫(yī)學生畢業(yè)后,區(qū)分全科醫(yī)師和專科醫(yī)師的就業(yè)崗位。嚴格限制招生名額與建立高等教育質量保證機制。比如,英國高校的招生對象為獲得高中會考畢業(yè)證書的人,但其醫(yī)學系、牙醫(yī)系、藥學系等專業(yè)由于名額有限,一般都采取篩選淘汰制招收大學新生[3]。瑞典高等醫(yī)學院校的招生對象只為自然科學班級畢業(yè)且成績達到4.8分以上的高中畢業(yè)生[5]。新加坡醫(yī)學院每年招生不足300人,本科教育采取“嚴進嚴出”的方式,入學后還要通過每年的年考,由于最后一年的學位考試要求很高,評分極為嚴格,因此通過率較低,而未通過全數考試就不能被授予學士學位[6]。從另一項措施來說,英國、瑞典、美國等國家都已建立起一套高等教育質量保證機制,英國的高等教育質量保證機制強調標準的嚴格性、統(tǒng)一性,把精英教育的質量標準擴展到大眾化高等教育中[7]。畢業(yè)后區(qū)分全科和?？漆t(yī)師的崗位。據調查統(tǒng)計,英國的醫(yī)學畢業(yè)生中,除10%改行或不能畢業(yè)外,大約有30%的人傾向于選擇繼續(xù)深造成為?？漆t(yī)師,30%選擇成為全科醫(yī)師(Gen-eralPractitioner,GP),其余30%不詳[8]。全科醫(yī)師的培訓是從注冊前住院醫(yī)師(JHO)訓練開始,由皇家全科醫(yī)學學院來管理,為期3年。而專科醫(yī)師的培養(yǎng)是由諸如皇家內科學院、皇家外科學院等各專科性皇家學院承擔,從高中畢業(yè)進入醫(yī)學院學習直到完成?？漆t(yī)師訓練期共計需要12-14年時間,周期非常長[8]。瑞典醫(yī)學院5年半的學習只是成為注冊醫(yī)師之前的訓練過程,要想成為注冊醫(yī)師,要通過考試獲得醫(yī)師執(zhí)照,還要做18個月的助理醫(yī)師。之后,如果要選擇從事專科工作,要繼續(xù)接受4-6年的?？朴柧?方能成為?？漆t(yī)師[5]。在新加坡,其第一醫(yī)學學位為內科學或外科學學士學位,學士學位是行醫(yī)的必需資格。學生獲得學士學位后可以繼續(xù)攻讀碩士或博士學位,而碩士學位是成為專科醫(yī)師的必需資格之一。也就是說它將學位培養(yǎng)與?？漆t(yī)師培養(yǎng)適當地銜接,區(qū)分了全科和?？漆t(yī)師的培養(yǎng)途徑[6]。實際上,上述幾個國家都建立了相當完善的國家公費醫(yī)療保障制度,如英國的全民醫(yī)療服務系統(tǒng)(NationalHealthServicesystem)、瑞典的全民醫(yī)療保險政策和新加坡的全民醫(yī)療保障體系。為提高醫(yī)療保障制度的成效并有效降低國家財政在衛(wèi)生保健領域的浪費,通過設置全科醫(yī)師作為初級保健服務系統(tǒng)的“守門員”,使絕大多數居民對初級衛(wèi)生保健服務的可入性大大提高,實踐證明這是一個明智之舉[9]。

1.3醫(yī)師證書授予型

高等醫(yī)學教育只注重資格、資歷或實際能力的訓練,而不將學位問題放在第一位,醫(yī)學生畢業(yè)后,獲得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書,或畢業(yè)后通過國家醫(yī)學考試成為注冊醫(yī)師。這種類型的高等醫(yī)學教育形式在全球約占18.59%[2],以德國和法國為代表。德國大學的醫(yī)學專業(yè)實行定額報名,高中畢業(yè)生要參加醫(yī)學生入學考試(TMS)。醫(yī)學院學制為6年,期間分為4個教學階段,并參加4次全國統(tǒng)考。畢業(yè)后能否成為臨床醫(yī)師,不在乎是否獲得學位,而必須通過兩個階段的國家醫(yī)師考試,拿到結業(yè)證書;之后必須進行2年臨床培訓,獲實習證明書者可申請開業(yè)許可證,成為正式合格醫(yī)生[10]。對部分學生完成畢業(yè)論文而且答辯合格者,授予醫(yī)學博士學位[11]。法國的高等醫(yī)學教育分學校理論學習6年和臨床住院醫(yī)生實踐2-5年,沒有本科生教育和研究生教育的層次之分。6年理論學習結束后參加國家統(tǒng)一考試,根據成績按比例分流為兩個培養(yǎng)方向,未通過者轉入2年的全科住院醫(yī)生臨床訓練,通過者(1995年通過率為50%)繼續(xù)攻讀專科醫(yī)學文憑,需要4-5年。“?？漆t(yī)學文憑”為法國臨床醫(yī)學的最高學歷[10,12]?？梢?德國、法國的醫(yī)學生主要以獲得證書或文憑的形式畢業(yè),雖然也設醫(yī)學博士學位,但這并非是從事醫(yī)師職業(yè)所必需的。德國、法國的醫(yī)學教育制度也有值得借鑒的地方:特別設置的入學考試。德國的醫(yī)學生入學考試,采用定額形式,其競爭十分激烈,這樣能保證生源的質量,也確立了高等醫(yī)學教育繼續(xù)保持精英性的品質地位。多次參加國家統(tǒng)一考試。在德國,醫(yī)學生在校6年的理論學習期間,每個學習階段都要通過國家統(tǒng)考,畢業(yè)后還要通過國家醫(yī)師考試,才能獲得資格進入臨床訓練[10]。法國醫(yī)學院的學生在6年的理論學習結束后也要參加國家統(tǒng)一考試[13]。在校期間參加國家設立的醫(yī)學考試,從而獲得一定的行醫(yī)資格,在許多國家已經成為醫(yī)學教育的必需過程,這可以讓實習醫(yī)師合法地接觸病人而不引起患者及其家屬的投訴。區(qū)分全科醫(yī)師和?？漆t(yī)師的就業(yè)崗位性質。法國醫(yī)學生畢業(yè)后,參加國家統(tǒng)一考試,并根據考試成績,按比例分流成培養(yǎng)全科住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師的兩個渠道[13],有趣的是,博士學位不是成為?？漆t(yī)師的必需資格,恰恰相反,特別注重技能訓練的?？漆t(yī)學文憑,才是醫(yī)學教育的最高身份證明。另外,其按比例的全科醫(yī)師和?？漆t(yī)師分流方式,是國家確保有足夠衛(wèi)生人力資源在基層服務的重要手段。#p#分頁標題#e#

2我國高等醫(yī)學教育制度分析

2.1基本情況

相對而言,我國的高等醫(yī)學教育制度其過程比較復雜,但結果十分簡單。學位類型。目前我國的醫(yī)學學位為三級:學士、碩士和博士。碩士和博士學位又分為注重科學研究能力培養(yǎng)的科研學術型和以臨床技能訓練為主的專業(yè)技能型兩種。學習年限。主要有3年制醫(yī)學專科教育(畢業(yè)時不授予學位)、5年制(部分學校是6年制)醫(yī)學本科教育(畢業(yè)時授予醫(yī)學學士學位)、7年制本碩連讀醫(yī)學教育(前5年為醫(yī)學本科教育,完成者可獲得醫(yī)學學士學位;后兩年為碩士研究生教育,畢業(yè)授予醫(yī)學碩士學位)和8年制本博連讀醫(yī)學教育(畢業(yè)授予醫(yī)學博士學位)。純粹的研究生教育(碩士或博士)學習年限為2-4年。獲得學位的途徑。在我國,高中畢業(yè)生根據高考成績和填報的志愿可能就讀三年制高職?？?也可能就讀五年制本科、七年制本碩連讀或八年制本博連讀。大專文憑的學生可通過專升本考試進入本科學習2-3年后獲得學士學位。學士學位獲得者和碩士學位獲得者也可以繼續(xù)深造,通過考取上一級學位的醫(yī)學研究生,攻讀碩士或博士學位。實際上,學位的攻讀也可以是不連續(xù)的,例如,專科畢業(yè)生可以采用同等學力的形式攻讀碩士學位,本科畢業(yè)生也可以采用同等學力的形式攻讀博士學位。另外,在我國,并不嚴格限制非醫(yī)學專業(yè)人員報考醫(yī)學研究生,有些在職人員也可通過申請在職學習獲得相應的醫(yī)學學位。臨床實習資格問題。現行的醫(yī)學教育制度中,臨床醫(yī)學的?？粕捅究粕詈笠粚W年進入臨床實習,七年制本碩連讀或八年制本博連讀的學生最后三個學年均在臨床實習,此外,大部分臨床專業(yè)的研究生也至少有1年時間在臨床工作。這些學生在進入醫(yī)院之前均缺乏必要的合法身份,因為他們一般在畢業(yè)第一年后方有資格參加醫(yī)師資格考試。在讀期間沒有設立國家統(tǒng)一考試,使臨床實習生從事診療活動的合法性受到質疑。畢業(yè)后的身份。在我國,不論醫(yī)學學位的有無,無論學習年限長短,也無論學習方式如何,任何一個醫(yī)學畢業(yè)生,都是當然的專科醫(yī)師。這就是我國醫(yī)學教育制度唯一最簡單的地方。

2.2存在的問題

入學門檻太低造成醫(yī)師培養(yǎng)質量的魚龍混雜。目前隨著我國高等教育進入大眾化階段,許多醫(yī)學院校將臨床醫(yī)學等精英性質的專業(yè),也進行無限制的規(guī)模擴大。如此一來,所有的高中畢業(yè)生只要參加高考,達到相應層次的錄取分數線,都有可能成為醫(yī)學生。此外,入學門檻低還體現在專升本考試中,專業(yè)戒的跳轉并無限制;醫(yī)學研究生的報考也不受其原先專業(yè)的限制,甚至也可以通過同等學力的方式跨越學位。培養(yǎng)層次過雜形成醫(yī)學教育的唯學位錯誤傾向。我國目前醫(yī)學專業(yè)的學習年限長短差異過大。毫無疑問,短學制由于時間有限,理科基礎、人文社會科學等素質類課程偏少,即使是醫(yī)學基礎課程也是“短平快”,因此其發(fā)展后勁有限,即使通過專升本或考研,也無法根本性地改變起點學歷的水平。另一方面,從專科到專升本再到本科、研究生,為了追求學歷和學位,許多醫(yī)學生不斷地應付入學考試、不停地重復學習相同的醫(yī)學課程,也造成學生時間和精力、學校教育資源的極大浪費。臨床實習合法性缺乏引發(fā)醫(yī)療糾紛事件增加。我國醫(yī)學生在校期間,未安排任何涉及醫(yī)療合法性的國家統(tǒng)一考試,亦即在臨床實習前并未獲得作為實習醫(yī)師的基本資格。實習生因為缺乏合法身份,連了解患者的病情都屬于侵犯患者隱私權,更不用提實際的醫(yī)療操作了。畢業(yè)后從業(yè)崗位相同導致社會不公現象加劇。應該說全科醫(yī)師和?？漆t(yī)師的培養(yǎng)要求有較大差別,掌握知識的偏重不同,而我國醫(yī)師培養(yǎng)的出口單一,沒有明確的崗位分流。這將帶來多個方面的不公平性問題:①無論學習年限、受教育層次的差別,都是當然的?？漆t(yī)師,教育投入與產出不成比例;②所有?？漆t(yī)師都只愿意留在高等級醫(yī)院,基層醫(yī)療機構得不到也留不住?？漆t(yī)師,實際上也不需要?？漆t(yī)師,導致醫(yī)療機構人力資源配置的不平衡;③決策者主觀上希望大專層次的醫(yī)學畢業(yè)生去緩解農村地區(qū)缺醫(yī)少藥的狀況,但衛(wèi)生保健服務屬于公共產品,農村居民沒有理由只能享受低水平的醫(yī)療服務。

篇(5)

【關鍵詞】 教學培訓團隊；護理臨床教學；質量

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.379

文章編號：1004-7484（2014）-04-2114-02

我院是一所集醫(yī)療、保健、教學、科研為一體的綜合性三甲醫(yī)院，開放床位1560張。護理臨床教學的任務主要包括護生實習、新護士的崗前培訓、護士規(guī)范化培訓、繼續(xù)護理學教育、護理進修生培訓等[1]。護生和護士是護理臨床教學的主要對象。年均接收省內外醫(yī)學院校護生150余名；隨著醫(yī)院體制改革和發(fā)展壯大，年輕護士日漸增加，目前聘用護士占全院護士總數的49%，其中1-3年年資的護士占全院護士總數的35%；臨床教學任務繁重。為適應新形勢要求，提高護理臨床教學質量，2009年護理部組建了護理教學培訓團隊，在護理臨床教學方面加大了培訓管理力度，充分發(fā)揮培訓團隊作用，取得了良好效果。具體做法如下。

1 教學培訓團隊的選拔與培養(yǎng)

1.1 師資準入標準 大專及以上學歷，護師以上職稱，5年以上臨床工作經驗，熱愛護理專業(yè)，熱心教學，為人師表，具備優(yōu)良的政治素質及職業(yè)道德，專業(yè)技能熟練，表達、溝通、組織能力較強，具有較好的教學能力和一定的科研能力，勝任專業(yè)授課任務及教學安排。

1.2 選拔方式 自愿報名，科室推薦，護理部審核，擇優(yōu)選拔，集中培訓，綜合考核，動態(tài)管理，并吸納省、市、局級技能競賽獲獎選手加入。

1.3 規(guī)范教學管理流程 護理部成立教學培訓管理小組，將教學培訓團隊成員根據專業(yè)能力及個人特長，分設基礎教學培訓組（理論教學組、技術教學組、禮儀教學組）、?？平虒W培訓組（危重癥護理小組、氣管管理小組、皮膚傷口小組、靜脈輸液小組、護理科研小組）等。各小組根據護理部總體培訓計劃及各院校實綱的要求，分別制定切實可行教學培訓計劃，并組織實施。以大課堂、專題培訓、教學查房、護理會診、疑難病例討論等形式，對公共基礎、專科課程與操作項目進行講座、培訓、演練及考核。

1.4 教學能力培訓 每年有計劃選送團隊帶教老師，參加全國臨床護理教育、?？谱o理培訓班及學術會，邀請專家來院進行教學科研、護理禮儀、教育心理學、專業(yè)前沿知識等講座，護理部定期對帶教老師進行培訓，學習教學方法、教學管理制度、護理查房技巧、急救技能、新理論、新技術等，豐富教學理論；通過參加護理查房、護理會診、疑難病例討論、講課測評、情景模擬教學、考試考核等，提高臨床能力及教學水平。

2 教學培訓的實施

2.1 臨床實踐技能培訓 加強護理教學設施建設，配備先進教學設備，精選并統(tǒng)一基礎護理技術操作和急救技能訓練項目，統(tǒng)一操作評分標準，作為全院護士規(guī)范訓練、考核的項目。技術教學小組分期分批示教、培訓考核，人人達標過關。

2.2 理論與制度培訓 制定落實以崗位需求為導向、突出專業(yè)內涵、注重實踐能力、適應臨床需求的分層次培訓考核計劃，采取“分類施教、講求實效、形式多樣、重點突出”的訓練原則，以病人為中心，以護士核心能力為重點，采取貼近臨床的情景模擬、角色轉換、引導式、體驗式、預見性培訓與應急演練，將護士的溝通能力、病情評估、技術操作、健康教育、人文關懷等溶于示教程序中，著力提高護士床邊綜合護理能力。對應急梯隊、機動庫護士、病房帶教老師的進行專項培訓，以提高應對突發(fā)事件、綜合業(yè)務與帶教能力。

2.3 護理骨干培訓 參加?？平虒W培訓組的學習，根據工作需求及個人興趣，加入危重癥護理小組、氣管管理小組、皮膚傷口小組、靜脈輸液小組、護理科研小組等，開展?？魄把刂R交流、疑難病例討論、會診、科研選題、新技術推廣等，提高自身業(yè)務能力的同時，帶動并指導全院臨床護理工作。

2.4 新護士崗前培訓 護理部制定培訓計劃，培訓團隊各小組根據計劃安排，各負其責，對培訓項目，如醫(yī)院規(guī)章制度、醫(yī)德醫(yī)風、法律法規(guī)、禮儀規(guī)范、常用護理技術操作等[2]分別進行講座、示教、考核。

2.5 技能競賽選手的訓練 每年選派優(yōu)秀選手參加省、市（局）組織的護理技能競賽，賽前由教學培訓團隊對選手進行理論、技術、禮儀等強化訓練考核，根據老師專業(yè)技術特長，實行競賽項目責任制，增強責任心和榮譽感，提高訓練效果和競賽成績。

2.6 護生教學培訓

2.6.1 入院教育 將護生進入臨床前的入院教育作為常規(guī)納入教學計劃，由培訓團隊負責實施，包括醫(yī)院的環(huán)境介紹、醫(yī)院發(fā)展歷史、規(guī)模、規(guī)章制度、組織結構和人員構成、《實習守則》、護士行為禮儀規(guī)范、職業(yè)道德規(guī)范、法律法規(guī)、基礎護理技術強化訓練等。

2.6.2 實習期間技能培訓 在各科室分層次目標教學的基礎上，培訓團隊遴選常用基礎護理與急救技術項目、危重癥疾病護理常規(guī)、核心制度等，制定教學計劃，以大課的方式，每月組織理論講座、操作示教，并現場考核。每季度組織教學大查房或情景模擬教學等。定期深入病區(qū)了解實習情況，督導各科實習計劃的落實，并根據實際，及時調整教學內容，查缺補漏。

2.6.3 畢業(yè)論文指導與綜合考核 對本科護生，根據教學計劃及論文意向，指定指導老師，共同進行論文題目、內容確定與文獻檢索，指導完成資料收集、數據統(tǒng)計與論文撰寫，護理部組織審核、修改。根據各院校實習時間，有計劃進行實習末期的綜合考核。

3 結 果

3.1 護士的實踐能力及綜合素質得到提高 教學培訓團隊組建5年來，護士技術操作考試85分通過率由82.5%提高到98.2%，理論考試75分合格率由68.2%提高到93.8%，聘用護士年度考核優(yōu)秀率逐年提高，已有104人通過考核轉為正式護士。住院患者對護士的態(tài)度和技術滿意度均>97%。53人參加省、市、局護理技能競賽，榮獲一等獎31人次、二等獎29人次、三等獎23人次，18人榮獲省、市、局護理崗位標兵或崗位能手稱號，6人立功受獎；18項護理技術被評為市級特色護理技術，9人榮獲市級臨床型特色專家稱號；72名護理骨干先后走上護士長、科護士長及職能部門中層管理崗位。

3.2 護生臨床帶教質量提高 護生實習平均綜合成績由68.45±11.23提高到76.89±12.43（p

4 討 論

4.1 建立了一支高素質的護理師資隊伍 師資隊伍的整體素質及管理是人才培養(yǎng)質量的關鍵[3]。教學培訓團隊的組建，注重了帶教老師的選拔，打破了論資排輩的傳統(tǒng)觀念，通過自愿報名、科室推薦、護理部考核等程序進行綜合評價，選拔臨床經驗豐富，教學知識全面，愛崗敬業(yè)，責任心強，專業(yè)能力精湛以及具有良好溝通能力的護理骨干加入培訓團隊，并實行動態(tài)管理，以老帶新，逐漸充實、壯大護理師資隊伍。目前，我院教學培訓團隊50人，集全院護理隊伍精英，分設基礎教學培訓組與?？平虒W培訓組，承擔著全院護士、護生的教學培訓工作。

4.2 為臨床教學質量提供了有力保障 高素質的護理團隊是提高臨床教學質量的保證[3]。教學培訓團隊根據不同的培訓對象，制定實施不同的教學培訓計劃，有明確的教學培訓目標，做到了因材施教，培訓方式貼近臨床，培訓效果顯著。提升了護士的臨床實踐能力和整體素質，促進了護理人才的成長；帶動了科室整體帶教水平，使護生綜合考試成績、對整體教學效果及帶教老師滿意度提高，有力保障了教學質量。

綜上所述，教學培訓團隊的建立和實踐，是對護理臨床教學管理體系的進一步完善，對于提高臨床教學質量，加強護理隊伍能力建設，培養(yǎng)合格的護理人才起到積極促進作用。

參考文獻

[1] 潘紹山.現代護理管理學[M].北京：科學技術文獻出版社，2002：261.

篇(6)

關鍵詞：新型農村合作醫(yī)療；政府；醫(yī)院；農民；對策建議

中圖分類號：F842.0 文獻標識碼：A 文章編號：1003-9031(2008)04-0067-04

建國五十多年來，我國的農村合作醫(yī)療制度在特定的歷史條件下發(fā)揮過重要的作用，其間也曾一度處在衰退瓦解的邊緣。但隨著社會的進步和發(fā)展，農民的醫(yī)療保障問題越來越引起國家和社會公眾的關注，新型農村合作醫(yī)療制度(以下簡稱新農合)的出臺無疑順應了社會進步的潮流和新農村建設的需要。截至2007年9月30日，全國開展新農合的縣(市、區(qū))達到2448個，占全國總縣(市、區(qū))的85.53%，參加新農合的人口達到7.26億，參合率是85.96%(注：中華人民共和國衛(wèi)生部網站．省略/gzdt/2007-11/12/content_802487.htm。)。而在這幾年的發(fā)展中，新農合為構建和諧新農村做出巨大貢獻的同時也暴露出一些問題，引發(fā)筆者的深入思考。

一、制約我國新型農村合作醫(yī)療制度發(fā)展的“三方”因素

(一)醫(yī)療服務的監(jiān)管方――政府存在的問題

1.政府對于新農合的目標定位不符合大多數農民的實際需要。國家推行的新農合主要是以“大病醫(yī)療保險(保大病)”為目的，而作為新農合的受益者――農民卻希望新型農合不僅能解決大病導致的大額醫(yī)療費用，更能解決日常的小病所花費的門診費用。國家希望通過保大病來解決農民“因病返貧、因病致貧”現象的初衷是好的，但卻高估了農民的實際承受能力。實際上，小額的門診費用對于許多農民來說也是沉重的負擔。據調查，面對新農合的保障項目選擇，已經參加、曾經參加以及尚未參加合作醫(yī)療的農民所表示的態(tài)度是明朗的，“僅保大病”占9.5%，“保大病+鄉(xiāng)村門診”占38.4%，“保大病+健康體檢”占27.2%，“保大病+預防保健”占21.8%，其他想法的占3.1%。[1]顯而易見，選擇“僅保大病”的人數低于其他人群，選擇“保大病+鄉(xiāng)村門診”的比例則明顯高于其他人群。

2.在推行新農合過程中，基層政府缺乏責任心，不能做到以農為本。當前，中央財政對新農合試點縣發(fā)放的補助資金是以該縣新農合的參合率不低于60%，并且地方財政補助資金到位為前提的。這就導致了不少縣為了得到國家的財政補助，有的弄虛作假，謊報參合率，有的強迫農民參保，甚至以村委會的名義為全村農民墊付資金。這種做法從表面上看是在幫助農民參加合作醫(yī)療，實際上，地方干部出于自身利益考慮，很有可能違背農民的意愿，強迫農民參加新農合。與這種“熱情過度”的工作方式相反，有的基層干部在辦理新農合時責任心不強、宣傳不夠，在農忙的時候去收費，導致不少農民因家中無人錯過繳費機會而未能參加新農合。以上兩種極端的方式都體現出基層政府的工作人員缺乏責任心，不能真正做到從農民的利益出發(fā)，全心全意為農民服務。[2]

3.新農合資金管理不善，缺乏相應的監(jiān)管機構。目前，新農合基金財務管理相當混亂。一方面，合作基金的財務管理制度不健全，基金賬目和管理費用賬目沒有分開，導致管理費用擠占合作基金。根據新農合有關規(guī)定，合作醫(yī)療資金必須?？顚Ｓ谩５行┼l(xiāng)或村干部卻認為干別的也是為農民謀福利，擅自挪用合作醫(yī)療資金，并且有借無還。另一方面，一些地區(qū)許諾農民定期公布賬目，實行民主監(jiān)督，但往往不能照章辦事，農民只有出錢的“義務”，卻沒有知情權和參與管理權。不少試點地區(qū)都建立了由政府各部門和農民代表參加的基金管理監(jiān)督委員會，但是大多數地方只是開過一次成立會議后就沒有了下文，并沒有切實發(fā)揮監(jiān)督作用。此外，合作醫(yī)療基金的管理還缺乏專業(yè)會計人員和先進的管理手段，絕大部分地區(qū)還是手工操作，信息收集和數據處理比較困難。[3]

(二)醫(yī)療服務供給方――醫(yī)院存在的問題

1.由于缺乏競爭，定點醫(yī)院逐漸形成壟斷地位，導致醫(yī)療費用不斷攀升，醫(yī)療服務質量不斷下降。新農合試點一般都有相應的定點醫(yī)院，農民只有在定點醫(yī)院就醫(yī)并取得正式的票據才能報銷，這無疑就形成了定點醫(yī)院的壟斷地位。而醫(yī)患雙方之間嚴重的信息不對稱以及醫(yī)療服務極強的專業(yè)性，使患者完全處于劣勢，在缺乏監(jiān)管的情況下，敗德行為無法避免。且由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構籌資渠道單一，政府對衛(wèi)生機構經費投入的比例逐步下降，對于村級診所，上級部門幾乎沒有資金支持，村委會也很少有資金支持。許多醫(yī)療單位要靠從自己的業(yè)務收入中抽取的部分維持職工的收入水平，這樣就造成很多醫(yī)療衛(wèi)生服務提供者注重利潤，在接診農民患者時，大范圍使用制度報銷目錄之外的藥，而且這類藥品價格高昂且無法報銷，使農民享受不到應有的優(yōu)惠。據衛(wèi)生部2004年年底公布的“第三次國家衛(wèi)生服務調查主要結果”顯示：中國醫(yī)療服務費用的增長速度已經快于人均收入的增長速度。盡管醫(yī)療費用不斷攀升，但醫(yī)療服務卻并不能令廣大農民滿意。從對江蘇、江西、云南、內蒙古四個省的調查發(fā)現，有36.6%的農戶曾遭醫(yī)生故意把病情說得嚴重，開大處方的情況；38.63%的農戶認為醫(yī)療收費不合理，認為醫(yī)療技術水平低、服務態(tài)度差的農戶分別占24.39%和20.04%(見表1)。[4]

2.農村醫(yī)療市場資源配置不合理，醫(yī)務人員專業(yè)水平較低。實行財政分級管理體制后，不僅對衛(wèi)生院投入減少，也使衛(wèi)生行政部門對農村衛(wèi)生機構缺乏有效的調控和監(jiān)督，原有的醫(yī)療衛(wèi)生保健網功能減弱了，依照農村行政設置的醫(yī)療衛(wèi)生網點中，有不少網點業(yè)務量不足。同時，縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生體系機構重疊、人員臃腫的現象比較突出，造成農村衛(wèi)生資源不足與浪費并存的現象。鄉(xiāng)鎮(zhèn)除了衛(wèi)生院外，還有計劃生育站等機構，這些機構大多自成體系，自己進行小而全的建設，不僅造成醫(yī)療衛(wèi)生設施的低水平重復建設和衛(wèi)生技術人員的浪費，而且增加了不少非專業(yè)人員，提高了機構運行成本。

農村醫(yī)務人員文化素質普遍偏低，制約著醫(yī)療服務水平的提高。從農村醫(yī)生的來源看，有的是原來的赤腳醫(yī)生，后來通過進修取得了鄉(xiāng)村行醫(yī)資格，有的是衛(wèi)生學?；蜥t(yī)學院畢業(yè)后的學生在農村行醫(yī)。在農村醫(yī)生中，大約有80%具有鄉(xiāng)村醫(yī)療資格證書，仍約有20%沒有取得行醫(yī)資格。從調查情況看，村級醫(yī)生的受教育程度以中專為主，有76.6%是中專學歷，8.3%是大專及以上學歷，還有14.3%的村醫(yī)生沒有專業(yè)學歷。村醫(yī)培訓的主要渠道是縣級和鄉(xiāng)鎮(zhèn)部門的培訓，鄉(xiāng)村醫(yī)生的文化素質普遍偏低，醫(yī)療技術也比較差，只能治療一些小病和常見病，難以滿足農民更為廣泛的醫(yī)療需求。[5]

(三)醫(yī)療服務的需求方――農民存在的問題

1.認識的局限影響了農民的參合積極性。農民的文化水平普遍較低，對新農合存在認識上的偏差。長期以來，農民依靠的是家庭內部的自我保障，對社會化醫(yī)療保障的要求往往不迫切，對新農合的心理認同度不高。加之鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府本身對政策的理解與宣傳方式的限制，農民對新農合的籌資方式、報銷比例、報銷程序和參加新農合的好處等都缺乏了解。農民看不到既得利益，其積極性自然調動不起來。經濟條件好的家庭認為新農合保障的水平太低，不愿意參加；一些年輕人所占比例較大、成員身體較好的家庭，認為交了錢也不會花到自己的頭上，只是白做貢獻，也不愿意參加新農合；只有那些家庭成員年齡結構比較大、健康狀況較差、經濟收入比較低的家庭才是新農合的積極參與者。同時，農民對地方政府缺乏信任，他們擔心上級政府下撥的對農民的醫(yī)療補助以及農民上交的合作醫(yī)療基金能否真正用到農民身上。而且參加的合作醫(yī)院大多是本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療設施不完善，醫(yī)療條件差，技術又不過硬，如果有大病，農民都是去醫(yī)療條件好的大醫(yī)院治療。

2.事后交易費用過高。事后交易費用可以分為絕對交易費用和相對交易費用。絕對交易費用是指為獲取收益而支付的絕對成本，主要包括農民為了報銷醫(yī)療費所花費的成本和時間；相對交易費用是所支付的成本與報銷所得金額的對比。對于農民來說，當兩者都比較小的時候，即說明其花費較少的時間和費用就可報銷。但如果事后交易費用過高，必將降低農民參加合作醫(yī)療的積極性。目前合作醫(yī)療的報銷手續(xù)是相當繁瑣的，如河北省某縣報銷程序如下：第一步，農民要帶上身份證、合作醫(yī)療證、實施年度內定點醫(yī)療機構的合法有效票據、住院費用結算清單、病歷復印件、診斷證明、轉院證明等，到所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療辦事處申報，辦理各項手續(xù)(隨時或年度末一次性)，填寫住院費用報銷申請表；第二步，經辦人員將對申請表及所附票據進行審核，無誤后在10個工作日內提交市合作醫(yī)療管理中心審批，審批后5個工作日內將補償金撥付至當地農行營業(yè)所；第三步，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦事處在3個工作日內通知申報人到當地營業(yè)所領取補償金?？上攵绱朔彪s的手續(xù)為農民平添了另一種負擔。離各種辦事處近的農民只會增加一些精神負擔，而離辦事處遠的農民就不僅是精神負擔，還有經濟負擔，得不償失。[5]

3.農村流動人口處境尷尬。越來越多的農村人口進入城市，對促進我國經濟增長起了重要作用，但是這些人的醫(yī)療保障卻成了大問題。“新型合作醫(yī)療保險”規(guī)定：外出人員參加合作醫(yī)療必須在投保地就診，在外就診不予報銷。也就是說，這些人從農村來到城市便處于一個醫(yī)療保險的真空地帶，由于沒有城市戶口，他們沒有城市醫(yī)療保險；而他們在外地患病后，新型農村合作醫(yī)療又要求他們返回家鄉(xiāng)就醫(yī)才能給予報銷。這就使得新農合報銷的錢也許根本抵不上來回的時間、路費、誤工費等開支，導致這部分流動人口流失于新農合之外。[6]

二、完善我國新型農村合作醫(yī)療制度發(fā)展的對策建議

(一)政府應努力做好管理、協調和監(jiān)督工作

1.對新農合的目標重新定位。合作醫(yī)療制度的目標應該定位于提高農民整體健康水平，而不僅僅是解決因病致貧問題。在農村，真正需要優(yōu)先關注的是與廣大農民基本健康關系更為密切的常見病和多發(fā)病。近年來農村的一些偶發(fā)性疾病成為普遍的常見病，比如肺癌、肝癌、食道癌等疾病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，且死亡率高，但這些疾病只要早發(fā)現、早治療就可以控制，而且這些疾病的早期癥狀都是易發(fā)現易檢查的，往往農民都把它當作小毛病忽視而沒有及時處理，致使病情惡化。所以，如果能有效的降低農村常見病、多發(fā)病的發(fā)生，必然可以降低農民患大病的概率。因此，有必要擴大合作醫(yī)療的保障范圍，將“保小病”和農村預防保健業(yè)納入保障范圍，切實、徹底的解決農民的醫(yī)療保障問題。

2.建立高效負責的協調、管理機構，提高基層干部的責任心和工作能力。合作醫(yī)療由農民自己組建，理應由農民自己管理。但目前由于合作醫(yī)療的基金來源中有一部分是來自于政府的資助，所以完全由農民來管理也是不切合實際的，更何況由政府出面組織，跨越村社在較大行政區(qū)域內統(tǒng)籌是個別村社所不能實現的。所以，合作醫(yī)療統(tǒng)籌應由地方的人民政府參與管理，成立由勞動與社會保障、衛(wèi)生、財政、農業(yè)、民政、扶貧、審計等部門組成的新型合作醫(yī)療協調委員會來負責協調、制定合作醫(yī)療制度的相關政策與措施。同時成立由主管部門和參加新農合的農民代表組成的新農合管理委員會，下設專職的新農合經辦機構，負責制定具體的、可操作的新農合實施細則和聘用、監(jiān)督、罷免專職的經辦機構人員，并與基層鄉(xiāng)村干部協調開展工作，做好宣傳和服務。

3.建立和完善新農合基金管理制度?；谶^去合作醫(yī)療的經驗，新型的農村合作醫(yī)療還應對合作醫(yī)療基金實行專戶管理和?？顚Ｓ茫瑥母旧隙沤^對合作醫(yī)療基金的擠占或挪用的現象。同時，基層政府應根據本地實際情況，成立由相關政府部門和參加新農合的農民代表共同組成的新農合監(jiān)督委員會，負責定期檢查、監(jiān)督合作醫(yī)療基金的使用和管理情況。此外，還應加強對合作醫(yī)療服務的規(guī)制和監(jiān)管。一是對醫(yī)療服務本身進行監(jiān)管，二是對藥品的采購和銷售進行監(jiān)管。對醫(yī)療服務的規(guī)制和監(jiān)管重點在于提高服務水平和質量，防止其違反醫(yī)療服務競爭規(guī)則的行為，防止其違反合作醫(yī)療制度及相關法規(guī)制度的行為，切實有效地提供醫(yī)療服務。[7][8]

(二)加強醫(yī)療服務的規(guī)范化運作

1.引入競爭機制，打破醫(yī)療壟斷，抑制醫(yī)療費用飆升。合理引入競爭機制有利于合作醫(yī)療機構提供價格合理、質量可靠的醫(yī)療服務。一方面，在新農合機構內部形成競爭局面，即合理配置新農合機構，打破合作醫(yī)療機構之間的地域限制，保證農民可以在任何合作醫(yī)療定點機構就醫(yī)，實現合作醫(yī)療機構內部的競爭與優(yōu)化；另一方面，在新農合外部形成競爭壓力，即建立和培育非合作醫(yī)療機構，比如發(fā)展私人醫(yī)療機構和藥品零售企業(yè)，使之能夠提供部分醫(yī)療服務，打破合作醫(yī)療機構提供醫(yī)藥服務的壟斷性。在條件成熟的情況下，監(jiān)管部門應對那些醫(yī)療技術差，又不認真執(zhí)行合作醫(yī)療制度的衛(wèi)生院，果斷取締其定點醫(yī)院資格；而對于那些醫(yī)療技術過硬，認真遵守醫(yī)療相關法規(guī)制度的民辦醫(yī)療機構，可以賦予定點醫(yī)院資格。[9]

2.鼓勵醫(yī)學專業(yè)學生和城市大醫(yī)院醫(yī)生支援農村，提高農村整體醫(yī)療水平?？梢酝ㄟ^獎學金的設置和錄取、就業(yè)等方面給愿意到農村工作的醫(yī)學專業(yè)的學生以政策優(yōu)惠。作為城市對農村的支援，城市的各大醫(yī)院應組織醫(yī)療小組下鄉(xiāng)，以村級合作醫(yī)療保健站為基地，以行政村為單位，為農民提供定期、經?；姆铡＿@樣既可使農民不出村就能讓高水平醫(yī)生看病，及時發(fā)現病情，及早治療，又能為保健站醫(yī)生提供向城市醫(yī)生學習技術的機會。對城市醫(yī)院來說，在其為農民治病的過程中，也提高了自身的知名度，擴大了病人的來源，提高了經濟效益。

(三)全面提高農民的參合積極性

1.加大宣傳力度，全面提高農民參合積極性。正確引導農民自愿出資參加新農合是推行新農合的基礎性工作。必須發(fā)動基層組織，進行大規(guī)模宣傳，積極引導農民轉變意識，提高對新農合的心理認同。抓住農民渴望一份保障和注重實際收益的思想，通過通俗易懂的語言、典型案例引導等方式，大力宣傳新農合的重大意義，使新農合深入人心，激發(fā)農民自覺參加新農合的積極性。在實際工作中，既要大力做好宣傳工作，又要輔之以必要的行政動員，積極引導群眾，增加健康投入，轉變單純“受益”的觀念，認識到參加新農合不應一味地追求眼前利益，而應以長遠利益和社會利益為重。

2.簡化手續(xù)，方便農民就診報銷，不斷提高服務水平。對目前的三級政府審核報銷制度進行改革，通過完善各項管理規(guī)定，簡化相關手續(xù)，縮短報銷時間，真正把好事辦好，讓廣大農民滿意。一是打造費用報銷的“綠色”通道，實施定點醫(yī)療機構直報制度?？h、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構在農民住院時可直接報銷參合農民住院醫(yī)藥費，然后由定點醫(yī)療機構將報銷情況上報縣合管辦和財政部門，經共同審核后再劃轉報銷基金，這樣既極大方便了參合農民，又提高了工作效率。二是為進一步提高服務水平，規(guī)范服務行為，合作醫(yī)療經辦機構工作人員全部實行首問負責制、一次性告知制和限時審批制，農民可以隨時辦理相關手續(xù)，對符合規(guī)定的病人醫(yī)藥費予以報銷，限當天審核辦結。[10]

3.積極改革，打破地域限制，將農村流動人口納入新農合。農村的流動人口數量較大，如果新農合不能覆蓋這個群體，將會對社會造成不良影響，而且相對于農村的其他群體，流動人口無疑是優(yōu)質客戶。首先，農村流動人口一般來說身體比較健康。他們一般處于青壯年時期，生病的機率較低，可以說是屬于疾病風險較低者。其次，農村流動人口的保險意識較強。他們經常在外打工，見多識廣，接受新事物多，他們的保險意識比起農村的老弱婦孺要強得多，因此這部分人的工作要好做得多，成本也要低得多。最后，農村流動人口的參加可以帶動其家庭成員參加。由此可見，允許流動人口異地就醫(yī)，使他們可在外地符合定點醫(yī)療機構條件的醫(yī)院先就醫(yī)，然后憑相關證明、發(fā)票給予報銷，或者實行農民工在務工所在地自愿參加新農合，將他們納入新農合體系將會利大于弊。[11]

參考文獻：

[1] 葉宜德，汪時東等.不同農戶參加新型合作醫(yī)療意愿的研究｢J].中國衛(wèi)生經濟，2003，(9).

[2] 張智勇.我國新型農村合作醫(yī)療制度的運行現狀與問題研究[J].中州學刊，2007，(3).

[3] 石文偉.商業(yè)保險公司參與新型農村合作醫(yī)療的模式研究[D].廣西大學碩士畢業(yè)論文，2007年6月.

[4] 國務院發(fā)展研究中心《調查研究報告》2007年第47號――農村衛(wèi)生服務現狀與問題調研分析.

[5] 韓俊.中國農村醫(yī)療衛(wèi)生現狀與政策走向[J].理論動態(tài)，2007，(4).

[6] 楊衛(wèi)軍.新型農村合作醫(yī)療應該降低交易費用――以陜西H縣為例[J].調研世界，2007，(1).

[7] 李國志.論政府在新型農村合作醫(yī)療中的責任[J].衛(wèi)生經濟研究，2007，(3).

[8] 王延中.試論國家在農村醫(yī)療衛(wèi)生保障中的作用[J].戰(zhàn)略與管理，2001，(3).

[9] 鄔旭東.我國農村傳統(tǒng)醫(yī)療保險制度存在的問題與對策[J].保險研究，2007，(4).