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篇(1)

關(guān)鍵詞：西方文化術(shù)語；科學假說；中醫(yī)基礎(chǔ)理論；科學性

中圖分類號：R22 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5312（2013）32-0258-02

一、引言

歷史悠久療效奇特的中國傳統(tǒng)醫(yī)學，幾千年來護佑了中華子民世世代代的健康和幸福。中國醫(yī)學歷史上出現(xiàn)的偉大醫(yī)學家常常德藝雙馨為后人稱頌，而不朽的中國醫(yī)藥著作更傳承著中國醫(yī)學的精神。目前，一方面希望通過中醫(yī)進行保健和治療的人越來越多，但另一方面有人對中國傳統(tǒng)醫(yī)學持懷疑和貶抑，評價中醫(yī)不科學，所以中醫(yī)不可信。中醫(yī)基礎(chǔ)理論作為發(fā)源于中國傳統(tǒng)哲學思想，是幾千年來經(jīng)中國醫(yī)界人士不斷觀察、實驗、思考而總結(jié)提煉出的原始系統(tǒng)論醫(yī)學理論。今天，這兩種迥然不同的現(xiàn)狀，形成了十分強烈的反差和貌似復雜的悖論，值得研究。本文擬以西方文化術(shù)語“科學假說”作為理論框架，對相關(guān)問題進行闡述和分析。

二、西方文化術(shù)語“科學假說”內(nèi)涵

據(jù)《中國大百科全書》定義，科學假說指“根據(jù)已有的科學知識和新的科學事實對所研究的問題作出的一種猜測性陳述。它是將認識從已知推向未知，進而變未知為已知的思維方法，是科學發(fā)展的一種重要形式。”科學假說并非科學認識的目的，而是人們認識自然界事物本質(zhì)和規(guī)律常用的理論思維方法和手段。

任何科學理論確立之前，往往有一個“建立假說”的階段。人們常常通過大量的觀察并積累一定的事實材料，對研究對象的某些現(xiàn)象和規(guī)律作出假定性的說明和判斷甚至預見。

三、西方文化術(shù)語“科學假說”視角下中醫(yī)基礎(chǔ)理論科學性分析

科學假說主要有以下三個特點：一，科學假說是建立在一定實踐經(jīng)驗基礎(chǔ)上，并經(jīng)過一定實踐驗證的理論。二，具有相當推測性。其的基本思想是根據(jù)不夠完善的科學知識和不夠充分的事實材料推想出來的，還不是對研究對象的確切可靠的認識。三，具有明顯過渡性?？茖W假說是科學性與推測性的對立與統(tǒng)一，是真與假的對立與統(tǒng)一。這種對立統(tǒng)一的轉(zhuǎn)化條件在于實踐，實踐是檢驗假說的唯一客觀標準。中醫(yī)基礎(chǔ)理論在整體上符合科學假說的定義和特點。分析如下：

第一，中醫(yī)基礎(chǔ)理論中的氣一元論、陰陽學說和五行學說，是中醫(yī)臨床診斷治療的基本理論原則，中國傳統(tǒng)醫(yī)學作為經(jīng)驗醫(yī)學，由中醫(yī)藥從業(yè)醫(yī)師經(jīng)過幾千年臨床實踐總結(jié)出來。就像劇毒的砒霜在中醫(yī)里可以入藥，但它的用量是由嚴格限定的，這正是通過實驗得出的結(jié)論，以大量醫(yī)案、醫(yī)方等方式把結(jié)論記載留傳下來。

第二，中醫(yī)基礎(chǔ)理論中的氣一元論、陰陽學說和五行學說具有一定推測性。張方，李煒芳指出，中醫(yī)藥傳統(tǒng)科學文化中蘊涵著大量現(xiàn)代科學思想，如系統(tǒng)論和演化論思想等。根據(jù)其“天人合一”理論，發(fā)展了豐富的象思維模型和方法，在人體生理、病理方面掌握了一定事實材料之后，根據(jù)以往掌握的確定知識，推測人體生理病理特點，總結(jié)病因病機理論，并在診斷治療中加以驗證。但這些認識仍有一些思辨成分，還不是人體生理病理方面完全可靠的確切知識和理論。但是，沒有經(jīng)過實驗驗證的理論不一定是“錯誤的”或“迷信”，因為隨著人類知識的積累，原先沒有經(jīng)過實驗驗證的理論可能在未來經(jīng)過驗證成為科學理論；

第三，中醫(yī)基礎(chǔ)理論中的氣一元論、陰陽學說和五行學說與現(xiàn)代科學概念下的科學理論相比較，在內(nèi)容和形式上具有差別很大。倪培民指出，中醫(yī)里面所體現(xiàn)的中國傳統(tǒng)哲學與近代西方的理性主義、與近代科學的基本原則、公理和檢驗知識的標準有很大的不同。鄭子新[4]認為，中醫(yī)藥是我國的傳統(tǒng)醫(yī)學， 兩千多年來仍有頑強的生命力，正是來自于它的實用性和科學性。包括宇宙觀、自然觀、整體觀、辨證觀、論治觀和平衡觀及其治療作用順應(yīng)人體生理病理規(guī)律而不干擾生命活動的自然性。因此，我們相信，隨著現(xiàn)代技術(shù)在中醫(yī)理論研究中的不斷應(yīng)用，很多原始形態(tài)的理論與現(xiàn)代科學理論發(fā)生了接軌和融通，因此中醫(yī)基礎(chǔ)理論具有從假說到科學理論明顯的過度性特點。

對于中醫(yī)基礎(chǔ)理論，是中醫(yī)先師們不斷觀察、實驗、思考而總結(jié)提煉出的基本的系統(tǒng)論的理論思想，幾千年來從誕生一直到今天還在指導著中醫(yī)醫(yī)師進行臨床診癥治病的有效的醫(yī)療實踐。同時，中國傳統(tǒng)醫(yī)學是典型的經(jīng)驗醫(yī)學，其診治原理、原則和方法是中醫(yī)藥從業(yè)醫(yī)師幾千年來反復經(jīng)過實踐總結(jié)出來的，這些數(shù)據(jù)也是通過實驗得出的結(jié)論，只不過中醫(yī)藥以經(jīng)方的方式把最精華的結(jié)論記載留傳了下來，而把幾千年來中醫(yī)藥從業(yè)醫(yī)師親自嘗試各種入藥的原料的實驗和配伍實驗過程和患者服用的效果觀察資料遺失了。不能因為這些歷史資料的遺失而簡單粗暴的認定中國傳統(tǒng)醫(yī)學是沒經(jīng)過實驗而總結(jié)出來的。所以，不能一概而論“中醫(yī)基礎(chǔ)理論沒有經(jīng)過實驗驗證”。

中醫(yī)基礎(chǔ)理論中確實存在著假說現(xiàn)象，這和其他任何一門學說并無二致。假說與科學理論到底是一個什么樣的關(guān)系呢？科學的理論都是先提出一個假說，然后在經(jīng)過試驗驗證，經(jīng)過試驗驗證的假說就是科學理論。對于一個科學假說是否能夠成為科學理論的問題，我們分兩種情況來探討。第一種情況，在“科學”或說“實驗科學”不斷發(fā)展的時空框架下，肯定有一些假說沒有相應(yīng)的實驗條件，那么，我們只能通過理論來檢驗。這種理論上的檢驗包括假說的邏輯完備性、假說的邏輯簡單性、假說的解釋和預見功能。第二種情況，我們既可以理論檢驗，又可以進行實驗驗證，包括直接驗證和間接驗證。實驗醫(yī)學的手段可以完成這樣的驗證和論證。最終，那些經(jīng)過理論和實踐雙重檢驗的假說，有的直接成為科學理論，有的經(jīng)過修正、補充發(fā)展成為科學理論，有的被淘汰。

科學假說的存在并不是沒有意義的，正相反，假說的作用十分重要。論者賀新華、劉奇研究認為，首先，假說是通向科學理論的橋梁，這是不言自明的，因為科學研究就是沿著“假說-理論-新假說-新理論”的路徑不斷前進發(fā)展的。第二，假說是激發(fā)思維創(chuàng)造性的媒介。假說體現(xiàn)了人類認識世界的能動性，它在科學思維中發(fā)揮著積極的作用。第三，不同假說的爭鳴有利于學術(shù)的繁榮。最后，錯誤的假說對科學的發(fā)展同樣起著積極的作用。正如恩格斯所言：“只要自然科學在思維著，它的發(fā)展形式就是假說?！?/p>

我們把中醫(yī)基礎(chǔ)理論基石，即氣一元論、陰陽學說和五行學說都看作假說。到目前為止，這些理論的綜合程度現(xiàn)代實驗科學還無法驗證，這種情況說明，我們所面臨的許多未知領(lǐng)域，有待于今后不懈的探索。但是，五千年來中華醫(yī)學的診療實踐證明，依據(jù)這些理論進而產(chǎn)生的藏象理論、病因病機理論、治則治法理論等在邏輯上的確具有完備性、簡單性以及極強的解釋和預見功能。而且，這些具體理論目前正在利用先進的技術(shù)手段進行實驗研究：在臨床上，研究者從整體觀念出發(fā)進行辨證論治，從“治未病”到“治已病”，診療活動都在日益深入開展。在科學研究中，從臟腑經(jīng)絡(luò)到器官組織，到細胞水平，到基因分子水平，其中很多都已證明中國傳統(tǒng)醫(yī)學的假說確實是“科學理論”。

事實上，中國傳統(tǒng)醫(yī)學和其他任何一門學科一樣，不可能在理論和實踐中盡善盡美，她也是需要不斷發(fā)展前進的。假以時日，中國傳統(tǒng)醫(yī)學將日益朝著更深入更完善的方向發(fā)展。如果今天，打著“科學”的旗號對中國傳統(tǒng)醫(yī)學輕易否定或貶疑，那絕對不是科學的態(tài)度。

同時，我們還要清醒地認識到，科學理論也不一定是“正確的”或“好的”，即“真”與“善”不是一個概念。對于醫(yī)學問題，這一點我們尤其需要討論。十七世紀以后，在西方實驗科學框架下，飛速發(fā)展起來的以生物醫(yī)學為核心、以科學實驗為手段的現(xiàn)代西方醫(yī)學，雖然目前全球普遍接受，但她并不是完美無缺的靜止狀態(tài)。因為醫(yī)學解決的問題是“人”的問題，人作為具有生命活力和主觀能動性的生物體，既具有生物學屬性，又具有社會學屬性。所以西方現(xiàn)代醫(yī)學的“實驗科學”或“還原醫(yī)學”模式也是無法解決所有問題的。因此，對于醫(yī)學研究與實踐，醫(yī)學科學和醫(yī)學人文都必不可少。

中國傳統(tǒng)醫(yī)學，在繼承古代醫(yī)學界的經(jīng)驗與智慧的過程中，應(yīng)在科學研究和人文研究的立體框架下全面快速發(fā)展，更高效更精準地為人類健康服務(wù)。因此，言說“中國醫(yī)學不科學”有其合理成分，因為中國傳統(tǒng)醫(yī)學的所有原理不可能全部認識完成，這個其他任何一門學科的情況是一樣的；但是這個傳統(tǒng)醫(yī)學診療的有效性，是這門學問值得深入研究的根本原因，我們沒有理由放棄對她的發(fā)展。而言說“因為中國醫(yī)學不科學，所以它不可信”的人，則是對二者雙重的誤讀與誤解――對中國醫(yī)學的偏見，同時對“科學”的迷信。

四、結(jié)語

中醫(yī)基礎(chǔ)理論中的氣一元論、陰陽學說和五行學說，在當時的歷史條件下，不可能經(jīng)過現(xiàn)代實驗驗證。但根據(jù)西方文化術(shù)語科學假說的內(nèi)涵，這些理論應(yīng)該具有學術(shù)價值。顯然，中國傳統(tǒng)醫(yī)學基礎(chǔ)理論已經(jīng)滿足了科學理論在形式上的需要，有自己獨特的概念、模型和規(guī)律表述，是一種系統(tǒng)化的理論體系。我們可以先將之看成科學假說，再經(jīng)過不斷實驗驗證，其中一部分理論將成為未來的科學理論，成為由科學概念、命題判斷和命題系統(tǒng)組成現(xiàn)代言語體系。當然，這一認識的達成也需要中國人早日建立充分的民族自信心和對世界多元文化的包容態(tài)度。作者希望，在中國醫(yī)學新興的科學技術(shù)和傳統(tǒng)優(yōu)秀文化實現(xiàn)再次騰飛、復興之前，希望國人包容、自信心態(tài)的養(yǎng)成過程早一天完成，對“中國傳統(tǒng)醫(yī)學”與“科學”的關(guān)系也能更好地認知。

基金項目：河南省教育廳人文社會科學重點研究項目（2013-ZD-105）：中醫(yī)藥文化國際價值及其對外翻譯傳播研究。作者為項目主持人。

參考文獻：

[1]《中國大百科全書》總編輯委員會編[M].北京：中國大百科全書出版社，2003.

[2]張方，李煒芳.中醫(yī)藥傳統(tǒng)文化的現(xiàn)代科學價值[J].時珍國醫(yī)國藥.2008，19（7）：1773-1774.

[3]倪培民.中醫(yī)的科學性與兩種科學概念[J].哲學分析.2010，1（1）：139-146.

[4]鄭子新.中醫(yī)學的科學價值與現(xiàn)狀和發(fā)展[J].浙江中醫(yī)藥大學學報.2007，31（1）：682-683.

[5]賀新華，劉奇.醫(yī)學辯證法[M].北京：北京醫(yī)科大學出版社，2002.

篇(2)

1．1循證醫(yī)學的基本概念20世紀90年代加拿大學者DavidSackett等提出了循證醫(yī)學（EvidenceBasedMedicine，簡稱“EBM”）的概念。循證醫(yī)學是指“慎重、準確、合理地應(yīng)用當前所能獲得的最好的臨床研究依據(jù)，并結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，與患者的價值和愿望三者相結(jié)合，進而對患者采取正確的醫(yī)療措施”。循證醫(yī)學的誕生，無疑給醫(yī)藥領(lǐng)域帶來了思想革命和實踐革命，它給臨床醫(yī)師提出了全新的命題，敦促他們重新審視以個人經(jīng)驗為主的傳統(tǒng)醫(yī)學模式，轉(zhuǎn)而思考既重視個人臨床經(jīng)驗又強調(diào)采用現(xiàn)有的、最好的研究證據(jù)的循證醫(yī)學。

1．2臨床中藥學實踐中存在的主要問題醫(yī)院開展臨床中藥學對于提高合理用藥水平與臨床療效、降低藥物主要毒副反應(yīng)、避免藥源性疾病的發(fā)生、減少藥品資源浪費，以及服務(wù)臨床與科研都有極為重要的意義。但實踐中存在著一些問題。一是醫(yī)院臨床中藥學的發(fā)展相對緩慢。在具體醫(yī)療實踐中，醫(yī)師對患者的診療往往建立在非實驗性的臨床經(jīng)驗上，不注重現(xiàn)代臨床研究方法的應(yīng)用，因此獲得的臨床研究試驗數(shù)據(jù)較少。二是在中醫(yī)藥臨床實踐中，多以個人臨床經(jīng)驗總結(jié)、臨床描述性研究等較低質(zhì)量的研究報告為依據(jù)，難以獲得真實、準確的療效評價標準，從而影響研究結(jié)論的推廣應(yīng)用。三是中藥及其制劑缺乏科學、系統(tǒng)的質(zhì)量標準和不良反應(yīng)評價體系，給臨床藥物的遴選、應(yīng)用和進一步研發(fā)帶來困難。為此筆者設(shè)想，醫(yī)院臨床中藥學的發(fā)展是否可以應(yīng)用循證醫(yī)學的理論和方法，以尋找新的解決問題的思路，為臨床中藥學實踐提供符合自身規(guī)律的臨床試驗方法，建立中藥及其制劑科學可行的質(zhì)量標準和不良反應(yīng)評價體系，以實現(xiàn)臨床用藥有據(jù)可依，醫(yī)師用藥合理化、規(guī)范化，進一步提升醫(yī)院診療水平和服務(wù)患者的能力。

2運用循證醫(yī)學的可行性

2．1循證醫(yī)學理論有利于指導臨床醫(yī)師用藥合理、規(guī)范合理、科學地運用中醫(yī)藥是臨床醫(yī)師和患者的共同愿望。由于缺乏系統(tǒng)、科學的理論支持，中藥大多只能起輔助治療作用。中醫(yī)藥的臨床使用主要憑經(jīng)驗和主觀感覺，客觀、全面的依據(jù)相對缺乏。在傳統(tǒng)的醫(yī)學模式下，臨床診治很大程度上取決于醫(yī)師個人的經(jīng)驗。而在現(xiàn)代的循證醫(yī)學下，臨床醫(yī)師的工作將有質(zhì)的改變，呈現(xiàn)以下特點：一是臨床醫(yī)師從系統(tǒng)、可靠、無偏的研究中獲取信息來提高臨床診治水平。二是正確評價和利用臨床實踐提供的證據(jù)是指導臨床工作的重要基礎(chǔ)。然而，開展循證醫(yī)學，依靠最新證據(jù)進行臨床決策，在不完全依賴經(jīng)驗的同時，并不排除利用經(jīng)驗。循證醫(yī)學的核心思想是“制定任何臨床醫(yī)療決策，都需要基于科學研究的依據(jù)”，同時，循證醫(yī)學也是一門臨床實踐的方法學。EBM是近年來臨床醫(yī)學界倡導的醫(yī)學發(fā)展方向，它倡導改變傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學行為模式，建立以患者為中心、以依據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)療行為。循證醫(yī)學對醫(yī)師的診療技術(shù)和綜合素養(yǎng)提出了更高的要求，臨床醫(yī)師不僅要具有扎實的醫(yī)學理論和精湛的臨床技能，而且能夠運用現(xiàn)代信息技術(shù)，了解醫(yī)學科學進展，及時獲取最佳研究成果，提高臨床診治技能，所以高素質(zhì)的醫(yī)生既是證據(jù)的使用者，又是證據(jù)的提供者。利用EBM建立科學、規(guī)范、可行性強的中藥療效評價體系，對中藥臨床使用的有效性、安全性、科學性和適用性進行評價，使醫(yī)療決策建立在現(xiàn)有最好的臨床研究依據(jù)上，這些有助于臨床醫(yī)師實施正確的醫(yī)療決策，對臨床醫(yī)師診療水平的提高和合理、規(guī)范使用中藥都將有積極推動作用。

2．2循證醫(yī)學理論有利于醫(yī)院開展科學研究，建立中藥療效評價體系運用循證醫(yī)學理論，開展醫(yī)院臨床中藥學科學研究是一項艱巨的系統(tǒng)性工程，其中涉及中醫(yī)藥理論、中藥療效、藥材資源以及中藥生產(chǎn)工藝等多方面研究內(nèi)容。近年來，醫(yī)院開展臨床中藥學科學研究受到諸多因素限制，基于中醫(yī)藥理論體系的復雜性，中藥及其復方制劑質(zhì)量標準體系的不完善，同時，中藥的辨證論治理論與現(xiàn)代醫(yī)學的“分病論治”有很大差別，為中藥的臨床試驗提出了許多難題，例如，如何處理辨證論治與辨病論治、證的規(guī)范化問題，以及如何更客觀地選擇評價中藥的療效指標。同時，缺乏高質(zhì)量的臨床試驗、臨床試驗病例較少、臨床研究時間短、用藥條件控制較嚴等。運用循證醫(yī)學理論指導臨床中藥學科學研究工作，在從自身實際出發(fā)的同時，應(yīng)注重建立和完善符合中藥特點并達到國際認可標準的中藥質(zhì)量控制、安全性評價、藥理學實驗和臨床驗證等標準。目前，循證醫(yī)學理論及其系統(tǒng)分析方法日益得到國際醫(yī)學界和各國衛(wèi)生決策部門的認可與重視。這些為醫(yī)院開展臨床中藥學科研工作提供了具體努力的方向，將EBM理論運用到醫(yī)院臨床中藥學的科研實踐，在科研工作中遵循國際上通用的雙盲法、安慰劑、陽性藥對照、指標客觀化等方法，可提高臨床中藥學科研的含金量，增加臨床科學研究的科學性和可信度。

篇(3)

目前傳統(tǒng)的醫(yī)學生物化學理論教學以教師為主體，教師根據(jù)個人的想法講解理論知識，學生在課堂上聽課，記筆記。醫(yī)學生物化學理論教學沿襲了其他專業(yè)理論課程的教學模式與方法，內(nèi)容偏重于對知識點的講解，忽略了課程整體的邏輯性和學生素質(zhì)的培養(yǎng)。

1.學生對生物化學理論課程重視不夠

我校的醫(yī)學生物化學授課對象包括護理專業(yè)?？茖W生每年2000多名，臨床專業(yè)?？粕磕?000多名，醫(yī)學檢驗專業(yè)學生每年100名，中醫(yī)專業(yè)150多名。學生對生物化學理論課程沒有引起足夠的重視，對于臨床醫(yī)學等專業(yè)來說，有些學生甚至認為醫(yī)學生物化學是一門邊緣學科，對畢業(yè)后的工作用處不大。

2.教學與教材不統(tǒng)一

在醫(yī)學生物化學理論教學中出現(xiàn)了教學與教材不統(tǒng)一的現(xiàn)象。每個教師在教學中已經(jīng)形成了自己習慣的教學模式，如果教材知識安排和教師的教學思路順序不協(xié)調(diào)，學生就不能在教材的相應(yīng)章節(jié)中找到學習的知識點。

3.教學模式陳舊，教學內(nèi)容單一

目前的理論教學習慣于以教師為主體，教師根據(jù)個人的想法講解理論知識，學生在課堂上聽課、記筆記。醫(yī)學生物化學理論教學沿襲了其他專業(yè)理論課程的教學模式與方法，內(nèi)容偏重于對知識點的講解，忽略了課程整體的邏輯性和學生素質(zhì)的培養(yǎng)。教學模式陳舊，教學內(nèi)容單一，缺乏鍛煉學生的思考、分析和解決問題的能力。

二、醫(yī)學生物化學理論教學改革的思路與方案

1.根據(jù)醫(yī)學生物化學特點

合理分配學時醫(yī)學生物化學偏重于人體醫(yī)學，具有一定的特殊性。因此要求教師加強與醫(yī)學的實際聯(lián)系，合理分配學時。加強專題篇——肝的生物化學血液生化和鈣磷代謝等——的學時，同時安排一些當前的食品藥品事件，如蘇丹紅、地溝油、三聚氰胺等進行討論。

2.結(jié)合臨床病理講解

醫(yī)學生物化學，激發(fā)學生的學習興趣在講授應(yīng)列舉一些臨床例子，加深學生的印象。物質(zhì)代謝障礙主要引起人類的代謝性疾病，如高血壓、高血脂、糖尿病和痛風等。復旦投毒案的毒物N-二甲級亞硝銨的病理表現(xiàn)主要是急性肝、腎損失。授課教師還可以提供一些條件，不定時地安排學生到附屬醫(yī)院觀察一些常見疾病的臨床表現(xiàn)，或者參觀檢驗科，使學生更好的理解生化檢驗的原理。例如對肝功能和血液檢驗等可加強學生對基礎(chǔ)知識的理解，同時強調(diào)錯誤診斷臨床指標的后果，使學生體會到肩上的重大責任。教師還可定期舉辦學術(shù)講座，改變傳統(tǒng)落后的教學模式，并在課堂上適當討論、總結(jié)。學術(shù)講座采取請進來走出去的方式，首先邀請附屬醫(yī)院各科室的臨床醫(yī)生講一個專題，然后學生到醫(yī)院，結(jié)合病人請醫(yī)生講解疾病的臨床表現(xiàn)和治療原則，使知識融會貫通。這樣提高了學生學習醫(yī)學生物化學的積極性。

3.引入基因工程在醫(yī)學中的應(yīng)用

篇(4)

關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學；胸外科；臨床帶教；課程設(shè)計

胸外科學是一門重要的三級學科。教學過程中既要學生掌握大量的理論知識，又要掌握基本臨床技能，有較強的動手能力，同時又要注意各學科之間的交叉。在傳統(tǒng)的教學中，理論知識與臨床實踐結(jié)合不緊密，很多學生認為這門課枯燥，難度大，難以掌握，為了應(yīng)付考試，往往死記硬背，而在臨床實踐中，難以與所學知識相結(jié)合，容易出現(xiàn)高分低能得情況。要培養(yǎng)高素質(zhì)的學生， 必須更新教學法和教學內(nèi)容，在保證學生掌握基本理論、基本知識、基本技能的基礎(chǔ)上， 注意加強基礎(chǔ)與臨床的銜接。循證醫(yī)學即遵循證據(jù)的醫(yī)學，是現(xiàn)代醫(yī)學領(lǐng)域新興的臨床醫(yī)學模式，循證醫(yī)學倡導以“最可靠的證據(jù)”來指導臨床醫(yī)療實踐，其目的足為患者提供現(xiàn)代醫(yī)學證實的最理想的醫(yī)療服務(wù)。本文擬探討將循證醫(yī)學理論運用到胸外科臨床帶教課程設(shè)計中，以提高醫(yī)學院學生的循證醫(yī)學水平。

1 循證醫(yī)學的概念

循證醫(yī)學要求在臨床實踐中整合最好的研究證據(jù)，臨床專業(yè)知識，患者價值觀，從而形成最適合的診療措施，以獲得最佳的臨床結(jié)果和生活質(zhì)量[1]。循證醫(yī)學的核心是，任何醫(yī)療決策的確定都應(yīng)基于臨床科學研究所獲得的客觀證據(jù)。也就是說，臨床醫(yī)生所做出的任何有關(guān)疾病的診斷和治療決定，醫(yī)學專家們所制定的各種診療指南，政府部門制定的各項衛(wèi)生決策，都要依據(jù)現(xiàn)有的最可靠的科學證據(jù)進行。

循證醫(yī)學的實質(zhì)是一個新式高效的終身學習的臨床醫(yī)學模式[2]。這就對醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)提出了更高的要求，如與患者和同行間溝通、交流的能力，從計算機上獲取信息的能力，將基礎(chǔ)科學應(yīng)用于醫(yī)學實踐的能力，在處理疾病時會考慮社會有關(guān)因素的能力，學會在工作中考慮醫(yī)學倫理和專業(yè)精神相結(jié)合的能力，具備衡量所獲得信息正確性的循證醫(yī)學的能力，感知自我能力和心理狀況的能力[3]。

2 胸外科臨床培養(yǎng)帶教中體現(xiàn)循證醫(yī)學理念

循證臨床決策需要醫(yī)患雙方權(quán)衡治療方案的利弊，醫(yī)生必須了解治療方案的利弊，各種直接或間接的證據(jù)，患者希望決策的方式等。因此要強調(diào)學生要查房的重要性，掌握患者的第一手資料。首先，要與患者交流，真實地體會臨床醫(yī)生的神圣與責任。其次，查房前認真閱讀病歷，仔細了解患者病史，熟悉患者各種相關(guān)檢查，仔細為患者做好體檢，以便及早發(fā)現(xiàn)問題，修正診斷，制定科學合理的手術(shù)方案。在查房過程中，提出明確的臨床問題，并應(yīng)勤于思考，善于在臨床實踐中認真觀察、發(fā)現(xiàn)問題和提出問題，選擇急需解決的問題。高等教育最主要的任務(wù)是幫助學生學會學習，不僅學習新的知識，而且學會提出問題，并進行獨立思考，使他們獲得終身學習的能力。要指導醫(yī)學生在學科實習中要進行探索性、研究性的學習[4]。

胸外科解剖結(jié)構(gòu)復雜，相應(yīng)并發(fā)癥多，不能把胸外科手術(shù)看做簡單的基本操作，而是要進行科學的臨床思維，查房也是是加強醫(yī)患溝通，減少醫(yī)患矛盾，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要途徑[5]。

3 尋求“最佳”證據(jù)，制定“有據(jù)可循”、“有法可依” 的手術(shù)治療方案

循證醫(yī)學強調(diào)獲取可靠的科學證據(jù)。在決定手術(shù)方案時，由于胸外科疾病多病情復雜，有時可能缺乏經(jīng)實踐證明切實可行的醫(yī)療原則，治療指南，應(yīng)強調(diào)可靠的科學證據(jù)，即“最佳證據(jù)”，真正做到“有據(jù)可循”。要根據(jù)各種文獻，找出可靠的根據(jù)。要正確處理好最佳證據(jù)同現(xiàn)行的法律法規(guī)的關(guān)系， 從而為患者提供最合理合法的醫(yī)療服務(wù)。帶教醫(yī)生既要傳授給學生臨床經(jīng)驗，也要幫助學生建立臨床思維，并培養(yǎng)其過硬的心理素質(zhì)。

4 培養(yǎng)學生終身學習的理念

高質(zhì)量的證據(jù)、高素質(zhì)的醫(yī)生和患者的參與是實踐循證醫(yī)學的關(guān)鍵高質(zhì)量的臨床證據(jù)是實踐循證醫(yī)學的物質(zhì)基礎(chǔ)，而臨床醫(yī)生是實踐循證醫(yī)學的主體。新的醫(yī)學模式要求臨床醫(yī)生具備：①較高的理論水平及專業(yè)知識和技能；②一定的臨床流行病學、統(tǒng)計學和衛(wèi)生經(jīng)濟學基礎(chǔ)；③較強的協(xié)作和交流能力；④專業(yè)技術(shù)的繼續(xù)發(fā)展和提高。因為醫(yī)學研究非常活躍，很少永恒不變的“真理”?，F(xiàn)代臨床醫(yī)生應(yīng)終身學習，隨時更新知識，跟蹤本領(lǐng)域最新研究進展，才能保證為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。而層出不窮的臨床科學證據(jù)，只有為臨床醫(yī)務(wù)工作者所熟知和應(yīng)用，才能對診治產(chǎn)生有利影響。因此，要引導學生把精力放在學習上，利用實習階段打牢醫(yī)學實踐基礎(chǔ)。并在考試中加大實踐內(nèi)容，以此來鞏固臨床實習內(nèi)容。

5 尊重患者權(quán)益

患者的參與醫(yī)生的任何診治決策的實施，都必須通過病人的接受和合作，才會取得相應(yīng)的效果，如果病人不廣合作和接受是不可能奏效的。循證醫(yī)學的實施是要求醫(yī)生充分地關(guān)心愛護病人，尊重病人的人權(quán)和正當權(quán)益，與患者建立起平等友好的合作關(guān)系，才能保證有效的診治措施取得病人的高度依從性，從而產(chǎn)生最佳效果。在臨床課程設(shè)計中，一定要灌輸這種理念。比如在選擇胸外科手術(shù)方案時，告訴患者各種方案的利弊，把選擇的權(quán)利交給患者，在保證醫(yī)療安全的前提下，一定要從患者的利益出發(fā)，兼顧患者的意愿及經(jīng)濟承受能力，做出最讓患者滿意的方案。

總之，在胸外科課程的設(shè)計中，一定要引入循證醫(yī)學教學理念，讓學生積極主動學習，不僅要鞏固理論知識，也要提高臨床技能，培養(yǎng)學生臨床思維的方式，并養(yǎng)成終身學習的習慣。

參考文獻

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篇(5)

1西醫(yī)學與中醫(yī)學的哲學基礎(chǔ)

1．1西醫(yī)學的世界觀和方法論

西醫(yī)學的發(fā)展與現(xiàn)代西方科技的發(fā)展同步，西方現(xiàn)代科技的快速發(fā)展有賴于17世紀興起的機械唯物主義世界觀，法國醫(yī)生拉美特里（Lamettrie）著作《人是機器》就是把人體醫(yī)學研究納入機械唯物主義的主要代表。還原論是機械唯物主義的主要方法論，主張將物質(zhì)的高級運動形式（如生命運動）歸結(jié)于低級運動形式（如機械運動），用低級運動形式的規(guī)律代替高級運動形式的規(guī)律的形而上學方法。還原論認為，各種現(xiàn)象都可還原成一組基本的要素，各基本要素彼此獨立，通過對這些基本要素的研究，可推知整體現(xiàn)象的本質(zhì)。在這種思想的指導下，通過不斷的醫(yī)學實踐逐步建立了解剖學、生理學、病理學、微生物等學科，為現(xiàn)代醫(yī)學奠定了理論基礎(chǔ)，促使醫(yī)學研究日益向微細方向深入，從大體水平、組織水平、細胞水平、分子水平，甚至到達基因水平［2］。迄今為止，以還原論為哲學指導的醫(yī)學研究已經(jīng)取得了輝煌的成就，重組DNA理論和技術(shù)更是引起了生物學、醫(yī)學的革命性變化，分子生物學將各個學科的研究內(nèi)容引入到分子水平，使人們對生物學原理和規(guī)律的認識越來越接近生命的本質(zhì)［3］?？梢娢麽t(yī)理論的世界觀源自于西方機械唯物主義世界觀，西醫(yī)學研究的方法論傾向于還原論。

1．2中醫(yī)學的世界觀和方法論

中醫(yī)學理論是以中國古代自然辯證法為指導的，陰陽五行學說是其理論基礎(chǔ)，注重整體觀、聯(lián)系觀、平衡觀是其主要的特點。系統(tǒng)論作為一門學科是美籍奧地利生物學家L?V?貝塔朗菲提出的，其核心思想是系統(tǒng)的整體觀。任何系統(tǒng)都是一個有機的整體，它不是各個部分的機械組合或簡單相加。系統(tǒng)的整體功能是各要素在孤立狀態(tài)下所沒有的性質(zhì)。同時，系統(tǒng)中各要素不是孤立地存在著，每個要素在系統(tǒng)中都處于一定的位置上，起著特定的作用，要素之間相互關(guān)聯(lián)，構(gòu)成一個不可分割的整體［4］。中醫(yī)理論誕生于中華文化的母體中，其指導觀是以中國古代自然辯證法為指導的，陰陽五行學說是中醫(yī)理論的核心理念，以陰陽平衡觀和五行相關(guān)學說貫穿于中醫(yī)理論的全過程。陰陽學說代表著人體與環(huán)境，機體內(nèi)部、臟腑間、氣血津液間的動態(tài)平衡觀，五行學說代表著機體內(nèi)部的多系統(tǒng)、多層次相互間的聯(lián)系觀，因此整體觀、平衡觀、系統(tǒng)觀、聯(lián)系觀是中醫(yī)理論的主線。經(jīng)過近千年的臨床實踐，形成了一套融辨證論治、理法方藥于一體的較系統(tǒng)的臨床醫(yī)學理論，對疾病診治有著較強的整體性、系統(tǒng)性性、聯(lián)系性，其研究方法完全符合系統(tǒng)論思想?？梢娭嗅t(yī)學理論的世界觀源自于以中國古代的自然辯證法，中醫(yī)學研究的方法論符合系統(tǒng)論。

2中醫(yī)學理論與西醫(yī)學各自的理論特點及不足

醫(yī)學是以人體為研究主體，以保護和促進人類健康、預防疾病為研究內(nèi)容的科學［5］。由研究的主體、內(nèi)容可以知道西醫(yī)學和中醫(yī)學是可以相通的。由于兩個醫(yī)學理論有著完全不同的世界觀和方法論，其理論也各具特點和不足。從兩者特點可見，他們的世界觀是可以互通的，方法論是可以互補的。

2．1西醫(yī)學基礎(chǔ)理論特點與不足

2．1．1西醫(yī)學基礎(chǔ)理論特點西醫(yī)理論是以還原論哲學觀為指導，他的發(fā)展與現(xiàn)代西方科技發(fā)展同步，從醫(yī)學的形式看西醫(yī)學遵循著現(xiàn)代科學以還原論哲學觀為指導，它以客觀、具體、形象的實物證據(jù)為基礎(chǔ)，重視人體細微結(jié)構(gòu)的分析研究，用微觀的變化解釋宏觀現(xiàn)象的本質(zhì)就成了西醫(yī)學縱向思維方式的基礎(chǔ)［6］。西醫(yī)學把單元結(jié)構(gòu)作為其理論基礎(chǔ)，把單元結(jié)構(gòu)局部微觀的生理、病理變化作為研究依據(jù)，善于抓住疾病的根本原因和起始因素，主張對疾病的一元化的解釋，根據(jù)西醫(yī)學的基本特點我們可以把以還原論為指導的以單元結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)的西醫(yī)學簡單理解為“元”醫(yī)學。西醫(yī)這種純技術(shù)的還原論的研究方式促進了人類醫(yī)學健康事業(yè)的快速發(fā)展，多數(shù)傳染病被有效控制、多數(shù)疾病找到了診斷治療的方法，人類平均壽命得到了很大提高。

2．1．2西醫(yī)學理論的不足隨著時代的發(fā)展，西醫(yī)學這種過于依賴于實驗科學，過于強調(diào)對人體微觀結(jié)構(gòu)的研究，把生命視為一個線性的系統(tǒng)，以簡單的因果關(guān)系來推導生命活動、推導生理病理、推導治療手段的還原論方法日見其局限性。有時單純的還原分析難以導出由一些隨機、綜合因素所引發(fā)的變化和產(chǎn)生結(jié)果的機制［7］。例如，生物體活性的理解，按線性關(guān)系從無活性不能得出活性；沒有組成要素的非線性關(guān)系、復雜系統(tǒng)的概念，則難以理解活性［8］。由于還原論過于強調(diào)新發(fā)現(xiàn)、新技術(shù)，新的技術(shù)常常以市場為導向而忘記了醫(yī)學研究的人本主義精神，存在著技術(shù)性有余、思想性不足的現(xiàn)象。其片面性、局限性是難以避免的，例如隨著社會發(fā)展現(xiàn)代醫(yī)學雖然對一些慢性疾病如高血壓、糖尿病、心腦血管疾病的病因、病理、防治方法的認識均達到了空前的高度，診斷治療方法不斷增多，但從整個社會的角度看其發(fā)病率和死亡率居高不下，并有不斷升高的趨勢，給患者、患者家庭和社會帶來了極大負擔。創(chuàng)新技術(shù)產(chǎn)生的成果被快速產(chǎn)業(yè)化運用于臨床，為過度檢查、過度治療提供了理論庇護。其產(chǎn)生的后果具有一定的普遍性，已經(jīng)引起了社會各方關(guān)注。這種非人性化的局限性是以單純的技術(shù)至上的還原論的哲學觀指導下的西醫(yī)自身無法解決的。

2．2中醫(yī)學基礎(chǔ)理論特點與不足

2．2．1中醫(yī)學基礎(chǔ)理論特點中醫(yī)學以陰陽平衡觀為指導，以五行相關(guān)學說為聯(lián)系，用辨證論治的方法進行疾病的診治，具有較強的整體性和系統(tǒng)性，中醫(yī)理論誕生于中華文化的母體中，以陰陽平衡觀和五行相關(guān)學說貫穿于中醫(yī)理論的過程，臟腑、氣血津液學說代表某一臟器的結(jié)構(gòu)單元的動態(tài)平衡觀，五行生克代表著多個臟器間的多層次的相互影響和相互協(xié)調(diào)的層次平衡關(guān)系，天地人的平衡觀代表人與環(huán)境的整體平衡狀態(tài)，因此動態(tài)平衡觀是中醫(yī)理論的主線。經(jīng)過近千年的臨床實踐，形成了一套以陰陽平衡為指導的，融理法方藥于一體的較系統(tǒng)的臨床醫(yī)學理論，對疾病診治有著較強的系統(tǒng)性和完整性，對人體健康和對疾病總的看法是以平衡觀、聯(lián)系觀為基礎(chǔ)的。因此中醫(yī)的思維方式是以動態(tài)平衡為基本線索的整體性、系統(tǒng)性思維模式。我們可以簡單理解為“衡”醫(yī)學。

2．2．2中醫(yī)學理論的不足中醫(yī)理論系統(tǒng)觀思維是其最大的特點，但我們必須看到系統(tǒng)論不是孤立存在的，其核心內(nèi)涵是需要以還原論為基礎(chǔ)的，在中醫(yī)理論的構(gòu)建中，由于中醫(yī)理論對還原論思想有著先天不足，過于依賴系統(tǒng)思維，對一些客觀存在的結(jié)構(gòu)不夠重視，不重視對微觀結(jié)構(gòu)的研究，常常在診斷疾病過程中存在病變部位不清，治療方法籠統(tǒng)的缺陷，面對蓬勃發(fā)展的西醫(yī)科技，常常顯示出思想性有余而技術(shù)性不足。我們只有在充分了解各個組織、器官、系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能的基礎(chǔ)上才可能進行系統(tǒng)性、整體性的研究。否則這種系統(tǒng)論的研究只能是一種“暗箱”。

2．3中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學的特點與不足

從當代中西醫(yī)結(jié)合的形式看，我們不難知道，中西醫(yī)結(jié)合取得的成果主要體現(xiàn)在技術(shù)層面，如用西醫(yī)的方法來發(fā)展、研究、解釋中醫(yī)理論，用西醫(yī)的方法來評價中醫(yī)診斷和療效，用西醫(yī)的方法來研究中藥（藥理分析、組方成分分析），以中醫(yī)的療法補充西醫(yī)治療或用西醫(yī)的療法補充中醫(yī)治療，用西醫(yī)的技術(shù)方法進行檢查診斷，用中醫(yī)的方法進行治療，或同一病種使用中西醫(yī)兩種方法進行診治，這些中西醫(yī)結(jié)合方式雖然在臨床上取得了不少令人滿意的成果，但基本停留在技術(shù)層面的互補，對中醫(yī)科學性論證及對中醫(yī)理論的局部觀點的證實，以及對中藥組分分析，存在著點多、線長、面廣，較龐雜不夠系統(tǒng)，且多處于摸索和嘗試階段。其主體指導思想仍然是把中醫(yī)藥處于被動從屬和被檢驗和驗證的地位用還原論方法指導中醫(yī)藥現(xiàn)代化。由于缺乏有效的醫(yī)學思想和創(chuàng)新醫(yī)學理論的指導，中醫(yī)與西醫(yī)在醫(yī)學指導思想和醫(yī)學基本理論層面上的結(jié)合非常有限，帶有很大的盲目性和隨機性。中西醫(yī)結(jié)合雖然走過了50余年，至今未能形成系統(tǒng)的中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學基本理論。所以中西醫(yī)結(jié)合目前只是處于發(fā)展的初級階段，遠不能滿足于社會對中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學學科發(fā)展的需要，急需在取得前述的大量成果、經(jīng)驗、素材的基礎(chǔ)上結(jié)合中西醫(yī)兩個學科各自的世界觀、方法論、基礎(chǔ)理論特點進行更高層面的結(jié)合研究。

3創(chuàng)新理論的醫(yī)學哲學基礎(chǔ)

3．1中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學創(chuàng)新理論的世界觀

由中西醫(yī)學理論特點進行綜合分析可知，中醫(yī)理論具有整體觀、平衡觀、系統(tǒng)觀的“衡”醫(yī)學特點，其研究方法傾向于以中國古代的自然辯證法，具有與系統(tǒng)論相符合的醫(yī)學哲學觀。西醫(yī)理論具有以單元結(jié)構(gòu)觀的“元”醫(yī)學的特點，其發(fā)展受西方機械唯物主義的影響較大，具有與還原論思想相符的醫(yī)學哲學觀。從當代的哲學觀看，無論是自然辯證法還是機械唯物主義都有著歷史的局限性。辯證唯物主義（辯證唯物論）是的哲學理論，是把唯物主義和辯證法有機地統(tǒng)一起來的科學世界觀。在醫(yī)學理論的世界觀中辯證唯物主義世界觀同樣可以把自然辯證法和機械唯物論有機結(jié)合起來，作為中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學理論的世界觀。

3．2中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學創(chuàng)新理論的方法論

由前述分析可知，無論是還原論還是系統(tǒng)論都有著其方法論的局限性，都不具備引領(lǐng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學基本理論發(fā)展的重任。我們把西醫(yī)理論以解剖結(jié)構(gòu)單元為基礎(chǔ)的“元”醫(yī)學特點與中醫(yī)理論平衡觀為基礎(chǔ)的“衡”醫(yī)學特點進行融合，形成還原論與系統(tǒng)論相統(tǒng)一的“元衡論”觀點?！霸笔俏麽t(yī)理論的精髓，是結(jié)構(gòu)單元的簡稱有形態(tài)的、結(jié)構(gòu)的內(nèi)涵，是以靜態(tài)的、孤立角度研究人體；“衡”有陰陽平衡觀的基本內(nèi)涵，是中醫(yī)理論的精髓，有平衡的、聯(lián)系的、動態(tài)的內(nèi)涵，是以聯(lián)系的角度研究人體。我們可以把“元衡論”簡單地理解為以結(jié)構(gòu)單元為研究基礎(chǔ)的人體平衡觀。包括整體單元結(jié)構(gòu)、層次單元結(jié)構(gòu)、單元結(jié)構(gòu)三個層面相互聯(lián)系相互影響的動態(tài)平衡狀態(tài)。用它進行醫(yī)學研究就可以形成兼顧點（單元結(jié)構(gòu)）、線和面（層次單元結(jié)構(gòu)）、立體的（整體單元結(jié)構(gòu)）多維研究思路，可以豐富陰陽平衡理論的內(nèi)容，完善中醫(yī)的科學內(nèi)涵，彌補西醫(yī)學重技術(shù)輕思想，重局部輕整體的不足。使對疾病的分析更具整體性、系統(tǒng)性。用它來指導中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學的基本理論構(gòu)建可以有效地兼顧局部與整體、宏觀與微觀、結(jié)構(gòu)與功能等。可以作為一種中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學的方法論。用于指導疾病預防、控制、病因病機、診斷、治療等研究。

3．3中醫(yī)理論、西醫(yī)理論、中西醫(yī)結(jié)合元衡論觀點的醫(yī)學哲學特點

中醫(yī)理論、西醫(yī)理論、中西醫(yī)結(jié)合元衡論觀點的醫(yī)學哲學特點見表1。

3．4試用“元衡論”指導臨床醫(yī)學研究

痤瘡有著復雜的病因病機，我們曾經(jīng)以“元衡論”對痤瘡的病因及治療進行分析研究，可以看到痤瘡的發(fā)病是由于三個層次的內(nèi)在平衡失調(diào)共同作用產(chǎn)生的，性腺雄激素循環(huán)為第一層次，皮脂腺皮脂循環(huán)為第二層次，微生態(tài)循環(huán)為第三級，當他們的循環(huán)保持平衡時，人體不會發(fā)病，當?shù)谝粋€循環(huán)被打破，會引起連鎖反應(yīng)，導致第二層次循環(huán)的平衡被打破，皮脂分泌增加，進而導致第三級循環(huán)的微生態(tài)的平衡被打破進而引發(fā)痤瘡。這三個循環(huán)由第一層次到第二層次到第三層次分別由雄激素、皮脂參與介導，構(gòu)成一個由低級向高級依次發(fā)展的病理過程［9］。我們根據(jù)病因病機特點，有針對性地分解為三個層次分別針對皮膚微生態(tài)、皮脂腺分泌和雄激素分泌等進行治療，明顯提高了療效，減少了復發(fā)。同樣的道理，遇有復雜難愈的疾病，我們也可以用類似的“元衡論”思維進行臨床研究，例如慢性下肢靜脈性潰瘍，是一種慢性的、頑固的、反復不愈的疾病，不僅給患者帶來很多痛苦，醫(yī)學上沒有有效的治療手段，醫(yī)學上一般認為靜脈性潰瘍的病因是靜脈曲張后靜脈機能不全，靜脈長期淤血，毛細血管損傷，通透性增加，組織水腫，最后因輕微外傷或感染形成潰瘍［10］。但通過我們的一組研究可知，以上情況只反映了病因的一個方面，靜脈性潰瘍除與下肢靜脈曲張有關(guān)外，有多種因素共同參與，與下肢淤積性皮炎、足癬、甲癬、反復發(fā)作的丹毒、甲溝炎、心衰、糖尿病等均有一定關(guān)系［11］。從“元衡論”觀點看包括三個層次的失調(diào)：①下肢靜脈曲張—靜脈循環(huán)障礙—淤積性皮炎；②慢性足部真菌感染—反復引起丹毒—淋巴循環(huán)障礙—淤積性皮炎；③淤積性皮炎—外傷感染—微生態(tài)失調(diào)—皮膚潰瘍?？梢婌o脈性潰瘍的發(fā)生是有多層次病因?qū)е碌模浞磸筒挥?、頑固難治是由該病病因的多樣性和病情的復雜性決定的。通過給以相應(yīng)的針對各層次的綜合治療和相關(guān)的健康教育，可以大幅提高療效，并且可以有針對性防治復發(fā)［12］。

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關(guān)鍵詞：“獸醫(yī)臨床診斷學”；“獸醫(yī)內(nèi)科學”；課堂教學；回歸；發(fā)展；

作者簡介：白萬勝(1956-)，男，塔里木大學動物科學學院副教授；研究方向：臨床獸醫(yī)學。；王永(1979-)，男，塔里木大學動物科學學院副教授，在讀博士；研究方向：臨床獸醫(yī)學。

“獸醫(yī)臨床診斷學”與“獸醫(yī)內(nèi)科學”均屬于動物醫(yī)學專業(yè)的主干課程，在培養(yǎng)學生基本理論、基本技能及提高臨床診療水平方面有著重要的作用。而且“獸醫(yī)臨床診斷學”與“獸醫(yī)內(nèi)科學”是一脈相承的理論體系，“獸醫(yī)臨床診斷學”是“獸醫(yī)內(nèi)科學”的基礎(chǔ)，“獸醫(yī)內(nèi)科學”是“獸醫(yī)臨床診斷學”的具體應(yīng)用。掌握了“獸醫(yī)臨床診斷學”和“獸醫(yī)內(nèi)科學”的理論與技能，能夠有效地解決生產(chǎn)實際中存在的大多數(shù)問題。但是當前“獸醫(yī)臨床診斷學”與“獸醫(yī)內(nèi)科學”的發(fā)展與實際需要發(fā)生了一定程度的偏離，具體表現(xiàn)為：(1)部分教師重理論，輕實踐，教學實際與課程的教學目標脫節(jié)；(2)科學研究與教學內(nèi)容脫節(jié)，未能實現(xiàn)融合與統(tǒng)一，從而難于實現(xiàn)知識的快速更新；(3)部分教師缺乏獨特而先進的教學思想，沒有明確的人生發(fā)展目標和專業(yè)人才培養(yǎng)目標；(4)普遍重視科學研究，忽視教學研究，缺乏系統(tǒng)的課程培養(yǎng)體系和明確的課程培養(yǎng)目標；(5)相當一部分教師仍堅守著較為單一的考核方式，未能構(gòu)建綜合、有效的課程評價體系。“獸醫(yī)臨床診斷學”與“獸醫(yī)內(nèi)科學”對傳統(tǒng)的教學理念和方法未能很好地繼承，同時缺乏發(fā)展的戰(zhàn)略眼光。為此，“回歸與發(fā)展”思想的提出，有利于課程和學科協(xié)調(diào)發(fā)展，為動物醫(yī)學專業(yè)高級應(yīng)用型人才的培養(yǎng)奠定堅實的基礎(chǔ)。

一、“獸醫(yī)臨床診斷學”和“獸醫(yī)內(nèi)科學”的回歸

所謂“回歸”并不是歷史的倒退，而是在技術(shù)進步的今天有選擇地繼承過去行之有效的實踐方法、教學方法、教學理念和服務(wù)理念，使“獸醫(yī)臨床診斷學”和“獸醫(yī)內(nèi)科學”回歸到獸醫(yī)實踐的“正途”，而非僅重視理論學習而忽視實踐的存在?；貧w不是對過去的簡單再現(xiàn)，而是立足現(xiàn)在的深刻反思。

(一)回歸臨床實踐，以解決實際問題為主要目標

動物醫(yī)學(獸醫(yī))是一個應(yīng)用型很強的專業(yè)，其中的“獸醫(yī)臨床診斷學”和“獸醫(yī)內(nèi)科學”是體現(xiàn)實踐技能的典型代表。目前的“獸醫(yī)臨床診斷學”和“獸醫(yī)內(nèi)科學”課程，理論易講，實驗難開。其中“獸醫(yī)臨床診斷學”多以健康動物為檢查對象，僅能從方法學上得到鍛煉，而無法在癥狀學和診斷疾病的方法論上得到提升。至于“獸醫(yī)內(nèi)科學”，實驗更為困難，健康動物不能滿足實驗要求，而病例復制又存在著諸多限制。因此，借助動物醫(yī)院等平臺，回歸臨床實踐，才能實現(xiàn)課程的最終目標。能否解決生產(chǎn)實際中遇到的動物健康問題，是衡量一名獸醫(yī)的起碼標準，而目前我國培養(yǎng)的獸醫(yī)人才恰恰是輸在臨床實踐這一起跑線上。

(二)回歸現(xiàn)場教學，培養(yǎng)能解決臨床實際問題的獸醫(yī)人才

目前的教學形式，基本上是以大班為單位在大教室內(nèi)完成的。這種教學方式，對于理論學習尚可，對于病例的具體處理就顯得力不從心。因此，要回歸以前的現(xiàn)場教學，才能真正地培養(yǎng)出具有解決實際問題能力的應(yīng)用型人才。過去能夠有效進行現(xiàn)場教學，一是因為大學精英化，招生人數(shù)少；二是因為我國當時尚未實現(xiàn)機械化農(nóng)耕和集約化養(yǎng)殖，家畜及病例數(shù)量多。目前，現(xiàn)場教學極為少見，其原因一是因為招生數(shù)量大，教學資源相對不足；二是因為我國實現(xiàn)了集約化養(yǎng)殖，生產(chǎn)單位距離學校遠，且病例有限；三是因為教師忙于科研，實踐經(jīng)驗明顯不足，難以實現(xiàn)對學生的有效指導。所謂回歸現(xiàn)場教學，就是要加大教學投入，實現(xiàn)課程教學“臨床化”，以臨床病例為切入點，全面?zhèn)魇谠\療技能和相關(guān)理論知識。這里所說的“臨床化”就是讓廣大師生多接觸臨床，實現(xiàn)臨床課程教學在動物醫(yī)院、獸醫(yī)站、奶牛場等臨床診療一線單位內(nèi)完成。塔里木大學集中在牛場等生產(chǎn)單位集中完成“獸醫(yī)內(nèi)科學”、“獸醫(yī)外科學”和“獸醫(yī)產(chǎn)科學”課程就是回歸現(xiàn)場教學的有益嘗試，值得進一步推廣。

(三)回歸教師本色，努力研究教育教學理論

教師肩負著傳授知識、知識創(chuàng)新和社會服務(wù)的重任，其中傳授知識(即教學)是其首要任務(wù)。作為一名獸醫(yī)教師，不僅要精研專業(yè)知識，而且要研究本專業(yè)范圍內(nèi)的教育教學理論，以此提升教學質(zhì)量。但現(xiàn)實情況是多數(shù)教師只懂專業(yè)，不懂教育，未能推動獸醫(yī)教育向深層次發(fā)展。即便是教學效果優(yōu)秀的教師，也僅是依靠過人的天賦摸著石頭一步一步走向成熟，其本身并不具備系統(tǒng)的教育理論知識。要想使獸醫(yī)教育實現(xiàn)質(zhì)的飛躍，教育理論和教學方法的沉淀是根本，然而從事這方面研究的人員非常有限，至今未見本科獸醫(yī)教育教學專著問世，就是很好的例證。因此，廣大獸醫(yī)教師要回歸教育、教學本色，探索獸醫(yī)教育規(guī)律，摸索獸醫(yī)教學方法，總結(jié)獸醫(yī)教育教學經(jīng)驗，不斷深化教育教學理論，從而指導獸醫(yī)人才的培養(yǎng)，只有這樣才能實現(xiàn)獸醫(yī)教育的根本性轉(zhuǎn)變。

(四)回歸病例討論與分析，提高課堂教學質(zhì)量

病例討論與分析能夠充分調(diào)動方法學、癥狀學和方法論三方面知識，最大限度地提高疾病診療能力。病例討論與分析在有限的課堂上難以充分展示，因此需利用第二課堂有組織地開展，或定期以學術(shù)報告的形式進行。分析與討論時盡可能搜集病例的所有資料，如問診內(nèi)容、臨床檢查所見、病理剖解結(jié)果及實驗室檢驗報告等，同時應(yīng)利用多媒體課件的優(yōu)勢予以充分展示。此外，對于典型病例，在診療結(jié)束后即可組織師生開展討論與分析。討論需有序展開，盡量引導學生去思考，做出自己的診斷。最后由教師分析各方面可能的原因，給出權(quán)威的、有理有據(jù)的解釋。

病例的討論與分析，是課程知識的綜合應(yīng)用，是診療思維鍛煉的最佳途徑，是密切師生關(guān)系的有效手段。通過討論與分析，可以突破思維局限，提高診療水平，積累診療經(jīng)驗。目前，國內(nèi)重點農(nóng)業(yè)院校均設(shè)有病例分析課程。但是，要想使學生診療水平有較大提升，使欲致力于臨床診療工作的學生學有所成，必須將病例討論與分析常態(tài)化，且實現(xiàn)定期深入分析和隨時(典型病例診療之后)展開討論的有機結(jié)合。

(五)回歸應(yīng)用研究，為提高獸醫(yī)臨床診療水平服務(wù)

目前的研究，普遍偏于基礎(chǔ)研究和應(yīng)用基礎(chǔ)研究，而對于臨床上的應(yīng)用研究則少有人問津。一方面是因為國家在這方面的經(jīng)費投入不足；另一方面是因為研究成果難以發(fā)表高水平的論文，而這又與高校普遍存在的考核、晉升方式相左。為此，即便是獸醫(yī)臨床系的教師，若想有出路，仍然要一頭扎進基礎(chǔ)研究的狹縫，為發(fā)表高水平論文而苦苦掙扎?；貧w應(yīng)用研究，是從事獸醫(yī)臨床診斷學和獸醫(yī)內(nèi)科學學科工作人員的立足之本，也只有這樣才能不斷提高獸醫(yī)診療水平，從而更好地服務(wù)于社會。這里所指的應(yīng)用研究主要包括診斷技術(shù)的革新，治療手段的提升以及防治方案的優(yōu)化等。

二、“獸醫(yī)臨床診斷學”和“獸醫(yī)內(nèi)科學的發(fā)展”

回歸是對傳統(tǒng)教學方法的重新審視和繼承，而發(fā)展則是放眼未來，把握方向，時刻保持學科發(fā)展能夠與時俱進。回歸是重新堅固基礎(chǔ)，發(fā)展是在堅固基礎(chǔ)上的深化和拓展?！矮F醫(yī)臨床診斷學”和“獸醫(yī)內(nèi)科學”必需在新的形勢下，展現(xiàn)其獨特魅力，使獸醫(yī)人才的培養(yǎng)質(zhì)量進一步推進。

(一)以執(zhí)業(yè)獸醫(yī)為導向，開展理論教學和實踐教學

執(zhí)業(yè)獸醫(yī)是指具備獸醫(yī)相關(guān)技能，依照國家相關(guān)規(guī)定取得獸醫(yī)執(zhí)業(yè)資格，依法從事動物診療和動物保健等經(jīng)營活動的獸醫(yī)。而各高校的動物醫(yī)學專業(yè)肩負著培養(yǎng)執(zhí)業(yè)獸醫(yī)的重任，為此必需改變原有的應(yīng)試教育方式，以執(zhí)業(yè)獸醫(yī)為導向，調(diào)整教學內(nèi)容，深化教學改革，培養(yǎng)學生扎實的基本理論和豐富的實踐技能，在畢業(yè)后能夠順利通過國家執(zhí)業(yè)獸醫(yī)考試。以執(zhí)業(yè)獸醫(yī)為導向，關(guān)鍵要在以下幾方面實現(xiàn)突破：(1)以執(zhí)業(yè)獸醫(yī)考試科目為主干課程，并且加強各課程之間的銜接和滲透；(2)各課程在考核時應(yīng)有一定比例的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格考試題型，以強化意識，鞏固知識；(3)加大實踐教學的力度，廣泛開展病例討論與分析，努力培養(yǎng)學生的診療思維；(4)專業(yè)知識要全面，基本技能要熟練，實習范圍要廣；(5)注重職業(yè)道德培養(yǎng)，讓動物性食品安全問題止于獸醫(yī)。

(二)以診療技能和診療思維為培養(yǎng)目標

目前，獸醫(yī)診療技能和臨床診療思維是獸醫(yī)人才培養(yǎng)中的薄弱環(huán)節(jié)，原因如下：(1)招生人數(shù)過多，實踐教學資源相對有限；(2)課程學時壓縮較大，用于實踐的學時更少；(3)多數(shù)高校用于實驗的動物種類較為單一，且數(shù)量有限；(4)部分學生對獸醫(yī)這個行業(yè)仍心存芥蒂，嫌臟怕累，不愿動手；(5)部分教師的實踐技能不過關(guān)，不能全面示范和傳授；(6)缺乏診療思維培養(yǎng)的意識、方法和手段。診療思維的培養(yǎng)既可以單獨訓練，也可以滲透于診療技能的培訓之中。有熟練的診療技能，才有準確的觀察結(jié)果，有準確的觀察結(jié)果才能利用縝密的診療思維做出正確診斷和預后。

診療技能的培訓可通過專項訓練予以實現(xiàn)，如動物保定訓練、注射訓練、穿刺訓練和聽診訓練等；也可分散于臨床診療的實習之中，碰到什么技術(shù)，教師示范并講解，學生練習并領(lǐng)會。在診療思維鍛煉方面，很多高校開設(shè)的病例分析課程就是一種有效途徑。塔里木大學一直推崇的“懸疑講堂”[1]也是訓練學生診療思維的有效手段。此外，獸醫(yī)推理小說[2]的創(chuàng)作與發(fā)行，很可能會開啟診療技能與治療思維全面推廣的新局面，但目前尚未實施，有待于相關(guān)人員進一步努力。

(三)拓寬教學思路和科研思路

教學的目的就是傳承知識，激發(fā)學生的學習潛能，只要能達到此目的，任何方法和手段皆可應(yīng)用。如“獸醫(yī)內(nèi)科學”可以開展“以發(fā)病機理為中心的授課模式”[3]，“獸醫(yī)臨床診斷學”可以在多媒體教學過程中遵循“四個符合度”[4]。此外，尚可在“獸醫(yī)內(nèi)科學”教學中采用“亂序式”教學、比較式教學和病例貫穿式教學等；在“獸醫(yī)臨床診斷學”可采用“獸醫(yī)臨床診斷學教學三法”(像《圍城》一樣的比喻，像推理小說一樣的結(jié)構(gòu)、像“孔門問答”一樣的互動)、“獸醫(yī)臨床診斷學教學三原則”(設(shè)疑、答疑、留懸念)以及開放的問答式教學等。教學思路的拓展是無極限的，但要形成系統(tǒng)的理論體系，還需要數(shù)代人的不斷探索和總結(jié)。值得肯定的是，只要解放思想，開動腦筋，勇于探索，勤于實踐，善于總結(jié)，新的教學方法一定會層出不窮，教學質(zhì)量也一定會發(fā)生質(zhì)的改變。

科研是知識的創(chuàng)新，也是獸醫(yī)教育所必需的。通過科研，可激發(fā)學生的創(chuàng)新能力，同時能滿足獸醫(yī)診療對技術(shù)進步的迫切需求?？蒲锌山鉀Q診療技術(shù)中存在的缺陷，是廣大獸醫(yī)教師必需要堅持的。科研思路的拓展可以瞄準學科前沿，也可以致力于技術(shù)更新，還可以堅持疾病監(jiān)測和新藥開發(fā)等?？傊?，一切利于提高獸醫(yī)診療水平的研究均可著手去做，只有教學思路和科研思路的充分拓展，才有獸醫(yī)人才的知識廣博。

(四)建立獨特而先進的教育教學思想

教育教學思想是一生教育事業(yè)的行動指南，因此必需獨特而先進，唯有如此才能彰顯特色，培養(yǎng)出出類拔萃的獸醫(yī)人才。從2006年始，塔里木大學“獸醫(yī)臨床診斷學”和“獸醫(yī)內(nèi)科學”就提出了立足教師自身的教育教學思想———“復孔門問答，做當代名師(教師)；勤生產(chǎn)實踐，為今世名醫(yī)(獸醫(yī))”[5]。該指導思想有力地支撐了“獸醫(yī)臨床診斷學”課程建設(shè)和“臨床獸醫(yī)學”學科建設(shè)，接下來它還將進一步發(fā)揮其巨大的輻射作用，繼續(xù)支撐動物醫(yī)學專業(yè)建設(shè)。

教育教學思想的提出需依據(jù)自身條件，所處環(huán)境，生源質(zhì)量及學校的發(fā)展目標等而定。切實可行的教育教學指導思想具有強大動力，能夠指引廣大教師為培養(yǎng)合格獸醫(yī)人才而努力奮斗，反之，則毫無方向可言，再多的成績也難以建立有序的系統(tǒng)。

(五)發(fā)展獸醫(yī)教育教學理論，提高人才培養(yǎng)質(zhì)量

獸醫(yī)教育教學理論的發(fā)展是我國獸醫(yī)人才培養(yǎng)中最為薄弱的環(huán)節(jié)。缺乏獸醫(yī)教育教學理論，在獸醫(yī)人才培養(yǎng)中就缺少應(yīng)有的章法和必要的手段。獸醫(yī)專業(yè)課教師均非師范院校畢業(yè)，教育教學理論幾乎一片空白。雖然在考取教師資格證時也曾接觸過教育學和教育心理學，但是這種蜻蜓點水式的學習根本無助于日后的教育教學。目前的獸醫(yī)教師一般將精力集中于兩點：一是科研，易出成績，利于職稱評聘；二是生產(chǎn)實踐，利于提高收入。而對于獸醫(yī)教育教學理論的研究，則了無興趣。因此，當前的獸醫(yī)教師，對教育教學理論的理解多為本能的模仿，少有獨到的見解。獸醫(yī)教育教學理論的研究，散見于期刊論文和會議論文，而缺乏系統(tǒng)而深入的研究，至于專著幾乎為空白。綜上所述，獸醫(yī)教育教學理論研究是一項系統(tǒng)工程，應(yīng)在教育教學思想的指導下設(shè)立長遠目標，而不能局限于偶得靈感。除了系列教育教學論文的撰寫外，還應(yīng)進一步做深層次的思考和研究，撰寫出具有一定分量的教育教學研究專著，這樣才能更好地推動獸醫(yī)教育向縱深發(fā)展。

篇(7)

對學生不感興趣的原因進行調(diào)查，有152人（85.4%）認為預防醫(yī)學課程理論內(nèi)容枯燥；有141人（79.2%）認為衛(wèi)生統(tǒng)計學抽象、難懂不愿學習；有55人（30.9%）認為所學內(nèi)容與專業(yè)無關(guān)；有76人（42.7%）認為該課程為考查課，不予重視。

2對目前教學的建議

目前，我?！额A防醫(yī)學》課程的教學情況為：衛(wèi)生統(tǒng)計學部分理論20學時，實驗（通過計算器進行）20學時；流行病理論32學時，實驗16學時；衛(wèi)生學（環(huán)衛(wèi)、營養(yǎng)）共理論16學時，實驗4學時。通過本次問卷調(diào)查，結(jié)果顯示：有86%的學生認為應(yīng)該將《預防醫(yī)學》課程由考查課改為考試課，這樣可加大學生學習的重視程度；有94.3%的學生認為統(tǒng)計學實習應(yīng)改用計算機，通過統(tǒng)計軟件來完成數(shù)據(jù)分析；有43%的學生認為應(yīng)增加統(tǒng)計學理論學時教學；31%的學生認為應(yīng)增加流行病學理論的教學，有28%的學生認為應(yīng)增加衛(wèi)生學理論教學。說明較多學生對目前的《預防醫(yī)學》教學的方式、內(nèi)容、方法等存在不滿，需要探索新的、能提高學生興趣的教學方式。

3實驗組學生學習效果評價

必要開設(shè)預防醫(yī)學綜合性實驗項目；有94.2%的學生認為通過SPSS統(tǒng)計軟件的學習可以加強統(tǒng)計學部分基本概念和方法的理解，有助于理解統(tǒng)計分析方法的條件，并希望以后繼續(xù)學習SPSS軟件；67.4％的學生認為目前的學時數(shù)不夠；有97.7%的同學對補充內(nèi)容的學習感興趣；并與以往的教學方式相比，更喜歡后者。

4討論

現(xiàn)代醫(yī)學的目標是培養(yǎng)適應(yīng)社會新形勢發(fā)展需要的高質(zhì)量、實用型醫(yī)務(wù)人才，這就要求醫(yī)學教育必須適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展需要，在醫(yī)學教育中加強預防戰(zhàn)略。教育部曾指出“加強對非預防醫(yī)學專業(yè)預防醫(yī)學教學”；同時在“面向21世紀高等教育改革”中專門設(shè)立非預防醫(yī)學專業(yè)預防醫(yī)學教育教學改革項目。通過幾年的實踐，許多學校認為在醫(yī)學教育中必須加強預防戰(zhàn)略的教育，并從多方面采取措施（如改變課程設(shè)置，增加預防醫(yī)學課時數(shù)等），而且結(jié)合社區(qū)醫(yī)學教學進行社會實踐活動。

既可使學生形成大衛(wèi)生觀念，增強預防意識，又能培養(yǎng)學生預防思想與獨立工作能力。本次研究表明，臨床醫(yī)學專業(yè)學生對《預防醫(yī)學》課程不怎么感興趣，一是由于理論太枯燥，教學方法有待改進；二是統(tǒng)計學與流行病學內(nèi)容相對抽象、很難理解。但是，這兩點是預防醫(yī)學課程的自身特點，和醫(yī)學基礎(chǔ)課中《醫(yī)用物理學》等有著共性，關(guān)鍵在于，在教學中我們該如何提高學生對這門課程的興趣，增加課程的趣味性。本研究中，學生對學習SPSS軟件很感興趣、熱情很高，如果在醫(yī)學統(tǒng)計學理論教學中，加入SPSS軟件有可能改善理論教學的枯燥效果，提高學生對知識的實際運用能力。在以往的教學中我們多以教師講授為主，學生被動接受，課堂互動較少。