序論：寫(xiě)作是一種深度的自我表達(dá)。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內(nèi)心深處的真相，好投稿為您帶來(lái)了七篇安全診斷建議范文，愿它們成為您寫(xiě)作過(guò)程中的靈感催化劑，助力您的創(chuàng)作。

篇(1)

患者，女，45歲，骨科，臨床診斷：肩周炎

處方：三磷腺苷二鈉片20mg，3次/d；雙氯芬酸鈉腸溶片25mg，3次/d；塞來(lái)昔布膠囊0.2g，2次/d；均飯后服用，連用7d

分析雙氯芬酸鈉和塞來(lái)昔布同屬非甾體抗炎藥，同家藥監(jiān)部門(mén)《關(guān)于修訂非甾體抗炎藥處方藥說(shuō)明書(shū)的通知》要求，非甾體抗炎藥應(yīng)“避免與其他非甾體抗炎藥，包括選擇性COX-2抑制劑合并用藥?！?/p>

處方2

患者，男，42歲，內(nèi)科，臨床診斷：高血壓

處方：頭孢克洛膠囊0.25g，3次/d；鹽酸氨溴索片60mg，3次/d；桉檸蒎腸溶軟膠囊0.3g，3次/d；美撲偽麻片1片，1次/12h。均口服，連用3d。

分析診斷書(shū)寫(xiě)不全，建議完善診斷（如補(bǔ)充第二診斷）體現(xiàn)用藥指征。

氨溴索與桉檸蒎同為黏液溶解藥，建議根據(jù)病情需要選用其一即可。

氦溴索說(shuō)明書(shū)記載，應(yīng)避免與中樞性鎮(zhèn)咳藥（如右美沙芬等）同時(shí)使用，以免稀化的痰液堵塞氣道。美撲偽麻中的“美”即有美沙芬組分。建議根據(jù)病情需要合理用藥避免不必要的安全隱患。

處方3

患者，男，79歲，內(nèi)科，臨床診斷：惡性腫瘤放射治療。

處方：非那雄胺片5mg，1次/d；愛(ài)普列特片5mg，2次/d。均口服，連用7d

分析愛(ài)普列特又名依立雄胺，與非那雄胺同屬5a還原酶抑制劑類(lèi)前列腺增生用藥，建議確需聯(lián)合用藥時(shí)選用不同作用機(jī)制藥物間聯(lián)用為宜。此外用藥指征予以進(jìn)一步明確，如完善第二診斷則更為理想。

處方4

患者，男，58歲，內(nèi)科，臨床診斷：高血壓。

處方：心腦舒通片0.5 g，3次/d；苯磺酸左旋氨氯地平片5mg，1次/早；非洛地平緩釋片5mg，1次/d。均口服，連用14d（慢性病）。

分析左旋氨氯地平、非洛地平同屬二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑，建議降壓藥的聯(lián)合使用參照指南以不同作用機(jī)制藥物間聯(lián)用為宜。

處方5

患者，男，66歲，中醫(yī)科，臨床診斷：高血壓。

處方：阿司匹林腸溶片0.1gx30片x5盒，用法：0.1g，2次/d，口服。苯磺酸氨氯地平片5mgx7片x7盒，用法：10mg，1次/早，口服。硫酸氫氯吡格雷片25mgx20片x2盒，用法：50mg，1次/d，口服。苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mgx28片x2盒，用法：2.5mg，1次/早，口服。

分析氨氯地平的降壓活性成分即左旋氨氯地平，與后者重復(fù)用藥，致日劑量超過(guò)最大允許劑量。

阿司匹林抗血小板常規(guī)用藥劑量0.1g，1次/d，超劑量用藥原因未明。

阿司匹林與氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板用藥指征未明。

處方超7d用量建議注明理由以規(guī)范處方書(shū)寫(xiě)。

處方6

患者，男，96歲，內(nèi)科，臨床診斷：2型糖尿病。

處方：格列齊特片80mg，2次/d，飯前服用；阿卡波糖片50mg，3次/d，餐中服用；格列美脲片2mg，1次/早，飯前服用；甲鈷胺片0.5mg，3次/d均連用30d（慢性?。?/p>

分析糖尿病聯(lián)合治療應(yīng)選擇作用機(jī)制互補(bǔ)的降糖藥物，但格列齊特、格列美脲同屬磺脲類(lèi)胰島素促泌劑，此外，即便是不同類(lèi)別促泌劑，磺脲類(lèi)與格列奈類(lèi)雖然在分子結(jié)構(gòu)和作用靶位上存在不同，但兩者合用的臨床證據(jù)尚小充分，一般也不推薦兩者聯(lián)用

處方7

患者，男，57歲，中醫(yī)科，臨床診斷：高血壓..

篇(2)

患者,女,10天,急性中耳炎。處方:氧氟沙星滴耳液5 ml:15 mg×1支,用法:0.1 ml,3次/日,連用3天,滴右耳;頭孢克肟干混懸劑25 mg,2次/日,連用4天?；颊咴诖翱谠V實(shí)際年齡為10天新生兒。

處方分析 氧氟沙星滴耳液說(shuō)明書(shū)要求“一般不用于嬰幼兒”。頭孢克肟2005年版藥典臨床用藥須知要求“

處方2

患者,男,53歲,急性中耳炎。處方:復(fù)方頭孢克洛膠囊1粒,3次/日;維生素C片0.1 g,3次/日;復(fù)合維生素B片2片,3次/日,均連用4天。氧氟沙星滴耳液5 ml:15 mg×1支,用法:0.1 ml,3次/日,滴左耳;氯霉素滴眼液8 ml:20 mg×1支,用法:0.05 ml,3次/日,滴患眼,均連用3天。

處方分析 復(fù)方頭孢克洛為頭孢克洛與溴己新復(fù)方制劑,適用于治療因敏感菌引起的呼吸道輕度至中度感染并有咳痰的患者,也可用于慢性支氣管炎急性發(fā)作,慢性阻塞性肺氣腫伴發(fā)感染、鼻竇炎等的治療。急性中耳炎建議選用頭孢克洛的單方制劑。維生素C可與復(fù)合維生素B中的維生素B2發(fā)生氧化還原反應(yīng)致二者降效,必需聯(lián)用時(shí)建議分開(kāi)時(shí)間服用。

氯霉素滴眼液若用于眼部疾患診斷建議補(bǔ)全;若用于滴耳則處方書(shū)寫(xiě)有誤,且文獻(xiàn)報(bào)道,氯霉素與氧氟沙星配伍禁忌,可使氧氟沙星作用部分抵消,建議選用其一或分開(kāi)時(shí)間使用?？咕?聯(lián)不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定。

處方3

患者,女,27歲,臨床診斷:晚妊/輕度貧血/竇性心動(dòng)過(guò)速。處方:硫酸亞鐵緩釋片450 mg×20片×2盒,用法:450 mg,2次/日;維生素C片0.1 g×100片×1瓶,用法:0.2 g口服,3次/日;葉酸片5 mg,1次/日,連用15天;美托洛爾片12.5 mg,2次/日,連用7天。

處方分析 維生素C與硫酸亞鐵同服,可增加后者吸收,但孕婦服用大劑量時(shí),可能產(chǎn)生嬰兒壞血病。建議控制好劑量與療程。

維生素C與葉酸呈理化配伍禁忌,口服時(shí)胃腸道吸收受阻,不宜同時(shí)給藥。建議飯后同時(shí)先給維生素C與硫酸亞鐵,數(shù)小時(shí)后再用葉酸。

β受體阻滯劑雖然并非所有品種孕期嚴(yán)格禁用,但美托洛爾說(shuō)明書(shū)記載:“妊娠期使用β受體阻滯劑可引起胎兒各種問(wèn)題,包括胎兒發(fā)育遲緩。β受體阻滯劑對(duì)胎兒和新生兒可產(chǎn)生不利影響,尤其是心動(dòng)過(guò)緩,因此在妊娠或分娩期間不宜使用”。

建議審慎評(píng)估療效獲益與潛在風(fēng)險(xiǎn),并選用適當(dāng)品種。

處方4

患者,女,1個(gè)月,臨床診斷:鼻炎。處方:頭孢他美酯干混懸劑0.036 g,2次/日;氯苯那敏片0.8 mg,3次/日,均連用2天。

處方分析 氯苯那敏說(shuō)明書(shū)“新生兒、早產(chǎn)兒不宜使用”。1個(gè)月的患兒脫離新生兒期僅2天,用藥建議慎重。

2007年英國(guó)藥品和健康產(chǎn)品管理局(MHRA)公告,不再批準(zhǔn)氯苯那敏用于

篇(3)

處方1 患者，男，72歲，內(nèi)科。臨床診斷：高血壓病。處方：布美他尼片1 mg，3次/日；螺內(nèi)酯片20 mg，2次/日；氫氯噻嗪片25 mg，2次/日；酚酞片0.3 g，睡前服，均連用7天。

分析 酚酞片說(shuō)明書(shū)記載，闌尾炎、直腸出血未明確診斷、充血性心力衰竭、高血壓、糞塊阻塞、腸梗阻禁用。

診斷書(shū)寫(xiě)不全，利尿劑劑量過(guò)大并不增加降壓效果，而使利尿作用增強(qiáng)，系心衰用藥。禁忌使用的酚酞片用藥目的亦未體現(xiàn)。處方審核中發(fā)現(xiàn)較多診斷書(shū)寫(xiě)不完善與禁忌證用藥處方，建議管理層重視，而不要完全依賴于藥師對(duì)每一張?zhí)幏降膰?yán)格審核，否則一旦疏忽將引致不必要的安全隱患。

處方2 患者，男，46歲，外科。臨床診斷：腸梗阻。處方：酚酞片0.3 g，2次/日，連用2天；開(kāi)塞露溶液40 ml，必要時(shí)用，塞肛。

分析 酚酞片腸梗阻禁用。

處方3 患者，女，27歲，急診科。臨床診斷：胃炎。處方：硫糖鋁咀嚼片0.75 g，3次/日，連用2天。

分析 處方未見(jiàn)異常，但藥師從發(fā)藥窗口見(jiàn)患者為孕婦。硫糖鋁說(shuō)明書(shū)記載，“孕婦及哺乳期婦女慎用”。藥典2005年版《臨床用藥須知》記載，“本藥動(dòng)物實(shí)驗(yàn)未見(jiàn)致畸作用，但在人類(lèi)缺乏足夠的資料。孕婦不宜服用”?！吨袊?guó)國(guó)家處方集》記載，“妊娠期婦女不宜服用”。建議選用其他合適藥物，亦建議與用藥有關(guān)的患者特殊生理狀況宜在處方上予以注明，共同維護(hù)患者用藥安全。

處方4 患者，男，78歲，內(nèi)科。臨床診斷：糖尿病/高血壓病/冠心病/高脂血癥/痛風(fēng)。處方：阿卡波糖片50 mg，3次/日；格列美脲片20 mg，1次/早，均連用14天。阿托伐他汀鈣片10 mg，1次/晚；氫氯噻嗪片12.5 mg，2次/日；纈沙坦膠囊160 mg，1次/早；阿司匹林腸溶片0.1 g，1次/晚；單硝酸異山梨酯片20 mg，2次/日；苯磺酸氨氯地平片5 mg，2次/日；別嘌醇片0.1 g，1次/日，均連用30天(慢性病)。

分析 阿司匹林可影響其他排尿酸藥的作用，小劑量時(shí)可能引起尿酸滯留，慎用于痛風(fēng)患者。《國(guó)家處方集》記載，痛風(fēng)是嘌呤代謝異常所致的一組疾病，其特征是尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)或其他結(jié)締組織中沉積，臨床表現(xiàn)包括急性或慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性腎病、尿酸性腎結(jié)石、痛風(fēng)石和高尿酸血癥等。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，以控制關(guān)節(jié)炎的癥狀(紅、腫、痛)為目的。常用藥有非甾體抗炎藥(阿司匹林及水楊酸鈉禁用)和秋水仙堿。如上述兩類(lèi)藥效果差或不宜用時(shí)，可考慮用糖皮質(zhì)激素。2011年《利尿劑治療高血壓的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》記載，“噻嗪類(lèi)利尿劑能干擾尿酸排出，使血尿酸水平升高，但通常不會(huì)導(dǎo)致尿酸蓄積，多無(wú)需治療。已患痛風(fēng)者為噻嗪類(lèi)利尿劑應(yīng)用禁忌證”。

處方5 患者，女，60歲，內(nèi)科。臨床診斷：糖尿病/原發(fā)性高血壓病。處方：鹽酸二甲雙胍腸溶片0.25 g，2次/日；鹽酸貝那普利片10 mg，2次/日；硫酸氫氯吡格雷片50 mg，1次/日，均連用14天。酒石酸美托洛爾片25 mg×20片×2盒，用法：25 mg，2次/日(特殊病種)。

分析 新近出版的《中國(guó)高血壓防治指南》(2010年修訂版)指出，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）加β受體阻滯劑屬于“主要推薦應(yīng)用的優(yōu)化聯(lián)合治療方案”，“次要推薦使用的可接受聯(lián)合治療方案”之后的第3種“不常規(guī)推薦的但必要時(shí)可慎用的聯(lián)合治療方案”?！吨袊?guó)國(guó)家處方集》記載，“在無(wú)并發(fā)癥的高血壓合并糖尿病患者，或有發(fā)生糖尿病的高?；颊撸瑧?yīng)避免使用β受體拮抗藥，特別是避免β受體拮抗藥和氫氯噻嗪聯(lián)合使用”。建議如無(wú)特殊需要優(yōu)選ACEI/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）與其他藥物的聯(lián)合方案。

其他用藥不適宜

處方6 患者，男，47歲，骨科。臨床診斷：左示指異物存留。處方：0.9%氯化鈉注射液10 ml+滅菌注射用水5 ml，1次/日，肌注，1天。

分析 用藥意圖不明，懷疑是否誤開(kāi)，經(jīng)聯(lián)系，增加破傷風(fēng)抗毒素注射液皮試后用。

藥品劑型或給藥途徑不適宜

處方7 患者，女，50歲，五官科。臨床診斷：淚囊炎。處方：硫酸慶大霉素注射液8萬(wàn)U，1次/日，連用2天，外用。

分析 “外用”用法不夠詳盡，建議細(xì)化。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》記載，氨基糖苷類(lèi)藥物不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥，因可能引起黃斑壞死。中國(guó)眼耳鼻喉科雜志編輯部《有關(guān)慶大霉素不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥的規(guī)定》亦指出，慶大霉素眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥時(shí)可引起視網(wǎng)膜急性中毒性損害，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜嚴(yán)重的缺血性改變，造成視力的急劇下降，督促?gòu)V大臨床醫(yī)師請(qǐng)予以高度重視，嚴(yán)格執(zhí)行。

用法、用量不適宜

處方8 患者，女，36歲，內(nèi)科。臨床診斷：慢性胃炎伴焦慮狀態(tài)。處方：氟哌噻噸美利曲辛片1片，1次/日；蘭索拉唑片30 mg，1次/早，空腹服用；枸櫞酸莫沙必利片5 mg，3次/日，飯前服用；鋁碳酸鎂片0.5 g，3次/日，空腹服用；潔白膠囊0.8 g，3次/日，均連用7天。

分析 本則處方選藥應(yīng)屬合理，抑酸強(qiáng)度由醫(yī)師根據(jù)病人個(gè)體需要選擇。然鋁碳酸鎂為抗酸與胃黏膜保護(hù)類(lèi)藥品，可迅速中和胃酸，蘭索拉唑?yàn)槟c溶片，二者同服可能因鋁碳酸鎂的中和胃酸作用，導(dǎo)致腸溶片在胃內(nèi)部分溶解破壞腸溶作用。

建議鋁碳酸鎂按說(shuō)明書(shū)要求餐后1~2小時(shí)服用，與腸溶片服用時(shí)間分開(kāi)。

聯(lián)合用藥不適宜

篇(4)

關(guān)鍵詞AGREE;原發(fā)性醛固酮增多癥;診斷;指南;循證醫(yī)學(xué)

AbstractPurpose: There has been a rapid expansion in the number of clinical practice guidelines for primary aldosteronism (PA) over the past decade, but little is known about which guidelines(GLs) to follow. Therefore, this study is done to assess the quality of the GLs, and to give advice on the recommendation on diagnosis of PA for future. Methods: After systematic searches of pubmed and electronic guideline databases between 1999 and 2008, 9 PA GLs were selected and scored for methodological quality using the AGREE Instrument. Then we extracted and compared recommendations among a range of guideline and analyzed to what extent the variation or concordance among recommendations was explained by the evidence cited in the guideline.Results: Of the 3192 referrences, 9 GLs were evaluated by the AGREE instrument. 2 GLs, were strongly recommended, and 2 GLs ,recommended with alteration, but 5 GLs would not be recommend. The recommendations made in the guidelines were in agreement about general diagnosis of PA, with some important differences in details. There was little overlap in evidence cited by the guidelines. Conclusions: It is evident that there are disparities in diagnostic recommendation in guidelines for PA, reflecting unsystematic guideline development, insufficient evidence, differing interpretation of evidence, the influence of professional bodies. Therefore, efforts will be further needed to close the evidence gaps in the field of the diagnosis of PA and to create a joint task force to reach a common document by using the AGREE criteria.

KeywordsAGREE;primary aldosteronism;diagnose;guideline;evidence-based medicine

引言

原發(fā)性醛固酮增多癥是由醛固酮分泌過(guò)多所致的一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌性高血壓。原發(fā)性醛固酮增多癥在普通的高血壓中占6.1%[1],在頑固性高血壓中占17%[2]或20%[3],在腎上腺意外瘤中占1.6%[4]。另外,越來(lái)越多地研究顯示原發(fā)性醛固酮增多癥病人心血管事件的患病率和病死率比同年齡,同性別的高血壓病人更高[5]。而原發(fā)性醛固酮增多癥是需要根據(jù)不同的病因進(jìn)行治療的,如醛固酮瘤需行單側(cè)腎上腺切除術(shù),而雙側(cè)腎上腺增生需醛固酮受體拮抗劑的治療。因此原發(fā)性醛固酮增多癥是一種常見(jiàn)的可識(shí)別的,可治療的,預(yù)后較好的高血壓,同時(shí)也需要臨床醫(yī)師的及時(shí)診斷與鑒別。

但是原發(fā)性醛固酮增多癥的最佳診斷方法現(xiàn)仍有爭(zhēng)議[6],而專(zhuān)家們?cè)噲D通過(guò)臨床實(shí)踐指南來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題。近10年來(lái)關(guān)于原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷指南層出不窮,卻沒(méi)有關(guān)注這些指南質(zhì)量的好壞。McAlister等人發(fā)現(xiàn),不同的指南針對(duì)同種疾病狀態(tài)建議不同,甚至所引用的證據(jù)也不同[7]。因此在本研究中,我們運(yùn)用世界公認(rèn)的AGREE(8)工具來(lái)對(duì)各個(gè)原發(fā)性醛固酮增多癥診斷指南進(jìn)行評(píng)價(jià),其目的是:①評(píng)價(jià)原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷指南質(zhì)量;②指南所提供的建議是否符合指南發(fā)展過(guò)程中的循證醫(yī)學(xué)的要求;③比較不同指南之間證據(jù)和建議的一致性;④對(duì)原發(fā)性醛固酮增多癥的篩查和確診實(shí)驗(yàn)提出一些建設(shè)性的建議。

1材料和方法

1.1檢索的步驟

系統(tǒng)性的檢索了有關(guān)原發(fā)性醛固酮增多癥,高血壓,頑固性高血壓和腎上腺意外瘤的指南的文獻(xiàn)。目的是獲得易檢索的,能在多個(gè)國(guó)家使用的,具有代表性的原發(fā)性醛固酮增多癥診斷指南的樣本。檢索主題詞為高血壓/診斷/指南或腎上腺意外瘤等(見(jiàn)表1)。分別由兩個(gè)評(píng)價(jià)者獨(dú)立地在PubMed,NGC(美國(guó)國(guó)內(nèi)指南數(shù)據(jù)庫(kù)),GIN(國(guó)際指南網(wǎng))和NICE(英國(guó)國(guó)內(nèi)健康與臨床研究所)中進(jìn)行查找。

1.2檢索條件

基于文章的題目,摘要或全文,兩個(gè)獨(dú)立的評(píng)價(jià)者運(yùn)用如下的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)來(lái)篩選所檢索到的指南:納入標(biāo)準(zhǔn):①時(shí)間界于1999年1月1日至2008年12月31日,語(yǔ)種限制為英文;②出版物符合指南的定義并且與原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷相關(guān);③指南可在指南數(shù)據(jù)庫(kù)或期刊雜志中搜索到。排除標(biāo)準(zhǔn):只包含治療建議的指南,及家庭自測(cè)血壓和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的指南;在本研究期間內(nèi)更新的指南,我們采納最新的版本。所有的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)都是為了本研究目的服務(wù)的(詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)Fig 1)。

1.3數(shù)據(jù)提取和指南方法學(xué)質(zhì)量的評(píng)估

兩個(gè)評(píng)估者獨(dú)立地審閱了相關(guān)的指南,提取了原發(fā)性醛固酮增多癥篩查和確診實(shí)驗(yàn)及其影響因素的數(shù)據(jù)。對(duì)于篩查試驗(yàn),提取了患病率,實(shí)驗(yàn)對(duì)象和醛固酮-腎素比值的切值數(shù)據(jù)。確診試驗(yàn)提取了其試驗(yàn)種類(lèi)和參考范圍的數(shù)據(jù)。兩個(gè)評(píng)估者同專(zhuān)家一起回顧了每個(gè)指南,獨(dú)立地提取了它所推薦的建議的支持材料。通過(guò)指南中各個(gè)建議的參考文獻(xiàn)來(lái)評(píng)判其有無(wú)證據(jù)支持,而未進(jìn)一步地搜索相關(guān)的文獻(xiàn)資料。

檢索后的指南分別分配給兩個(gè)評(píng)估者。他們?cè)谶M(jìn)行正式的評(píng)估之前運(yùn)用AGREE工具進(jìn)行試評(píng)估[9]。為了使評(píng)價(jià)過(guò)程盡可能地公正,客觀,評(píng)估者獲取了所有的相關(guān)資料,包括指南,補(bǔ)充材料及背景支持材料。再由每個(gè)評(píng)估者獨(dú)立地評(píng)價(jià)指南,若存在分歧,則通過(guò)相互協(xié)商統(tǒng)一意見(jiàn)。每個(gè)區(qū)域的得分通過(guò)區(qū)域內(nèi)相關(guān)條目的得分來(lái)計(jì)算,并以百分比表示。最終的評(píng)價(jià)是根據(jù)條目及區(qū)域各自的得分來(lái)判斷的。指南質(zhì)量好壞通過(guò)以下選項(xiàng)來(lái)表示:“強(qiáng)烈推薦”,“推薦(附加條件的或可變更的)”,“不推薦”[9]。

除AGREE工具以外,我們還可以通過(guò)其他的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷指南的質(zhì)量[10]:①證據(jù)表格;②證據(jù)級(jí)別;③建議強(qiáng)度;④指南的來(lái)源,范圍,診斷的精確性等(詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)表2和4)。最后,我們對(duì)兩個(gè)評(píng)估者的評(píng)分進(jìn)行κ統(tǒng)計(jì)[11]。

2結(jié)果

在3408篇檢索文獻(xiàn)中,1208篇來(lái)源于PubMed,其他的來(lái)自于電子指南數(shù)據(jù)庫(kù)(例如NICE, NGC, GIN)。在設(shè)定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)下,237篇參考文獻(xiàn)被排除,只有18篇文獻(xiàn)被保留。其中的9篇與原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷無(wú)關(guān),最終只有9篇文獻(xiàn)符合要求并運(yùn)用AGREE工具進(jìn)行評(píng)價(jià)[12-20]。

2.1指南的重要評(píng)價(jià)

基于AGREE工具的評(píng)估,最佳的區(qū)域是D1,(72%),其每個(gè)條目的得分都超過(guò)了3分。最差的是D2,超過(guò)3分的條目是最少的。關(guān)鍵區(qū)域(D3-5)得分位于中間。兩個(gè)指南(內(nèi)分泌協(xié)會(huì)和加拿大高血壓教育委員會(huì))被強(qiáng)烈推薦是因?yàn)槠涠鄶?shù)區(qū)域(≥3/6)得分≥60%而且關(guān)鍵區(qū)域D3-5(≥2/3)得分≥60%。另外兩個(gè)指南(美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)和澳大利亞心臟病中心)被推薦是因?yàn)槠涠鄶?shù)區(qū)域(≥3/6)得分≥60%而且關(guān)鍵區(qū)域D3-5(≥1/3)得分≥60%。其他的5個(gè)指南不被推薦是因?yàn)樗麄儾环仙鲜鰲l件。

2.2指南的質(zhì)量評(píng)估

2.2.1一致性分析

對(duì)兩個(gè)評(píng)估者評(píng)分結(jié)果的一致性進(jìn)行κ統(tǒng)計(jì)[11]。在23個(gè)條目中,有9個(gè)條目一致性很高(κ> 0.8),11個(gè)條目一致性較高(κ> 0.6～0.8),其他的一致性中等(κ= 0.4 to < 0.6)(見(jiàn)表3),其結(jié)果顯示兩者分析具有較好的一致性。

2.2.2建議的精確性

ES和CHEP指南中關(guān)于原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷建議是明確的,然而AHA和NIH(美國(guó)健康研究所)指南其建議是模糊的。其他的4個(gè)指南關(guān)于原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷建議是模棱兩可的。

2.2.3方法學(xué)

AACE指南采用是獨(dú)特的分級(jí)系統(tǒng)[21],其證據(jù)和建議被分為4個(gè)水平,效益風(fēng)險(xiǎn)比值也計(jì)算在內(nèi)[13]。ES指南采用的是由一個(gè)國(guó)際組織(指南循證醫(yī)學(xué)發(fā)展組的專(zhuān)家)推薦的一個(gè)分級(jí)系統(tǒng)[22]。CHEP指南采用另一種分級(jí)系統(tǒng),其建議由加拿大高血壓教育計(jì)劃的57個(gè)專(zhuān)家共同推薦的,根據(jù)證據(jù)強(qiáng)度來(lái)分級(jí),且證據(jù)和建議的一致性至少達(dá)到70%[23]。但其證據(jù)水平的分級(jí)未采用國(guó)際公認(rèn)的方法。對(duì)于JNCⅦ,它繼續(xù)沿用JNCⅥ和其他NHBPEP[24-25]臨床指南的分級(jí)系統(tǒng)。但是在JNCⅦ指南中,原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷建議都來(lái)自于專(zhuān)家的評(píng)論,而沒(méi)有直接的證據(jù)支持[26]。其他5個(gè)指南都未提及分級(jí)系統(tǒng),其用于評(píng)估證據(jù)和建議質(zhì)量的方法來(lái)自于專(zhuān)家的意見(jiàn)[27]。它們關(guān)于原發(fā)性醛固酮增多癥診斷的建議來(lái)自于以下不同的研究:觀察性研究,前瞻性的隨機(jī),雙盲,對(duì)照,橫斷面的研究等[2,3,28]。

2.2.4證據(jù)和建議的一致性分析

評(píng)估顯示只有ES指南證據(jù)和建議的一致性較好。在ES指南中,目標(biāo)人群的篩查和確診試驗(yàn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)是相同的(1|)?！?”代表強(qiáng)烈推薦,“”代表低水平的證據(jù)(至少一個(gè)重要結(jié)果的證據(jù)來(lái)自于觀察性研究,有嚴(yán)重缺陷的隨機(jī)臨床試驗(yàn)或間接的證據(jù))。調(diào)查發(fā)現(xiàn),指南的證據(jù)和診斷的標(biāo)準(zhǔn)是相符的。其他8個(gè)指南中雖有3個(gè)指南提及了分級(jí)系統(tǒng),但對(duì)原發(fā)性醛固酮增多癥診斷的證據(jù)和建議的水平?jīng)]有任何描述。

在討論原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷是否符合循證醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)時(shí),為了避免誤診和漏診,我們根據(jù)不同的人群和患病率來(lái)選擇不同的診斷方法,包括初篩和確診試驗(yàn)。

2.3篩查試驗(yàn)

2.3.1醛固酮-腎素比值

關(guān)于原發(fā)性醛固酮增多癥的篩查試驗(yàn),大量的研究表明醛固酮-腎素比值優(yōu)于單純測(cè)量血鉀,血漿醛固酮(低敏感性)或血漿腎素濃度(低特異性)[29]。盡管不同的人群診斷為原發(fā)性醛固酮增多癥所需的醛固酮-腎素比值不同,但是幾乎所有的指南都推薦一個(gè)確定的比值,并未根據(jù)預(yù)試驗(yàn)可能性的不同來(lái)推薦不同的比值。在ES和AACE指南中,醛固酮-腎素比值介于20～100 ng/dL[30-31])和25[32]-50[33] ng/dL之間;在NIH和CHEP指南中,分別推薦醛固酮-腎素比值為〉30 ng/dL和20 ng/dL。然而在歐洲指南中,醛固酮-腎素比值作為篩查試驗(yàn)則被懷疑[34]。另外,NIH 和 AACE指南提出除了醛固酮-腎素比值達(dá)到所設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)以外,還需要血漿醛固酮的濃度〉15 /20ng/dL才進(jìn)行確診試驗(yàn)。JNCⅦ, NHFA,JSHE 和AHA指南均未提及醛固酮-腎素的比值。不同的指南推薦不同的醛固酮-腎素比值,由于他們引用不同的參考文獻(xiàn)從而產(chǎn)生了區(qū)域的差異性。有的參考文獻(xiàn)源于前瞻性研究,有的是回顧性研究,而大多數(shù)則是專(zhuān)家的意見(jiàn)。

2.3.2影響因素

有眾多因素影響醛固酮-腎素的比值。在我們所篩選的9個(gè)指南中,6個(gè)指南明確提出了醛固酮-腎素比值影響因素(見(jiàn)表5),而NIH, JNCⅦ 和 JSHE指南未提及。

從上表可以看出,不同的指南涵蓋了不同的影響因素,其原因是多數(shù)指南引用的證據(jù)來(lái)自于專(zhuān)家的意見(jiàn),而不同的專(zhuān)家對(duì)影響醛固酮-腎素比值因素的看法各不相同。

2.4確診試驗(yàn)

與其他的生化試驗(yàn)一樣,醛固酮-腎素比值也有假陽(yáng)性和假陰性[35]。因此,當(dāng)醛固酮-腎素比值為陽(yáng)性時(shí)需進(jìn)行確診試驗(yàn)。眾所周知,有4種確診試驗(yàn),分別是口服鹽負(fù)荷試驗(yàn),鹽水輸注試驗(yàn),氟青可的松抑制試驗(yàn)和卡托普利激發(fā)試驗(yàn)。關(guān)于如何選擇確診試驗(yàn),5個(gè)指南未提及,ES 和 CHEP指南指出任意一種確診試驗(yàn)均可明確原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷,而AACE和ESH-ESC指南則各自傾向于鹽水輸注試驗(yàn)和氟青可的松抑制試驗(yàn)[42]。這4個(gè)指南的建議來(lái)自于專(zhuān)家的意見(jiàn)而不是直接的證據(jù)。而不同的專(zhuān)家對(duì)于確診試驗(yàn)的選擇看法并不相同,因此,到目前為此,關(guān)于最佳的確診試驗(yàn)沒(méi)有定論。

2.4.1參考范圍

在所篩選的9個(gè)指南中,只有3個(gè)指南提到了確診試驗(yàn)的參考范圍,其中口服鹽負(fù)荷試驗(yàn),氟青可的松抑制試驗(yàn)[29.43]和卡托普利激發(fā)試驗(yàn)[44],ES 和 CHEP指南的參考范圍不同。而幾乎所有的指南推薦鹽水輸注試驗(yàn)[45]且該試驗(yàn)的參考范圍基本相同。確診試驗(yàn)參考范圍不同的原因在于各確診試驗(yàn)所依附的證據(jù)來(lái)源不同:2個(gè)指南的建議來(lái)自于專(zhuān)家意見(jiàn),ES指南的建議有直接的證據(jù)支持。

2.4.2影響因素

同醛固酮-腎素比值一樣,有眾多因素影響確診試驗(yàn)。并且如果臨床醫(yī)師運(yùn)用口服鹽負(fù)荷試驗(yàn)或鹽水輸注試驗(yàn)診斷原發(fā)性醛固酮增多癥,一些特殊狀況(例如未控制的重度高血壓,腎功能不全,心力衰竭,心律失?；驀?yán)重低鉀血癥)會(huì)影響到試驗(yàn)的施行,從而導(dǎo)致試驗(yàn)的失敗。

從上表可以看出,不同的指南包含了不同的影響因素,其原因在于除測(cè)定方法外,幾乎所有的影響因素所依附的證據(jù)都源于專(zhuān)家的意見(jiàn)。

3討論

從總體上講,ES 和 CHEP指南優(yōu)于其他7個(gè)指南。另外,有些指南涵蓋了原發(fā)性醛固酮增多癥診斷的多數(shù)信息而其他的只提及了部分信息,甚至少數(shù)指南未涉及任何信息。不同的指南對(duì)同一問(wèn)題意見(jiàn)不一致是因?yàn)橹改现薪ㄗh的來(lái)源不同。有些建議有直接的證據(jù)支持而其他的則來(lái)自于專(zhuān)家的意見(jiàn)。在這9個(gè)指南中,盡管有些相似之處,但更多的是差異。根據(jù)調(diào)查,這些差異的原因可能存在于以下幾個(gè)方面:①高質(zhì)量證據(jù)的缺乏;②作者對(duì)研究數(shù)據(jù)的解釋不同;③操作技能的差別;④不同國(guó)家,地區(qū)原發(fā)性醛固酮增多癥患病率的差別;⑤建議的來(lái)源不同(專(zhuān)家意見(jiàn)和直接證據(jù)支持);⑥證據(jù)水平不同。

4 建議

從表2和表3可以看出,D1(目的和范圍)在六個(gè)區(qū)域中得分最高而且超過(guò)3分的條目是最多的。D2(支持者)得分最低且超過(guò)3分的條目是最少的。對(duì)于關(guān)鍵區(qū)域D3-D5, D5(適用范圍)得分最低。因此,我們建議指南研發(fā)組在今后制定指南的過(guò)程中更多地關(guān)注指南的支持者和適用范圍,應(yīng)嚴(yán)格地按照AGREE工具的要求來(lái)制定指南。

在這9個(gè)指南中,因?yàn)橹挥?個(gè)指南包含了證據(jù)表格和分級(jí)系統(tǒng)而且只有1個(gè)指南證據(jù)水平和建議強(qiáng)度是一致的,所以我們建議指南的研發(fā)組充分地運(yùn)用證據(jù)的分級(jí)系統(tǒng)。只有少數(shù)建議有直接的證據(jù)支持,因此我們建議指南研發(fā)組盡可能地提供每個(gè)建議的來(lái)源。另外,指南中存在不同的建議來(lái)自于同一證據(jù),同一建議基于不同的證據(jù)的現(xiàn)象。因此,我們應(yīng)努力改變這一現(xiàn)狀?；蛟S可以組建一個(gè)由多個(gè)國(guó)家不同領(lǐng)域的專(zhuān)家(包括心臟病學(xué)專(zhuān)家,內(nèi)分泌學(xué)專(zhuān)家,放射學(xué)專(zhuān)家,統(tǒng)計(jì)學(xué)專(zhuān)家,檢驗(yàn)學(xué)專(zhuān)家等)組成新的團(tuán)體,由他們來(lái)共同制定關(guān)于原發(fā)性醛固酮增多癥診斷的指南。然后各個(gè)國(guó)家根據(jù)本國(guó)的具體情況對(duì)指南進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

接下來(lái)討論的是醛固酮-腎素比值,確診試驗(yàn)以及它們的注意事項(xiàng)。

4.1醛固酮-腎素比值

為了降低確診試驗(yàn)給患者帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn),我們需要根據(jù)預(yù)試驗(yàn)可能性的高低來(lái)選擇不同的醛固酮-腎素比值。也就是說(shuō):為了減少假陽(yáng)性,臨床表現(xiàn)不典型的病人我們可以提高醛固酮-腎素比值,反之亦然。然而,到目前為此沒(méi)有任何關(guān)于根據(jù)不同危險(xiǎn)分層制定不同醛固酮-腎素比值的文獻(xiàn)資料。另外,因測(cè)定方法及診斷資料的不一致性,醛固酮-腎素比值在不同疾病組中亦不同,可從20ng/dL至100ng/dL。因此,我們建議在不同國(guó)家和地區(qū)之間盡可能地統(tǒng)一測(cè)定方法。

4.2確診試驗(yàn)

我們都知道有4種確診試驗(yàn),但不能確定哪一種最佳。對(duì)于鹽水輸注試驗(yàn),在一項(xiàng)病例對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)[46]血漿醛固酮值達(dá)到7ng/dL的敏感性是88%,特異性是100%。而在PAPY的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn),血漿醛固酮值達(dá)到6.8ng/dL的敏感性和特異性分別是83%和75%[45]。對(duì)于卡托普利刺激試驗(yàn),有不少關(guān)于其假陰性的報(bào)告[47]。對(duì)于氟青可的松抑制試驗(yàn),爭(zhēng)議如下:①它是確診原發(fā)性醛固酮增多癥最敏感的實(shí)驗(yàn);②它比鹽水輸注試驗(yàn)中鹽負(fù)荷的侵襲性更小,因此更能減少非腎素依賴性醛固酮水平的改變;③未控制的血鉀水平不產(chǎn)生明顯的影響而且促腎上腺皮質(zhì)激素(通過(guò)皮質(zhì)醇)可被監(jiān)控和檢測(cè);④它實(shí)施過(guò)程中安全。但這些爭(zhēng)議都沒(méi)有直接的證據(jù)支持?？傊?對(duì)于最佳的確診試驗(yàn),目前沒(méi)有定論。但是對(duì)于未控制的重度高血壓病人,心,腎功能不全,心律失?；蛑囟鹊外浹Y的病人,氟青可的松抑制試驗(yàn)應(yīng)該是最佳的選擇。至于其他的狀況,我們應(yīng)該根據(jù)各個(gè)試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)效益比值來(lái)選擇,具體問(wèn)題具體分析。

5展望

需繼續(xù)努力的方面:①提供高質(zhì)量的臨床研究來(lái)減少原發(fā)性醛固酮增多癥診斷領(lǐng)域存在的爭(zhēng)議;②目標(biāo)人群:不同種族和年齡的患病率;③醛固酮-腎素比值;④確診試驗(yàn)選擇;⑤分析方法的選擇;⑥成本-風(fēng)險(xiǎn)-效益的數(shù)據(jù);⑦完全按照AGREE工具標(biāo)準(zhǔn)來(lái)制定指南;⑧提供證據(jù)和建議的來(lái)源;⑨建議使用統(tǒng)一的分級(jí)系統(tǒng);⑩組建一個(gè)由多個(gè)國(guó)家不同領(lǐng)域的專(zhuān)家合作組來(lái)共同制定原發(fā)性醛固酮增多癥診斷的指南。

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[47] Mulatero P, Bertello C, Garrone C, et al Captopril test can give misleading results in patients with suspect primary aldosteronism. Hypertension 2007 50:e26-7.

注:

篇(5)

例1 患者，男：2.5歲，門(mén)診皮膚科。臨床診斷：蕁麻疹（感染性）。處方：馬來(lái)酸氯苯那敏片1.3mg，3次/日；西替利嗪片3.33mg，1次/日；維生素K42mg，3次/日，均口服，連用4天。頭孢克肟顆粒33.3mg，2次/日，空腹服用，連用3天。

分析 隱性感染是慢性蕁麻疹的重要病因之一，包括細(xì)菌（金黃色葡萄球菌最多見(jiàn)）、真菌、病毒（呼吸道病毒、肝炎病毒等）、寄生蟲(chóng)等。而頭孢克肟對(duì)金黃色葡萄球菌通常耐藥。

維生素K4劑型未注明，建議使用通用名甲萘氫醌片。其說(shuō)明書(shū)成人常用劑量已經(jīng)修訂，為2-4mg，3次/日。建議幼兒劑量酌減。

氯苯那敏為烴胺類(lèi)H1受體阻斷藥，西替利嗪為哌嗪類(lèi)H1受體阻斷藥，聯(lián)合使用2種不同結(jié)構(gòu)類(lèi)型的抗組胺藥可增強(qiáng)療效，該聯(lián)用合理。

例2 患者，女，54歲，門(mén)診眼科。臨床診斷：外耳道癤。處方：頭孢克肟膠囊100mg，2次/日，空腹服用，連用5天。

分析外耳道癤是外耳道軟骨段皮膚的局限性急性化膿性炎癥，多為葡萄球菌侵入毛囊、皮脂腺所致。而頭孢克肟說(shuō)明書(shū)記載，本品對(duì)葡萄球菌抗菌作用差。

例3 患者，男，62歲。臨床診斷：關(guān)節(jié)炎（感染性）。處方：頭孢克肟顆粒50mg，2次/日；甲硝唑片0.4g，3次/日；甲潑尼龍片4mg，3次/日；鹽酸氨基葡萄糖膠囊0.24g，3次/日；碳酸鈣D3顆粒3g，2次/日。均口服，連用5天。

分析 感染性關(guān)節(jié)炎可以由各種各樣的病原體引起，細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎又稱(chēng)為化膿性關(guān)節(jié)炎，是最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)感染，能夠?qū)е驴焖俚年P(guān)節(jié)破壞和功能喪失。對(duì)于所有化膿性關(guān)節(jié)炎患者，指南推薦經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療首先應(yīng)該覆蓋金黃色葡萄球菌和鏈球菌。而頭孢克肟對(duì)金黃色葡萄球菌通常耐藥。

慶大霉素用藥用法不合理

例4 患者。女，82歲，門(mén)診中醫(yī)科。臨床診斷：高血壓、慢性心功能不金，支氣管炎。處方，硫酸慶大霉素，注射液2ml；80000U×10支x2盒，用法：80000U，3次/日，外用。氨茶堿片0.1g×14片，用法：0.1g；2次/日，口服：螺內(nèi)酯片20mg×100片x1瓶。用法，20mg，2次/日，飯后服用。頭孢克肟膠囊100mgx14粒，用法：100mg，2次/日，空腹服用。

分析慶大霉素用法不夠詳盡，系霧化用藥？氨基糖苷類(lèi)抗生素對(duì)社區(qū)獲得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，又有明顯的耳、腎毒性，因此對(duì)門(mén)急診中常見(jiàn)的上、下呼吸道細(xì)菌性感染不宜選用本類(lèi)藥物治療。

患者為高齡老人，1999年5月衛(wèi)生部醫(yī)政司頒布《常用耳毒性藥物臨床使用規(guī)范》要求65歲老人禁用氨基糖苷類(lèi)抗生素；特殊情況例外，如結(jié)核性腦膜炎、鼠疫、土拉菌病等。

霧化吸入局部給藥全身不良反應(yīng)顯然小于全身給藥，但若非必要亦建議慎重。

慶大霉素由于其分子中含多個(gè)羥基和堿性基團(tuán)，屬堿性、水溶性抗生素，在堿性環(huán)境中呈非解離狀態(tài)，作用效果好。而膿痰的酸性和厭氧環(huán)境常影響氨基糖苷類(lèi)的抗菌活性，故此類(lèi)藥物用于霧化吸入有一定局限性。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，慶大霉素既會(huì)對(duì)氣道黏膜產(chǎn)生刺激作用，從而引發(fā)炎性反應(yīng)、氣道內(nèi)炎性細(xì)胞及介質(zhì)聚集、繼發(fā)性自由基損害等；又會(huì)對(duì)氣道黏膜產(chǎn)生毒性，使氣管黏膜上皮表面黏液纖毛清除功能受損。

篇(6)

張國(guó)福（主任醫(yī)師） 田曉梅

專(zhuān)家簡(jiǎn)介

張國(guó)福 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。擅長(zhǎng)婦產(chǎn)科疾病的影像診斷及介入治療，尤其擅長(zhǎng)婦產(chǎn)科疾病（包括乳腺疾?。┑腃T、MRI診斷，以及輸卵管性不孕癥、子宮肌瘤、產(chǎn)后出血、子宮切口妊娠、盆腔淤血綜合征、婦科腫瘤等的介入治療。

專(zhuān)家門(mén)診：周三上午（黃浦院區(qū)），周二上午（楊浦院區(qū)）

讀者疑問(wèn)

任女士：我今年45歲，最近半年月經(jīng)一直不正常，輾轉(zhuǎn)看了好幾家醫(yī)院，做了普通婦科檢查沒(méi)發(fā)現(xiàn)什么問(wèn)題，有的醫(yī)生建議做超聲檢查，有的醫(yī)生建議做CT，有的醫(yī)生建議做磁共振。這些婦科方面的影像學(xué)檢查，各有什么特點(diǎn)？哪項(xiàng)該做、哪項(xiàng)不該做？

女性月經(jīng)不正常，醫(yī)學(xué)上稱(chēng)為“月經(jīng)失調(diào)”，可由多種因素引起，如功能性子宮出血，子宮、卵巢發(fā)生器質(zhì)性病變引起陰道不規(guī)則流血，或進(jìn)入圍絕經(jīng)期月經(jīng)紊亂等。對(duì)于任女士這個(gè)年齡段的婦女，這幾種可能都存在，但前兩者的機(jī)會(huì)更大些。那么，怎樣辨別到底是哪種可能呢？在一般婦科檢查和血液內(nèi)分泌檢查的基礎(chǔ)上，影像學(xué)檢查在鑒別診斷方面發(fā)揮的作用非常重要，常用的輔助檢查有超聲、CT、磁共振（MRI），三種檢查各有優(yōu)勢(shì)。

三種檢查各有優(yōu)勢(shì)

超聲檢查簡(jiǎn)便、易行、經(jīng)濟(jì)，診斷準(zhǔn)確性較高，無(wú)輻射，廣泛應(yīng)用于臨床，在婦產(chǎn)科疾病的臨床診斷中發(fā)揮了積極作用。

CT檢查密度分辨率（區(qū)分不同組織密度的能力）高、掃描速度快，但對(duì)軟組織的分辨率不高，且有X線輻射危害，費(fèi)用相對(duì)又較高，一般不作為常規(guī)婦科檢查手段。

磁共振檢查的軟組織分辨率高，無(wú)輻射、無(wú)骨偽影，可多方位成像，其掃描所得圖像清晰，增強(qiáng)成像和功能成像可對(duì)病變的良惡性進(jìn)行鑒別，診斷效率高。當(dāng)然，磁共振檢查時(shí)間較長(zhǎng)、費(fèi)用較高，也有其禁忌證。

一般情況首選超聲

通過(guò)上述分析，從便捷、經(jīng)濟(jì)、安全的角度看，超聲檢查可以作為首選。懷疑子宮器質(zhì)性病變、腫瘤占位性病變，或者經(jīng)超聲檢查后懷疑腫瘤，需要進(jìn)一步明確病灶累及周?chē)K器情況、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，可以選擇磁共振檢查。CT檢查在明確病灶內(nèi)有無(wú)鈣化、卵巢囊性病變等方面有一定價(jià)值，可作為磁共振檢查禁忌證患者的備選。

月經(jīng)不正常，檢查三步走

1.普通婦檢、內(nèi)分泌檢查 根據(jù)任女士的病情，可先進(jìn)行普通婦科檢查，排除陰道黏膜出血、宮頸糜爛出血。同時(shí)進(jìn)行血液內(nèi)分泌檢查，排除功能性子宮出血。

2.超聲檢查、分段診刮 在上述2項(xiàng)檢查的基礎(chǔ)上，然后再做超聲檢查，了解有無(wú)子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜是否有病變、卵巢大小是否正常，以及宮內(nèi)節(jié)育器情況。此外，還可以進(jìn)行分段診刮，獲得病理診斷。

篇(7)

（一）應(yīng)急組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)

1、應(yīng)急指揮機(jī)構(gòu)

鄉(xiāng)防治重大動(dòng)物疫情指揮部為全鄉(xiāng)重大動(dòng)物疫情應(yīng)急工作的應(yīng)急指揮機(jī)構(gòu)，由政府鄉(xiāng)長(zhǎng)任指揮長(zhǎng)，成員由畜牧站、經(jīng)濟(jì)發(fā)展辦、衛(wèi)生院、食品安全協(xié)調(diào)委員會(huì)辦公室、黨政辦、財(cái)政所、司法所、民政辦、警務(wù)室等部門(mén)負(fù)責(zé)人組成，指揮部辦公室設(shè)在鄉(xiāng)黨政辦。

2、技術(shù)咨詢機(jī)構(gòu)

鄉(xiāng)防治重大動(dòng)物疫病指揮部成立專(zhuān)門(mén)組織，負(fù)責(zé)技術(shù)咨詢，參與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，進(jìn)行疫情分析，提出工作建議。

3、管理運(yùn)行機(jī)構(gòu)

各成員單位及相關(guān)職能部門(mén)，應(yīng)按照職責(zé)分工，協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，落實(shí)各項(xiàng)應(yīng)急措施。

畜牧站：具體負(fù)責(zé)疫情報(bào)告，流行病學(xué)調(diào)查，信息溝通，疫情評(píng)估，業(yè)務(wù)指導(dǎo)及監(jiān)督檢查工作，提出啟動(dòng)、終止疫情應(yīng)急預(yù)案的建議，并參與組織實(shí)施，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)有關(guān)部門(mén)落實(shí)本預(yù)案。

衛(wèi)生院：負(fù)責(zé)人員防護(hù)，疫情的監(jiān)測(cè)、治療和防范工作。

經(jīng)濟(jì)發(fā)展辦：負(fù)責(zé)緊急防疫物資及其儲(chǔ)備場(chǎng)所，調(diào)運(yùn)工具等基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備購(gòu)置工作的計(jì)劃安排。

財(cái)政所：負(fù)責(zé)建立重大動(dòng)物疫情應(yīng)急經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，安排重大動(dòng)物疫情確認(rèn)、疫區(qū)封鎖、撲殺及其補(bǔ)償、消毒、無(wú)害化處理、疫源追蹤、疫情監(jiān)測(cè)以及應(yīng)急物資儲(chǔ)備等應(yīng)急資金，并監(jiān)督使用。

民政辦：負(fù)責(zé)疫區(qū)受災(zāi)群眾的安置、安撫和救濟(jì)工作。

警務(wù)室：負(fù)責(zé)疫區(qū)封鎖和患病動(dòng)物的撲殺工作，加強(qiáng)安全保衛(wèi)工作，維護(hù)疫區(qū)社會(huì)治安管理、群眾生活秩序，配合做好公路動(dòng)物防疫監(jiān)督檢查站工作。

4、現(xiàn)場(chǎng)指揮機(jī)構(gòu)

鄉(xiāng)防治重大動(dòng)物疫情指揮部，負(fù)責(zé)全鄉(xiāng)重大動(dòng)物疫情的現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急指揮工作。

（二）組織體系框架描述

診斷為重大動(dòng)物疫病疑似病例或確診病例后，指揮部應(yīng)當(dāng)立即按照規(guī)定上報(bào)縣指揮部。重大動(dòng)物疫情的確認(rèn)，按照國(guó)家的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。鄉(xiāng)指揮部按照有關(guān)規(guī)定建立動(dòng)物疫情應(yīng)急預(yù)備隊(duì)，對(duì)疫區(qū)實(shí)施封鎖、撲殺和無(wú)害化等措施，并隨時(shí)上報(bào)疫情處理情況，直到本次疫情完全撲滅，疫區(qū)解除封鎖。

預(yù)案啟動(dòng)后，各成員單位及職能部門(mén)應(yīng)按照各自職能分工落實(shí)各項(xiàng)應(yīng)急措施，每日向本級(jí)指揮部辦公室報(bào)告工作。

二、預(yù)警和預(yù)防機(jī)制

鄉(xiāng)畜牧站建立重大動(dòng)物疫情預(yù)警和預(yù)防機(jī)制，根據(jù)疫情監(jiān)測(cè)、風(fēng)險(xiǎn)分析結(jié)果和上級(jí)的相關(guān)通報(bào)，報(bào)告預(yù)防預(yù)警信息。

（一）信息監(jiān)測(cè)與報(bào)告

1、鄉(xiāng)畜牧獸醫(yī)站按上級(jí)有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的規(guī)定，建立重大動(dòng)物疫病風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，通過(guò)危害確認(rèn)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)管理和信息交流等措施，為防止重大動(dòng)物疫情的發(fā)生和蔓延提供科學(xué)的依據(jù)。

2、建立重大動(dòng)物疫情信息監(jiān)測(cè)制度，通過(guò)動(dòng)物疫情監(jiān)測(cè)和全國(guó)動(dòng)物疫情監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)獲取動(dòng)物疫情信息。

（二）預(yù)防預(yù)警行動(dòng)

鄉(xiāng)防治重大動(dòng)物疫病指揮部，應(yīng)按照市、縣公布和本地獲取的預(yù)警預(yù)防信息，及時(shí)采取疫情普查與監(jiān)測(cè)，強(qiáng)制免疫、強(qiáng)制消毒，堵截外來(lái)疫情等預(yù)防措施，并對(duì)各項(xiàng)措施的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

（三）預(yù)警支持系統(tǒng)

1、建立和完善重大動(dòng)物疫情測(cè)報(bào)體系，包括動(dòng)物疫情的診斷、監(jiān)測(cè)、監(jiān)視、評(píng)估、防范、報(bào)告體系。

2、建立和完善動(dòng)物疫病預(yù)防控制中心，完善動(dòng)物預(yù)防體系形成完整的預(yù)警和快速反應(yīng)體系。

（四）響應(yīng)措施

鄉(xiāng)指揮部在協(xié)調(diào)和指導(dǎo)疫區(qū)控制工作的同時(shí)，動(dòng)用本級(jí)診斷技術(shù)資源，監(jiān)測(cè)疫情發(fā)展趨勢(shì)，提出應(yīng)急處理工作建議，上報(bào)縣防治重大動(dòng)物疫病指揮部。

根據(jù)疫情發(fā)生地的村委會(huì)的請(qǐng)求，開(kāi)展應(yīng)急援助工作，調(diào)撥緊急防疫的經(jīng)費(fèi)、物資、藥品等。

（五）信息共享和處理

1、信息共享

2、信息處理

三、疫情報(bào)告程序

任何單位和個(gè)人發(fā)現(xiàn)動(dòng)物群體發(fā)病或者死亡的，應(yīng)立即報(bào)告當(dāng)?shù)貏?dòng)物防疫監(jiān)督機(jī)構(gòu)。動(dòng)物防疫監(jiān)督機(jī)構(gòu)應(yīng)立即派出兩名以上具有規(guī)定資格的獸醫(yī)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)，進(jìn)行臨床檢查，開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查。初步確認(rèn)為重大動(dòng)物疫情的，由縣級(jí)動(dòng)物防疫監(jiān)督機(jī)構(gòu)采集病料送市診斷。

診斷為重大動(dòng)物疫病的確診病例或疑似病例的，鄉(xiāng)防治重大動(dòng)物疫病指揮中心應(yīng)在2個(gè)小時(shí)內(nèi)上報(bào)縣指揮部辦公室。

（一）疫情報(bào)告形式

按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行

（二）疫情報(bào)告內(nèi)容

1.疫情發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、染疫、疑似染疫動(dòng)物種類(lèi)和數(shù)量、同群動(dòng)物數(shù)量、免疫情況、死亡數(shù)量、臨床癥狀、病理變化、診斷情況。

2.流行病學(xué)和疫源追蹤情況。

3.已采取的控制措施。

4.疫情報(bào)告的單位負(fù)責(zé)人、報(bào)告人及聯(lián)系方式。

（三）通訊

應(yīng)急預(yù)案啟動(dòng)后，各級(jí)指揮部辦公室應(yīng)設(shè)立值班電話，并向社會(huì)公布。

（四）緊急處置

1、在重大疫情報(bào)告期間，防疫機(jī)構(gòu)應(yīng)立即對(duì)疑似重大動(dòng)物疫情的疫點(diǎn)采取以下臨時(shí)隔離控制措施。

（1）嚴(yán)禁動(dòng)物、動(dòng)物產(chǎn)品及受污染或有可能污染的物品移出。

（2）進(jìn)行全面嚴(yán)格消毒。

（3）限制人員、車(chē)輛出入，并對(duì)出入人員及車(chē)輛嚴(yán)格消毒。

（4）進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查。

（5）需要采取的其他措施。

2、疫情確認(rèn)后，由疫情所在地縣級(jí)獸醫(yī)行政管理部門(mén)劃定疫點(diǎn)、疫區(qū)、受威脅區(qū)、調(diào)查疫源，并根據(jù)應(yīng)急預(yù)案分級(jí)響應(yīng)的規(guī)定，向本級(jí)政府提出啟動(dòng)重大動(dòng)物疫情應(yīng)急指揮系統(tǒng)，應(yīng)急預(yù)案和對(duì)疫區(qū)實(shí)行封鎖的建議。鄉(xiāng)人民政府立即作出決定，決定對(duì)疫區(qū)實(shí)施封鎖的，請(qǐng)示縣政府封鎖令，組織對(duì)疫區(qū)封鎖、撲殺，進(jìn)行無(wú)害化處理，對(duì)受威脅區(qū)的易感染動(dòng)物進(jìn)行強(qiáng)制免疫、疫情普查和監(jiān)測(cè)，對(duì)疫點(diǎn)及相關(guān)場(chǎng)所強(qiáng)制消毒，嚴(yán)防疫情傳出。

（五）應(yīng)急人員的安全防護(hù)

嚴(yán)格應(yīng)急人員及物資進(jìn)出疫區(qū)的管理制度，應(yīng)急人員進(jìn)入疫區(qū)必須穿防護(hù)服，離開(kāi)疫區(qū)前必須經(jīng)過(guò)徹底消毒，確保應(yīng)急人員安全。

（六）疫區(qū)內(nèi)所有易感染動(dòng)物及其產(chǎn)品按規(guī)定處理后，經(jīng)縣級(jí)動(dòng)物防疫監(jiān)督機(jī)構(gòu)對(duì)疫區(qū)進(jìn)行動(dòng)物疫病1個(gè)潛伏期以上的監(jiān)測(cè)，未出現(xiàn)新病例的徹底消毒后，經(jīng)市級(jí)驗(yàn)收合格后解除封鎖，撤出疫區(qū)。

疫區(qū)封鎖解除后，當(dāng)?shù)胤酪邫C(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定繼續(xù)對(duì)疫點(diǎn)和疫區(qū)進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)。

四、后期處置

（一）善后處置

1、發(fā)生重大動(dòng)物疫情后，政府和有關(guān)職能部門(mén)要積極采取措施做好疫區(qū)內(nèi)生產(chǎn)生活安排，保證疫情處理工作順利進(jìn)行，妥善做好養(yǎng)殖場(chǎng)（戶）主，染疫人員及其家屬安置安撫工作，合理安置隔離區(qū)內(nèi)的群眾，為其提供基本生活保障，做好群眾防治救助、生活救助工作。

2、對(duì)動(dòng)物進(jìn)行撲殺和對(duì)動(dòng)物產(chǎn)品進(jìn)行無(wú)害化處理。

3、善后處置完成后，由原報(bào)請(qǐng)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案的指揮部報(bào)請(qǐng)本級(jí)領(lǐng)導(dǎo)小組終止啟動(dòng)預(yù)案。

（二）應(yīng)急總結(jié)

重大動(dòng)物疫情工作結(jié)束后，應(yīng)對(duì)疫情處理情況進(jìn)行評(píng)估，寫(xiě)出評(píng)估報(bào)告。

評(píng)估的主要內(nèi)容有：

1、疫情的基本情況；

2、疫情發(fā)生記過(guò)、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果；

3、疫情發(fā)生的主要原因，疫源追蹤結(jié)論；