序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內(nèi)心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇基本醫(yī)療和住院醫(yī)療范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創(chuàng)作。

篇(1)

第一條為切實保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，進一步完善我市醫(yī)療保障體系，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》(國發(fā)[2007]20號)和《四川省人民政府關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的實施意見》(川府函[2007]187號)精神，結(jié)合我市實際，制定本暫行辦法。

第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險遵循以下原則

（一）堅持低水平起步,籌資標準、保障水平與全市經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）堅持以住院醫(yī)療統(tǒng)籌為主、門診醫(yī)療統(tǒng)籌為輔，重點保障城鎮(zhèn)居民參保當期住院和門診大病基本醫(yī)療需求；

（三）堅持權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)，以居民家庭繳費為主，政府給予適當補助；

（四）堅持參保自愿，實行屬地管理；

（五）堅持以收定支、收支平衡，略有結(jié)余；

（六）堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào),做好各類醫(yī)療保障制度之間的銜接。

第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，基本醫(yī)療保險基金全市統(tǒng)一管理。

第四條市勞動保障行政主管部門負責全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作?？h（區(qū)）勞動保障行政主管部門負責本行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)工作的指導(dǎo)和管理。縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責經(jīng)辦轄區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

第二章參保范圍和對象

第五條本市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)常住戶籍，未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，且符合下列條件之一的城鎮(zhèn)居民，均可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

（一）城鎮(zhèn)學齡前兒童、全日制學校學生（包括大、中專院校、職業(yè)高中、技校學生）和18周歲以下非在校少年兒童（簡稱學生和兒童，下同）；

（二）年滿18周歲以上非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。

第三章基金籌集及標準

第六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的構(gòu)成

（一）參保城鎮(zhèn)居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費;

（二）政府補助資金；

（三）基金利息收入；

（四）其他收入。

第七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標準

（一）學生和兒童實行定額籌資，每人每年籌資110元。

（二）18周歲以上非從業(yè)城鎮(zhèn)居民每人每年按上年度全市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入2%左右籌資。2009年度每人籌資270元。

（三）學生和兒童籌集的基本醫(yī)療保險費全部用于建立住院和門診大病醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金；18周歲以上非從業(yè)城鎮(zhèn)居民籌集的基本醫(yī)療保險費按每人每年30元標準建立普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金，其余部分用于建立住院和門診大病醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金。

（四）城鎮(zhèn)居民上年度人均可支配收入以市統(tǒng)計局公布的數(shù)據(jù)為準。

第八條政府補助標準

（一）學生和兒童每人每年補助90元。屬于低保對象或重度殘疾的學生和兒童，每人每年再補助20元。

（二）18周歲以上非從業(yè)城鎮(zhèn)居民每人每年補助90元。屬于18周歲以上低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人員、低收入家庭60周歲以上老年人等困難居民每人每年再補助100元。

（三）無勞動能力、無生活來源、無法定贍養(yǎng)人(扶養(yǎng)人、撫養(yǎng)人)的“三無人員”給予全額補助，個人不再繳納醫(yī)療保險費。

（四）政府補助資金由中央、省、市、縣（區(qū)）財政補助構(gòu)成。除中央、省財政補助外，應(yīng)由市本級和縣（區(qū)）財政補助的部分，按屬地原則，由各級財政自行負擔。

第九條有條件的用人單位，可對職工供養(yǎng)直系親屬參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險給予適當補助，在單位福利費中列支，并享受國家規(guī)定的稅收鼓勵政策。

第十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的籌集，除政府補助外，其余部分由個人或家庭繳納。初次參保繳費后，應(yīng)在每年第四季度一次性繳納下年度醫(yī)療保險費。未在規(guī)定時間內(nèi)繳費的，可在次年1至6月補繳醫(yī)療保險費，但補繳時間不超過6月底，補繳后享受醫(yī)療保險待遇。超過6個月未補繳醫(yī)療保險費的，中斷醫(yī)療保險關(guān)系。

第十一條非從業(yè)城鎮(zhèn)居民和18周歲以下非在校少年兒童以家庭為單位，在校學生以學校為單位，由所在街道(社區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層就業(yè)和社會保障服務(wù)站（中心）組織參保。

第四章醫(yī)療保險待遇

第十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍的規(guī)定執(zhí)行。國家和省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

第十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇包括住院醫(yī)療費用(含門診大病，下同)和門診醫(yī)療費用兩部分。

參保城鎮(zhèn)居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用實行單次結(jié)算。城鎮(zhèn)居民在一個自然年度內(nèi)累計住院醫(yī)療費用最高支付限額為30000元。

18周歲以上非從業(yè)城鎮(zhèn)居民發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用,實行當次門診診斷治療結(jié)算,普通門診治療起付標準每次為200元，符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費用,基本醫(yī)療保險基金支付比例為30%，一個自然年度內(nèi)累計最高支付限額為200元。

第十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院起付標準：三級醫(yī)療機構(gòu)700元；二甲醫(yī)療機構(gòu)500元；二乙醫(yī)療機構(gòu)400元；一級及未達到等級的醫(yī)療機構(gòu)300元；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)200元；轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機構(gòu)1000元。

第十五條符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍的住院醫(yī)療費用,基本醫(yī)療保險基金支付比例為：住院醫(yī)療費用發(fā)生額在2200元以下的支付比例為65%；住院醫(yī)療費用發(fā)生額在2200元至4000元以下的支付比例為60%；住院醫(yī)療費用發(fā)生額在4000元至6000元以下的支付比例為55%；住院醫(yī)療費用發(fā)生額在6000元及以上的支付比例為50%。

第十六條參保人員因患惡性腫瘤放療、化療，慢性白血病、慢性腎功能衰竭透析治療和器官移植術(shù)后抗免疫排斥藥物治療的四種門診大病，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用參照二乙醫(yī)療機構(gòu)的住院起付標準并按55%的支付比例納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍。一個參保繳費年度內(nèi)發(fā)生的門診大病醫(yī)療費用只計算一次起付標準。

第十七條鼓勵城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費，實行繳費年限與基金支付比例或最高支付限額掛鉤。

第十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇的起始時間

（一）本辦法實施一年內(nèi)參保繳費的，從參保繳費之日起，享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。

（二）本辦法實施滿一年以后參保繳費的，自參保繳費之日起滿6個月后，享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。

（三）參保后中斷繳費6個月以上續(xù)保的，自續(xù)保繳費之日起滿6個月后，享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。連續(xù)繳費年限從續(xù)保時重新開始計算。

（四）學生和兒童的基本醫(yī)療保險繳費年限不計算城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的連續(xù)繳費年限。

第十九條符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍的住院醫(yī)療費用，按規(guī)定的支付比例報銷后的個人負擔部分，可以通過城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險、商業(yè)補充醫(yī)療保險及城市醫(yī)療救助解決。具體辦法另行制定。

第五章醫(yī)療服務(wù)管理

第二十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店管理。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點的醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店，并按照管理的有關(guān)規(guī)定簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議。

第二十一條參保居民因病在定點醫(yī)療機構(gòu)住院，治療效果不明顯的，可申請轉(zhuǎn)院治療，由所住定點醫(yī)療機構(gòu)簽署意見并報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案（危重、搶救病人除外）。參保人員外出期間因病急救住院的和異地居住人員的就醫(yī)管理，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店要認真執(zhí)行醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴格履行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議。

第二十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付的藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店以弄虛作假等手段騙取醫(yī)療保險費的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)拒絕支付；已經(jīng)支付的，有權(quán)予以追回并按醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議處理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店違反醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的，由勞動保障行政主管部門責令其限期改正，限期內(nèi)未改正的，取消定點資格，構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)處理。

第二十五條建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店監(jiān)督管理考核制度。勞動保障行政主管部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店執(zhí)行醫(yī)療保險政策和履行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的情況進行考核，根據(jù)考核情況給予獎懲。

第六章基金管理和監(jiān)督

第二十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行“專戶儲存、專賬核算、收支兩條線”管理，嚴禁任何部門、單位和個人坐支、擠占、截留和挪用。各級勞動保障行政主管部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的管理，各級財政部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理，各級審計部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金審計監(jiān)督。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立健全預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。

第二十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員因、、，致使基本醫(yī)療保險基金流失的，由勞動保障行政主管部門追回流失的基金；構(gòu)成犯罪的移送司法機關(guān)處理。

第七章組織管理

第二十八條市政府建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險聯(lián)席會議制度，負責組織協(xié)調(diào)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，重大問題向市政府報告并提出意見和建議。各縣（區(qū)）也要建立相應(yīng)制度，負責轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作。

第二十九條勞動保障部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險組織協(xié)調(diào)工作；衛(wèi)生部門負責制定并落實城鎮(zhèn)居民就醫(yī)的優(yōu)惠政策；民政部門負責城市低保人員資格的確認工作；教育部門負責組織和督促學校做好在校學生的參保、登記和費用歸集工作；殘聯(lián)負責殘疾人資格的確認工作；宣傳、發(fā)改、財政、監(jiān)察、審計、稅務(wù)、物價、藥品監(jiān)督等部門，按照各自的工作職責，協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。

篇(2)

就醫(yī)和購藥

1.為什么要去定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店

實踐證明，這種做法有利于提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，促進醫(yī)療機構(gòu)合理競爭，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和降低醫(yī)療服務(wù)成本，控制醫(yī)療費用過快增長，保證醫(yī)療保險基金收支平衡。

2.哪些藥品不能納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》

不能納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品：一是主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品，如十全大補膏等；二是部分可以入藥的動物及動物臟器，如鹿茸、蝎子、海馬、胎盤等；三是用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑，如杜仲酒等；四是各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑，如果味維生素C、阿斯匹林泡騰片等；五是血液制品、蛋白類制品，如凍干血漿、人血白蛋白等。

3.《基本醫(yī)療保險藥品目錄》包括哪幾部分

《基本醫(yī)療保險藥品目錄》由3部分組成，即西藥部分、中成藥部分和中藥飲片部分。西藥和中成藥部分采用“準入法”制定，所列藥品為基本醫(yī)療保險準予支付的藥品。中藥飲片部分采用“排除法”制定，所列藥品為基本醫(yī)療保險不予支付費用的藥品。

西藥和中成藥部分又分為甲類目錄和乙類目錄。

藥品目錄中的藥品按照藥物學和臨床科室用藥相結(jié)合的辦法進行分類。

西藥和中成藥的藥品名稱采用通用名，并標明劑型。中藥飲片采用藥典名。

4.基本醫(yī)療保險按什么原則支付藥品費用

基本醫(yī)療保險參保人員使用西藥和中成藥產(chǎn)生的費用，超出藥品目錄范圍的，基本醫(yī)療保險基金不予支付。藥品目錄范圍內(nèi)的，按以下原則支付：一是使用甲類目錄的藥品所產(chǎn)生的費用，按基本醫(yī)療保險規(guī)定的標準予以支付；二是使用乙類目錄的藥品所產(chǎn)生的費用，由職工自付一定比例，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定的標準予以支付。

使用中藥飲片所產(chǎn)生的費用，屬于藥品目錄內(nèi)的，基本醫(yī)療保險基金不予支付；不在藥品目錄的，按基本醫(yī)療保險規(guī)定的標準予以支付。

5.醫(yī)療費用如何分擔

起付標準以下的醫(yī)療費用，從個人賬戶中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。統(tǒng)籌基金的具體起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫(yī)療費用的個人負擔比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。

6.自殺急救的醫(yī)療費用能否報銷

自殺急救的醫(yī)療費用不屬于職工基本醫(yī)療保險費用報銷范圍，不能夠在基本醫(yī)療保險費中報銷。

案例分析

［案例1］ 某職工在某年度內(nèi)到定點醫(yī)療機構(gòu)看了一次門診，醫(yī)療費200元；兩次住院，醫(yī)療費用分別為2萬元和1萬元，其中，超出基本醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目等的費用為2000元和1000元。當?shù)亟y(tǒng)籌支付范圍按門診和住院劃分，住院起付標準第一次為800元，第二次為500元，統(tǒng)籌支付范圍費用的支付比例為90％，最高支付限額為2萬元。那么，該職工的醫(yī)療費用該怎樣支付呢？

分析：

（1）門診的醫(yī)療費由個人賬戶支付。如果該職工個人賬戶有500元，則支付200元，尚有300元結(jié)余。

（2）對第一次住院費用，需要先扣除超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用2000元，再扣除起付標準800元，對剩余的17200元醫(yī)療費用，將由統(tǒng)籌基金支付15480元。

（3）對第二次住院費用，需要先扣除超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用1000元，再扣除起付標準500元，對剩余的8500元醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付7650元。但由于第一次住院已經(jīng)由統(tǒng)籌基金支付15480元，而最高支付限額為2萬元，因此，對第二次住院費用，只能由統(tǒng)籌基金支付4520元。從該職工全年醫(yī)療費負擔情況看，醫(yī)藥費共計30200元，統(tǒng)籌基金支付了2萬元，個人賬戶可支付500元，個人需要負擔9700元。

［案例2］

某市起付標準為800元，最高支付限額為2.5萬元，統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個人負擔比例為10％，乙類藥品個人首先自付20%。該市某職工一次住院產(chǎn)生醫(yī)療費用3萬元，其中，藥品費1萬元，6000元為甲類藥品費用，3000元為乙類藥品費用，1000元為非《基本醫(yī)療保險藥品目錄》內(nèi)的藥品費用。那么，該職工醫(yī)療費用如何支付？

分析：

（1）職工自付的乙類藥品的費用為：3000×20％＝600元；自付非《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品費用為1000元。

（2）甲類藥品6000元，乙類藥品費用在個人自付后余下的2200元，及其他醫(yī)藥費用，共計28400元，納入統(tǒng)籌基金支付范圍，按規(guī)定支付起付標準以上費用為27600元。統(tǒng)籌基金按比例支付：

起付線以下由個人自付或個人賬戶支付：800元

起付線以上由統(tǒng)籌基金支付：27600×90％＝24840元

個人自付：27600×10％＝2760元

篇(3)

二、凡參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位及個人均作為參加城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險的對象。

三、大額醫(yī)療保險基金籌集按參保職工（包括退休人員）每人每年100元繳費?？h直及縣屬差額撥款單位參保人員分財政、個人各負擔50元籌集，個人繳納的50元由縣財政在每年發(fā)一月份工資時統(tǒng)一一次性扣除。省市駐宕單位參保人員分單位、個人各50元籌集，由參保單位于每年第一季度一次性按標準向地稅部門繳納。

四、大額醫(yī)療保險實行二次投保，與中國人壽保險股份有限公司縣支公司簽定服務(wù)合同，將全縣大額住院費用進行商業(yè)結(jié)算。大額住院參?；颊咦≡嘿M用在我局按規(guī)定基本醫(yī)療保險支付年最高2萬元后，剩余住院費用移交人壽保險公司按累進方式計算賠付，比例為基本醫(yī)療保險支付后2萬元以上4萬元（含）以下85%報銷；4萬元以上8萬元（含）以下90%報銷；8萬元以上95%報銷；年最高支付限額15萬元。

五、大額醫(yī)療費用必須符合《省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目》、《省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》中規(guī)定的報銷項目（含全部支付和部分支付費用的項目）

六、大額醫(yī)療保險基金的支付范圍：

（1）正常住院發(fā)生的大額醫(yī)療費用；

（2）急、烈性傳染病期間發(fā)生的大額醫(yī)療費用。

七、有下列情況之一的大額醫(yī)療保險基金不予報銷大額醫(yī)療費用：

（1）不屬于《省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目》、《省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》中的藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍；

（2）因違法犯罪或酗酒、斗毆、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費用；

（3）因交通肇事及醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用；

（4）與診治無關(guān)的藥品、滋補保健品、診療器件；

（5）沒有加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)收費專用章和涂改后的住院發(fā)票。

篇(4)

第二條 住院申報程序。參保人員患病須到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。確需住院治療的，由主治醫(yī)生開具住院通知單，參?；颊呋蛴H屬持單位介紹信和醫(yī)療保險證，到市社保局申報批準后，辦理住院手續(xù)。用人單位和參保人員未按規(guī)定繳足基本醫(yī)療保險費的，不予辦理住院申報，不享受基本醫(yī)療保險待遇。

第三條 住院費用的結(jié)算方式。參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員所發(fā)生的住院費用由參保人員和社保局與定點醫(yī)療機構(gòu)分別結(jié)算。凡屬基本醫(yī)療保險政策規(guī)定由個人負擔的起付標準、個人應(yīng)自負的比例，參保人員出院時直接與定點醫(yī)療機構(gòu)以現(xiàn)金方式結(jié)算；剩余部分醫(yī)療費用由市社保局按“分級定額，總量控制，定期核結(jié)”的辦法與定點醫(yī)療機構(gòu)以轉(zhuǎn)帳的方式結(jié)算。市社保局每年與定點醫(yī)療機構(gòu)通過年審簽定服務(wù)協(xié)議書，引入競爭機制，實行動態(tài)管理。

第四條 分級定額標準。市社保局以各定點醫(yī)療機構(gòu)前三年出院患者平均費用為基礎(chǔ)，扣除基本醫(yī)療保險支付范圍外的費用，合理確定結(jié)算管理辦法實施后第一年度定額標準。以后年度每年由市社保局按不同級別醫(yī)院上年度住院人員的平均費用，剔除基本醫(yī)療保險支付范圍外的費用后，核定與各級醫(yī)療機構(gòu)每人次的住院費結(jié)算定額標準。

第五條 統(tǒng)籌基金的結(jié)算支付范圍。

1、凡屬《地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院病種目錄》中的病種，住院時可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

2、納入《省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品費用和《省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理暫行辦法》中規(guī)定支付的醫(yī)療費用，可由統(tǒng)籌基金支付。

第六條 統(tǒng)籌基金撥付。市財政局按年初核定的基本醫(yī)療保險費用，按月?lián)芨妒猩绫＞?；市社保局按結(jié)算程序與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

第七條 統(tǒng)籌基金的結(jié)算程序。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在每月5日前填報上月出院人員的《住院醫(yī)療費用撥付審批表》、《住院費用結(jié)算單》，并附住院人員的《醫(yī)療保險證》、住院費用清單，由市社保局審核后，在5個工作日內(nèi)向定點醫(yī)療機構(gòu)支付定額標準的90%，剩余10%的定額根據(jù)每半年對定點醫(yī)療機構(gòu)的考核情況（考核辦法另行制定）支付。年終考核時，若實際發(fā)生的醫(yī)療費在定額標準90%以下的，按實際發(fā)生數(shù)結(jié)算，并對該定點醫(yī)療機構(gòu)適當給予獎勵；實際發(fā)生的醫(yī)療費在定額標準的90%-110%范圍內(nèi)，則按定額標準結(jié)算；實際發(fā)生的醫(yī)療費為定額標準的110%-120%的，對超過部分社保局支付50%；定額標準120%以上的醫(yī)療費由醫(yī)療機構(gòu)負擔。

第八條 統(tǒng)籌基金在支付住院費用時設(shè)立起付標準和最高支付限額。起付標準以下的醫(yī)療費用，由參保人員自付。

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準，一級醫(yī)院400元，二級醫(yī)院500元，三級醫(yī)院600元；職工醫(yī)療保險年度內(nèi)最高支付限額為40000元;

（二）超出最高支付限額費用由大額醫(yī)療保險補助。

第九條 起付標準以上和最高支付限額以下部分的醫(yī)療費用，主要由統(tǒng)籌基金支付，但個人也要負擔一定比例。確因病情需要，凡使用《三個目錄》以外的治療項目和用藥，醫(yī)療機構(gòu)必須征求患者或家屬意見，簽字同意，才能使用。乙類藥品費用由個人負擔15%、特殊檢查和治療費用由個人負擔20%，其余計入醫(yī)療費總額。

第十條 住院費用的審核方法。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)工作需要設(shè)立相應(yīng)的工作機構(gòu)，配備熟悉基本醫(yī)療保險政策的專門人員負責核算參?；颊咚l(fā)生的住院費用，按要求認真準確填寫各種表格。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)配備微機對醫(yī)療費進行核算（軟件由市社保局統(tǒng)一開發(fā)）。市社保局要定期或不定期地抽查醫(yī)療機構(gòu)的費用審核情況，查看有關(guān)病歷資料和詢問參?；颊邥r，定點醫(yī)療機構(gòu)要積極配合。如發(fā)現(xiàn)問題，按服務(wù)協(xié)議有關(guān)條款進行處罰。

第十一條 按照基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定及服務(wù)協(xié)議確定的轉(zhuǎn)院比例，確須轉(zhuǎn)往外地住院治療的參保人員，以及按規(guī)定在外地出差和休探親假期間因患急癥住院時所需醫(yī)療費，先由本人墊付，治療結(jié)束后，憑住院費用結(jié)算單和有關(guān)病歷資料到社保局辦理報銷手續(xù)。凡經(jīng)市社保局審核確認的異地安置退休人員的住院醫(yī)療費，按上述辦法報銷。

第十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費”的原則，進一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為。制定相關(guān)配套制度，明確分管領(lǐng)導(dǎo)責任，確定專職人員，加強內(nèi)部管理，杜絕違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。定點醫(yī)療機構(gòu)的收費標準應(yīng)接受市物價部門的監(jiān)督檢查。定點醫(yī)療機構(gòu)如發(fā)生違規(guī)行為的，一經(jīng)查實，由市社保局扣除相應(yīng)的違規(guī)費用。

第十三條 對自然災(zāi)害、突發(fā)性疾病、流行和其它突發(fā)性因素造成的大范圍危、急、重病人的醫(yī)療費用，由市政府綜合協(xié)調(diào)解決。

篇(5)

第二條符合《暫行辦法》第六條規(guī)定范圍內(nèi)的人員，可自愿參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。參加了本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，在醫(yī)療保險關(guān)系終止后，可在《暫行辦法》第十條規(guī)定的繳費時間內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，不得重復(fù)參保。

第三條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費按下列規(guī)定進行征繳:

（一）市屬高校、中小學校（含中專、技校、職校、特殊教育學校）在冊學生、托幼機構(gòu)在園幼兒以學?；蛲杏讬C構(gòu)為單位，在所屬學?；蛲杏讬C構(gòu)按規(guī)定繳費參保。學?；蛲杏讬C構(gòu)負責在冊學生和在園幼兒保險費的登記收繳和參保信息錄入等工作，并按時將收繳的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費全額存入學?；蛲杏讬C構(gòu)所屬區(qū)（市）縣的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險收入戶;

（二）城市“三無”對象、農(nóng)村五保戶、享受城鄉(xiāng)最低生活保障的人員、農(nóng)村優(yōu)撫對象中的貧困戶和困難家庭中持有《中華人民共和國殘疾人證》的智力類、精神類殘疾人和其他類傷殘等級為一、二級的殘疾人、新增計生“三結(jié)合”幫扶戶分別由戶籍所在地民政、殘聯(lián)、計生幫扶部門統(tǒng)一組織參保。區(qū)（市）縣民政、殘聯(lián)、計生部門負責資助對象的審核和確認，并按時將資助對象的保險費全額劃入所屬區(qū)（市）縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險收入戶，其中通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金安排保險費的應(yīng)直接劃入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶；

（三）其他城鄉(xiāng)居民在戶籍（居住證）所在地的街道辦事處或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府繳費參保。街道辦事處或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府組織勞動保障所等單位負責其保險費的登記收繳和參保信息錄入等工作，并按時將收繳的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費全額存入所屬區(qū)（市）縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險收入戶。

第四條區(qū)(市)縣應(yīng)在每年9月1日前,公布本區(qū)(市)縣次年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險各檔次的財政補助和個人繳費標準。

第五條城鄉(xiāng)居民參保，應(yīng)提供戶口簿或身份證的原件和復(fù)印件；父母一方具有本市戶籍或居住證的學齡前兒童參保，還需提供父母一方的戶口簿（身份證）或居住證的原件。

第六條參保人員可以在本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店范圍內(nèi)，自主選擇醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)和具備刷卡條件的定點零售藥店購藥。除急救搶救除外在非本市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

第七條城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療使用的藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用材料目錄（以下簡稱目錄）根據(jù)人員類別和醫(yī)療機構(gòu)級別分別確定。二級以上(含二級)醫(yī)療機構(gòu)按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險目錄執(zhí)行;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級醫(yī)療機構(gòu)按照原*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療鄉(xiāng)級目錄執(zhí)行;學生兒童住院按照原*市少兒住院醫(yī)療互助金目錄執(zhí)行。

第八條參保人員住院期間因所在醫(yī)療機構(gòu)條件限制發(fā)生在其它定點醫(yī)療機構(gòu)的檢查和手術(shù)費用，由參保人員所住定點醫(yī)療機構(gòu)全額墊付，參保人員出院時，由所住定點醫(yī)療機構(gòu)并入當次住院醫(yī)療費。

第九條本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院床位費按日限額納入報銷范圍。具體標準為：

（一）普通住院病房床位12元/日。在此基礎(chǔ)上，腫瘤、婦產(chǎn)科、兒科病房床位上浮30%，結(jié)核病醫(yī)療機構(gòu)、傳染病醫(yī)療機構(gòu)、精神病醫(yī)療機構(gòu)及綜合醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)核病床、傳染病床、骨牽引床、燒傷翻身床上浮50%；

（二）無菌隔離以及危重病人搶救的住院床位（含監(jiān)護病房、復(fù)蘇室、ICU/CCU/層流病房、器官移植病房等）一級及以下醫(yī)療機構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）20元/日，二級醫(yī)療機構(gòu)30元/日，三級醫(yī)療機構(gòu)40元/日；

（三）參保人員實際住院床位費未達到限額標準的，按實際發(fā)生的床位費納入報銷范圍。

第十條參保人員因病情需要使用血（含成份血），按物價部門規(guī)定醫(yī)院供患者使用的價格計算發(fā)生的費用，個人首先自付20%后，納入基本醫(yī)療保險報銷范圍。參保人員因搶救或晚期肝硬化腹水、大面積燒傷、惡性腫瘤、腎病綜合癥且血清白蛋白低于30g/L的，使用人血白蛋白的費用，個人首先自付20%后，納入基本醫(yī)療保險報銷范圍。

第十一條參保人員因外傷、中毒等住院發(fā)生的費用，在住院期間經(jīng)參保關(guān)系所在地的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確認，屬于基本醫(yī)療保險報銷范圍的，由定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算;不屬于基本保險報銷范圍的，由個人全額支付。

住院期間尚不能確認是否屬于基本醫(yī)療保險報銷范圍的，出院時由個人全額墊付，出院后由參保關(guān)系所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查核實，屬于基本醫(yī)療保險報銷范圍的，參保人員應(yīng)在出院后3個月內(nèi)、特殊情況不超過12個月，持下列資料到參保關(guān)系所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)，逾期不予辦理：

（一）財政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費專用票據(jù)；

（二）患者或家屬簽字認可的費用清單、中藥復(fù)式處方以及相關(guān)檢查報告；

（三）出院病情證明或死亡證明；

（四）住院期間的病歷首頁、入院記錄復(fù)印件；

（五）參保憑證；

（六）參保人或人身份證；

（七）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)指定的銀行儲蓄賬號。

第十二條參保人員個人先自付一部分費用包括：

（一）使用除手術(shù)外單項價格在100元以上的檢查、治療項目20％的費用；

（二）實施單項價格在1000元以上手術(shù)（含手術(shù)材料和麻醉等費用）20％的費用；

（三）使用國家和省規(guī)定的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中乙類藥品費20％的費用；

（四）使用特殊醫(yī)用材料應(yīng)由個人自付的費用。具體辦法另行制定。

第十三條對參保人員中符合計劃生育政策的孕產(chǎn)婦，在本市行政區(qū)域內(nèi)進行孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理保健，并在本市定醫(yī)療機構(gòu)住院分娩（含孕28周以上已建立孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理保健卡，非人為原因終止妊娠的孕婦），可享受產(chǎn)前檢查和住院分娩定額補償。

參保人員產(chǎn)前檢查和住院分娩定額補償費用，由其住院分娩或終止妊娠的定點醫(yī)療機構(gòu)確認，對符合本條前款的，由定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算;對不符合本條前款的，由個人全額支付。

住院期間尚不能確認是否屬于基本醫(yī)療保險補償范圍的，出院時由個人全額墊付，出院后由參保關(guān)系所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核實，屬于基本醫(yī)療保險補償范圍的，參保人員應(yīng)在出院后3個月內(nèi)、特殊情況不超過12個月，持下列資料到參保關(guān)系所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理補償手續(xù)，逾期不予辦理：

（一）財政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費專用票據(jù)；

（二）計劃生育證明；

（三）*市孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理保健卡

（四）出院病情證明或死亡證明；

（五）住院期間的病歷首頁、入院記錄復(fù)印件；

（六）參保憑證；

（七）參保人或人身份證；

（八）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)指定的銀行儲蓄賬號。

第十四條患苯丙胴尿癥的參保學生兒童，每年定額補償1500元，憑本市新生兒疾病篩查中心的證明材料、本人身份證或戶口簿原件和參保憑證到*市婦幼保健院辦理定額補償手續(xù)。

第十五條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算基本醫(yī)療保險費，按醫(yī)院級別和屬地相結(jié)合的方式結(jié)算。三級定點醫(yī)療機構(gòu)和五城區(qū)（含高新區(qū)）范圍內(nèi)定點零售藥店由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算；其余的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，由所在區(qū)（市）縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算；個人墊支的醫(yī)療費用由參保關(guān)系所在的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)全面升級前,暫按原管理方式進行醫(yī)療費用結(jié)算。

第十六條定點醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請結(jié)算住院醫(yī)療費時，需提供以下資料：

（一）結(jié)算申請單；

（二）住院醫(yī)療費用基金支付匯總表；

（三）住院醫(yī)療費用基金支付結(jié)算表；

（四）記賬專用表；

（五）財政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的住院收費專用票據(jù)；

（六）患者或家屬簽字認可的住院醫(yī)療費用清單、中藥復(fù)式處方以及檢查報告單；

（七）出院病情證明。

第十七條定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請結(jié)算門診定額補助費用時，須提供《門診定額補助費用結(jié)算申請單》和《費用結(jié)算匯總表》。

第十八條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店每月結(jié)算一次。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)從受理結(jié)算之日起，應(yīng)在20個工作日內(nèi)完成審核、結(jié)算工作，特殊情況除外。

第十九條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)以銀行轉(zhuǎn)賬的方式支付結(jié)算的醫(yī)療費用。

第二十條以下情形醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不予辦理結(jié)算：

（一）參保人員出院后超過3個月（特殊情況超過12個月）未到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請結(jié)算的；

（二）參保人員除急救搶救外，在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；

（三）辦理了異地就醫(yī)的參保人員除急救搶救外，在非選定的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；

（四）未經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準的市外就診的醫(yī)療費用。

第二十一條參保人員醫(yī)療保險待遇的有效期為參保繳費次年的1月1日零時至12月31日24時。連續(xù)不間斷繳費參保人員跨年度住院醫(yī)療費用報銷實行分段計算，起付標準以入院時間為準計算一次，最高支付限額以出院時間為準。

第二十二條參保人員因急救搶救在非本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用、辦理了市外轉(zhuǎn)診的參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用、以及因特殊原因未能在定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算的費用，由本人全額墊付，在出院后3個月內(nèi)，特殊情況不超過12個月，持下列資料到參保關(guān)系所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)，逾期不予辦理：

（一）財政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費專用票據(jù)；

（二）辦理了市外轉(zhuǎn)診的參保人員需提供《基本醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)診申請表》；

（三）異地住院須提供住院期間的病歷首頁、入院記錄復(fù)印件和當?shù)蒯t(yī)療保險或社會保險經(jīng)辦機構(gòu)出具的醫(yī)療機構(gòu)定點證明和等級證明；

（四）患者或家屬簽字認可的費用清單、中藥復(fù)式處方以及相關(guān)檢查報告；

（五）出院病情證明或死亡證明；

（六）參保憑證；

（七）參保人或人身份證；

（八）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)指定的銀行儲蓄賬號。

第二十三條已參保的農(nóng)村居民到本市行政區(qū)域外務(wù)工和已參保的學生兒童到本市行政區(qū)域外學習、畢業(yè)返回原籍，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費，由本人全額墊付，在出院后3個月內(nèi)，特殊情況不超過12個月，持下列資料到參保關(guān)系所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)，逾期不予辦理：

（一）財政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費專用票據(jù)；

（二）患者或家屬簽字認可的費用清單、中藥復(fù)式處方以及相關(guān)檢查報告；

（三）出院病情證明或死亡證明；

（四）住院期間的病歷首頁、入院記錄復(fù)印件和當?shù)厣鐣ｋU（醫(yī)療保險）機構(gòu)出具的醫(yī)療機構(gòu)定點證明和等級證明；

（五）勞動合同或務(wù)工單位證明；

（六）學生證或?qū)W校證明；

（七）參保憑證；

（八）參保人或人身份證；

（九）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)指定的銀行儲蓄賬號。

第二十四條經(jīng)本市定點醫(yī)療機構(gòu)不能確診的疑難病癥或因條件限制不能在本市醫(yī)療機構(gòu)進行的檢查治療項目和無條件救治的危重傷病員，可以申請辦理市外轉(zhuǎn)診。

申請辦理市外轉(zhuǎn)診的程序是：參保人員提出申請，填寫《基本醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)診申請表》，經(jīng)指定定點醫(yī)療機構(gòu)主管醫(yī)生簽字，業(yè)務(wù)院長同意，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核準后，可以轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

本市指定可以辦理市外轉(zhuǎn)診的醫(yī)院是：四川大學華西醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院、*中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院(限中醫(yī)方面)、*市第一人民醫(yī)院、*市第二人民醫(yī)院、*市第三人民醫(yī)院、*市兒童醫(yī)院（限兒科）、四川省第二人民醫(yī)院（限腫瘤專科）、*市第四人民醫(yī)院（限精神病?？疲?、四川省骨科醫(yī)院（限骨科?？疲?、四川大學華西第二醫(yī)院（限婦科、兒科）。

第二十五條門診定額補助費由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按年度記入?yún)⒈{證，屬于參保人員個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)。門診定額補助費除參保人員戶籍遷出本市行政區(qū)域或死亡外，不得提取現(xiàn)金。

第二十六條參保人員遷出*市行政區(qū)域外時，其個人門診定額補助費余額一次性支付給本人。辦理支付手續(xù)時，需提供以下資料：

（一）參保人員和代辦人身份證原件及復(fù)印件;

（二）參保憑證原件；

（三）戶籍遷出本市行政區(qū)域外的證明材料原件及復(fù)印件。

第二十七條參保人員死亡，個人門診定額補助費余額由法定繼承人或指定受益人依法繼承。辦理支付手續(xù)時，需提供以下資料：

（一）參保人員死亡證明原件及復(fù)印件；

（二）參保人員身份證原件及復(fù)印件、戶口簿原件;

（三）參保人員參保憑證原件；

（四）法定繼承人本人身份證原件、復(fù)印件和與死者的關(guān)系證明。

委托他人辦理的，須提供委托書和代辦人身份證原件及復(fù)印件。

篇(6)

第一條為進一步完善社會醫(yī)療保障體系,增強城鎮(zhèn)居民抵御疾病風險的能力,提高市民健康水平，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔**〕20號）和《**省人民政府關(guān)于印發(fā)<**省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點實施辦法(試行)的通知》(湘政發(fā)〔**〕22號)精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條本辦法所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，是指由政府組織引導(dǎo),實行城鎮(zhèn)居民個人繳費和政府補助相結(jié)合，繳費狀況和待遇水平相一致，以大?。ㄗ≡海┙y(tǒng)籌為主的醫(yī)療互助共濟制度。

本辦法所稱城鎮(zhèn)居民，是指本市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)戶籍人口、在校非本地籍學生、村改居人口、城鎮(zhèn)規(guī)劃區(qū)內(nèi)未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的失地村民。

第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持籌資水平、保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平以及各方承受能力相適應(yīng)的原則；堅持政府引導(dǎo)、自愿參加、全面覆蓋、屬地管理的原則；堅持政府補助與家庭繳費相結(jié)合、建立多渠道籌資機制的原則；堅持履行繳費義務(wù)和享受醫(yī)保待遇相統(tǒng)一的原則；堅持以收定支、收支平衡的原則；堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，與各項社會醫(yī)療保險協(xié)調(diào)發(fā)展的原則。

第四條勞動和社會保障行政主管部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的行政管理工作。主要職責是：

（一）研究確定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策及實施方案；（二）制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度配套措施；

（三）負責對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店進行監(jiān)督管理；

（四）負責中央、省、市補助資金和全市調(diào)劑金的分配。

第五條勞動和社會保障行政主管部門所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦工作進行管理和指導(dǎo)。主要職責是：

（一）負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策的落實，確保經(jīng)辦程序規(guī)范，執(zhí)行政策統(tǒng)一；

（二）負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的籌集，醫(yī)療保險待遇的支付和管理；

（三）市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責岳陽樓區(qū)、云溪區(qū)、君山區(qū)、岳陽經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、南湖風景區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費用的籌集、管理和支付；

（四）市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責中央、省、市補助資金和全市調(diào)劑金的測算、核實；

（五）市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責建立全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險風險調(diào)劑機制，加強對基金運行情況的監(jiān)督。

第六條相關(guān)部門按照各自職責，協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。

發(fā)展改革部門負責將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃。

教育部門負責協(xié)助做好在校學生的參保工作，加強對在校學生的健康教育和管理。

公安部門負責提供參保城鎮(zhèn)居民的戶籍和人口信息。

民政部門負責確認城鎮(zhèn)居民中需給予財政補助的困難人員的身份及其參保繳費的資助工作。

財政部門負責財政補助資金的籌集，保障經(jīng)辦機構(gòu)工作經(jīng)費并列入財政預(yù)算。

衛(wèi)生部門負責對醫(yī)療機構(gòu)進行行業(yè)監(jiān)管，確保規(guī)范服務(wù)。

殘聯(lián)負責確認城鎮(zhèn)居民中需給予財政補助的重度殘疾人的身份。

編制部門負責配備與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的人員編制。

食品藥品監(jiān)管部門負責對藥品流通環(huán)節(jié)進行監(jiān)控，保障藥品安全。

街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)勞動保障服務(wù)機構(gòu)具體承辦本轄區(qū)內(nèi)居民基本醫(yī)療保險的入戶調(diào)查、申報受理、資格審查、登記、基礎(chǔ)信息錄入、變更和匯總上報等工作。

第二章參保對象及其權(quán)利義務(wù)

第七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保對象為不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業(yè)高中、中專、技校學生）、嬰幼兒、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，具體包括：

（一）嬰幼兒、少年兒童、中小學階段的學生以及18周歲以下的非在校未成年人員（以下簡稱未成年人）；

（二）年滿18周歲以上、60周歲以下且無固定職業(yè)、無穩(wěn)定收入的人員（以下簡稱非從業(yè)居民）；

（三）年滿60周歲以上的老年居民（以下簡稱老年居民）。

第八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員享有下列權(quán)利：

（一）接受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)提供的免費健康咨詢、健康教育等服務(wù)；

（二）享受本辦法規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇；

（三）享有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的知情權(quán)、建議權(quán)和監(jiān)督權(quán)。

第九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員應(yīng)履行下列義務(wù)：

（一）遵守本辦法及相關(guān)政策規(guī)定；

（二）及時、足額繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費；

（三）服從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理機構(gòu)的管理，遵守相關(guān)規(guī)章制度。

第三章基金征繳

第十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金來源渠道包括：

（一）城鎮(zhèn)居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

（二）中央、省、市、縣（市、區(qū)）政府的補助資金；

（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金利息收入；

（四）社會捐助資金；

（五）依法納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的其他資金。

第十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行市級統(tǒng)籌。岳陽樓區(qū)、云溪區(qū)、君山區(qū)、岳陽經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、南湖風景區(qū)由市統(tǒng)一經(jīng)辦。各縣、市和屈原管理區(qū)暫實行縣級經(jīng)辦。

第十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭為單位參保，個人繳費為主，政府給予適當補助。籌資標準為未成年人每人每年80元，其他城鎮(zhèn)居民每人每年200元。政府按以下標準對城鎮(zhèn)居民給予繳費補助：

（一）凡參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，每人每年補助40元；

（二）屬于低保對象或重度殘疾（持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級為1-2級的殘疾人員）的未成年人每人每年增加補助10元，其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年居民等困難居民每人每年增加補助60元；

（三）對無勞動能力，無生活來源，無法定贍養(yǎng)人、撫養(yǎng)人、扶養(yǎng)人或贍養(yǎng)人、撫養(yǎng)人、扶養(yǎng)人沒有贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)能力的“三無”人員，給予全額補助；

（四）各縣、市和屈原管理區(qū)繳費補助標準按此辦法執(zhí)行；

（五）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政補助資金，岳陽樓區(qū)、云溪區(qū)、君山區(qū)、岳陽經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、南湖風景區(qū)的居民由市與區(qū)財政按5：5的比例分擔，其它縣、市和屈原管理區(qū)居民由市與縣、市和屈原管理區(qū)財政按4：6的比例分擔；

（六）隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展和基本醫(yī)療費用的需要，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的籌資標準經(jīng)市人民政府批準可作相應(yīng)調(diào)整。

第十三條年滿60周歲，且連續(xù)繳費10年以上的參保人員，個人繳費部分按比例每年遞減10%，遞減部分由財政給予補助。

第十四條鼓勵多渠道籌集城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費。

提倡和鼓勵社會各界捐助，支持發(fā)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險事業(yè)。

有條件的用人單位或組織可對職工家屬或居民參保繳費給予補助，補助資金可享受國家稅收優(yōu)惠政策。

第十五條符合岳陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保條件的居民持《戶口簿》、《居民身份證》、《低保證》、《殘疾人證》等有效證件的原件和復(fù)印件一份，到戶口所在地的社區(qū)辦理申報登記、資格審核、異動變更手續(xù)。同一家庭成員，除已參加城鎮(zhèn)職工或靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險的成員外，應(yīng)同時辦理參保手續(xù)。非本地籍學生以學校為單位到當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)。

第十六條財政部門根據(jù)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核定的參保人數(shù)，按不低于每人每年3元的標準，為社區(qū)和其他經(jīng)辦單位撥付代辦費。岳陽樓區(qū)、云溪區(qū)、君山區(qū)、岳陽經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、南湖風景區(qū)代辦費由市、區(qū)兩級財政各負擔50%，列入同級財政預(yù)算。其它縣、市和屈原管理區(qū)代辦費由同級財政負擔，列入財政預(yù)算。

第十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按年度征繳，當年保費在經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的期限內(nèi)一次性繳清。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費每年10月1日至11月30日為下年度繳費期。2008年繳費期為1月1日至3月31日。

未在繳費期參?；驍啾：罄m(xù)保的城鎮(zhèn)居民，從繳費之日起90日后享受醫(yī)療保險待遇。

繳費期之后戶籍關(guān)系遷入人員，應(yīng)在戶籍遷入的下一年度參保，要求當年參保的，應(yīng)繳納當年度全部保費。從繳費之日起90日后享受醫(yī)療保險待遇。

在異地享受退休待遇，退休后戶籍遷入本市的人員不屬于本辦法的參保范圍。

繳費期之后出生的嬰兒，在出生30日以后，辦理了戶籍手續(xù)，且父母雙方均參加了社會基本醫(yī)療保險的，可在當年參保。參保時，繳納當年度全部保費，從繳費之日起享受醫(yī)療保險待遇。

第十八條為充分發(fā)揮城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的社會統(tǒng)籌和互濟作用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費不退費、不轉(zhuǎn)移。

第十九條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)逐年提取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的3%建立風險調(diào)劑金，主要用于調(diào)節(jié)和彌補城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金所出現(xiàn)的虧損。

第二十條本辦法第七條第二款所列人員，在實現(xiàn)就業(yè)后，應(yīng)轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險。其參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的年限可計入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險參保年限。達到法定退休年齡，參加職工基本醫(yī)療保險的連續(xù)繳費年限不滿15年的，須以退休時的上一年度本統(tǒng)籌地區(qū)職工社會平均工資為基數(shù)補齊保費差額。

第二十一條因重大疫情、災(zāi)情及重大事故所發(fā)生的城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府另行安排資金解決。

第四章基本醫(yī)療保險待遇

第二十二條參保人員患病所發(fā)生的基本醫(yī)療費用，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付范圍和不予報銷的項目范圍，以及藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標準等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十三條參保人員患病，須持由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)制發(fā)的《岳陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險手冊》、《岳陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險IC卡》，到勞動和社會保障行政主管部門確定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就診，其發(fā)生的基本醫(yī)療費用補償標準按下列規(guī)定執(zhí)行：

參保人員患病住院發(fā)生的符合本辦法第十七條和第二十二條規(guī)定的基本醫(yī)療費用（含無責任方的意外傷害事故住院醫(yī)療費），按醫(yī)院等級予以補償。補償標準為：

（一）社區(qū)醫(yī)院：起付線為100元，起付線以上部分，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金補償65%；

（二）一級醫(yī)院。起付線為100元，起付線以上部分，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金補償65%；

（三）二級醫(yī)院。起付線為300元，起付線以上部分，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金補償55%；

（四）三級醫(yī)院。起付線為600元，起付線以上部分，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金補償40%。

未成年人因無他方責任的意外傷害事故發(fā)生的門診、急診醫(yī)療費用，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金補償50%。

未成年人發(fā)生的基本醫(yī)療費用全年累計最高補償金額為50000元，其它城鎮(zhèn)居民發(fā)生的基本醫(yī)療費用全年累計最高補償金額為30000元。

起付線以下和最高支付限額以上的部分，由個人自負。

第二十四條參保人員連續(xù)繳費3年以上的，從第4年起，其住院補償比例每年提高2%，提高比例累計不超過10%。

第二十五條參保人員患惡性腫瘤門診放、化療，腎功能衰竭透析治療，器官移植術(shù)后抗排斥及免疫抑制治療，在一個結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的最高補償限額以內(nèi)的門診醫(yī)療費用；腦部疾病全癱康復(fù)治療在一個結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的2000元以下（含2000元）的門診醫(yī)療費用，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金補償60%。

第二十六條參保人員下列情形引起傷病就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用不列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金補償范圍：

（一）自殺、自殘、斗毆、酗酒和吸毒；

（二）交通、醫(yī)療事故；

（三）整形、整容；

（四）出國或赴港、澳、臺地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用；

（五）未經(jīng)批準在非城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的；

（六）其他違法行為導(dǎo)致傷、病、殘的。

第二十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點資格的條件確定。

第二十八條參保人員到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院，享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇，應(yīng)到定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？平或灡救恕对狸柺谐擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險手冊》、《岳陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險IC卡》、居民身份證或戶口簿，經(jīng)審核確認后辦理住院手續(xù)，并預(yù)繳個人自負費用。醫(yī)療終結(jié)辦理出院手續(xù)時，應(yīng)由個人自負的醫(yī)療費用由參保人員與住院醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

第五章監(jiān)督和管理

第二十九條參保居民有下列行為之一的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)中止其當年度內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇，相關(guān)醫(yī)療費用不予補償：

（一）將本人《岳陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險手冊》、《岳陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險IC卡》轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)的；

（二）偽造、涂改醫(yī)療文書及費用票據(jù)等憑證的。

第三十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)追回違反規(guī)定補償?shù)尼t(yī)療費用并給予相應(yīng)處罰；情節(jié)嚴重的，取消其定點資格：

（一）辦理住院時未認真校驗《岳陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險手冊》、《岳陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險IC卡》等證件的，將非參保對象的醫(yī)療費用和非城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補償項目的費用列入補償范圍的；

（二）不執(zhí)行規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收費標準和藥品價格的；

（三）擅自增加收費項目的；

（四）違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的其他行為。

第三十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行收支兩條線管理，財政專戶儲存、?？顚Ｓ谩Ｘ斦魞Υ娴某擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金所得利息并入基金。

第三十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。財政部門、勞動和社會保障行政主管部門負責對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金進行監(jiān)管。審計部門負責對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支和管理情況進行審計。

第三十三條參保人員有權(quán)對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作進行監(jiān)督，有權(quán)查詢城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的繳納和享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇等情況，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其他相關(guān)機構(gòu)應(yīng)提供相應(yīng)服務(wù)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當向參保人員和社會公示城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的法律、法規(guī)、政策及有關(guān)規(guī)章制度，接受群眾及社會的監(jiān)督。

篇(7)

**年我市被列入國務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點城市。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號，以下簡稱《指導(dǎo)意見》）、《安徽省人民政府關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的意見》（皖政〔2007〕85號，以下簡稱《意見》），結(jié)合本市實際，現(xiàn)就試點工作提出如下實施意見，請結(jié)合實際，認真貫徹落實。

一、目標任務(wù)和基本原則

（一）目標任務(wù)

**年全市三區(qū)四縣均納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍。到**年底全市參保人數(shù)達到12.5萬人以上，基本實現(xiàn)全覆蓋。

（二）基本原則

堅持低水平起步，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標準，重點保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求。隨著經(jīng)濟發(fā)展和群眾收入水平的提高，逐步提高籌資水平、財政補助標準和醫(yī)療保障水平。堅持自愿原則，充分尊重群眾意見，通過政策引導(dǎo)，調(diào)動城鎮(zhèn)居民參保積極性，鼓勵群眾連續(xù)參保，對參保居民實行屬地管理。堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標準和管理措施等的銜接。

二、政策銜接和試點要求

（三）做好政策銜接

按照國務(wù)院《指導(dǎo)意見》、省政府《意見》的要求，對《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（黃政辦〔2007〕23號）確定的參保范圍、籌資標準、困難群體繳費和補助、基金管理、社會監(jiān)督等具體規(guī)定，進行完善和銜接。

（四）試點要求

各地要嚴格按照國務(wù)院《指導(dǎo)意見》、省政府《意見》和本實施意見要求，于**年6月中旬前出臺本地試點實施方案。同時，著力做好現(xiàn)行制度與試點方案的銜接過渡，確保穩(wěn)健運行。

三、對現(xiàn)行政策的調(diào)整

對現(xiàn)行政策調(diào)整的重點是：降低參保人員和低收入人群個人繳費標準；提高大病重病對象的保障水平；探索建立城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保繳費的激勵機制；研究制定城鎮(zhèn)居民與其它保險制度的銜接辦法。

（五）參保范圍

不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業(yè)高中、中專、技校學生）、少年兒童和其它非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

按上級政府相關(guān)規(guī)定將在校大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍。

（六）基金籌集

學生、少年兒童每人每年籌資額：市轄區(qū)：130元，市轄縣：115元。

其它城鎮(zhèn)居民每人每年籌資額：市轄區(qū)：260元，市轄縣：245元。

實行全市統(tǒng)一的個人繳費標準。學生、少年兒童每人每年30元；其它城鎮(zhèn)居民每人每年160元。

上述籌資額扣除個人繳費部分后，所需資金由各級財政予以補助。

城鎮(zhèn)低保居民中的三無人員，個人繳費部分由統(tǒng)籌地區(qū)財政給予全額補助；其它城鎮(zhèn)低保居民、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人，個人繳費部分由統(tǒng)籌地區(qū)財政按50%的比例給予補助。

城鎮(zhèn)低保居民、城鎮(zhèn)低保居民中的三無人員和低收入家庭60周歲以上的老年人的身份由民政部門負責認定。喪失勞動能力的重度殘疾人的身份由殘聯(lián)部門負責認定。

（七）保險待遇

實行全市統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇支付標準。

1．起付標準（起付線）

一級醫(yī)院100元；二級醫(yī)院300元；三級醫(yī)院500元（含市外二級以上醫(yī)院）。一個年度內(nèi)因患疾病，在二級及二級以上醫(yī)院多次住院，只計算首次住院的起付線；在一級醫(yī)院多次住院，分次計算起付線。

學生、少年兒童患病在二級及二級以上醫(yī)院住院起付線為200元。

城鎮(zhèn)低保居民、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人，因病住院可享受“零起付線”待遇。

2．報銷比例

住院報銷比例：一級醫(yī)院65%；二級醫(yī)院60%；三級醫(yī)院55%。

特殊疾病門診報銷比例：患急慢性腎功能衰竭進行的血液透析或腹膜透析、惡性腫瘤（包括白血?。┻M行的放化療、器官移植后的抗排斥治療所發(fā)生的大額門診醫(yī)療費用按住院管理，6個月結(jié)算一次；患其它特殊疾病，醫(yī)療費用累計計算，每年報銷一次，個人支付200元后其余符合規(guī)定的費用按50%的比例進行報銷，年度報銷最高限額為2000元。

參保人員連續(xù)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，從參保的第二年起，參保年限每增加一年，報銷比例相應(yīng)提高2%，連續(xù)參保5年（含5年）以上的，報銷比例可相應(yīng)提高10%。中斷繳費的按首次參保支付待遇。

3．意外傷害補償

學生、少年兒童發(fā)生無責任人的意外傷害事故，其門診醫(yī)療費用實行“零起付線”，符合規(guī)定的費用按80%的比例予以補償，補償限額為每年2000元。

學生、少年兒童因病或發(fā)生無責任人的意外傷害事故死亡，一次性補償其法定受益人10000元的撫恤金。

其它城鎮(zhèn)居民發(fā)生無責任人的意外傷害事故住院治療的，其醫(yī)療費用按因病住院規(guī)定補償。

4．二次補償

按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則確定基金管理使用，根據(jù)基金運行情況建立正常的待遇調(diào)整機制。當年度基金結(jié)余（含上年結(jié)轉(zhuǎn)資金）超過當年籌資總額的20%時，應(yīng)實施二次補償。二次補償?shù)膶ο笾饕亲≡横t(yī)療費用個人支付部分超過當?shù)鼐用衲甓热司芍涫杖耄ㄒ援數(shù)亟y(tǒng)計部門前一年的數(shù)據(jù)為準）的大病患者。二次補償?shù)谋壤暬鸾Y(jié)余情況而定。

四、管理和服務(wù)

實行全市統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理和服務(wù)制度。

（八）確保財政補助資金落實

各級政府要積極調(diào)整財政支出結(jié)構(gòu)，加大財政投入，將補助資金足額納入預(yù)算，保證資金及時到位。市、區(qū)（縣）兩級財政補助資金應(yīng)于每年10月31日前劃入醫(yī)保基金財政專戶。

（九）加強基金管理

醫(yī)?；饘嵭惺罩Фl線管理，嚴禁擠占挪用。各地要建立醫(yī)?；鹗罩Ч局贫?，各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要在每年6月份前將上年度醫(yī)?；鹗罩闆r向社會公布，接受社會監(jiān)督。

（十）規(guī)范參保登記時間

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險集中登記參保時間：在校（包括學齡前兒童學校、幼兒園等）學生為每年8月—9月；其它居民為每年6月—7月。未在上述規(guī)定時間登記參保的，參保時應(yīng)全額繳費（個人繳費部分），未參保期間的醫(yī)療費用不予報銷。

（十一）做好與有關(guān)制度間的銜接

1．與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的銜接

法定勞動年齡內(nèi)有勞動能力的城鎮(zhèn)居民，以多種方式就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，其參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的繳費年限（不含本人18周歲以前的繳費年限）按每3年折算1年的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限。符合退休條件時，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。

已辦理退休的城鎮(zhèn)企業(yè)退休人員無醫(yī)療保障的可自愿暫行參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

2．與社會救助制度的銜接

參保人員年度醫(yī)療費用按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定報銷和補償后個人負擔的醫(yī)療費用過重或難以承擔的，可按規(guī)定程序向當?shù)孛裾块T申請醫(yī)療救助。

3．與其它社會保險、商業(yè)保險的銜接

同時參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和商業(yè)保險的居民患病發(fā)生醫(yī)療費用，可以憑患者醫(yī)療費用發(fā)票和費用清單等復(fù)印件及商業(yè)保險公司結(jié)報單據(jù)等材料到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定辦理報銷（補償），報銷（補償）待遇與未參加商業(yè)保險的參保人員一致。對參加新農(nóng)合的農(nóng)村戶藉城鎮(zhèn)在校學生，又參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的可享受兩次報銷（補償）待遇，第二次報銷（補償）在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理時，對未納入新農(nóng)合補償范圍部分和新農(nóng)合補償后的余額部分進行審核和結(jié)算。

4．與現(xiàn)行政策的銜接

本意見作為《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（黃政辦〔2007〕23號）的修訂和補充，凡本意見未涉及的仍然按《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》執(zhí)行。

（十二）實施定點醫(yī)療

參保人員在當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費用實行記賬管理，醫(yī)療終結(jié)或出院時，參保人員只要支付按規(guī)定屬于個人承擔的醫(yī)療費用，其余費用由定點醫(yī)療機構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

（十三）強化公共服務(wù)和管理

充分發(fā)揮街道、社區(qū)、學校等組織的作用，建立健全醫(yī)療保險公共服務(wù)和管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)納入醫(yī)療保險定點范圍。通過降低起付標準、提高報銷比例等措施，積極引導(dǎo)參保人員有效享受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的動態(tài)管理，對違法違規(guī)或不履行定點義務(wù)的堅決予以嚴肅處理。要探索建立健全基金的風險防范和調(diào)劑機制以及門診費用統(tǒng)籌辦法。有條件的區(qū)縣可結(jié)合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的實際，進一步整合基本醫(yī)療保障管理資源。

（十四）繼續(xù)完善各項醫(yī)療保障制度

要在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的制度框架內(nèi)，著力解決國有困難企業(yè)、關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)等職工和退休人員參加基本醫(yī)療保險問題。進一步完善現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，解決好非公經(jīng)濟組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工等群體的參保問題。對長期隨父母在城市上學和生活的農(nóng)民工子女，要按照屬地參保原則，積極解決其基本醫(yī)療保障問題。

五、加強組織領(lǐng)導(dǎo)

（十五）建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)組織

市政府成立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險聯(lián)席會議，負責統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和指導(dǎo)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。各地要根據(jù)實際情況，建立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)組織，研究制定相關(guān)政策措施，加強政策落實情況的督促檢查，協(xié)調(diào)解決工作中出現(xiàn)的問題。

（十六）制定工作計劃，實施動態(tài)調(diào)度

各區(qū)縣要按照“6月中旬前制訂好實施方案”、“年底實現(xiàn)全覆蓋”和“及早實施新方案平穩(wěn)過渡”的目標任務(wù)，制訂好今年具體工作計劃，對試點實施方案出臺、實施時間、推進步驟、宣傳培訓、保障措施、制度評估以及財政補助資金的預(yù)算等作出詳細安排，并實施動態(tài)調(diào)度，確保今年7月底參保擴面工作基本落實，11月底前全面完成年度擴面任務(wù)，確保試點取得圓滿成功。

（十七）提高經(jīng)辦和服務(wù)能力

根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的需要，加強醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)建設(shè)。研究建立與服務(wù)人群和業(yè)務(wù)量掛鉤的經(jīng)費保障機制，建立醫(yī)療保險管理服務(wù)的獎懲機制。各級經(jīng)辦機構(gòu)要優(yōu)化經(jīng)辦流程，建立健全統(tǒng)計報表體系，拓展和完善計算機管理系統(tǒng)，不斷提高經(jīng)辦管理機構(gòu)的管理和服務(wù)能力，逐步實現(xiàn)服務(wù)管理的規(guī)范化、標準化、信息化。

（十八）加強部門配合

勞動保障部門要切實擔負起組織實施職責，組織制定有關(guān)政策、實施方案和配套措施，及時提出工作意見和建議。發(fā)展改革、衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強藥價管理，做好藥品和醫(yī)療器械的質(zhì)量監(jiān)督管理。財政部門要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補助資金納入預(yù)算，支持醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)體系、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系和社區(qū)勞動保障服務(wù)平臺的建設(shè)，加強基金的監(jiān)督管理。教育部門負責組織協(xié)調(diào)學生參加社會醫(yī)療保險。民政部門要協(xié)助做好社區(qū)居民參保組織實施工作以及醫(yī)療救助與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的銜接工作，形成做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的合力。