序論：寫(xiě)作是一種深度的自我表達(dá)。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內(nèi)心深處的真相，好投稿為您帶來(lái)了七篇醫(yī)療保險(xiǎn)論文范文，愿它們成為您寫(xiě)作過(guò)程中的靈感催化劑，助力您的創(chuàng)作。

篇(1)

1建立醫(yī)保檔案的內(nèi)容

醫(yī)院醫(yī)保檔案的內(nèi)容，應(yīng)以醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)為主線(xiàn)和脈絡(luò)，著眼于醫(yī)保和醫(yī)院的共同發(fā)展。具體可分為：①醫(yī)保政策和法律法規(guī)檔案，包括國(guó)家、省、統(tǒng)籌地區(qū)出臺(tái)的法律法規(guī)、具體政策、管理規(guī)章制度等，做到查閱方便，能從歷年的政策中看出其演進(jìn)走向；②醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)檔案，包括醫(yī)院醫(yī)保決策、管理制度、管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)流程和質(zhì)量、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師情況、規(guī)范服務(wù)情況等；③參保患者就醫(yī)檔案，包括參保人員的年齡結(jié)構(gòu)、就醫(yī)頻次、醫(yī)療費(fèi)用情況，各類(lèi)參保人群的疾病譜，住院和門(mén)診特殊病患者人數(shù)、總醫(yī)療費(fèi)用、藥占比、檢查費(fèi)占比等；④醫(yī)院醫(yī)?？?jī)效檔案，包括典型案例、醫(yī)保分級(jí)管理評(píng)定檔次，參?；颊叩臐M(mǎn)意度測(cè)評(píng)、獲得的榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)等；⑤本院的醫(yī)保研究和創(chuàng)新成果，包括論文、新成果證書(shū)等。總之，在醫(yī)院的各項(xiàng)活動(dòng)中，凡是與醫(yī)保有關(guān)的信息資料，都應(yīng)該歸檔保存。有些信息資料在當(dāng)時(shí)看來(lái)好像價(jià)值不大，但隨著時(shí)間的推移，價(jià)值不斷提高的信息資料會(huì)越來(lái)越多。

2建立醫(yī)保檔案的步驟

2.1牢固樹(shù)立“建檔用檔”的理念

以有效利用為目的，加強(qiáng)醫(yī)保病案的規(guī)范化建設(shè)。為此，醫(yī)保病案必須實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一收集、統(tǒng)一整理、統(tǒng)一管理。做到病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范、收集完整、歸檔科學(xué)、排列有序、調(diào)閱方便。實(shí)現(xiàn)出院病歷歸檔制度化，嚴(yán)格執(zhí)行病歷的借閱登記制度，及時(shí)催交歸還。加強(qiáng)病歷檔案的科學(xué)整理，大力開(kāi)發(fā)病歷檔案信息資料，以便能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地查詢(xún)。

2.2堅(jiān)持高起點(diǎn)，建立電子檔案

在計(jì)算機(jī)技術(shù)日新月異的今天，特別是在追求效率的現(xiàn)代社會(huì)，人們?cè)絹?lái)越喜歡在網(wǎng)上查詢(xún)各種各樣的信息資料。這就要求我們順應(yīng)時(shí)展潮流，致力于建設(shè)電子化的醫(yī)保檔案，以發(fā)揮其容量大、查詢(xún)效率高等特點(diǎn)。

2.3建立健全管理制度

健全檔案管理規(guī)章制度是確保檔案管理規(guī)范和可持續(xù)的可靠保障，可對(duì)檔案管理工作起到激勵(lì)和約束的作用。首先，要建立完善的歸檔制度，確立檔案收集的范圍、分類(lèi)方式。各部門(mén)、各科室要指定兼職檔案管理員，負(fù)責(zé)本科室檔案資料的收集、整理工作，定期移交至醫(yī)保檔案室或綜合檔案室。其次，要建立跟蹤醫(yī)保制度改革發(fā)展進(jìn)程的制度。由于醫(yī)保正處于特殊的發(fā)展和轉(zhuǎn)型期，例如由城鄉(xiāng)分割轉(zhuǎn)向城鄉(xiāng)一體化、由經(jīng)辦管理資源分散走向資源整合、由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量等，拓展檔案的歸檔范圍成為了檔案工作的新課題；從擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量對(duì)醫(yī)療服務(wù)提出了哪些新要求，醫(yī)保管理部門(mén)出臺(tái)了哪些新的政策舉措和管理規(guī)章，醫(yī)院采取了哪些落實(shí)措施，開(kāi)展了哪些活動(dòng)，取得了哪些效果等，都屬于檔案資料的收集范圍。再次，要建立醫(yī)保各種文書(shū)資料的收集上交制度，做到不遺漏、不丟失、不損壞。最后，要建立責(zé)任制，把醫(yī)保檔案管理作為醫(yī)院醫(yī)保乃至醫(yī)院全面建設(shè)的一項(xiàng)重要內(nèi)容納入考核體系。

3結(jié)束語(yǔ)

篇(2)

論文摘要：隨著社會(huì)進(jìn)步和社會(huì)保障體系的不斷完善,醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)和我們每個(gè)人的關(guān)系越來(lái)越密切。作為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付和理賠醫(yī)療費(fèi)用重要依據(jù)的病案,必須對(duì)其進(jìn)行科學(xué)合理的管理,才能使其發(fā)揮作用。本文從病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、病案的完整性,病案的供應(yīng)和保存等幾個(gè)方面,從病案管理的角度,簡(jiǎn)單闡述了其在醫(yī)療保險(xiǎn)理賠中的作用。

隨著社會(huì)進(jìn)步和社會(huì)保障體系的不斷完善,醫(yī)療保險(xiǎn)(Medicalcare)作為國(guó)家和社會(huì)向法定范圍內(nèi)的勞動(dòng)者提供預(yù)防和治療疾病、傷殘的費(fèi)用和服務(wù)的一種社會(huì)保險(xiǎn),已和我們的生活越來(lái)越密切。按醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施方式分為2種:一種是國(guó)家強(qiáng)制的法定保險(xiǎn),由政府醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌管理,其目標(biāo)是廣覆蓋,低保障;另一種是自愿保險(xiǎn),由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)接保和理賠個(gè)人自愿投保的醫(yī)療保險(xiǎn)。

病案(MedicalRecord)作為一種醫(yī)療檔案是醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人的診斷、檢查、治療、護(hù)理所做的客觀(guān)真實(shí)的文字記錄,對(duì)病案科學(xué)合理的管理至關(guān)重要,它已成為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付和理賠醫(yī)療費(fèi)用的重要依據(jù)。

1病案的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理直接影響醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的支付和理賠

1.1病案首頁(yè)是病人結(jié)束住院診治的總結(jié)其所反應(yīng)的信息為測(cè)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率提供較完善的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。為社保機(jī)構(gòu)考評(píng)、監(jiān)督醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平提供了量化指標(biāo)。其書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)是應(yīng)填項(xiàng)目必須填寫(xiě)正確,完整,特別是正確的疾病和手術(shù)操作分類(lèi)的編碼,關(guān)系到理賠的費(fèi)率。例如臨床上“畸胎瘤”的性質(zhì)一定要根據(jù)病理報(bào)告的描述進(jìn)行良、惡性腫瘤,包括交界惡性腫瘤的區(qū)分。這就要求醫(yī)生要書(shū)寫(xiě)規(guī)范的疾病診斷名稱(chēng),疾病編碼人員也要有高度的責(zé)任心和熟練的編碼技術(shù)。

1.2入院記錄包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查與特殊檢查結(jié)果、診斷、診斷討論、治療計(jì)劃討論。其中現(xiàn)病史、既往史的描述對(duì)涉保理賠至關(guān)重要?，F(xiàn)病史以主訴為主線(xiàn)進(jìn)一步闡述疾病發(fā)病癥狀、體征、時(shí)間和病歷中記錄的重要陽(yáng)性和陰性表現(xiàn),治療、檢查經(jīng)過(guò),治療效果等,不應(yīng)出現(xiàn)邏輯性失誤,這樣為鑒定病案的價(jià)值做好基礎(chǔ)準(zhǔn)備。既往史是記錄病人既往的一般健康狀況,急、慢性傳染病史,藥物不良反應(yīng)及過(guò)敏史,手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷史及其他重要病史。按發(fā)病時(shí)間順序記載,凡與現(xiàn)病診斷和鑒別診斷有關(guān)的疾病,更應(yīng)詳細(xì)記載。所有這些臨床醫(yī)生都應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)不得有誤。有時(shí)因臨床醫(yī)生沒(méi)有做有關(guān)的病史采集或筆誤,以及患者故意隱瞞造成保險(xiǎn)理賠時(shí)出現(xiàn)糾紛。

1.3手術(shù)和麻醉記錄是手術(shù)全過(guò)程的詳細(xì)記錄包括手術(shù)經(jīng)過(guò),麻醉方法和深度,術(shù)中輸血、輸液,及其他藥物使用情況。在此注意的有兩點(diǎn),一是記錄要正確、及時(shí)和完整,如麻醉單上術(shù)中輸血情況的記錄是目前血液中心對(duì)輸血引起的丙型肝炎保險(xiǎn)賠償?shù)闹匾罁?jù)之一;二是對(duì)人工材料的植入必須填寫(xiě)“植入醫(yī)療材料使用登記表”,并詳細(xì)寫(xiě)明產(chǎn)品名稱(chēng)、規(guī)格(型號(hào))、生產(chǎn)批號(hào)、生產(chǎn)單位等信息,因?yàn)椴煌娜斯ぶ踩氩牧显卺t(yī)保的支付中是不同的。

1.4醫(yī)囑單是醫(yī)囑的執(zhí)行記錄分為長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。為醫(yī)保部門(mén)審核醫(yī)療費(fèi)用提供準(zhǔn)確信息,有利于患者和醫(yī)保部門(mén)共同對(duì)醫(yī)院醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督、檢查。也為統(tǒng)籌基金的支付和管理提供客觀(guān)依據(jù),以使社保機(jī)構(gòu)能有效控制醫(yī)療費(fèi)用的開(kāi)支,杜絕浪費(fèi),確保統(tǒng)籌基金的合理使用。醫(yī)囑單的書(shū)寫(xiě)要做到:(1)正確填寫(xiě)醫(yī)囑上端病人姓名、病房、床號(hào)、病案號(hào)和頁(yè)次。(2)長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑的時(shí)間應(yīng)準(zhǔn)確、具體到分。(3)遇有手術(shù)或分娩病例時(shí),在醫(yī)囑單上劃一紅線(xiàn),表示線(xiàn)上醫(yī)囑停止執(zhí)行。(4)對(duì)部分醫(yī)囑作廢時(shí)應(yīng)及時(shí)加蓋作廢章,以免引起重復(fù)記帳。

2病案的完整性管理使醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)理賠有了可靠依據(jù)

殘缺不全的病案,不僅反映在醫(yī)療質(zhì)量上不夠嚴(yán)謹(jǐn),也為臨床診斷和治療的合理性帶來(lái)困難,還使教學(xué)和科學(xué)研究工作得不到可靠的資料,同時(shí)對(duì)醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的處理和法律責(zé)任鑒定造成困難和不必要的損失。一份完整的病案是發(fā)揮其使用價(jià)值的必然要素,也是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行理賠的重要依據(jù)。隨著醫(yī)療體制的改革,為了合理使用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源,各醫(yī)院都普遍提高了病床周轉(zhuǎn)率,減低了病人平均住院天數(shù),但是,由于一些檢驗(yàn)報(bào)告滯后歸檔,在病人出院時(shí)有時(shí)正式的病理診斷報(bào)告還未完成。這就需要醫(yī)生在得到各種檢驗(yàn)報(bào)告后必須及時(shí)歸入病人的病案中,以使病案的完整性得到保證。例如醫(yī)保機(jī)構(gòu)在對(duì)病人使用白蛋白時(shí),決定是否支付報(bào)銷(xiāo)的依據(jù)就是病人的血液報(bào)告里的白蛋白指標(biāo)。又如醫(yī)療保險(xiǎn)文件規(guī)定,應(yīng)用抗霉菌藥物必須有霉菌檢出的陽(yáng)性結(jié)果,否則按自費(fèi)處理。這些都需要從病案中相應(yīng)的檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果作為依據(jù)

3病案的供應(yīng)和保存也影響醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠

3.1保證病案及時(shí)提供病案作為保險(xiǎn)理賠和支付的重要依據(jù),如在醫(yī)保機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司需要查閱時(shí)不能及時(shí)提供必將影響理賠速度。因此要求病案管理人員做到病案的及時(shí)收回,及時(shí)歸檔(包括整理,裝訂,首頁(yè)電腦錄入,上架),堅(jiān)持和完善病案借閱制度,杜絕病案遺失。病案管理工作中的任何疏忽大意,都會(huì)影響病案的正常供應(yīng),進(jìn)而影響病案的使用包括保險(xiǎn)理賠。為此,我院專(zhuān)門(mén)制定了一系列獎(jiǎng)懲制度,責(zé)任到人,保證病案的及時(shí)收回和避免遺失,取得了良好的效果。

3.2病案的保管也會(huì)影響保險(xiǎn)理賠如沒(méi)有完善、科學(xué)的病案管理,不能提供病案資料將直接影響患者得到合理的賠償。病案保管工作的好壞,直接影響病案的供應(yīng)和使用。因此,運(yùn)用科學(xué)的管理方法,合理地規(guī)定病案保管期限,并做到病案上架及時(shí),排列有序,整齊清潔,查找方便,完整無(wú)缺,防止損壞丟失。

病案管理工作的根本目的是為醫(yī)院與社會(huì)提供服務(wù)。病案利用是病案管理各項(xiàng)工作的出發(fā)點(diǎn)和歸宿。因此必須努力提高病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,科學(xué)合理的管理和保存病案資料,以使病案更好的為醫(yī)院、社會(huì)和患者服務(wù)。

篇(3)

所謂異地就醫(yī)人員，是指由于各種原因在統(tǒng)籌地區(qū)之外就醫(yī)的參保人員，其醫(yī)療行為主要發(fā)生在外地，但是其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系仍然在原工作單位所在地［3］。異地就醫(yī)人群類(lèi)型由以下4種構(gòu)成：異地安置、異地工作、異地轉(zhuǎn)診、其他就醫(yī)。

2上海市醫(yī)保異地人員就醫(yī)現(xiàn)狀

近年來(lái)，上海市醫(yī)保異地就醫(yī)人員數(shù)量不斷增長(zhǎng)，特別以尋求住院醫(yī)療為主的異地就醫(yī)數(shù)量較大。2013年，醫(yī)保異地就醫(yī)出院人數(shù)達(dá)到66.7萬(wàn)人，占上海市出院人數(shù)的23.1%。其中，三級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)保異地就醫(yī)人員占比最高（29.8%），從門(mén)、急診人次來(lái)看，上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)外來(lái)就醫(yī)占比為6.0%，其中占比最高的為三級(jí)醫(yī)院（8.2%）。從醫(yī)療費(fèi)用來(lái)看，2013年醫(yī)保異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用占上海市醫(yī)療總費(fèi)用16.4%。其中門(mén)診費(fèi)用占比8.0%，住院費(fèi)用占比為24%。三級(jí)醫(yī)院醫(yī)保異地就醫(yī)住院費(fèi)用占比較高，為31.0%。從服務(wù)量來(lái)看，醫(yī)保異地就醫(yī)主要集中在三級(jí)醫(yī)院，以2012年住院為例，約71.8%的外來(lái)就醫(yī)流向三級(jí)醫(yī)院［5］。由此可見(jiàn)，三級(jí)醫(yī)院承載著大量的醫(yī)保異地就醫(yī)。

3醫(yī)保異地就醫(yī)對(duì)醫(yī)院服務(wù)系統(tǒng)的影響

醫(yī)保異地就醫(yī)人員給醫(yī)院帶來(lái)“正能量”。醫(yī)保異地就醫(yī)人員對(duì)于醫(yī)院的發(fā)展起著重要的支撐作用，具體表現(xiàn)在技術(shù)、效率和經(jīng)濟(jì)3個(gè)方面：首先，醫(yī)保異地就醫(yī)人員有助于提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平。來(lái)某三級(jí)甲等醫(yī)院就醫(yī)人員主要重點(diǎn)學(xué)科和特色學(xué)科，這些患者多為疑難雜癥，大大豐富了醫(yī)院醫(yī)療病例。而診治疑難雜癥對(duì)于醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)，是可以擴(kuò)展醫(yī)學(xué)知識(shí)、提高服務(wù)技能的重要途徑。其次，醫(yī)保異地就醫(yī)人員有利于提高醫(yī)療資源配置水平及使用效率。醫(yī)保異地就醫(yī)人員對(duì)醫(yī)院醫(yī)療資源和配置水平提出了更高的要求。特別是由于疑難雜癥越來(lái)越多，所需要的醫(yī)療儀器和設(shè)備需要高、精、尖。再次，醫(yī)保異地就醫(yī)人員是醫(yī)院重要的收入來(lái)源。醫(yī)院收入30%來(lái)自醫(yī)保異地就醫(yī)人員，部分重點(diǎn)特色學(xué)科所占的比例甚至高達(dá)50%以上。

4研究對(duì)象及方法

本文根據(jù)問(wèn)卷內(nèi)容對(duì)上海某三甲醫(yī)院2013年5月1日至2013年10月1日期間，醫(yī)保異地就醫(yī)人員進(jìn)行隨機(jī)抽樣調(diào)查。隨機(jī)發(fā)放共520份問(wèn)卷，有效問(wèn)卷508份，問(wèn)卷有效率為97.6%。調(diào)查數(shù)據(jù)采用EpiData3.02軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS19.0、Excel等工具對(duì)問(wèn)卷中的個(gè)人信息、醫(yī)療就診、個(gè)人期望與滿(mǎn)意度情況進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，加以整理分析，闡述這一就醫(yī)現(xiàn)象的實(shí)質(zhì)。

5分析及討論

5.1醫(yī)保異地就醫(yī)人員參保省份分布情況

醫(yī)保異地就醫(yī)人員參保省份分布情況見(jiàn)表1。問(wèn)卷結(jié)果顯示，調(diào)查人群來(lái)自江、浙、晥三省地區(qū)人數(shù)最多。根據(jù)上海第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，在上海人口的增量中，從安徽、江蘇、河南三地流入的人口最多。2010年上海外來(lái)人口中，有63.3%來(lái)自華東地區(qū)數(shù)據(jù)來(lái)源于《上海市第六次人口普查數(shù)據(jù)》?？梢钥吹?，此次問(wèn)卷調(diào)查所收集到的人口分布情況與普查結(jié)果大體相近，為本文的實(shí)證分析提供了有力的支持依據(jù)。

5.2醫(yī)保異地人員異地醫(yī)保類(lèi)型

問(wèn)卷中，異地安置人員（離休、退休人員回到原居住地等）占15.55%，這是異地就醫(yī)的主要人群之一，通常安置地的醫(yī)療待遇往往要好于參保地，異地安置人員感到就醫(yī)待遇不平等。異地轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員占64.57%，該類(lèi)患者多為重大、疑難疾病患者，因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)的欠缺，不能治療，到三甲醫(yī)院就診。此種情況產(chǎn)生的人數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用都占較高比例。異地轉(zhuǎn)外就醫(yī)在管理上難度很高，成為異地就醫(yī)管理的棘手問(wèn)題。異地工作人員占10.63%，這類(lèi)患者雖然數(shù)量較少，但通常情況下都是事后才會(huì)通知醫(yī)保部門(mén)，醫(yī)保部門(mén)不。能進(jìn)行及時(shí)有效的監(jiān)控。其他人員（包括意外事故、外地大學(xué)生醫(yī)保等）占比9.25%。

5.3醫(yī)保異地就醫(yī)人員對(duì)醫(yī)保政策規(guī)定的了解程度

本次問(wèn)卷顯示，有42.52%問(wèn)卷人員對(duì)當(dāng)?shù)禺惖蒯t(yī)保就醫(yī)的相關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定表示“了解”；有33.86%問(wèn)卷人員表示對(duì)醫(yī)保政策“部分了解”；還有23.62%被訪(fǎng)者表示“完全不了解”相關(guān)政策法規(guī)。以上數(shù)據(jù)表明，近些年來(lái)，隨著醫(yī)改的不斷深入，政府對(duì)異地就醫(yī)的政策宣傳力度在不斷加大，異地患者對(duì)醫(yī)保政策的認(rèn)知度在不斷加大。但在問(wèn)卷中顯示，僅有78人能具體說(shuō)出門(mén)診、住院的報(bào)銷(xiāo)比例。這表明，政府在加大宣傳的力度的同時(shí)，信息公開(kāi)的程度仍然不夠，政策不夠透明。筆者特地對(duì)長(zhǎng)三角統(tǒng)籌地區(qū)通過(guò)簽訂異地就醫(yī)委托報(bào)銷(xiāo)服務(wù)協(xié)議的方式來(lái)進(jìn)行異地就醫(yī)結(jié)算的人群進(jìn)行了調(diào)研。上海目前已經(jīng)同包括江蘇、浙江在內(nèi)的長(zhǎng)三角16個(gè)城市簽訂了異地就醫(yī)委托報(bào)銷(xiāo)服務(wù)協(xié)議，以上城市醫(yī)保異地就醫(yī)患者，可以在上海市定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。問(wèn)卷顯示，有128名問(wèn)卷調(diào)查者來(lái)自上述16個(gè)城市，但僅有58名患者知道相關(guān)政策。在選擇“了解”異地醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定的人群中，他們了解的方式，主要是患者到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行詢(xún)問(wèn)后略知相關(guān)政策。而通過(guò)“當(dāng)?shù)蒯t(yī)保（社保）部門(mén)發(fā)放相關(guān)宣傳手冊(cè)”了解醫(yī)保政策的調(diào)查人員較少。說(shuō)明政府應(yīng)讓醫(yī)保異地就醫(yī)人員多方面、多渠道、及時(shí)方便地了解政策規(guī)定。

5.4醫(yī)保異地就診集團(tuán)化管理

問(wèn)卷中，有96名醫(yī)保異地就醫(yī)患者選擇在醫(yī)院分院、醫(yī)療聯(lián)合體及科室集團(tuán)分院就診，占總調(diào)查人數(shù)的18.89%。目前，醫(yī)院與某區(qū)級(jí)中心醫(yī)院及某區(qū)地段醫(yī)院建立醫(yī)療聯(lián)合體。同時(shí)部分重點(diǎn)學(xué)科與上海部分二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院科室共建集團(tuán)分院。2013年某三級(jí)甲等醫(yī)院與醫(yī)療聯(lián)合體及集團(tuán)分院門(mén)診。與母體醫(yī)院相比，醫(yī)療聯(lián)合體及集團(tuán)分院雖然沒(méi)有考慮到病人病情的復(fù)雜性，但其門(mén)診、住院均次費(fèi)用比母體醫(yī)院低。一方面，因部分醫(yī)療聯(lián)合體及集團(tuán)分院分布在較市中心較遠(yuǎn)的位置，同時(shí)部分醫(yī)院為二級(jí)中心醫(yī)院，就診患者人數(shù)不多，入院等待時(shí)間相比某三甲醫(yī)院短很多。筆者建議醫(yī)保異地就醫(yī)人員為方便就醫(yī)，可選擇住院相對(duì)寬松的醫(yī)療聯(lián)合體或集團(tuán)分院就診，患者不僅可以享受某三級(jí)甲等醫(yī)院的教授資源，同時(shí)可快速入院，且醫(yī)療費(fèi)用較三甲醫(yī)院少很多?？梢杂行У鼐徑忉t(yī)保異地就醫(yī)人員“看病難，看病貴”問(wèn)題。

5.5某三甲醫(yī)院醫(yī)保異地就醫(yī)存在的問(wèn)題

5.5.1各地不同的政策，醫(yī)生無(wú)法完全掌握各地醫(yī)保藥品或診療項(xiàng)目等，導(dǎo)致患者許多費(fèi)用無(wú)法報(bào)銷(xiāo)。問(wèn)卷顯示，有13.39%的醫(yī)保異地就醫(yī)人員認(rèn)為“操作口徑不一，對(duì)接困難”。全國(guó)醫(yī)保政策各不相同。比如藥品目錄方面，雖然國(guó)家制定有全國(guó)醫(yī)保藥品目錄，但各地都根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，以及對(duì)藥品的需要程度，制定自己地區(qū)的醫(yī)保藥品目錄。異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在給患者報(bào)銷(xiāo)時(shí)，是選擇按照上海醫(yī)保藥品目錄執(zhí)行還是當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄執(zhí)行都各有不同。另一方面，每個(gè)地區(qū)都有自己的相應(yīng)辦理異地醫(yī)療的條件、辦理手續(xù)所需要的材料、門(mén)診住院享受的報(bào)銷(xiāo)方式等眾多的條件，由于這些不同要求的限制，沒(méi)有制定統(tǒng)一的規(guī)章制度，導(dǎo)致醫(yī)保異地就醫(yī)人員就醫(yī)過(guò)程及過(guò)后的報(bào)銷(xiāo)程序中遭遇了很多的障礙。同時(shí)，醫(yī)保異地就醫(yī)政策、報(bào)銷(xiāo)范圍的不統(tǒng)一，也給醫(yī)院對(duì)異地醫(yī)保管理帶來(lái)困難。因各地報(bào)銷(xiāo)范圍的不同，導(dǎo)致醫(yī)生難以抉擇開(kāi)具何種藥物或檢查。

5.5.2政府醫(yī)保異地就醫(yī)政策宣傳仍然不夠，異地與醫(yī)院之間沒(méi)有建立有效的溝通渠道。目前，絕大多數(shù)醫(yī)保異地就醫(yī)人員都是通過(guò)“醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接辦理”或者“異地委托代辦報(bào)銷(xiāo)”的方式進(jìn)行費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，造成了他們報(bào)銷(xiāo)的不便。正是因?yàn)獒t(yī)院與當(dāng)?shù)刂g沒(méi)有建立有效的信息溝通渠道，雙方之間除了簽訂委托代辦協(xié)議，再無(wú)任何實(shí)質(zhì)上的進(jìn)展，使異地就醫(yī)人員不能在醫(yī)院直接進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。

5.5.3優(yōu)質(zhì)資源無(wú)法滿(mǎn)足醫(yī)保異地就醫(yī)人員的需求，“看病難”問(wèn)題亟待解決。問(wèn)卷顯示，“路程遙遠(yuǎn)，專(zhuān)家號(hào)難求”、“住院等待時(shí)間較長(zhǎng)”是異地就診患者認(rèn)為就診不方便的重要原因。部分重點(diǎn)科室吸引全國(guó)各地的疑難雜癥患者就診。專(zhuān)家門(mén)診及住院床位這些有限的資源很難滿(mǎn)足日益增長(zhǎng)的業(yè)務(wù)量，“看病難”已成為亟待解決的問(wèn)題。

5.5.4對(duì)異地就醫(yī)行為難以監(jiān)督和管理。在醫(yī)院和醫(yī)療工作人員方面來(lái)看，他們?cè)诓』缄P(guān)系中處于主體地位，因?yàn)槠湔莆罩饕尼t(yī)療資源，這種資源不僅僅包括有形的醫(yī)療器械等，更包括無(wú)形的醫(yī)療知識(shí)，但同時(shí)病人沒(méi)有專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療常識(shí)，在就醫(yī)過(guò)程中只能聽(tīng)從醫(yī)院和醫(yī)生的指導(dǎo)和安排。有可能出現(xiàn)“過(guò)度”醫(yī)療的情況發(fā)生。從參保人的角度來(lái)看，部分參保人利用醫(yī)保異地管理的漏洞，騙取額外的保險(xiǎn)金利益。冒名頂替騙取保險(xiǎn)金、報(bào)銷(xiāo)過(guò)高的醫(yī)療費(fèi)用、或者在病種等方面弄虛作假。

6政策建議

6.1加大政策宣傳力度

醫(yī)院是醫(yī)保異地就醫(yī)政策的宣傳工作的重點(diǎn)場(chǎng)所。醫(yī)院可以在治病救人的同時(shí)，提醒患者異地報(bào)銷(xiāo)相關(guān)手續(xù)，更好地幫助異地患者準(zhǔn)確了解當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報(bào)銷(xiāo)的相關(guān)手續(xù)。為了更好地服務(wù)異地患者，醫(yī)院需要要求各科室醫(yī)生、護(hù)士在出院前做好醫(yī)保異地人員費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的告知工作，提醒患者做好異地報(bào)銷(xiāo)材料，減少患者因材料不齊來(lái)回兩地的困難。

6.2建立標(biāo)準(zhǔn)化的異地就醫(yī)管理規(guī)范

不同地區(qū)之間醫(yī)保政策可能存在差異，在兩地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確立雙方代管關(guān)系后，各方應(yīng)給予異地醫(yī)保對(duì)象與本地同等的醫(yī)保待遇，采取同樣的管理措施。同時(shí)，醫(yī)院以及異地醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保異地就診進(jìn)行事前、事中、事后監(jiān)管。

（1）醫(yī)院與異地醫(yī)保機(jī)構(gòu)簽訂就醫(yī)協(xié)議，加強(qiáng)異地就醫(yī)行為的事前監(jiān)管；

（2）醫(yī)院與所屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)溝通患者信息，對(duì)異地就醫(yī)進(jìn)行事中監(jiān)管。醫(yī)院醫(yī)保辦公室設(shè)有異地就醫(yī)登記表格，凡醫(yī)保異地就診患者出院結(jié)賬后，需由醫(yī)院醫(yī)保辦公室審核方可離院。

（3）異地就醫(yī)費(fèi)用的審核，強(qiáng)化事后監(jiān)管。

6.3建立醫(yī)院與異地就醫(yī)費(fèi)用網(wǎng)絡(luò)結(jié)算平臺(tái)

目前我國(guó)各地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)和管理系統(tǒng)沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，只能依各地具體的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況進(jìn)行自行開(kāi)發(fā)，此外還有屬地管轄和統(tǒng)籌層次的因素，造成我國(guó)異地就醫(yī)實(shí)現(xiàn)公平和便利的技術(shù)壁壘。目前有異地醫(yī)保機(jī)構(gòu)向醫(yī)院提出兩種網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)建設(shè)模式：模式一，異地醫(yī)保部門(mén)測(cè)算當(dāng)年給予醫(yī)院醫(yī)保資金額度，并采取預(yù)付制的形式給予醫(yī)院。之后異地醫(yī)保部門(mén)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)，對(duì)在醫(yī)院住院患者的電子數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，對(duì)不合理費(fèi)用進(jìn)行扣除（資料來(lái)源于安徽省淮北市潘集區(qū)《潘集區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療與省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)協(xié)議》）。模式二，醫(yī)保異地患者仍使用墊付制，與醫(yī)院自費(fèi)結(jié)算后，醫(yī)院通過(guò)網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)將患者的電子數(shù)據(jù)傳輸于異地醫(yī)保部門(mén)，異地醫(yī)保部門(mén)對(duì)費(fèi)用進(jìn)行審核報(bào)銷(xiāo)。

6.4推行醫(yī)院集團(tuán)化管理，有效實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)診分流

醫(yī)院為更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置，優(yōu)質(zhì)資源科室可與區(qū)中心醫(yī)院或二級(jí)醫(yī)院組建集團(tuán)分院。醫(yī)院建立醫(yī)療聯(lián)合體和集團(tuán)分院的對(duì)醫(yī)保異地就診的優(yōu)點(diǎn)有以下幾方面：

（1）提供轉(zhuǎn)診的綠色通道，減少醫(yī)保異地就醫(yī)人員住院等候時(shí)間；

（2）醫(yī)療信息共享，減少病痛，降低醫(yī)療費(fèi)用；

（3）設(shè)置輔助診斷中心，確保提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；

（4）專(zhuān)家開(kāi)展下沉服務(wù)、緩解醫(yī)保異地就醫(yī)患者“看專(zhuān)家難”問(wèn)題；

篇(4)

①為克服這些天然缺陷，在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中引入醫(yī)療保險(xiǎn)作為第三方購(gòu)買(mǎi)者，是世界上很多國(guó)家采取的做法。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為第三者，不僅內(nèi)在地具有對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方和需方的制衡作用，而且可以對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為與就醫(yī)行為主動(dòng)地進(jìn)行監(jiān)管。與普惠制的福利型醫(yī)療保障服務(wù)模式相比較，社會(huì)保險(xiǎn)模式具有更強(qiáng)的適應(yīng)性，因此不管是在發(fā)達(dá)國(guó)家還是在發(fā)展中國(guó)家都有實(shí)踐。在1998年之前，中國(guó)長(zhǎng)期實(shí)行的是公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療為主體的醫(yī)療保障模式。隨著經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)型，醫(yī)療保障體制也由國(guó)家承擔(dān)主要責(zé)任的公費(fèi)醫(yī)療與勞保醫(yī)療轉(zhuǎn)向了國(guó)家、企業(yè)和個(gè)人共同承擔(dān)責(zé)任的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式。1998年中國(guó)建立起統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人員；2003年開(kāi)始建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以覆蓋廣大農(nóng)村居民；2007年建立起城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以覆蓋城鎮(zhèn)非從業(yè)人員。再加之醫(yī)療救助制度，中國(guó)用三大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及醫(yī)療救助制度實(shí)現(xiàn)了全國(guó)絕大多數(shù)人口的制度全覆蓋?？梢?jiàn)，我國(guó)醫(yī)療保障的發(fā)展之道在于“全民醫(yī)療保障”②。全民醫(yī)保大大拓展了國(guó)民醫(yī)療保障的覆蓋面，且醫(yī)保支付水平不斷提升。但是，一個(gè)突出的問(wèn)題是：隨著全民醫(yī)保的發(fā)展，醫(yī)藥費(fèi)用快速增長(zhǎng)；并且在醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用快速增長(zhǎng)的同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量卻并未因此而得到同步提升。長(zhǎng)此以往，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)入不敷出，全民醫(yī)保體系將遭遇嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。因此，在全民醫(yī)保制度框架基本建成的今天，我國(guó)醫(yī)療保障與醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的一個(gè)重要的問(wèn)題就是如何協(xié)調(diào)好醫(yī)療保障之需求方、供應(yīng)方和支付方三者之間的關(guān)系，③使醫(yī)療保險(xiǎn)作為支付方起到制衡和監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)行為并控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)的作用，以促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生作為供應(yīng)方為作為需求方的參保者提供性?xún)r(jià)比更高的醫(yī)療服務(wù)。換言之，從醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展階段來(lái)看，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)的重點(diǎn)應(yīng)發(fā)生改變，將從以制度推進(jìn)與擴(kuò)大覆蓋面為建設(shè)重點(diǎn)，轉(zhuǎn)向以強(qiáng)化管理、提升服務(wù)為重點(diǎn)，以加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給方的制衡與監(jiān)管。由于理論上缺乏對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制衡作用機(jī)理與機(jī)制的系統(tǒng)研究和探討，難以對(duì)實(shí)踐形成指導(dǎo)意義，使得醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)盡管采取了一些監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)的措施，但效果有限，且缺乏持續(xù)性。因此，探討醫(yī)療保險(xiǎn)如何通過(guò)完善第三方制衡與監(jiān)管機(jī)制、以達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)并同時(shí)保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的，具有重要理論與實(shí)踐意義。

二、醫(yī)療費(fèi)用支付方與醫(yī)療服務(wù)提供方之間的關(guān)系

一個(gè)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體系的模式?jīng)Q定著醫(yī)療衛(wèi)生體系功能的發(fā)揮。從世界范圍來(lái)看，根據(jù)政府和市場(chǎng)在醫(yī)療衛(wèi)生體系中的作用范圍及其具體實(shí)現(xiàn)形式，各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系模式主要可以分為壟斷整合型（英國(guó)為代表）、市場(chǎng)主導(dǎo)型（美國(guó)為代表）、公共合同型（即社會(huì)保險(xiǎn)型，德國(guó)為代表）、公私互補(bǔ)均衡型（新加坡為代表）等，各種模式都有自己的優(yōu)勢(shì)，也有自己的缺陷。④由于醫(yī)療市場(chǎng)的特殊性，無(wú)論實(shí)行那種模式，都面臨著一個(gè)共同的問(wèn)題：如何控制“供方誘導(dǎo)需求”或“過(guò)度醫(yī)療”。世界各國(guó)都在進(jìn)行這方面的實(shí)踐和嘗試。如英國(guó)在其全民免費(fèi)醫(yī)療體系中將醫(yī)療付費(fèi)者與醫(yī)療提供者分開(kāi)，然后讓政府專(zhuān)門(mén)設(shè)立的付費(fèi)者模仿商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的運(yùn)作方式，采用多種新的方式為醫(yī)療服務(wù)提供者（包括家庭醫(yī)生和醫(yī)院）付費(fèi)。⑤而德國(guó)作為典型的社會(huì)保險(xiǎn)型國(guó)家，其措施主要有：一是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者分離得比較清晰，兩者是合同關(guān)系。二是從服務(wù)提供方來(lái)看，醫(yī)院所有權(quán)清晰，分為公立醫(yī)院、私立非營(yíng)利性醫(yī)院、私立營(yíng)利性醫(yī)院。且其醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制主要采用“雙重補(bǔ)償”的方法，即醫(yī)院的投入成本和運(yùn)營(yíng)成本各有其補(bǔ)償來(lái)源。⑥三是從費(fèi)用支付方來(lái)看，德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是公益法人，實(shí)行社會(huì)化的專(zhuān)業(yè)管理，在堅(jiān)持政府主導(dǎo)之下引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為了爭(zhēng)取更多的參保人，進(jìn)而獲得更多醫(yī)療保險(xiǎn)資金，就會(huì)為參保人選擇優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)供方，有動(dòng)力加強(qiáng)成本的控制，降低衛(wèi)生費(fèi)用的支出。德國(guó)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已經(jīng)達(dá)到專(zhuān)業(yè)化、競(jìng)爭(zhēng)化和法人化的標(biāo)準(zhǔn)。⑦可見(jiàn)，無(wú)論采取什么樣的衛(wèi)生體系模式，厘清費(fèi)用支付方和服務(wù)提供方的關(guān)系，通過(guò)內(nèi)在機(jī)制加強(qiáng)兩者之間的制衡，以達(dá)到費(fèi)用控制和質(zhì)量保證的雙重目標(biāo)，是國(guó)際上醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心。反觀(guān)我國(guó)，2009年的新醫(yī)改明確規(guī)定我國(guó)將采取社會(huì)保險(xiǎn)的衛(wèi)生體系模式。而當(dāng)前，國(guó)內(nèi)無(wú)論是公共政策部門(mén)，還是理論界，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)多偏好將其作為資金籌集及風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，強(qiáng)調(diào)其醫(yī)療費(fèi)用支付功能。然而，從比較衛(wèi)生體系的角度來(lái)看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是一種代表性的衛(wèi)生體系模式，其制度設(shè)計(jì)不只是包括資金籌集，還有服務(wù)提供與管制方面。并且，更為關(guān)鍵的是，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際上對(duì)服務(wù)提供與管制有著自己的要求與特色。⑧我國(guó)全民醫(yī)保時(shí)代已經(jīng)到來(lái)，并形成了基金管理人、醫(yī)療服務(wù)提供者和患者之間相互依賴(lài)、相互制衡的新格局。基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為衛(wèi)生體系中的重要一極，其行政與市場(chǎng)方式相互滲透的規(guī)制特點(diǎn)，為其在信息不對(duì)稱(chēng)的醫(yī)療市場(chǎng)發(fā)揮獨(dú)特作用提供了基礎(chǔ)。⑨而要發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的這種作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管，必須建立起長(zhǎng)效機(jī)制。2010年5月，同志在全國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會(huì)議上強(qiáng)調(diào)“，建機(jī)制是保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系有效規(guī)范運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。必須建立有激勵(lì)、有約束的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，推動(dòng)提高服務(wù)效率和運(yùn)轉(zhuǎn)效能?！雹?012年5月，同志在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組第九次全體會(huì)議上再次強(qiáng)調(diào)，醫(yī)改的核心就是轉(zhuǎn)換機(jī)制、建立機(jī)制。也正因?yàn)槿绱耍箩t(yī)改方案從談判機(jī)制、支付機(jī)制等方面規(guī)定了如何加強(qiáng)醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡作用。如第十一條：積極探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用。第十二條：強(qiáng)化醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制。輯訛輥醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管貫穿于兩者互動(dòng)過(guò)程的始終。好的制衡機(jī)制通常具有激勵(lì)功能、約束功能和協(xié)調(diào)功能。要具備這些功能，有效發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)生的制衡與監(jiān)管作用，應(yīng)該構(gòu)建包括事前的談判機(jī)制、事中的支付機(jī)制、以及事后的考核評(píng)價(jià)機(jī)制的系統(tǒng)、全面的機(jī)制體系，以平衡各方利益關(guān)系，達(dá)到有效控制醫(yī)療費(fèi)用和保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的。

三、談判機(jī)制的構(gòu)建

如前所述，醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的建立被納入新醫(yī)改方案之中。這為醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)提供方建立制度化的談判機(jī)制，開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)談判提供了良好的政策環(huán)境和重要契機(jī)。輱訛輥可見(jiàn)，談判機(jī)制的構(gòu)建是必要的，今后的醫(yī)保改革要探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，在綜合考量各個(gè)利益相關(guān)者的立場(chǎng)、利益、改革的空間和手段，以及自身的制約因素的前提下，搭建一個(gè)平臺(tái)，導(dǎo)入?yún)⑴c者相協(xié)商、平衡和討價(jià)還價(jià)的過(guò)程。輲訛輥同時(shí)，談判機(jī)制的構(gòu)建也是可行的。當(dāng)前，醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償者（提供者）主要由醫(yī)保機(jī)構(gòu)來(lái)承擔(dān)，這為買(mǎi)方主導(dǎo)奠定了“資本”及“話(huà)語(yǔ)權(quán)”優(yōu)勢(shì)。此外，經(jīng)辦能力的提高為買(mǎi)方主導(dǎo)提供了人力基礎(chǔ)，醫(yī)保信息優(yōu)勢(shì)為買(mǎi)方主導(dǎo)提供了較多的知情權(quán)。因此，為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)適度讓利的經(jīng)濟(jì)效應(yīng)，從而在一定程度上降低醫(yī)療費(fèi)用，讓參保者得到更多的實(shí)惠，醫(yī)療保險(xiǎn)有必要也有可能與醫(yī)療服務(wù)及藥品提供方進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)價(jià)格等方面的談判。實(shí)質(zhì)上，醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)過(guò)程是一個(gè)市場(chǎng)交易過(guò)程。市場(chǎng)性質(zhì)的平等協(xié)商談判應(yīng)該成為處理他們之間利益協(xié)調(diào)的主要手段。但是，由于受到管理體制層面因素的制約，談判機(jī)制的建立并非輕而易舉。一是部門(mén)權(quán)力的鉗制。目前醫(yī)療保險(xiǎn)的管理體制還沒(méi)有理順，有些地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)有人社部門(mén)和衛(wèi)生部門(mén)兩個(gè)行政部門(mén)管理。建立完善的談判機(jī)制，前提是出資方和提供方都是獨(dú)立的市場(chǎng)法人主體，政府管理部門(mén)與它們實(shí)現(xiàn)了管辦分開(kāi)。輳訛輥而我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都未成為獨(dú)立的法人，仍然是行政主導(dǎo)。他們還不能適應(yīng)角色和管理理念的雙重轉(zhuǎn)換，開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)談判的動(dòng)力不足。推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人化是改革的方向，但這在短期內(nèi)難以實(shí)現(xiàn)。目前我們只能做到政府職能相對(duì)分離，不集中在一個(gè)政府實(shí)體。輴訛輥由一個(gè)部門(mén)組織出資方，另一個(gè)部門(mén)組織服務(wù)提供方進(jìn)行談判，以抵消政府部門(mén)權(quán)力干預(yù)導(dǎo)致的利益偏向。因此，在衛(wèi)生體制改革中，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理職能與醫(yī)療服務(wù)管理職能分別由人社部和衛(wèi)生部?jī)蓚€(gè)部門(mén)分管，形成部門(mén)間權(quán)力制衡機(jī)制。二是部門(mén)利益的協(xié)調(diào)。談判機(jī)制的建立涉及多個(gè)部門(mén)，包括發(fā)改委、物價(jià)部門(mén)、衛(wèi)生部門(mén)和社會(huì)保障部門(mén)。醫(yī)療保險(xiǎn)談判定價(jià)是一種類(lèi)似于市場(chǎng)議價(jià)的定價(jià)方式，與我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)（包括藥品）實(shí)行政府定價(jià)相矛盾。當(dāng)前，我國(guó)主管醫(yī)療服務(wù)（包括藥品）價(jià)格的制定的行政部門(mén)是發(fā)改委與物價(jià)部門(mén)，如果全面開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)談判，勢(shì)必會(huì)弱化物價(jià)部門(mén)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定權(quán)力。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購(gòu)實(shí)行由衛(wèi)生部門(mén)主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)辦法，組織和管理藥品招標(biāo)采購(gòu)是衛(wèi)生部門(mén)的一項(xiàng)權(quán)力。而如果通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判議價(jià)來(lái)進(jìn)行藥名采購(gòu)，勢(shì)必會(huì)弱化衛(wèi)生部門(mén)的權(quán)力。因此，要加快醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制構(gòu)建的進(jìn)程，必須適當(dāng)改變現(xiàn)有的政府組織結(jié)構(gòu)，以協(xié)調(diào)好相關(guān)部門(mén)的利益關(guān)系。在談判機(jī)制構(gòu)建過(guò)程中，一方面首先要明確談判主體的角色定位。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者應(yīng)以平等的購(gòu)買(mǎi)方和提供方的身份進(jìn)行談判。而由于醫(yī)療保險(xiǎn)的談判機(jī)制主要涉及的是價(jià)格問(wèn)題，鑒于目前的價(jià)格管制機(jī)制，有必要讓各地政府的物價(jià)管理部門(mén)參與談判。物價(jià)部門(mén)可以做為中立的中介者參與到談判的整個(gè)過(guò)程中來(lái)。不僅可以扮演協(xié)調(diào)者，而且還可以積極主動(dòng)地推動(dòng)價(jià)格管理體制的改革。輵訛輥另一方面是要明確談判的主要內(nèi)容。談判一是圍繞醫(yī)療服務(wù)支付方式、價(jià)格以及服務(wù)質(zhì)量來(lái)進(jìn)行。既包括單項(xiàng)支付價(jià)格，也包括醫(yī)療服務(wù)整體的支付方式與價(jià)格，更重要的還包括醫(yī)療服務(wù)范圍和質(zhì)量，以及對(duì)醫(yī)療服務(wù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；二是具體的分擔(dān)機(jī)制，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的拒付標(biāo)準(zhǔn)以及拒付依據(jù)的監(jiān)測(cè)方法，均是醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判的內(nèi)容，而且都應(yīng)該載入?yún)f(xié)議。

四、支付機(jī)制的改革

在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度走向全民覆蓋之后，醫(yī)療保險(xiǎn)將成為參保者醫(yī)藥費(fèi)用的主要支付者。正因?yàn)獒t(yī)保付費(fèi)是醫(yī)院的主要補(bǔ)償資金來(lái)源，醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制事實(shí)上就成為了醫(yī)療服務(wù)和藥物的定價(jià)機(jī)制。醫(yī)保支付方式改革的重要性日益顯現(xiàn)，被賦予合理使用醫(yī)保資金，甚至監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的重任。2011年6月，國(guó)家人力資源和社會(huì)保障部了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)》，其中明確提出醫(yī)保付費(fèi)方式改革的方向，并強(qiáng)調(diào)改革的原則：在不增加參保人員負(fù)擔(dān)的情況下，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。輶訛輥2012年的醫(yī)改政策，將醫(yī)保付費(fèi)方式改革放在了相當(dāng)重要的位置。國(guó)務(wù)院的《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見(jiàn)》，提出把改革補(bǔ)償機(jī)制作為此次公立醫(yī)院改革的切入點(diǎn)，同時(shí)明確把“發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償和控費(fèi)作用”作為改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的首要措施。輷訛輥所謂社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式，是指作為付款方的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，代替被保險(xiǎn)人支付因接受醫(yī)療服務(wù)所花去的醫(yī)療費(fèi)用，并對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因提供醫(yī)療服務(wù)所消耗的經(jīng)濟(jì)資源進(jìn)行一定補(bǔ)償?shù)闹Ц斗绞?。輮訛輦?dāng)前國(guó)際通行的醫(yī)保支付方式主要有：項(xiàng)目付費(fèi)、總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)以及按服務(wù)單元付費(fèi)等。由于各支付方式利弊不同，國(guó)內(nèi)外均表現(xiàn)出單一支付方式向多元化混合支付發(fā)展的趨勢(shì)。而究竟選擇哪些方式、并如何加以組合，才能有效地調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，引導(dǎo)醫(yī)生的診療行為，促進(jìn)其合理診療，使之一方面控制成本，減少不必要的服務(wù)或遏制過(guò)度醫(yī)療，另一方面確保醫(yī)療服務(wù)的基本品質(zhì)，這正是醫(yī)保機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)服務(wù)內(nèi)容。具體到哪種類(lèi)型的醫(yī)藥服務(wù)應(yīng)該選擇哪些付費(fèi)模式的組合，則需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的反復(fù)博弈并談判才能最終確定。支付方式改革的核心是在協(xié)商談判、科學(xué)測(cè)定的基礎(chǔ)上，通過(guò)經(jīng)濟(jì)杠桿的調(diào)節(jié)功能，達(dá)到促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理并合理配置資源的目的。其順利推進(jìn)可以引導(dǎo)轉(zhuǎn)變醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的不正當(dāng)趨利行為。實(shí)際上每一種付費(fèi)方式都有其利弊，必須因地制宜，綜合采用。如實(shí)踐已證明，如果醫(yī)保機(jī)構(gòu)采用“按項(xiàng)目付費(fèi)”方式主導(dǎo)，必然會(huì)導(dǎo)致供方誘導(dǎo)過(guò)度消費(fèi)的概率大增。但項(xiàng)目付費(fèi)也有其優(yōu)勢(shì)，對(duì)于一些費(fèi)用較高的特殊醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以依照其開(kāi)支項(xiàng)目逐項(xiàng)進(jìn)行審查。而如果采取單一的總額預(yù)付制，雖然管理成本低、控費(fèi)效果明顯，但由于總額預(yù)付在實(shí)現(xiàn)控費(fèi)的基礎(chǔ)上，并沒(méi)有進(jìn)一步形成其對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)效的激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)迫于控費(fèi)壓力，在其醫(yī)?；鹗Ｓ嗖蛔愕那闆r下，容易出現(xiàn)推諉醫(yī)?；颊叩默F(xiàn)象。當(dāng)前，國(guó)際上公立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革，主要將預(yù)期付費(fèi)支付方式尤其是總額預(yù)算制結(jié)合按病種分組付費(fèi)（DRGs）作為改革取向。輯訛輦我國(guó)各地也在探索改變單一的按項(xiàng)目付費(fèi)的模式，擬嘗試采用總額預(yù)付制、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等多種支付方式并存的全新付費(fèi)模式來(lái)支付醫(yī)藥費(fèi)用。其中最主要的是：一是采取“預(yù)付制”（prospectivepaymentsystem）；二是采取集團(tuán)購(gòu)買(mǎi)、打包付費(fèi)的機(jī)制，打包的標(biāo)準(zhǔn)可以如按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等。這兩種付費(fèi)方式各有不同的優(yōu)劣，其正常運(yùn)行也需要不同的支撐條件，適用于不同類(lèi)型的醫(yī)療服務(wù)。兩者的共同點(diǎn)在于均是針對(duì)某一類(lèi)人群，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一筆協(xié)商好的費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支自理，結(jié)余歸己?？偟膩?lái)說(shuō)，當(dāng)前支付機(jī)制改革的方向是通過(guò)不同支付方式的科學(xué)組合，建立激勵(lì)與制約機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保者提供高成本效益比的醫(yī)療服務(wù)。

五、評(píng)價(jià)機(jī)制的建立

由于缺乏專(zhuān)業(yè)知識(shí)，參保人員很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，醫(yī)療服務(wù)提供方也不會(huì)對(duì)自身進(jìn)行客觀(guān)評(píng)價(jià)。而醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)則可以憑借其信息、規(guī)模、專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)建立對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的考核評(píng)價(jià)機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)制度的監(jiān)督功能，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)供給方提供合理診療，從而達(dá)到控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，并保證服務(wù)質(zhì)量的目的。輰訛輦評(píng)價(jià)機(jī)制的建立可從以下幾個(gè)方面著手：首先是建立考核評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)。具體可包括控制醫(yī)療費(fèi)用的評(píng)價(jià)指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)以及參保人員滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)指標(biāo)等。評(píng)價(jià)機(jī)制的建立可從以下幾個(gè)方面著手：一是建立考核評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)。具體可包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)、控制醫(yī)療費(fèi)用的評(píng)價(jià)指標(biāo)及參保人滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)指標(biāo)等。二是建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)信用等級(jí)制度。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)信用等級(jí)制度的核心在于通過(guò)長(zhǎng)效激勵(lì)約束機(jī)制賦予醫(yī)院自我管理的空間，促進(jìn)醫(yī)院間的良性競(jìng)爭(zhēng)，以達(dá)到促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的目標(biāo)。它依據(jù)考核指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和執(zhí)行談判協(xié)議的情況進(jìn)行考核與評(píng)估，再將定點(diǎn)機(jī)構(gòu)劃分為不同等級(jí)進(jìn)行分類(lèi)管理。相關(guān)研究證明，醫(yī)療保險(xiǎn)信用等級(jí)制度的實(shí)施對(duì)于不同信用等級(jí)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益和社會(huì)聲望均具有顯著影響，并能達(dá)到費(fèi)用控制的目的。輱訛輦?cè)墙⒍c(diǎn)機(jī)構(gòu)的獎(jiǎng)懲機(jī)制。對(duì)于合格的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，可采取提高其信用等級(jí)，延長(zhǎng)合同期限、經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)等措施進(jìn)行鼓勵(lì)；而對(duì)不合格的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，可降低其信用等級(jí)，甚至取消其定點(diǎn)資格。其次，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡監(jiān)管不能僅僅停留在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還應(yīng)該延伸到醫(yī)療服務(wù)人員。醫(yī)保不能決定醫(yī)生的行醫(yī)資格和行為，但醫(yī)?？梢詮摹笆欠窦叭绾胃顿M(fèi)”的角度對(duì)醫(yī)生的服務(wù)行為和質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管，由此，醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該能做到引導(dǎo)醫(yī)生的醫(yī)療行為，促進(jìn)其合理檢查、合理用藥、以及合理治療。2012年4月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》，已正式提出要“逐步將醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管”輲訛輦。目前已有8個(gè)省、57個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)探索建立“醫(yī)保醫(yī)生”管理制度，許多地方采取實(shí)名制、實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)生醫(yī)療行為，這樣就不會(huì)因?yàn)閭€(gè)別醫(yī)生行為而處罰整個(gè)科室乃至醫(yī)院，一定程度上緩解了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的關(guān)系緊張態(tài)勢(shì)。輳訛輦這說(shuō)明醫(yī)保管理部門(mén)不僅有將監(jiān)管延伸到醫(yī)保醫(yī)師的理念，更要有監(jiān)管醫(yī)療行為的能力和經(jīng)驗(yàn)。輴訛輦而要真正達(dá)到對(duì)醫(yī)保醫(yī)生行為的有效監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用和質(zhì)量的雙重控制，必須明確各管理部門(mén)的職責(zé)分工，使衛(wèi)生部門(mén)、社保部門(mén)以及物價(jià)部門(mén)協(xié)同工作；對(duì)醫(yī)生行為評(píng)估體系建立起具體考核標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)醫(yī)生信用管理的有效性；建立信息化監(jiān)測(cè)手段，引入社會(huì)力量參與監(jiān)管，全方位監(jiān)測(cè)醫(yī)生的醫(yī)療行為等。再次，加快完善醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管的技術(shù)支撐。必須有一個(gè)能夠支持全天候?qū)歪t(yī)和記帳數(shù)據(jù)進(jìn)行大規(guī)模和全面處理并能夠進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用控制和財(cái)務(wù)管理等的信息系統(tǒng)為依托，才能使醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在保費(fèi)結(jié)算、支付監(jiān)控等方面發(fā)揮重要作用。

六、結(jié)語(yǔ)

篇(5)

醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)和人才需求特征是構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)人才培養(yǎng)模式的基本依據(jù)。醫(yī)療保險(xiǎn)人才培養(yǎng)模式必須反映專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，符合政府、社會(huì)、市場(chǎng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)人才的需求特征，滿(mǎn)足醫(yī)療保障改革事業(yè)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)人才培養(yǎng)規(guī)格要求。

1．醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)

(1)醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)是一門(mén)跨學(xué)科性和交叉性學(xué)科特點(diǎn)突出的專(zhuān)業(yè)目前醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)大多設(shè)置在管理學(xué)門(mén)類(lèi)公共事業(yè)管理專(zhuān)業(yè)或勞動(dòng)與社會(huì)保障專(zhuān)業(yè)，并以專(zhuān)業(yè)方向來(lái)說(shuō)明辦學(xué)方向，如公共事業(yè)管理專(zhuān)業(yè)(醫(yī)療保險(xiǎn))或勞動(dòng)與社會(huì)保障專(zhuān)業(yè)(醫(yī)療保險(xiǎn))。醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)雖然歸類(lèi)于管理學(xué)門(mén)類(lèi)，但是從醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)的課程設(shè)置來(lái)看，該專(zhuān)業(yè)具有明顯的跨學(xué)科和交叉學(xué)科特點(diǎn)。如江蘇大學(xué)的公共事業(yè)管理專(zhuān)業(yè)(醫(yī)療保險(xiǎn)方向)的主干課程包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)、西方經(jīng)濟(jì)學(xué)、公共事業(yè)管理學(xué)、衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、人身與健康保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)、保險(xiǎn)核保與理賠、醫(yī)療保險(xiǎn)精算、醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)學(xué)等課程，其課程設(shè)置涵蓋醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)、理學(xué)等多門(mén)學(xué)科，而公共事業(yè)管理學(xué)、衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)、醫(yī)療保險(xiǎn)精算、醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)學(xué)課程具有交叉學(xué)科特點(diǎn)。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)既不同于臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，又有別于純社會(huì)科學(xué)專(zhuān)業(yè)，它是集醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)、金融保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)、管理專(zhuān)業(yè)以及人文社會(huì)科學(xué)相關(guān)學(xué)科于一體的跨學(xué)科專(zhuān)業(yè)［1］。(2)醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)注重多學(xué)科知識(shí)的融合與多專(zhuān)門(mén)技能的綜合集成醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)的跨學(xué)科性實(shí)質(zhì)上要求學(xué)生掌握不同學(xué)科的知識(shí)與專(zhuān)門(mén)技能，而其學(xué)科交叉性則要求學(xué)生能夠能夠?qū)⑨t(yī)學(xué)、管理學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、理學(xué)等學(xué)科知識(shí)相融合，把多種專(zhuān)門(mén)技能綜合集成，成為“懂醫(yī)學(xué)、會(huì)保險(xiǎn)、能管理”的復(fù)合型人才。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)涉及醫(yī)療衛(wèi)生政策法規(guī)、疾病分類(lèi)與病案管理、藥品目錄與處方管理、健康風(fēng)險(xiǎn)管理、醫(yī)療保險(xiǎn)的核保與理賠、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理、醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)、健康保險(xiǎn)市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)等專(zhuān)業(yè)性和技術(shù)性很強(qiáng)的業(yè)務(wù)項(xiàng)目和內(nèi)容。開(kāi)展醫(yī)療保障業(yè)務(wù)對(duì)從業(yè)人員有著較高的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、專(zhuān)業(yè)技能和綜合素質(zhì)要求。雖然有不少金融保險(xiǎn)類(lèi)、管理類(lèi)、醫(yī)學(xué)類(lèi)等專(zhuān)業(yè)人才涉入醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)，但是這些專(zhuān)業(yè)人才知識(shí)結(jié)構(gòu)不完整、專(zhuān)業(yè)技能單一、綜合素質(zhì)不高等原因難以勝任醫(yī)療保障工作。不難看出，醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)注重多學(xué)科知識(shí)的融合與多專(zhuān)門(mén)技能的集成，既是專(zhuān)業(yè)的內(nèi)在要求也是醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生勝任醫(yī)療保障業(yè)務(wù)活動(dòng)的外在要求。

2．醫(yī)療保險(xiǎn)人才內(nèi)涵及其需求特征

(1)醫(yī)療保險(xiǎn)人才分類(lèi)及其內(nèi)涵醫(yī)療保險(xiǎn)人才服務(wù)于醫(yī)療保障制度的產(chǎn)生與發(fā)展過(guò)程，醫(yī)療保障制度特征與發(fā)展趨勢(shì)將對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)人才類(lèi)別及其內(nèi)涵產(chǎn)生重要的影響?？傮w來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保障制度產(chǎn)生與發(fā)展的過(guò)程，是一個(gè)從理念、制度構(gòu)思到制度設(shè)計(jì)再到制度實(shí)施的過(guò)程，是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障規(guī)律、創(chuàng)新醫(yī)療保障知識(shí)、轉(zhuǎn)化為醫(yī)療保障實(shí)踐的過(guò)程。通常按照醫(yī)療保險(xiǎn)人才在醫(yī)療保障制度產(chǎn)生與實(shí)施的過(guò)程中所發(fā)揮作用的性質(zhì)不同可以劃分為理論型和應(yīng)用型兩大類(lèi)。理論型人才富有創(chuàng)新能力和研究興趣，主要承擔(dān)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障規(guī)律、創(chuàng)新醫(yī)療保障知識(shí)的重任;應(yīng)用型人才主要承擔(dān)醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)、制度運(yùn)營(yíng)管理與操作的任務(wù)。此外，依據(jù)應(yīng)用型人才運(yùn)用的知識(shí)和能力所包含的創(chuàng)新程度、所解決問(wèn)題的復(fù)雜程度，還可以將應(yīng)用型人才進(jìn)一步細(xì)分為專(zhuān)家型、管理型和實(shí)務(wù)型等不同人才層次。專(zhuān)家型醫(yī)療保險(xiǎn)人才主要依靠所學(xué)專(zhuān)業(yè)基本理論、專(zhuān)門(mén)知識(shí)和基本技能，將醫(yī)療保障原理及知識(shí)轉(zhuǎn)化為制度設(shè)計(jì)方案;管理型人才主要從事醫(yī)療保障產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、運(yùn)營(yíng)決策與管理等活動(dòng)，使醫(yī)療保障制度轉(zhuǎn)化為具有某種保障功能的產(chǎn)品并制訂相應(yīng)的運(yùn)行規(guī)則;實(shí)務(wù)型人才則熟悉醫(yī)療保障運(yùn)行規(guī)則與業(yè)務(wù)流程，依靠熟練實(shí)務(wù)技能來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障產(chǎn)品的各項(xiàng)具體功能。(2)醫(yī)療保險(xiǎn)人才需求狀況及其特征近年，我國(guó)醫(yī)療保障制度改革不斷取得進(jìn)展，據(jù)2012年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)基本醫(yī)療保障制度參保人數(shù)由2005年的3．17億增加到2011年的13．05億，增加了3．12倍，參保率為97．46%。龐大的參保人口急需大量的醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)人員提供醫(yī)療保障服務(wù)和管理工作。按照國(guó)際上通常采用的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理人員數(shù)與參保人數(shù)的比例為1:5000計(jì)算，我國(guó)需要醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理人員數(shù)為260余萬(wàn)人，而目前我國(guó)高等院校培養(yǎng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)每年畢業(yè)生人數(shù)為1800左右。因此，在未來(lái)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)人才培養(yǎng)規(guī)模難以滿(mǎn)足實(shí)際人才需求量。醫(yī)療保障參與主體的多元化、業(yè)務(wù)多樣化、分工精細(xì)化必然體現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)人才需求的多類(lèi)型與多層次特征。目前我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)涉及三方參與主體。一是政府方面，包括高等院校、社會(huì)保障部門(mén)、保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)、醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)等。主要承擔(dān)醫(yī)療保障政策研究與構(gòu)思、醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)與政策制定、醫(yī)療保障體系運(yùn)行監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)供給與保障等職責(zé)。主要需求研究型和包括專(zhuān)家型、管理型和實(shí)務(wù)型三個(gè)層次的應(yīng)用型人才。二是市場(chǎng)方面，包括商業(yè)性保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、第三方管理機(jī)構(gòu)等。市場(chǎng)方面的職責(zé)主要是通過(guò)市場(chǎng)化的資源配置手段，提供更高層次的商業(yè)醫(yī)療保障，為政府及社會(huì)醫(yī)療保障項(xiàng)目提供專(zhuān)業(yè)管理服務(wù)等。主要需求管理型和實(shí)務(wù)型層次的應(yīng)用型人才。三是社會(huì)方面，包括行業(yè)組織、慈善組織等非盈利組織。按照國(guó)家政策和行業(yè)規(guī)范要求，提供非盈利的醫(yī)療保障服務(wù)。主要需求實(shí)務(wù)型層次的應(yīng)用型人才。隨著我國(guó)醫(yī)療保障改革的不斷深化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度的規(guī)范化運(yùn)營(yíng)與精細(xì)化管理將逐步成為核心工作和重點(diǎn)任務(wù)，未來(lái)將更多地需求各類(lèi)型各層次的醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)應(yīng)用型人才。

二、醫(yī)學(xué)院校醫(yī)療保險(xiǎn)人才培養(yǎng)模式存在的問(wèn)題

人才培養(yǎng)模式是在一定的辦學(xué)理念指導(dǎo)下，通過(guò)明確培養(yǎng)目標(biāo)，設(shè)置課程體系，采取一定的教育教學(xué)方法使學(xué)生具備某種程度的知識(shí)、能力和素質(zhì)的一種教育教學(xué)范式。當(dāng)前，一些醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)療保險(xiǎn)人才培養(yǎng)模式還存在以下主要問(wèn)題:

1．落后的辦學(xué)理念與功利性辦學(xué)動(dòng)機(jī)，導(dǎo)致“粗放式”人才培養(yǎng)模式

辦學(xué)理念是關(guān)系專(zhuān)業(yè)設(shè)置和人才培養(yǎng)的方向性問(wèn)題。受傳統(tǒng)辦學(xué)理念的影響，我國(guó)部分醫(yī)學(xué)院校存在片面重視醫(yī)學(xué)學(xué)科，忽視管理與人文學(xué)科的發(fā)展;重視知識(shí)傳授和技能的培訓(xùn)，忽視學(xué)生綜合素質(zhì)的培育;強(qiáng)調(diào)科學(xué)研究，忽視教育教學(xué)質(zhì)量，這些落后人才培養(yǎng)理念不可避免地影響到醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)設(shè)置與培養(yǎng)方案的制訂。此外，隨著我國(guó)高等教育的快速發(fā)展，一些醫(yī)學(xué)院校的辦學(xué)理念呈現(xiàn)商業(yè)化功利性特征，辦學(xué)目標(biāo)嚴(yán)重走樣。比如有些院校追求學(xué)科專(zhuān)業(yè)的大而全，開(kāi)設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)純粹為增加管理類(lèi)學(xué)科門(mén)類(lèi)，或以此作為“更名”或?yàn)椤吧瘛背删C合性大學(xué)的基本要件;還有些院校把醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)看成“低辦學(xué)成本、低投入、高產(chǎn)出”的文科專(zhuān)業(yè)，當(dāng)成擴(kuò)大招生規(guī)模、獲取辦學(xué)預(yù)算經(jīng)費(fèi)的途徑和工具。這種功利性辦學(xué)理念使學(xué)校難以理性思考醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)的辦學(xué)定位與發(fā)展方向，疏于教學(xué)資源投入，忽視人才培養(yǎng)質(zhì)量，最終形成“粗放式”人才培養(yǎng)模式。

2．人才培養(yǎng)目標(biāo)設(shè)置缺乏差異性，人才培養(yǎng)嚴(yán)重“同質(zhì)化”

人才培養(yǎng)目標(biāo)是對(duì)知識(shí)、能力和素質(zhì)培養(yǎng)要求與規(guī)格的集中體現(xiàn)，是制訂人才培養(yǎng)方案、明確實(shí)施路徑和采用培養(yǎng)方法的基本依據(jù)。培養(yǎng)目標(biāo)的設(shè)置是在辦學(xué)理念的指導(dǎo)下，根據(jù)辦學(xué)主體自身的資源稟賦，結(jié)合人才需求特征和具體要求，從知識(shí)、能力、素質(zhì)三個(gè)層次明確培養(yǎng)要求?，F(xiàn)實(shí)中，有些醫(yī)學(xué)院校缺乏對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)人才需求做全面的調(diào)查和分析，缺乏對(duì)自身辦學(xué)定位和人才培養(yǎng)規(guī)格的理性思考。梳理不同醫(yī)學(xué)院校的培養(yǎng)目標(biāo)就可以發(fā)現(xiàn)一個(gè)基本的現(xiàn)象，不同的醫(yī)學(xué)院校其醫(yī)療保險(xiǎn)人才培養(yǎng)目標(biāo)的設(shè)置內(nèi)容卻大同小異，反映部分高校在設(shè)置培養(yǎng)目標(biāo)時(shí)缺乏周密的調(diào)研和審慎的思考，顯得比較盲目和草率。在這種情形下設(shè)置的培養(yǎng)目標(biāo)容易忽視學(xué)校類(lèi)別、辦學(xué)定位、辦學(xué)資源、辦學(xué)能力上存在的差異性，致使人才培養(yǎng)方案雷同、培養(yǎng)方法相似，缺乏培養(yǎng)特色，造成較為嚴(yán)重的人才培養(yǎng)“同質(zhì)化”現(xiàn)象。

3．醫(yī)學(xué)課程缺乏設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)與依據(jù)，難以體現(xiàn)醫(yī)學(xué)學(xué)科優(yōu)勢(shì)

醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)人才的最大優(yōu)勢(shì)在于能夠開(kāi)設(shè)醫(yī)學(xué)課程，培養(yǎng)學(xué)生具備一定醫(yī)科知識(shí)、醫(yī)技能力和醫(yī)學(xué)素質(zhì)，是非醫(yī)學(xué)院校難以具備的核心競(jìng)爭(zhēng)力［2］。然而，目前醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)課程由醫(yī)學(xué)教學(xué)部門(mén)設(shè)置，容易從主觀(guān)經(jīng)驗(yàn)出發(fā)將醫(yī)學(xué)課程簡(jiǎn)單化、邊緣化處理，如采用通識(shí)性的醫(yī)學(xué)教材，并對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單化的“刪減”與“壓縮”，采取“快餐式教學(xué)”，不符合醫(yī)療保險(xiǎn)職業(yè)對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)、能力和素質(zhì)相對(duì)較高的培養(yǎng)要求。據(jù)安徽醫(yī)科大學(xué)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生醫(yī)學(xué)課程掌握程度進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)應(yīng)屆畢業(yè)生的醫(yī)學(xué)課程知識(shí)的掌握程度并未達(dá)到一些醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員認(rèn)為的必要掌握程度［3］。此外，不同醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)課程數(shù)目與類(lèi)別、教學(xué)課時(shí)與學(xué)分設(shè)置差異性大(表1)，缺乏科學(xué)依據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)?？傊壳搬t(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)課程設(shè)置不夠科學(xué)合理，教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)課時(shí)與學(xué)分設(shè)置比例與醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)要求不協(xié)調(diào)、不匹配［4］。醫(yī)學(xué)課程設(shè)置缺乏設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)與依據(jù)，使醫(yī)學(xué)院校難以將醫(yī)學(xué)學(xué)科優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)化為醫(yī)療保險(xiǎn)人才培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)，醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)學(xué)生未能掌握必要的醫(yī)學(xué)知識(shí)與技能，將導(dǎo)致其在未來(lái)的就業(yè)和職業(yè)活動(dòng)中缺乏足夠的核心競(jìng)爭(zhēng)力。

4．實(shí)踐教學(xué)體系存在缺陷，學(xué)生實(shí)踐能力不強(qiáng)、綜合素質(zhì)不高

實(shí)踐教學(xué)是驗(yàn)證理論知識(shí)，培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣，訓(xùn)練專(zhuān)業(yè)能力，養(yǎng)成職業(yè)素養(yǎng)的教學(xué)過(guò)程［5］。實(shí)踐教學(xué)是對(duì)理論教學(xué)的鞏固和發(fā)展，是拓展素質(zhì)教育的基本途徑，在整個(gè)教學(xué)體系中占據(jù)重要地位。目前部分醫(yī)學(xué)院校對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)實(shí)踐教學(xué)的重視度不夠，資源投入不足。有些高校還存在“重理論、輕實(shí)踐”的思想，實(shí)踐教學(xué)課時(shí)嚴(yán)重不足，如江西中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)課程與專(zhuān)業(yè)課程的實(shí)驗(yàn)課時(shí)僅占總課時(shí)的2．67%(表2);有些院校形式上重視，實(shí)際上既缺乏總體的實(shí)踐教學(xué)方案與具體的制度建設(shè)，也缺乏專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)踐教學(xué)的組織機(jī)構(gòu)和保障足夠的人員、經(jīng)費(fèi)安排。有些院校醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)實(shí)踐教學(xué)體系缺乏系統(tǒng)性，教學(xué)項(xiàng)目和教學(xué)環(huán)節(jié)上存在一定的缺失，實(shí)踐教學(xué)在形式、內(nèi)容和教學(xué)安排上缺乏關(guān)聯(lián)性和銜接性，如保險(xiǎn)學(xué)課程實(shí)踐教學(xué)中缺乏有關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)、技能在疾病風(fēng)險(xiǎn)管理以及醫(yī)療人傷核保理賠的等保險(xiǎn)業(yè)務(wù)活動(dòng)中具體運(yùn)用的內(nèi)容。校內(nèi)課程實(shí)踐與校外社會(huì)實(shí)踐在內(nèi)容上脫節(jié)，在安排進(jìn)度上存在時(shí)間差，使學(xué)生獲取的知識(shí)、技能缺乏相互印證與檢驗(yàn)的機(jī)會(huì)?？傊?，醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)實(shí)踐教學(xué)體系存在的種種缺陷是導(dǎo)致學(xué)生綜合素質(zhì)總體不高的根本原因。

三、完善醫(yī)學(xué)院校醫(yī)療保險(xiǎn)人才培養(yǎng)模式的對(duì)策

1．樹(shù)立正確的辦學(xué)理念，端正醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)辦學(xué)動(dòng)機(jī)

2010年7月國(guó)家頒布的《國(guó)家中長(zhǎng)期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要(2010－2020)》明確要求高校樹(shù)立“人才培養(yǎng)在高等學(xué)校工作中的中心地位”，“推動(dòng)教育觀(guān)念轉(zhuǎn)變，突出高尚品格追求和創(chuàng)新能力培養(yǎng)。”醫(yī)學(xué)院校要端正辦學(xué)思想，祛除功利化辦學(xué)動(dòng)機(jī)，扭轉(zhuǎn)“粗放式”的人才培養(yǎng)模式，由傳統(tǒng)的知識(shí)能力型人才培養(yǎng)模式向全面素質(zhì)型人才培養(yǎng)模式邁進(jìn)，把學(xué)生的思想道德素質(zhì)培養(yǎng)與創(chuàng)新能力培養(yǎng)作為人才培養(yǎng)的核心工作。開(kāi)辦醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)院校需要理性思考醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)的辦學(xué)定位，深刻理解醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)跨學(xué)科、交叉性學(xué)科特點(diǎn)，掌握醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)課程體系設(shè)置與教學(xué)體系安排的系統(tǒng)性，立足醫(yī)學(xué)學(xué)科優(yōu)勢(shì)，加大教學(xué)資源投入，走培養(yǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)特色人才之路。

2．明確醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo)，確立合理的人才培養(yǎng)規(guī)格

設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo)不能“閉門(mén)造車(chē)”，需要走出校門(mén)周期性地對(duì)政府、市場(chǎng)、社會(huì)三方面的用人主體的人才需求進(jìn)行調(diào)研，收集各類(lèi)型各層次人才需求信息。同時(shí)，通過(guò)跟蹤調(diào)查醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生的就業(yè)行業(yè)、崗位分布以及學(xué)生的發(fā)展?fàn)顩r，反饋職業(yè)活動(dòng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)知識(shí)、技能和素質(zhì)的要求，掌握人才培養(yǎng)的新要求、新趨勢(shì)。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)學(xué)院校通過(guò)優(yōu)化重組學(xué)校現(xiàn)有的辦學(xué)資源，積極挖掘校內(nèi)外潛在的辦學(xué)資源，廣泛征詢(xún)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域、教育界和實(shí)務(wù)界專(zhuān)家，采取多輪論證方式確保醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo)與培養(yǎng)規(guī)格設(shè)置的科學(xué)性、合理性與可行性。依據(jù)我國(guó)醫(yī)療保障改革事業(yè)對(duì)人才的需求特征和高等教育分類(lèi)辦學(xué)要求，教學(xué)型醫(yī)學(xué)院校應(yīng)著力于應(yīng)用型人才培養(yǎng)，而研究型的醫(yī)學(xué)院校承擔(dān)研究型人才培養(yǎng)任務(wù)。這樣既可以讓不同類(lèi)型的醫(yī)學(xué)院校錯(cuò)位發(fā)展，也可以提升辦學(xué)效益，體現(xiàn)不同瘄辦學(xué)特色與人才培養(yǎng)特色，使之更加符合用人單位的人才需求特征。

3．科學(xué)合理地設(shè)置醫(yī)學(xué)課程，著力提升醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)的核心競(jìng)爭(zhēng)力

無(wú)論是將醫(yī)學(xué)課程邊緣化還是“壓縮餅干”式的處理都不能反映醫(yī)學(xué)院校自身特有的醫(yī)學(xué)學(xué)科與醫(yī)學(xué)資源優(yōu)勢(shì)，未能體現(xiàn)醫(yī)學(xué)院校開(kāi)辦醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)的核心競(jìng)爭(zhēng)力。從根本上來(lái)說(shuō)，如何設(shè)置醫(yī)學(xué)課程，設(shè)置多少門(mén)課程，各門(mén)課程的課時(shí)、學(xué)分各為多少，需要以醫(yī)療保險(xiǎn)職業(yè)對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)、技能、素質(zhì)的要求作為依據(jù)，而不能將醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)單純的視為管理學(xué)專(zhuān)業(yè)，忽視醫(yī)學(xué)課程設(shè)置的重要性。此外，醫(yī)學(xué)課程設(shè)置應(yīng)依循職業(yè)———課程的設(shè)置思路，從醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)崗位、業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)和活動(dòng)內(nèi)容出發(fā)，梳理出對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)、技能和基本素質(zhì)的一般要求和特殊要求，征詢(xún)醫(yī)院管理部門(mén)¨醫(yī)政科)與業(yè)務(wù)部門(mén)(如醫(yī)?？?、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生與保險(xiǎn)等行政監(jiān)管部門(mén)及有關(guān)專(zhuān)家的意見(jiàn)和看法，整理出醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)學(xué)科培養(yǎng)要求與培養(yǎng)規(guī)格并將其作為醫(yī)學(xué)課程設(shè)置的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，并編寫(xiě)一系列與之相配套的、適應(yīng)于醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)教材以及與醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)崗位相適應(yīng)的醫(yī)學(xué)技能培訓(xùn)手冊(cè)?？傊诼殬I(yè)特征的醫(yī)學(xué)課程設(shè)置能夠使教學(xué)內(nèi)容緊密結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的實(shí)際需要，才能將醫(yī)學(xué)學(xué)科優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)化為醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)核心競(jìng)爭(zhēng)力。

篇(6)

綜合當(dāng)前影響醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用現(xiàn)狀，對(duì)其影響因素進(jìn)行分析，處理醫(yī)療保險(xiǎn)參保人因素和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因素之外，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)也是影響醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的一個(gè)因素。當(dāng)前出現(xiàn)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用過(guò)高等問(wèn)題，在一定程度上也存在醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)方面的影響，從醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的角度進(jìn)行分析，其在日常的工作中過(guò)重的看重服務(wù)工作，而忽視了服務(wù)監(jiān)督工作，所以實(shí)際的工作中，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督工作沒(méi)有得到有效的落實(shí)，而出現(xiàn)這樣、那樣的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用問(wèn)題。在以上三方面的影響因素中有很多子因素，例如患者的住院天數(shù)、患者疾病治療使用的藥物、患者的年齡等等，這些都會(huì)影響到患者就診治療中所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用。

二、解決影響醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用因素的途徑

從當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)工作現(xiàn)狀進(jìn)行分析，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用受到的影響還有很多種，這些影響因素會(huì)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用產(chǎn)生不同的影響，有醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用過(guò)高的問(wèn)題，也有醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支出問(wèn)題等，因?yàn)樵卺t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中出現(xiàn)了這些問(wèn)題，進(jìn)而對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用產(chǎn)生著影響，同時(shí)也影響醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的有效運(yùn)行。這些影響因素之間具有一定的關(guān)聯(lián)作用，雖然國(guó)家針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用實(shí)施了控制措施，但是依然存在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用問(wèn)題，例如中國(guó)沒(méi)有在全國(guó)范圍內(nèi)有效的實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不利用醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的管理；醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用相關(guān)工作的監(jiān)督力度不夠等，均影響著醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的管理、控制。當(dāng)前國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，為了將影響醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的因素消除，提高醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制治療和效率，需要從以下幾個(gè)方面加強(qiáng)：第一，加強(qiáng)監(jiān)督指導(dǎo)。在中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中，為了有效的控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，需要將其影響因素消除或者是改善，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用工作的指導(dǎo)和監(jiān)督，得到各級(jí)政府的重視和支持，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)人員的培訓(xùn)，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理分配、利用，最大化的發(fā)揮其作用，將醫(yī)療衛(wèi)生水平提高。為了有效的控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，還需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入力度，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)資源的合理利用，將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不合理的現(xiàn)象改善。第二，加強(qiáng)藥品監(jiān)管。醫(yī)藥費(fèi)用是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用中的重要的組成部分，醫(yī)藥費(fèi)用的高低，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用有較大的影響，為此需要加強(qiáng)藥品的監(jiān)管，有效的控制藥品的使用，將藥品的不必要流通途徑切斷。政府需要針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品制度加強(qiáng)監(jiān)管，合理的進(jìn)行藥品價(jià)格的調(diào)控，控制藥品的價(jià)格，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在給患者進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中，可以做到合理用藥，讓患者少花錢(qián)將病看好，控制患者的醫(yī)藥費(fèi)用。第三，建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算體系。在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展的過(guò)程中，醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)、醫(yī)療衛(wèi)生水平等不斷的提高，為此醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理部分的相關(guān)制度和體系也需要不斷的完善。在當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作中，需要建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算體系，為醫(yī)療保險(xiǎn)制度在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的有效實(shí)施提供一個(gè)保障，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算工作的簡(jiǎn)化，提高結(jié)算效率以及簡(jiǎn)化醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。第四，完善管理制度。在當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用中存在的問(wèn)題，是多種影響因素共同產(chǎn)生的結(jié)果，制約著醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用有效管理和控制，為了改善這一現(xiàn)狀，需要相關(guān)部分加強(qiáng)管理，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用中出現(xiàn)的不良現(xiàn)象和行為加強(qiáng)懲處，規(guī)范就診行為。完善管理制度，可以提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和管理水平，為患者制定最佳的治療方案，提高患者的康復(fù)速度，減少住院時(shí)間等，有效的控制醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源的合理利用。除此之外，還需要加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的日常管理，為患者提供一個(gè)良好的就診治療環(huán)境，并將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用制度實(shí)施中存在的騙保行為找出，給予嚴(yán)厲處罰，明確醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的宗旨是為患者服務(wù)，努力提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，并有效的控制患者的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

三、結(jié)語(yǔ)

篇(7)

關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理問(wèn)題分析

隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展和人們對(duì)醫(yī)療保健水平要求的不斷提高?醫(yī)院信息化建設(shè)越來(lái)越引起業(yè)內(nèi)外人士的關(guān)注和重視。醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化?指醫(yī)療保險(xiǎn)的管理通過(guò)建立內(nèi)部及外部的信息管理平臺(tái)?實(shí)現(xiàn)管理和運(yùn)作自動(dòng)化、智能化?從而達(dá)到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務(wù)的目的。

1實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化的積極意義

醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化?不僅是醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展和生存的需要?而且對(duì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理信息化具有非常重要的意義。

1.1提高社會(huì)的經(jīng)濟(jì)效益?促進(jìn)宏觀(guān)調(diào)控?增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力

由于原始的管理體制?無(wú)法做到及時(shí)跟蹤掌握?導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)的管理繁雜?效率低下。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理信息化?將會(huì)大幅度降低醫(yī)療保險(xiǎn)的管理成本?提高社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。有利于社會(huì)進(jìn)行宏觀(guān)調(diào)控。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化?將帶動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)的自動(dòng)化作業(yè)?管理者能動(dòng)態(tài)收集全社會(huì)的醫(yī)療情況和信息?變醫(yī)療保險(xiǎn)的終端管理為醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)程環(huán)節(jié)的控制管理?及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)中存在問(wèn)題?采取相應(yīng)的管理措施?將事后管理變成事前管理。

1.2醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)的完善成為社會(huì)穩(wěn)定的重要保障

醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的安全網(wǎng)和穩(wěn)定器。由醫(yī)療保險(xiǎn)體系是一項(xiàng)非常復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程?特別是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)存在著地區(qū)差異大和發(fā)展極不平衡等問(wèn)題?從總本來(lái)看?醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)經(jīng)過(guò)多年的探索?全國(guó)除了為數(shù)不多的城市建設(shè)相對(duì)比較好的以外?大多數(shù)城市權(quán)得的效果并不理想。

2醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)的現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題

2.1醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)的現(xiàn)狀

雖然我國(guó)信息化管理起步較晚?但發(fā)展速度較快?信息技術(shù)水平足以滿(mǎn)足信息管理的需求。目前我國(guó)醫(yī)療信息管理存在的主要問(wèn)題包括國(guó)內(nèi)各地區(qū)中的發(fā)展極不平衡?主管領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療信息管理知識(shí)不足和重視程度不高?信息管理人員水平提高緩慢?流程規(guī)范化管理及監(jiān)督力度不強(qiáng)。規(guī)范化管理欠缺及對(duì)其管理的重要性認(rèn)識(shí)不足醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)是利國(guó)利民的大事?醫(yī)療保險(xiǎn)改革的中心思想是用低廉的費(fèi)用為廣大群眾提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。我們醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)超過(guò)國(guó)民經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)速度?這對(duì)于醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)都是個(gè)很大的挑戰(zhàn)。

2.2醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)存在的問(wèn)腸

首先，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)的艱巨性和復(fù)雜性認(rèn)識(shí)不夠。社會(huì)保障信息系統(tǒng)建設(shè)政策性強(qiáng)、涉及面廣、信息量大、數(shù)據(jù)交換頻繁?它是一項(xiàng)非常復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程。狹義上的社會(huì)保障至少包括醫(yī)療、養(yǎng)老、工傷、失業(yè)和生育五個(gè)險(xiǎn)種、勞動(dòng)力市場(chǎng)和其它綜合業(yè)務(wù)。廣義上的社會(huì)保障則是涵蓋衛(wèi)生、民政?社區(qū)服務(wù)和公安戶(hù)籍管理等在內(nèi)的一條龍服務(wù)的現(xiàn)代化社會(huì)保障體系?從整個(gè)系統(tǒng)建設(shè)參與單位來(lái)看?在系統(tǒng)建設(shè)過(guò)程中需要協(xié)調(diào)信息化建設(shè)主管部門(mén)、勞動(dòng)局、衛(wèi)生局、民政局、藥監(jiān)局、技術(shù)監(jiān)督局、財(cái)政局以及金融部門(mén)等各個(gè)方面的利益關(guān)系。

其次，政策制度的制定和實(shí)施過(guò)多依賴(lài)于信息化管理系統(tǒng)。醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)涉及面廣、金額大、業(yè)務(wù)量大、政策性強(qiáng)?關(guān)系到群眾的切身利益?因此只有采用先進(jìn)的計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)?才能確保系統(tǒng)的安全、可靠?才能為社會(huì)提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。由于應(yīng)用系統(tǒng)過(guò)干復(fù)雜使得系統(tǒng)實(shí)用性很差?最終也會(huì)嚴(yán)重影響社保改革的進(jìn)程。

另外，醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)盲目追求快速到位的思想。信息化是潮流?但信息化絕對(duì)不是一毗而就、一勞永逸的事情。由于醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)紛繁復(fù)雜?在數(shù)據(jù)上既包括參保人員的數(shù)據(jù)、參保企業(yè)的數(shù)據(jù)?又包括各險(xiǎn)種業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)的數(shù)據(jù)?在應(yīng)用流程上既有橫向并聯(lián)又有縱向串聯(lián)?同時(shí)系統(tǒng)和外界有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系。

3完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化的措施

加快對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理人員的培養(yǎng)。建立完善的信息化管理機(jī)構(gòu)?經(jīng)考核選拔出符合信息時(shí)代要求的各級(jí)信息主管及管理人員。在醫(yī)學(xué)院校設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理專(zhuān)業(yè)?在職人員要增加信息管理的繼續(xù)教育?結(jié)合新時(shí)期特點(diǎn)盡快完善專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)內(nèi)容和繼續(xù)教育大綱。信息管理人員除專(zhuān)業(yè)教育外?還要加強(qiáng)法律法規(guī)、職業(yè)道德及團(tuán)隊(duì)精神等素質(zhì)教育。應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)信息的標(biāo)準(zhǔn)化管理。在制作方面一定要遵循國(guó)際的信息交換標(biāo)準(zhǔn)?以保證信息統(tǒng)一和共享。

盡快使醫(yī)療保險(xiǎn)信息形成合理化流程。醫(yī)生護(hù)士在患者住院期間應(yīng)按時(shí)完成病案的每一個(gè)環(huán)節(jié)?在嚴(yán)格把關(guān)后?將完整病案及時(shí)提交病耗室。檢驗(yàn)和檢查科室應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將患者的報(bào)及時(shí)送往有關(guān)科室。完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化應(yīng)該更新領(lǐng)導(dǎo)者的管理觀(guān)念?更加注重信息化建設(shè)進(jìn)程的發(fā)展。領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)具備現(xiàn)代管理者的素質(zhì)?樹(shù)立科學(xué)的信息化管理理念?加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化、規(guī)范化和標(biāo)誰(shuí)化建設(shè)?以醫(yī)療信息管理為核心。

注重醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理的法制化建設(shè)。

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理從人工操作正逐步被計(jì)算機(jī)操作所代替。進(jìn)行信息處理的法律依據(jù)不足?出現(xiàn)信息技術(shù)超前、相應(yīng)的法律法規(guī)滯后的現(xiàn)象?從某種意義上影響了醫(yī)療信急管理科學(xué)化向縱深發(fā)展。充分體現(xiàn)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)信息內(nèi)容的特色。隨著社會(huì)的變遷?疾病種類(lèi)繁多?抗病耐藥繁雜?使得中醫(yī)藥的辯論治脫穎而出。因其對(duì)一些疾病的治療有獨(dú)到的效果?故這些信息值得保存和研究。因此?可根據(jù)中醫(yī)藥診治疾病的特點(diǎn)制定一套我國(guó)特有的中醫(yī)藥編碼系統(tǒng)這對(duì)發(fā)展相國(guó)醫(yī)學(xué)有重要的作用。