序論：寫作是一種深度的自我表達(dá)。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內(nèi)心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇商業(yè)健康保險市場范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創(chuàng)作。

篇(1)

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險費率厘定風(fēng)險控制專業(yè)化經(jīng)營

中國保監(jiān)會在2000年頒發(fā)的42號文件中對商業(yè)健康保險作了這樣的陳述：按保險責(zé)任，健康保險分為疾病保險、醫(yī)療保險、收入保障保險。疾病保險指以疾病發(fā)生為給付條件的保險；醫(yī)療保險是指以約定的醫(yī)療費用為給付條件的保險；收入保障保險是指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付條件的保險。

隨著我國國民經(jīng)濟快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高，人們對健康越來越重視，以“人的健康”為保險標(biāo)的的健康保險，存在巨大的發(fā)展空間。據(jù)專家預(yù)測，我國健康險2004到2008年間的市場規(guī)模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險的保費收入不到300億元，發(fā)展空間之大令人吃驚。如何探索中國商業(yè)健康保險的發(fā)展之路，成為眾多保險學(xué)者關(guān)注的一個熱點問題。

國內(nèi)商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀及問題

上世紀(jì)80年代初，原中國人民保險公司開始在國內(nèi)部分地區(qū)試辦商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)，1996年以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的推出為契機，健康險業(yè)務(wù)全面展開，各公司在原有的重大疾病保險和附加住院醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開發(fā)出住院津貼保險、住院費用保險和高額醫(yī)療費用保險等一系列健康險產(chǎn)品。據(jù)國家統(tǒng)計局和中國保監(jiān)會公布的數(shù)據(jù)，健康險的保費收入已從1997年的13.6億元增長到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數(shù)字背后，卻是一個效益不容樂觀的市場。目前，各家公司健康險的平均賠付率都較高，個別公司甚至達(dá)到、超過100%。

綜觀國內(nèi)健康保險市場，存在的主要問題有：

產(chǎn)品差異小。盡管目前市場上商業(yè)健康險險種已超過300個，但整體上講，產(chǎn)品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險、住院醫(yī)療費用補償性保險和住院津貼等幾類，而高額醫(yī)療費用保險、收入損失保險、長期護理保險、綜合醫(yī)療保險以及專項醫(yī)療服務(wù)等在國外很普遍的險種幾乎是空白。顯然，健康險經(jīng)營的效益不佳使保險公司對開發(fā)新險種望而卻步，而各家公司也未能在產(chǎn)品差異性上體現(xiàn)出自身的核心競爭力。

健康險產(chǎn)品在費率厘定上缺乏科學(xué)性，存在很大的風(fēng)險隱患。從精算角度來看，健康險產(chǎn)品的定價基礎(chǔ)是疾病發(fā)生率、疾病恢復(fù)率和醫(yī)療費用率，此外，不同地區(qū)的疾病發(fā)生情況和醫(yī)療費用水平不同，一個地區(qū)的經(jīng)驗數(shù)據(jù)不一定適合另外一個地區(qū)。我國健康險全面開展只有不足10年時間，保險公司積累的經(jīng)驗數(shù)據(jù)不足，精算定價中的通常做法是借用外國的數(shù)據(jù)并加以修改，這樣測試出來的費率必然存在較大的誤差。再者，目前國外健康險多為短期品種，長期險種幾乎全部采用不保證保險費的設(shè)計，而目前國內(nèi)的同類產(chǎn)品基本上都保證續(xù)保且保證保險費。隨著社會和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疾病的種類和發(fā)生情況也會有所變化，目前保險公司這種不考慮健康險產(chǎn)品設(shè)計時長期風(fēng)險的做法確實存在很大的風(fēng)險隱患。

保險公司的風(fēng)險管控能力薄弱。保險公司在經(jīng)營過程中，對健康險的風(fēng)險控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫(yī)療費用支出。健康險不同于普通壽險，它涉及保險人、被保險人和醫(yī)療機構(gòu)三方。目前，保險公司和醫(yī)院之間沒有經(jīng)濟上的共擔(dān)機制，無法做到風(fēng)險共擔(dān)、利益共享。保險公司難以介入醫(yī)療服務(wù)選擇的過程中，無法認(rèn)定醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的合理性，也就無法控制醫(yī)療費用的支出。而醫(yī)院由于無需承擔(dān)任何風(fēng)險，在自身利益的驅(qū)動下，任意增加醫(yī)療費用、延長住院時間、虛報醫(yī)療費現(xiàn)象時有發(fā)生，造成保險公司賠付數(shù)額增大。而保險公司尚未建立專門的健康險核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風(fēng)險的發(fā)生。

這些問題的存在，歸根到底是由于專業(yè)化程度較低造成的。專業(yè)人才匱乏，產(chǎn)品開發(fā)技術(shù)落后，風(fēng)險控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險公司經(jīng)營健康險的積極性和信心。

大力發(fā)展商業(yè)健康保險的對策建議

如何對癥下藥，使商業(yè)健康保險突破瓶頸大力發(fā)展呢？筆者認(rèn)為可以采取以下措施：

國家應(yīng)進(jìn)一步明確社會保險和商業(yè)保險的界限

因為，一般來說，社會保險只負(fù)責(zé)基本的醫(yī)療保險，我國屬于發(fā)展中國家，國家財力非常有限，補充醫(yī)療保險應(yīng)交給商業(yè)保險公司來經(jīng)營和運作；我國商業(yè)保險公司一直是經(jīng)營商業(yè)補充醫(yī)療保險的主體機構(gòu)，經(jīng)驗最豐富，具有人才和技術(shù)優(yōu)勢；根據(jù)現(xiàn)行法規(guī)，社會保險部門、保險公司、行業(yè)內(nèi)部等都可以經(jīng)營健康險，多個部門同時經(jīng)營，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數(shù)據(jù)，不利于精算定價和產(chǎn)品研發(fā)等。國家要給予商業(yè)健康保險更多的優(yōu)惠政策

根據(jù)《企業(yè)年金試行辦法》和《財政部關(guān)于企業(yè)為職工購買保險有關(guān)財務(wù)處理問題的通知》等法規(guī)和文件的規(guī)定，企業(yè)年金保險和補充醫(yī)療保險都有了一些列支渠道和相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策，但仍不足以對商業(yè)健康保險的發(fā)展產(chǎn)生很大的推動作用，因為對經(jīng)濟效益較好，有能力辦理補充醫(yī)療保險的企業(yè)來說，允許的列支比例太?。簧鐣攫B(yǎng)老保險和基本醫(yī)療保險未覆蓋的人群，如城鎮(zhèn)職工家屬、城市流動人口、自由職業(yè)者、學(xué)生、農(nóng)村人口等，沒有規(guī)定明確的列支渠道，也沒有相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策；公眾個人投保商業(yè)健康保險沒有給予稅收減免。如果國家能給予上述優(yōu)惠政策，必將迅速推動和促進(jìn)商業(yè)健康保險的發(fā)展。

要在保險公司與各相關(guān)部門和機構(gòu)之間建立“風(fēng)險共擔(dān)、利益共享”機制

在保險公司與醫(yī)療機構(gòu)之間建立這種雙贏機制，會帶來諸多有利條件。第一，有利于集合衛(wèi)生部門、社保部門、保險公司等相關(guān)部門的數(shù)據(jù)，共同建立各類數(shù)據(jù)庫，如投保人數(shù)據(jù)庫、疾病數(shù)據(jù)庫、醫(yī)療費用數(shù)據(jù)庫、患者（或被保險人）數(shù)據(jù)庫、藥品數(shù)據(jù)庫等。充分共享的數(shù)據(jù)信息，既便于管理，又便于服務(wù)，更重要的是，全面的信息和數(shù)據(jù)，便于產(chǎn)品的研究和開發(fā)，因為缺乏經(jīng)驗數(shù)據(jù)是制約商業(yè)健康保險產(chǎn)品研發(fā)的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風(fēng)險，減少諸如客戶在投保時不如實告知、住院醫(yī)療費用單據(jù)作假等問題，還可以杜絕或減少醫(yī)患合謀、醫(yī)院單獨作假“謀取”保險公司利益等行為。

加大宣傳力度，提高公眾保險意識

目前，我國商業(yè)健康保險發(fā)展較慢，除了保險公司經(jīng)營管理方面的原因外，也確實存在公眾保險意識不強的問題。目前我國居民儲蓄存款高達(dá)11萬億元，其中相當(dāng)大的比例是用來防病養(yǎng)老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購買保險，這是公眾保險意識很弱的一個明顯表現(xiàn)，但其原因歸根到底還是保險公司宣傳不到位的問題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險意識是目前發(fā)展商業(yè)健康保險的當(dāng)務(wù)之急。

加強行業(yè)自律，制止不正當(dāng)競爭

在團體健康險的展業(yè)中，過去有些壽險公司在與其他公司競爭時，往往采用向投保單位領(lǐng)導(dǎo)層贈送高額保單、返還高比例手續(xù)費、贈送汽車等貴重物品等手段來搶業(yè)務(wù)，企業(yè)年金保險的競爭中，采取“零管理費”承保的現(xiàn)象時有發(fā)生，這些自殺式的不正當(dāng)競爭行為，不僅攪亂了市場，而且也損害了保險公司的自身利益。只有加強行業(yè)自律，規(guī)范市場行為，才能維持商業(yè)健康險業(yè)務(wù)的持續(xù)健康發(fā)展。

積極進(jìn)行商業(yè)健康保險專業(yè)化運作的探索

健康保險與一般的壽險險種相比，至少有兩點不同之處：一是經(jīng)營健險技術(shù)含量高、管理要求高。比如健康保險的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費用率三個因素外，還要考慮疾病發(fā)生率、傷殘發(fā)生率、醫(yī)療價格、地區(qū)差異等。再如健康保險的管理不僅涉及到核保、核賠、財務(wù)、人事管理，還包括醫(yī)務(wù)管理、健康管理等；二是健康保險覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險領(lǐng)域?qū)ΡｋU公司的專業(yè)化要求是很高的，結(jié)合中國的實際情況，可以進(jìn)行的探索有：

目前各家公司應(yīng)盡快采取在公司內(nèi)部設(shè)立專門的健康險事業(yè)部或建立專業(yè)子公司的經(jīng)營模式。由于健康險業(yè)務(wù)的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，保險公司要對其進(jìn)行專業(yè)化管理，即在數(shù)據(jù)的收集和積累、產(chǎn)品定價、利潤核算、風(fēng)險評估方法、理賠管理、客戶服務(wù)內(nèi)容及方式以及與醫(yī)院合作等方面建立相應(yīng)的經(jīng)營手段和風(fēng)險管理方式。在管理體系上，健康險事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨立的產(chǎn)品開發(fā)部門，負(fù)責(zé)市場調(diào)研、險種開發(fā)設(shè)計、費率厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負(fù)責(zé)核保理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；有市場推動部，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓(xùn)以及輔助銷售渠道的開拓。這樣，既有利于專業(yè)化管理，又可以共享資源，能提高經(jīng)營者的積極性。

隨著中國商業(yè)健康保險市場的不斷成熟，應(yīng)積極探索成立專業(yè)性健康保險公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險業(yè)務(wù)的經(jīng)營，在經(jīng)營方式、風(fēng)險控制方法、精算體系、保險公司和醫(yī)療機構(gòu)合作、經(jīng)驗數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計與定價、產(chǎn)品營銷等方面進(jìn)行更加專業(yè)化的研究和嘗試，推動健康險業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，進(jìn)而提升我國健康保險行業(yè)的專業(yè)化水平。另外，專業(yè)健康保險公司的設(shè)立，將有效促進(jìn)健康保險市場的競爭，刺激原有保險公司加快健康險體系的改造，也有利于與國際保險業(yè)接軌，提升我國健康保險行業(yè)的經(jīng)營水平。因此，在條件成熟的前提下，應(yīng)鼓勵商業(yè)保險公司獨資成立、或與外資公司合資成立專業(yè)健康保險公司，這是促進(jìn)商業(yè)健康保險快速發(fā)展的捷徑之一。

參考資料：

1.曾卓、李良軍，商業(yè)健康保險的定義及分類研究，保險研究，2003

2.陳滔，中國商業(yè)健康保險經(jīng)營和發(fā)展戰(zhàn)略，財經(jīng)科學(xué)，2003

3.姚壬元，我國商業(yè)健康保險經(jīng)營形式的探討，廣東商學(xué)院學(xué)報，2003

4.王慧，淺談我國健康保險市場的發(fā)展?jié)摿?，上海保險，2004

5.馮珂、黃林，國內(nèi)商業(yè)健康保險專業(yè)化任重而道遠(yuǎn)，上海保險，2004

6.邱鵬，長期護理保險：我國健康保險市場未來的發(fā)展點，上海保險，2004

篇(2)

[關(guān)鍵詞]健康保險，市場特征，客戶需求，服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，營銷渠道，產(chǎn)品開發(fā)

深圳地區(qū)作為我國改革開放的前沿陣地，經(jīng)濟發(fā)展上取得的成就有目共睹，居民收入水平和消費能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國內(nèi)其它地區(qū)。在商業(yè)健康保險市場領(lǐng)域，由于深圳的經(jīng)濟發(fā)展水平和居民消費觀念與國內(nèi)其他地區(qū)的顯著差異，呈現(xiàn)出了極其明顯的地區(qū)特征。

一、深圳健康保險市場的環(huán)境分析

(一)政策環(huán)境

深圳市自建市以來，一直把建設(shè)現(xiàn)代金融中心城市作為發(fā)展方向，保險作為金融市場的重要組成部分，長期以來都受到了深圳市政府相關(guān)部門的高度重視，推出了一系列鼓勵保險業(yè)發(fā)展的優(yōu)惠政策。特別是2004年12月，深圳市政府出臺了《推動保險業(yè)創(chuàng)新發(fā)展若干意見》，提出了五年建成全國“保險中心城市”，使深圳成為六個中心，即保險機構(gòu)聚集中心、保險市場輻射中心、保險技術(shù)和管理經(jīng)驗引進(jìn)創(chuàng)新中心、保險產(chǎn)品研發(fā)中心、保險人才交流培訓(xùn)中心、保險資金運用中心。同時，深圳市政府借助地理優(yōu)勢，加強深港保險業(yè)之間的合作和交流，通過多種措施吸引保險公司在深圳設(shè)立保險機構(gòu)，這些措施包括對新設(shè)立的全國性總公司一次性獎勵500萬元，對新設(shè)立保險機構(gòu)地區(qū)總部的一次性獎勵200萬元等等。除此之外，深圳對吸引優(yōu)秀保險人才也非常關(guān)注，出臺很多針對境內(nèi)外保險人才的優(yōu)待條件，比如優(yōu)先解決戶口、提高待遇水平、解決家屬就業(yè)等等。

(二)經(jīng)濟環(huán)境

深圳市是我國第一批對外開放城市之一，經(jīng)濟發(fā)達(dá)程度居全國前列，全年GDP由1979年的1.96億元增加到2004年的3422.80億元，按常住人口計算人均GDP達(dá)59271元。2004年末深圳居民儲蓄存款余額2625.39億元，居民可支配收入達(dá)25935.84元，人均消費支出為19960.32元，人均醫(yī)療保健類支出1162.32元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國內(nèi)其它地區(qū)。同時，深圳市私營企業(yè)發(fā)達(dá)，已發(fā)展到8.5萬家，注冊資金1407多億元，上繳稅金額200多億元，從業(yè)人員已近150萬人，占全市就業(yè)總數(shù)的45%以上，這就給團體健康保險市場非常廣闊的發(fā)展空間。

(三)社會環(huán)境

深圳地區(qū)居民的消費觀念比較超前，由于收入水平和整體素質(zhì)比較高，因此健康投入意識強，對健康產(chǎn)品、健康服務(wù)需求特別強烈，擺脫了“看病靠政府，報銷找單位”的原有傳統(tǒng)觀念，而向“看病靠保險”的消費觀念轉(zhuǎn)變。從深圳地區(qū)的城市文化氛圍看，深圳屬于移民城市，年輕人很多，擁有兼容并蓄的多元化移民文化，同時，毗鄰香港的地理位置也增加了深圳的國際化氛圍。深圳的社會醫(yī)療保障情況發(fā)展滯后，根據(jù)深圳市統(tǒng)計局公布的數(shù)據(jù)，目前深圳常年平均人口已達(dá)到1200萬人，其中能享受社會醫(yī)療保險的人口總數(shù)為231萬人，僅占人口總數(shù)的19.25%。職工家屬、部分三資企業(yè)、民營企業(yè)和私營企業(yè)職工，城市流動人口、自由職業(yè)者、中小學(xué)生等均不能充分享受基本社會醫(yī)療保障。

二、深圳健康保險市場狀況

2004年深圳市人均保費約1500元，比全國平均水平高出3.5倍，保險深度2.75%，居全國首位。但健康保險覆蓋面低，據(jù)深圳保監(jiān)局2004年度對全市保費收入的統(tǒng)計顯示，商業(yè)健康保險提供保障的人群只占深圳人口的3%，提供的醫(yī)療費用支出只占全部醫(yī)療費用支出的6%，而這兩個數(shù)字在美國分別為60%和50%以上，在法國有80%以上的家庭擁有商業(yè)保險公司等機構(gòu)提供的醫(yī)療保障。

(一)市場總體狀況

截至2004年底，深圳保險業(yè)總資產(chǎn)為2496.98億元，累計實現(xiàn)保費收入781.71億元，保費收入增長速度超過全國平均水平5.5個百分點。深圳地區(qū)對健康保險的需求非常旺盛，呈現(xiàn)出按照收入水平劃分的層次化需求結(jié)構(gòu)，2004年實現(xiàn)健康險保費收入2.16億元，企業(yè)和居民的購買能力很強，對健康險產(chǎn)品的選擇和服務(wù)要求也比較高。

由于深圳的保險市場相對比較成熟，競爭也比較激烈，費率水平相對于國內(nèi)其他地區(qū)較低。一些團體客戶往往從自身需要出發(fā)，提出極為苛刻的條件，不斷壓縮保險公司的利潤空間。在各家經(jīng)營主體的競爭方式上，很大程度上仍停留在價格競爭，尚不能通過服務(wù)和產(chǎn)品優(yōu)勢取得競爭優(yōu)勢。

(二)市場經(jīng)營主體

截止2004年底，深圳市場上共有保險法人機構(gòu)6家，保險分支機構(gòu)270家，外資保險機構(gòu)代表處8家，專業(yè)保險中介機構(gòu)74家，保險兼業(yè)機構(gòu)2515家，從業(yè)人員約19400人。深圳市場上的主要壽險公司都開辦了健康保險，主要包括平安、中國人壽、太平洋、友邦等公司。自2003年1月修訂的《保險法》開始實施以來，財產(chǎn)險公司也可以經(jīng)營意外傷害保險和短期健康保險業(yè)務(wù)，深圳市場上經(jīng)營健康保險的市場主體日益增多。2005年11月，國內(nèi)第一家專業(yè)健康保險公司——人保健康深圳分公司開業(yè)，推出了“健康保障健康管理”的創(chuàng)新理念，為深圳地區(qū)的健康保險市場增添了新的活力。

(三)市場上主要的健康險產(chǎn)品

深圳市場上的健康保險產(chǎn)品，只有人保健康、平安、國壽等少數(shù)幾家大型保險公司和專業(yè)健康保險公司擁有以主險形式的住院費用和住院補貼個險產(chǎn)品，一般都對這些主險輔之附加型的住院類、手術(shù)類和意外醫(yī)療類產(chǎn)品。其他一些保險公司的健康保險產(chǎn)品大多屬于附加型產(chǎn)品。相對來說，團體健康保險產(chǎn)品類型比較靈活，目前主要有團體門急診費用醫(yī)療保險，團體住院費用醫(yī)療保險、團體住院補貼醫(yī)療保險、團體重大疾病保險和團體疾病醫(yī)療保險、女性和生育健康保險等。高額補充醫(yī)療保險、農(nóng)村醫(yī)療保險、基金管理或第三方管理這些險種雖然較多公司已經(jīng)開發(fā)，但實際操作中只是處于起步階段，還不是市場中的主要產(chǎn)品。

三、深圳健康保險市場的特征

(一)客戶需求旺盛，對服務(wù)要求較高

深圳居民的物質(zhì)生活水平居全國前列，對個人健康狀況的問題更為關(guān)注。通過對一些居民的訪談，發(fā)現(xiàn)他們對健康保險的需求非常旺盛，特別是高端客戶，希望能夠享受到優(yōu)質(zhì)的健康管理服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)。深圳是一個非常年輕的城市，大多數(shù)居民對待工作的態(tài)度不是追求穩(wěn)定，而是追求工作的挑戰(zhàn)性，造成他們換工作的頻率也較高，這就在一定程度上增強了他們的保險意識，特別是商業(yè)健康保險的購買意識。同樣，由于深圳的商業(yè)氛圍，人們擁有成熟的經(jīng)濟頭腦和理財觀念，愿意投資買健康保險，特別對儲金型產(chǎn)品感興趣。深圳發(fā)達(dá)的服務(wù)業(yè)使得客戶對服務(wù)的要求較高，這就要求保險公司能夠提供豐富的服務(wù)內(nèi)容和優(yōu)良的服務(wù)品質(zhì)，只有這樣才能夠有效提高客戶的忠誠度和滿意度。

(二)外來勞務(wù)工形成了巨大市場空間

深圳有500多萬外來勞務(wù)工，這些勞務(wù)人員缺少基本的醫(yī)療保障，合作醫(yī)療問題一直沒有得到很好的解決，“勞務(wù)工就醫(yī)難”在“移民之城”深圳表現(xiàn)非常突出，也最為典型。這個市場特點對于深圳的健康保險經(jīng)營主體來說，既是機會也是很大的挑戰(zhàn)。外來勞務(wù)工具有流動性大、收入低的特點，如何針對這一特殊市場設(shè)計出健康保障方案，對于取得深圳政府支持、占領(lǐng)深圳市場具有重要意義。

(三)市區(qū)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)比較成熟，有利于搭建健康管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

作為新興城市，深圳市的社區(qū)規(guī)劃非常完善，整個城市可以按照社區(qū)組織各種各樣的活動。深圳市衛(wèi)生局利用這一優(yōu)勢，根據(jù)地理位置劃分醫(yī)院轄區(qū)，由各醫(yī)院在所屬轄區(qū)內(nèi)建立了若干“社康中心”，負(fù)責(zé)社區(qū)內(nèi)居民的醫(yī)療和衛(wèi)生保健。截止到目前，深圳市擁有衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)856家，其中醫(yī)院87家(不合婦幼保健院)，衛(wèi)生機構(gòu)擁有床位15069張，全市有衛(wèi)生技術(shù)人員2.29萬人，建立健全了市、區(qū)、鎮(zhèn)及社區(qū)級的疾控中心、健康服務(wù)中心、衛(wèi)生監(jiān)督所和市、區(qū)及較大型醫(yī)院醫(yī)療急救中心或醫(yī)療急救組織?！边@一特點非常有利于保險公司搭建健康管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，搜集客戶信息，最大限度地貼近客戶。

(四)地區(qū)發(fā)展不均衡，關(guān)內(nèi)關(guān)外市場差異較大

由于特區(qū)設(shè)置的歷史原因，深圳地區(qū)被劃分為關(guān)內(nèi)和關(guān)外兩個地區(qū)，關(guān)內(nèi)包括羅湖、福田、鹽田、南山四個區(qū)，關(guān)外有龍崗和寶安兩個區(qū)。由于經(jīng)濟發(fā)展水平和城市規(guī)劃定位的不同，各地區(qū)的發(fā)展不均衡，關(guān)內(nèi)關(guān)外的健康保險市場區(qū)別較大。關(guān)內(nèi)市場比較類似于內(nèi)地發(fā)達(dá)城市的市場，而關(guān)外的小型民營企業(yè)很多，這些小型團體客戶對服務(wù)和保障擁有與關(guān)內(nèi)客戶不同的要求，比如更傾向于基本的醫(yī)療保障、需求的層次性更突出等等。同時，由于關(guān)外地區(qū)本地人較多，大多講客家話，性格、風(fēng)俗習(xí)慣上都具有明顯的客家人特征，因此，在產(chǎn)品開發(fā)和市場開拓過程中，需要結(jié)合客戶的購買偏好進(jìn)行策略研究。

四、深圳健康保險市場的營銷策略建議

(一)營銷渠道

綜合深圳地區(qū)的特點，健康保險的營銷渠道除了傳統(tǒng)的渠道類型以外，應(yīng)大膽進(jìn)行渠道創(chuàng)新，重點關(guān)注一些新型渠道。首先，要重點發(fā)展門店銷售渠道。健康險業(yè)務(wù)具有理賠次數(shù)頻繁、單筆業(yè)務(wù)金額較小等特點，而深圳地區(qū)的社區(qū)醫(yī)療、社區(qū)管理、社區(qū)文化活動等發(fā)展比較成熟，居民對服務(wù)的要求比較高，因此，門店銷售渠道比較能夠適應(yīng)深圳地區(qū)健康險的特點，使渠道觸角往縱深發(fā)展。其次，要重視職團開拓渠道模式。深圳市的企業(yè)比較密集，針對這些大型客戶，通過開展職團開拓，能夠充分開發(fā)團體客戶的資源，拓展個險市場。第三，要探索延伸渠道模式。針對勞務(wù)工市場，保險公司可以積極與政府合作，推進(jìn)與國家醫(yī)療保障政策配套、受政府委托的健康保險業(yè)務(wù)，參照“深圳市工傷意外補充保險”的銷售模式，與社保機構(gòu)開展深層次合作，利用社保網(wǎng)點等代辦外來勞務(wù)工醫(yī)療保險。

(二)產(chǎn)品設(shè)計

根據(jù)深圳健康保險市場的需求特色，保險公司一方面要注重針對高端客戶的產(chǎn)品設(shè)計和開發(fā)，包括社保補充型、老年護理型、收入損失補貼類和保障類產(chǎn)品等。另一方面，要針對特定客戶群開發(fā)與之相對應(yīng)的產(chǎn)品。比如針對建筑業(yè)客戶開發(fā)建工類產(chǎn)品，針對關(guān)外小型民營企業(yè)開發(fā)不同保障層次的醫(yī)療費用補貼保險等。

(三)服務(wù)策略

服務(wù)是實現(xiàn)產(chǎn)品差異化的關(guān)鍵途徑，同時也是風(fēng)險控制的重要手段。根據(jù)深圳市民需求的現(xiàn)狀，保險公司可以通過與醫(yī)療機構(gòu)合作，建設(shè)以醫(yī)院、社康中心為網(wǎng)點的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，不斷豐富服務(wù)內(nèi)容，為客戶提供預(yù)約專家、陪同檢查、慢性病管理、健康體檢、住院預(yù)約等服務(wù)項目。在服務(wù)品質(zhì)上，要建設(shè)客戶關(guān)系管理系統(tǒng)，通過服務(wù)績效監(jiān)督考核制度、客戶投訴制度、服務(wù)過程跟蹤制度等一系列控制手段提高服務(wù)質(zhì)量。

(四)促銷方式

健康保險在深圳地區(qū)的發(fā)展?jié)摿薮?，有很多領(lǐng)域還處于空白狀態(tài)，因此，通過有效的促銷方式可以快速占領(lǐng)市場，形成先人優(yōu)勢。在促銷方式選擇上，保險公司可以針對深圳市居民重視服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)內(nèi)容的特點，采取“買產(chǎn)品、送服務(wù)”、“產(chǎn)品服務(wù)優(yōu)惠套餐”等方式拓展市場，既達(dá)到產(chǎn)品銷售的目的，同時也可以通過服務(wù)增強客戶對新型健康管理內(nèi)容的體驗，為進(jìn)一步開拓市場打好基礎(chǔ)。

(五)價格策略

深圳市的高收入人群相對于國內(nèi)其他地區(qū)較多，同時也存在收入較低的勞務(wù)工群體。因此，在健康保險產(chǎn)品的定價策略上應(yīng)深入分析客戶群的心理因素、消費偏好，針對不同目標(biāo)客戶群、不同產(chǎn)品、不同市場定位進(jìn)行區(qū)別定價。

篇(3)

農(nóng)村健康保障困境呼喚商業(yè)健康保險

我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的基礎(chǔ)是在計劃經(jīng)濟時期形成的。20世紀(jì)70年代后期開始的經(jīng)濟改革對醫(yī)療衛(wèi)生供給的基本體系提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。目前我國農(nóng)村地區(qū)農(nóng)產(chǎn)主要采取自費醫(yī)療的形式，他們用以規(guī)避健康風(fēng)險的安全網(wǎng)主要由土地和家庭自我保障、親朋好友互助、商業(yè)保險、政府和村委會的救濟措施構(gòu)成。越來越多的農(nóng)民無力承受日益增長的醫(yī)療費用，己成為當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的突出矛盾。

一方面，農(nóng)民成為幾乎毫無保障的群體，另一方面，醫(yī)療費用的攀升超過了農(nóng)民實際平均收入的增長幅度。1990年到1999年，農(nóng)民平均純收入由686.31元增加到2210.34元，增長了2.2倍。同期衛(wèi)生部門統(tǒng)計的每人次平均門診費用和住院費用，分別由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增長了6.2倍和5.1倍。這樣，農(nóng)村人均醫(yī)療保健支出占人均可支配收入和人均消費支出的比重不斷提高，醫(yī)療費用的增幅大大超過了農(nóng)民的經(jīng)濟承受能力。

疾病和貧困是一對孿生兄弟。按照國際貧困標(biāo)準(zhǔn)，以年人均收入低于900元作為農(nóng)村居民的最低貧困線，1999年我國農(nóng)村的貧困人口仍然高達(dá)1.2億人，其中50%集中在西部。在農(nóng)村最貧困的農(nóng)產(chǎn)(約占4%)中，50%左右屬于因病致貧或因病返貧。根據(jù)1998年調(diào)查的5萬戶農(nóng)民，貧困率是7%。如果把這些人的醫(yī)療費用除去，其凈收入貧困率是10%。也就是說醫(yī)療費用這一項就使中國農(nóng)民的貧困率增加了3個百分點。當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療保障問題，不僅僅是一個道義、公正問題，更是一個需要重視的經(jīng)濟問題。農(nóng)村醫(yī)療保障體系的缺失，削弱了農(nóng)村經(jīng)濟的健康發(fā)展，由此導(dǎo)致的農(nóng)民健康水平的下降也在一定程度上影響到我國勞動力素質(zhì)下降。創(chuàng)新農(nóng)村醫(yī)療保障體系顯得尤為必要和迫切。

借助于保險機制規(guī)避健康風(fēng)險是農(nóng)村健康保障體系創(chuàng)新的重要路徑。發(fā)展農(nóng)村健康保險既可以拓展和帶動目前非常薄弱的農(nóng)村保險業(yè)務(wù)，又可以服務(wù)于農(nóng)村居民的健康保障，充分發(fā)揮商業(yè)保險的經(jīng)濟補償和社會管理職能。

商業(yè)健康保險在農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保障體系中的定位

在農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險應(yīng)定位為：在農(nóng)村健康保險市場的主體地位，以及在多層次醫(yī)療保障體系中的重要支柱(如圖1所示)。

這種定位具體體現(xiàn)在以下諸多方面：

(一)健康風(fēng)險管理的示范作用

目前一些富裕起來的農(nóng)民也往往通過購買商業(yè)健康保險規(guī)避健康風(fēng)險。特別值得指出的是，農(nóng)村的中小學(xué)校在很多地區(qū)是最大的投保群體。學(xué)校為所有在校生集體購買“學(xué)生平安險”，包括住院保險和意外傷害保險。盡管很多做法有“強制投?！敝?，但客觀上有利于廣大農(nóng)民增強利用保險機制規(guī)避健康風(fēng)險。日漸擴張的商業(yè)健康保險具有健康風(fēng)險管理示范作用，它可以在當(dāng)前作為社會醫(yī)療保險制度的前導(dǎo)。

(二)在合作醫(yī)療制度中引入保險運行機制

合作醫(yī)療試驗陷入困境有很多原因，其中很重要的一條是沒有很好地貫徹保險機制的基本原理和原則。

第一，不符合大數(shù)法則。根據(jù)健康保險的原理，最有經(jīng)濟效率的風(fēng)險分擔(dān)方式是在較大的投保人群中，對發(fā)生頻率較低但治療費用較高的疾病進(jìn)行保險。可是目前的合作醫(yī)療多在村莊一級試行，對于資金籌集而言不可能形成具有經(jīng)濟規(guī)模的投保人群。如果將規(guī)模微小的基金僅用于補償經(jīng)濟風(fēng)險較高的疾病治療費用，則因受益面太小而難以保持較高的繳款率。如果將補償重點置于發(fā)生頻率較高但治療費用較低的疾病上，受益面雖然較大卻并不經(jīng)濟，因為它既導(dǎo)致較高的管理成本又增加患者的交易費用。這種兩難困境在目前推行的合作醫(yī)療制度框架內(nèi)是無法解決的。因此，深化改革農(nóng)村合作醫(yī)療制度要引入契約共濟的保險意識和保險制度的運行機制，擴大投保人群，不斷提高保障社會化程度。

第二，缺乏精算技術(shù)的支持。合作醫(yī)療的費用籌集、給付水平一般都沒有經(jīng)過嚴(yán)格的、精算意義上的測算，大多是根據(jù)上年醫(yī)療費用支出作簡單的匡算。但在合作醫(yī)療的實際運行中，投保人的逆選擇、疾病發(fā)生率的不確定性、不同醫(yī)療費用控制技術(shù)的運用等都會影響合作醫(yī)療的運行效果，使之很難按初始目標(biāo)運作。因此，非常有必要在合作醫(yī)療中引入保險精算，通過精算技術(shù)，對資金籌集、基金積累、給付水平等進(jìn)行嚴(yán)格測算，這是合作醫(yī)療成功運行的前提和基礎(chǔ)。

(三)農(nóng)村社會醫(yī)療保險的商業(yè)化運作

社會化的醫(yī)療保險制度是農(nóng)村醫(yī)療制度改革的方向和遠(yuǎn)期目標(biāo)，目前我國正在全面改進(jìn)“福利——風(fēng)險型”的合作醫(yī)療制度，在原有合作醫(yī)療基礎(chǔ)上實施市(縣)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))兩級統(tǒng)籌的大病風(fēng)險醫(yī)療制度，進(jìn)行社會化醫(yī)療保險制度(并與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療制度并軌，實行城鄉(xiāng)一體)試點工作，逐步推廣。為提高運行效率，可以探索商業(yè)化運營的模式。

如太平洋人壽就在農(nóng)村社會健康保險的商業(yè)化運作方面進(jìn)行了有益的探索。2001年11月，江蘇江陰開展由政府牽頭、商業(yè)保險參與運作的全市性農(nóng)村健康保險。按照“行政領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一籌集、征管分離、定額補償、?？顚Ｓ?、收支平衡”原則，商業(yè)保險公司建立起“以定點醫(yī)院為基礎(chǔ)、醫(yī)保專員為依托、信息技術(shù)為手段”的立體化管理模式。江陰模式的成功運作引起包括國家衛(wèi)生部等相關(guān)部門的高度重視和普遍關(guān)注，為農(nóng)村社會醫(yī)療保險的商業(yè)化運作積累了寶貴的經(jīng)驗。

(四)農(nóng)村補充健康保險

另外，在經(jīng)濟發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)，隨著農(nóng)民人均GDP和收入水平的增長加快。生活水平的提高，對健康和醫(yī)療服務(wù)水平的要求迅速提高，人們對合作醫(yī)療提供的低水平醫(yī)療服務(wù)已不再滿足，社會醫(yī)療保險的基本保障也難以滿足鄉(xiāng)村工業(yè)化程度中高收入農(nóng)民對較高質(zhì)量健康服務(wù)的需求。商業(yè)健康保險作為重要補充，將滿足人們對健康保障的差異化需求。

(五)作為廣義的“農(nóng)村保險”來經(jīng)營

法國安盟保險公司進(jìn)入中國市場經(jīng)營國內(nèi)保險公司望而卻步的農(nóng)業(yè)保險曾引起廣泛關(guān)注。該公司提出的“農(nóng)村保險”的概念對于商業(yè)保險公司在農(nóng)村地區(qū)開展健康保險業(yè)務(wù)頗具啟示意義。

按照安盟公司的界定，所謂“農(nóng)村保險”是指全面介入農(nóng)村市場，向農(nóng)產(chǎn)提供一攬子的全面保障方案，無論人身保險還是財產(chǎn)保險，無論是生活方面還是工作方面，無論是農(nóng)業(yè)領(lǐng)域還是非農(nóng)業(yè)領(lǐng)域。(如圖2所示)

農(nóng)村商業(yè)健康保險發(fā)展的空間

據(jù)法國安盟公司2002年9月對四川省的5個村莊、江蘇省的3個村莊、吉林省的2個村莊的212個農(nóng)產(chǎn)的調(diào)研，對40家農(nóng)產(chǎn)的上門專訪，農(nóng)民對健康保險有顯著的需求。(見表)

為深入研究包括商業(yè)健康保險在內(nèi)的農(nóng)村保險的需求狀況，我們曾在陜西和福建兩省的6個縣進(jìn)行了入戶調(diào)查。調(diào)查表明，盡管目前購買保險的農(nóng)民還不多，但被調(diào)查農(nóng)民對保險表現(xiàn)出一定的興趣和愿望，而且呈現(xiàn)出多元化的需求傾向。福建的農(nóng)民興趣最大的險種是養(yǎng)老保險和健康保險。如果購買保險，有46.7%的人愿意購買健康保險。陜西的農(nóng)民也表現(xiàn)出類似的意愿。這表明，目前農(nóng)村存在著很大的購買商業(yè)健康保險的潛力。

我國農(nóng)村保險市場存在巨大的潛力。據(jù)測算，如在20年內(nèi)，我國農(nóng)村保險市場水平能達(dá)到目前全國保險市場水平(保險深度為2%)，那么，屆時農(nóng)村保險費收入將達(dá)到750億元，年平均增長率為25%左右。由此可見，我國農(nóng)村商業(yè)健康保險市場的潛力同樣很大，特別是經(jīng)濟較發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)村，市場潛力將首先在一定的條件下得到釋放，潛在的保險需求易于轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實的有效需求，開發(fā)這些地區(qū)的農(nóng)村商業(yè)健康保險在經(jīng)濟上是可行的。因此，如何有效增加農(nóng)村商業(yè)健康保險的供給，以使?jié)撛诘霓r(nóng)村健康保險市場早日浮出水面，是值得進(jìn)一步研究的問題。

農(nóng)村商業(yè)健康保險發(fā)展的策略

(一)增加農(nóng)村商業(yè)健康保險的供給

人們通常認(rèn)為，農(nóng)村保險市場發(fā)展滯后的主要原因在于農(nóng)村居民對保險的有效需求不足。但調(diào)查結(jié)果表明，盡管農(nóng)民的收入水平較低，風(fēng)險保障意識比較落后，但農(nóng)村保險市場尚沒有得到很好開發(fā)，保險供給主體缺乏，讓農(nóng)民了解保險和投保的渠道很少，適合農(nóng)村居民的保險商品也不多，因而他們的保險需求還得不到滿足，即目前農(nóng)村保險供給存在較大的缺口。

目前幾乎所有的保險公司都把業(yè)務(wù)重點放在大中城市，縣級支公司的重點也在城鎮(zhèn)。如福建浦城縣的農(nóng)村業(yè)務(wù)只占10%，城鎮(zhèn)業(yè)務(wù)占了90%。這反映了保險公司對農(nóng)村保險業(yè)務(wù)的認(rèn)識不統(tǒng)一、重視不夠、投入不足。因此，保險公司必須重視農(nóng)村商業(yè)健康保險市場的培育和開發(fā)，改變商業(yè)保險經(jīng)營機構(gòu)設(shè)置的不適應(yīng)性，在農(nóng)村開辦更多的代辦所和辦事處，開拓廣闊的農(nóng)村商業(yè)健康保險市場。

特別值得指出的是，保險公司開拓農(nóng)村商業(yè)健康保險在戰(zhàn)略上更有深遠(yuǎn)的意義。通過提供健康保險，保險公司可以有效地帶動其他諸多險種的發(fā)展，從而有利于開拓整個農(nóng)村保險業(yè)務(wù)。

(二)積極應(yīng)對城鄉(xiāng)疾病模式差異

人類在20世紀(jì)經(jīng)歷了一次疾病模式的轉(zhuǎn)變，其重要標(biāo)志使非傳染病取代傳染病成為致病和致殘的主要原因以及平均死亡年齡的逐步上升。但中國在疾病模式轉(zhuǎn)變的過程中面臨著“不完全的疾病模式轉(zhuǎn)變”，這突出表現(xiàn)在城鄉(xiāng)疾病模式的差異上。城鄉(xiāng)居民疾病模式差異表現(xiàn)在諸多方面：第一，死亡率和預(yù)期壽命的差距。1980年以來，農(nóng)村地區(qū)人口的死亡率不僅明顯高于城鎮(zhèn)人口，而且出現(xiàn)了上升趨勢。第二，疾病譜和死因譜的差異。農(nóng)村地區(qū)，尤其是經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)，居民的患病率及其疾病構(gòu)成、住院原因及其構(gòu)成還是以感染性疾病和營養(yǎng)不良癥為主導(dǎo)的疾病模式。以1998年住院病人疾病別住院率及其構(gòu)成為例：在城市地區(qū)，腦血管病、冠心病，高血壓病等慢性疾病是主要的住院原因；在農(nóng)村地區(qū)，痢疾、病毒性肝炎、結(jié)核病、流感等傳染性疾病列入前15位疾病。同時，受人口老齡化和人口流動的影響，農(nóng)村地區(qū)也面臨著疾病譜的變化，一些老年慢性病、新出現(xiàn)疾病(如艾滋病)的發(fā)病率也有所增加。第三，婦幼健康也存在很大差異。第四，危險因素的差異。在城市地區(qū)，環(huán)境污染、職業(yè)危害以及不良生活方式和行為成為主要的致病因素。而威脅農(nóng)村居民健康的主要因素，則仍然是惡劣的生存環(huán)境、較差的衛(wèi)生條件以及不良的營養(yǎng)狀況等，這是與農(nóng)村的地理位置、基礎(chǔ)設(shè)施和收入水平密切相關(guān)的。同時，由于人口流動性增加，職業(yè)傷害和行為方式的致病比例提高，如肺炎、性病、艾滋病等。

城鄉(xiāng)疾病模式存在上述諸多差異，而保險公司目前的健康保險產(chǎn)品卻明顯具有“城市偏好”，不適應(yīng)農(nóng)村疾病模式對產(chǎn)品的不同需求。因此，保險公司要針對農(nóng)村居民疾病模式的特點，積極開發(fā)適應(yīng)農(nóng)村不同人群不同需求的健康保險產(chǎn)品。同時，保險公司還要積極參與農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生宣傳、傳染病防治等衛(wèi)生保健工作，促進(jìn)農(nóng)村地區(qū)疾病模式的轉(zhuǎn)變，有效地發(fā)揮商業(yè)健康保險特有的社會管理功能。

(三)樹立良好的信譽

篇(4)

（中國大地財產(chǎn)保險股份有限公司寧波分公司，浙江寧波315040）

［摘要］健康是人全面發(fā)展的前提和必要條件，近年來隨著我國經(jīng)濟社會平穩(wěn)較快發(fā)展，人民生活水平顯著提升，所以人們的關(guān)注度也慢慢轉(zhuǎn)移到與自身密切相關(guān)的健康問題上，對商業(yè)健康保險的購買需求也隨之不斷增強。

［

關(guān)鍵詞 ］商業(yè)健康險；道德風(fēng)險；保險深度；保險密度

［DOI］10.13939/j.cnki.zgsc.2015.22.050

隨著健康險產(chǎn)業(yè)的不斷發(fā)展，商業(yè)健康保險將成為我國國家金融體系和社會保障體系的重要組成部分，也將成為現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的重要支柱。因此，對影響和制約我國商業(yè)健康保險的各種可能存在的因素進(jìn)行整理和分析，正確探索一條適合我國商業(yè)健康保險的經(jīng)營途徑，以促進(jìn)我國商業(yè)健康保險的發(fā)展，對滿足人民群眾日益增長的健康需求、提高國民健康水平及提高我國的醫(yī)療保障水平、促進(jìn)社會和諧穩(wěn)定等方面都將發(fā)揮越來越重要的作用。

1我國商業(yè)健康保險發(fā)展的現(xiàn)狀及存在的問題

1.1我國商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀分析

目前，我國商業(yè)健康保險市場發(fā)育還不夠完善，專業(yè)健康保險公司僅僅只有人保健康保險公司、平安健康保險公司、昆侖健康保險公司與和諧健康保險公司4家。且經(jīng)營商業(yè)健康保險的公司主要是分布在人口相對密集的大城市和經(jīng)濟發(fā)達(dá)的沿海地區(qū)而在中西部經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)的地區(qū)卻分布較少，甚至在有些西部地區(qū)還是一片空白。

1.2我國商業(yè)健康保險存在的問題

（1）道德風(fēng)險大。在健康保險領(lǐng)域，道德風(fēng)險是指被保險人，醫(yī)療機構(gòu)或其他利害關(guān)系人由于不誠實或不負(fù)責(zé)任的態(tài)度，導(dǎo)致結(jié)果的損失以及發(fā)生事故的危險后，故意擴大損失程度的行為。在商業(yè)健康保險中道德風(fēng)險主要包括被保險人故意欺瞞、醫(yī)療機構(gòu)濫用藥物、保險公司因程序煩瑣放棄審查三個方面。

（2）發(fā)展規(guī)模小。一方面我國商業(yè)健康險在我國人身保險保費收入中占比相當(dāng)小，僅約為10%，另一方面我國專門經(jīng)營商業(yè)健康保險的公司數(shù)量少，且近幾年的保費收入比較低，在四大健康保險公司中還以人保健康一家獨大，保費幾乎是其他三家公司總和。見表1。

（3）健康保險密度和保險深度低。從2005年到2012年我國健康保險深度（健康保險總保費/全國總?cè)丝跀?shù)）低至0.14%，而我國健康保險密度在2012年也僅僅達(dá)到63.66元。而此前根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)部門的統(tǒng)計在2010年，發(fā)達(dá)國家保險市場的保險深度就已達(dá)百分之十幾，而保險密度方面也已達(dá)大約3000美元。

2影響我國商業(yè)健康保險的發(fā)展因素

2.1外部因素

外部因素方面，影響我國商業(yè)健康險發(fā)展主要與居民收入、人口老齡化、人口數(shù)量、道德風(fēng)險、政策法規(guī)、居民的保險及風(fēng)險意識有關(guān)。居民收入增加、政策法規(guī)完善、居民風(fēng)險意識提高，商業(yè)健康險需求也就會增加。

2.2內(nèi)部因素

目前我國健康險保險主體少，專業(yè)人才缺乏，且大多保險主體只是盲目追求自身規(guī)模發(fā)展及利潤增加，忽視了產(chǎn)品設(shè)計、營銷方法創(chuàng)新，導(dǎo)致市場上產(chǎn)品結(jié)構(gòu)單一、惡性競爭嚴(yán)重，客戶服務(wù)不能及時跟進(jìn)，最終損害了消費者的利益。

3我國商業(yè)健康保險發(fā)展的對策與建議

3.1保險公司層面

（1）重視人才培養(yǎng)。商業(yè)健康保險是一項專業(yè)技術(shù)強、管理難度高的業(yè)務(wù)，這些人才既要懂得保險業(yè)務(wù)知識又要懂醫(yī)學(xué)專門知識，這樣就能從某些程度上減少因為信息不對稱而帶來的道德風(fēng)險的產(chǎn)生。

（2）探尋業(yè)界合作，防范風(fēng)險。保險公司可以選擇一個值得自己信任的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，雙方本著共享利益、共擔(dān)風(fēng)險的理念促進(jìn)健康保險業(yè)健康順利發(fā)展。在與醫(yī)療方合作的途中，保險公司可以通過與提供服務(wù)的醫(yī)生簽訂協(xié)議，規(guī)定由保險公司按照患者的疾病種類和醫(yī)生提供的服務(wù)費用給醫(yī)生支付工資，然后再由醫(yī)生提供病人的醫(yī)療費用，這樣就可以使保險公司在保證被保險人獲得良好醫(yī)療保障服務(wù)的同時也能夠有效地增強醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的風(fēng)險控制，避免了醫(yī)患同謀帶來的風(fēng)險。

（3）加強產(chǎn)品創(chuàng)新，開拓市場。目前，健康保險市場存在的一大問題就是產(chǎn)品結(jié)構(gòu)不合理，產(chǎn)品的覆蓋重點過于集中。所以創(chuàng)新是我國商業(yè)健康保險業(yè)良好發(fā)展的根本，保險公司需通過全面歸納不同人群的健康保障需求，細(xì)分市場，針對不同年齡層、不同性別、不同職業(yè)、不同收入的目標(biāo)客戶群，對健康保險產(chǎn)品的結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整和創(chuàng)新，制定多樣化的保險條款，開發(fā)對應(yīng)的個性化健康保險產(chǎn)品，滿足保險消費者日益多樣化的需求，從而促進(jìn)新興健康保險產(chǎn)品的快速發(fā)展。

（4）加大宣傳力度，提高公眾保險意識。目前我國居民儲蓄存款高達(dá)十幾萬億元，其中很大部分是用來防病養(yǎng)老的，很多的消費者寧愿選擇存銀行，而不選擇購買保險，這就是公眾保險意識弱的一個明顯表現(xiàn)。所以保險公司要加大宣傳力度，譬如可以從增加理賠、服務(wù)的公益宣傳，普及群眾保險知識，營造全社會良好的保險文化、保險氛圍等方面來改變和提升保險行業(yè)形象，從而讓更多的消費者放心投保。

3.2政府層面

（1）改善保險監(jiān)管制度。目前，一些關(guān)于商業(yè)健康保險的法規(guī)法條還沒有制定出臺，所以我們要進(jìn)一步建立、健全誠信法律制度，同時還應(yīng)加強現(xiàn)行法律、法規(guī)的執(zhí)行力度和強度，從而促使保險行業(yè)的主體遵守法律、法規(guī)。

（2）加大政策支持。盡管在這近幾年的時間內(nèi)，我國都相繼出臺一些關(guān)于商業(yè)健康保險的鼓勵政策。對于一些補充醫(yī)療保險和企業(yè)年金都會有相對應(yīng)的支持政策，特別是一些稅收上的優(yōu)惠減免政策。但是僅僅這些還是不能夠在很大的程度上推動商業(yè)健康保險向前發(fā)展，所以我們國家在政府層面還需要加強對商業(yè)健康保險的關(guān)注力度，多出一些有利的政策。例如，在保險公司方面可以允許經(jīng)營商業(yè)健康險的保險人在保費的收入項有一定的營業(yè)稅免征或是減征，然后對健康險的投保人可以允許不收取保金的個人所得稅，這樣在國家財政稅收上予以大力支持。

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篇(5)

【關(guān)鍵詞】健康保險 風(fēng)險管理 專業(yè)化

一、商業(yè)健康保險的基本概況

定義：根據(jù)中國保險監(jiān)督委員會與2006年9月1日頒布施行《健康保險管理辦法》中的第二條，“健康保險是指保險公司通過醫(yī)療保險、疾病保險、護理保險和失能收入損失保險等方式對健康原因?qū)е碌膿p失給付保險金的保險”。健康保險是以被保險人的身體為保險標(biāo)的，使被保險人在疾病或意外事故所致傷害時發(fā)生的費用或損失獲得補償?shù)囊环N保險。

分類：在我國商業(yè)保險的分類中，商業(yè)健康保險主要包括：為補償疾病所帶來的醫(yī)療費用的醫(yī)療保險，以疾病為給付保險金條件的疾病保險，以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險金條件的收入損失保險，以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護理需要為給付保險金條件、為被保險人的護理支出提供保障的護理保險。

二、商業(yè)健康保險風(fēng)險分析

保險公司是經(jīng)營和管理風(fēng)險的企業(yè)，風(fēng)險管理是保險企業(yè)的基本職能，沒有風(fēng)險便沒有保險產(chǎn)生和存在的必要。經(jīng)營健康保險，存在以下風(fēng)險因素：

（1）經(jīng)營風(fēng)險。就保險風(fēng)險而言，保險公司面臨的風(fēng)險有兩類，一是保險標(biāo)的客觀風(fēng)險，指保險標(biāo)的蘊含的潛在損失，是保險公司需要識別和管理的對象。二是保險的經(jīng)營風(fēng)險，保險公司通過實施風(fēng)險管理活動，使整體的損失發(fā)生頻率和整體損失額盡可能不偏離定價假設(shè)，我們將這種偏離的不確定性稱之為保險經(jīng)營風(fēng)險。

（2）逆向選擇風(fēng)險。逆向選擇是指保險合同訂立之前，處于信息優(yōu)勢的一方傾向于做出使自己利益最大化的選擇。由于健康險商品的特殊性，作為參保人一方，希望通過保險獲得利益最大化，因此會隱瞞不利于投?；蚩赡芴岣弑ｋU費率的信息。逆向選擇導(dǎo)致的商業(yè)健康保險風(fēng)險包括兩個方面，一是被保險人個體的風(fēng)險水平顯著高于保險產(chǎn)品費率厘定時評估的平均風(fēng)險水平。二是由于逆向選擇的存在，在長期內(nèi)將出現(xiàn)非健康人群驅(qū)逐健康人群現(xiàn)象，整個市場走向癱瘓。

（3）道德風(fēng)險。道德風(fēng)險對商業(yè)健康保險的影響主要體現(xiàn)在四個方面，一是參保人投保后對自身健康狀況關(guān)注程度降低，減少對疾病的預(yù)防投入，從而導(dǎo)致個體風(fēng)險水平提高。二是參保人投保后傾向于過度醫(yī)療，或者在面對多種醫(yī)療方案選擇時，傾向于采取相對昂貴的治療方案和盡可能多的檢查。三是虛假報案，通過偽造病歷等騙取保險金。四是來自于醫(yī)療機構(gòu)的誘導(dǎo)醫(yī)療消費。

三、我國商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀及問題分析

現(xiàn)階段，我國醫(yī)療保障體系的建設(shè)以基本醫(yī)療保險為主體，但十后國家充分肯定并大力支持商業(yè)健康保險的發(fā)展，以更好補充基本醫(yī)療保險。經(jīng)營商業(yè)健康保險的重難點是風(fēng)險管理，雖然保險公司使用很多辦法來控制風(fēng)險的發(fā)生，但是成效一般，而根本原因則是商業(yè)健康保險行業(yè)內(nèi)部道德風(fēng)險管理意識缺乏、誠信體系的建設(shè)不夠完善；行業(yè)呈現(xiàn)惡性競爭、忽視售后服務(wù)管理；事中風(fēng)險管理機制缺乏、風(fēng)險把控力度弱；公司專業(yè)化水平有待提高、相關(guān)監(jiān)管機制有待完善。

四、對我國商業(yè)健康保險的建議

（1）構(gòu)建有效的聲譽機制，減少道德風(fēng)險。建立公眾誠信檔案，構(gòu)建有效的聲譽機制可以有效地激勵被保險人采取誠信行為。在健康保險中，可以根據(jù)被保險人上一年的投保理賠情況，確定下一年的保險費率標(biāo)準(zhǔn)。同時，保險公司可用多樣化的方式加強與醫(yī)療機構(gòu)的合作，探索醫(yī)保合作的新模式，實現(xiàn)利益共享、風(fēng)險共擔(dān)的目的。通過這種模式不斷加強醫(yī)療機構(gòu)的風(fēng)險控制意識，在保險公司提供優(yōu)良保障的同時有效控制道德風(fēng)險。

（2）建立社會和市場共同監(jiān)督機制。我國的商業(yè)健康保險市場除了政府部門參與監(jiān)督外，還需要建立社會監(jiān)督和市場監(jiān)督的共同監(jiān)督機制。一方面，共同規(guī)范健康保險市場行為，嚴(yán)格審核健康保險公司的償付能力，對健康保險公司的經(jīng)營行為進(jìn)行有效治理。另一方面，醫(yī)療機構(gòu)要公開其規(guī)章制度，接受社會公眾的監(jiān)督。

（3）建立專業(yè)化商業(yè)健康保險隊伍。從國外先進(jìn)經(jīng)驗來看，專業(yè)化的商業(yè)健康保險公司，可以在運作時更加規(guī)范，提供更良好的服務(wù)，管理起來也更加方便。就我國來說，經(jīng)濟水平不斷提高，13億人的市場決定了商業(yè)健康保險公司具有巨大的市場前景，市場的需求要求商業(yè)健康保險公司提供更加專業(yè)化。商業(yè)健康保險公司專業(yè)化不可能一蹴而就，需要腳踏實地，目光長遠(yuǎn)，從專業(yè)人才隊伍建設(shè)著手，公司員工的專業(yè)化，與保險公司的專業(yè)化相輔相成，共同發(fā)展。

（4）建立適當(dāng)?shù)恼畢⑴c機制。我國現(xiàn)階段的政治體制和經(jīng)濟體制決定，商業(yè)健康保險要想有更大的發(fā)展離不開政府的參與、引導(dǎo)與扶持，同樣社會主義和諧社會的建立以及全民社保的開展也離不開商業(yè)健康保險的有效補充。作為政府，應(yīng)該利用手中的權(quán)力為商業(yè)健康保險的發(fā)展?fàn)I造更為寬松的發(fā)展環(huán)境，提供更加有效的政策支持，同時規(guī)范監(jiān)管制度、建設(shè)完善的監(jiān)管體系，促進(jìn)商業(yè)健康保險的有序健康發(fā)展。

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篇(6)

關(guān)鍵詞：商業(yè)；醫(yī)療保險；發(fā)展；進(jìn)步

中圖分類號：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1001-828X（2014）01-0-01

一、我國商業(yè)醫(yī)療保險的現(xiàn)狀

商業(yè)醫(yī)療保險是醫(yī)療保障體系的組成部分，單位和個人自愿參加。國家鼓勵用人單位和個人參加商業(yè)醫(yī)療保險。是指由保險公司經(jīng)營的，贏利性的醫(yī)療保障。消費者依一定數(shù)額交納保險金，遇到重大疾病時，可以從保險公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費用。相對于社會保險而言，商業(yè)醫(yī)療保險在我國發(fā)展得很不充分。在改革前沿的廣州市壽險市場上，雖然各家壽險公司都涉足了醫(yī)療保險這塊領(lǐng)域，開辦了各自的住院津貼型或門診津貼型醫(yī)療保險，但是業(yè)務(wù)量并不大。

制約我國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的瓶頸主要表現(xiàn)在以下幾個方面。首先，我國商業(yè)醫(yī)療保險在社會保障中定位不清，大多和社會醫(yī)療保險對接。由于社會醫(yī)療保障制度從1998年才開始實行，政策法規(guī)對社會醫(yī)療保險封頂線以上的業(yè)務(wù)是否劃歸商業(yè)醫(yī)療保險沒有明確規(guī)定，商業(yè)保險公司很難在產(chǎn)品設(shè)計、精算定價方面清晰定位，直接導(dǎo)致保險公司難以向社會提供充足、合適的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，難以滿足多元化的醫(yī)療保險需求。費用賠付風(fēng)險不能得到有效的控制，缺乏合理的利潤創(chuàng)造模式。

二、我國商業(yè)醫(yī)療保險的問題對策

（一）營造良好的外部經(jīng)營環(huán)境

首先應(yīng)充分認(rèn)識發(fā)展我國商業(yè)健康保險的意義，爭取各方面的支持。發(fā)展商業(yè)健康保險的意義在于：健全社會保障體系，完善社會主義市場經(jīng)濟體制；支持醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)體系的形成；滿足健康保險需求，提高人民生活質(zhì)量；增強消費者信心，拉動消費，促進(jìn)國民經(jīng)濟發(fā)展。在中國特色的市場經(jīng)濟體制下的醫(yī)療改革，沒有商業(yè)健康保險的積極參與，完善的醫(yī)療保障體系是不可能建立起來的。因而政府就應(yīng)該支持它的發(fā)展，賦予商業(yè)健康保險一個與社會醫(yī)療保險平等的地位，將其作為社會醫(yī)療保障體系的一個重要組成部分而納入其中，并以相關(guān)法律、法規(guī)等形式確定下來，使得商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險共享管理成果、管理手段和管理設(shè)施。

（二）提高商業(yè)健康保險的社會認(rèn)同感

保險公司應(yīng)定期運用典型賠付案例，積極宣傳商業(yè)健康保險在保障社會安定、促進(jìn)經(jīng)濟發(fā)展等方面的作用，大力普及健康知識，增強社會各界的保險意識，以提高商業(yè)健康保險的社會認(rèn)同感與親和力，使政府重視，政策支持，企業(yè)歡迎，百姓擁護。

（三）商業(yè)醫(yī)療保險應(yīng)有規(guī)范化的管理

我國商業(yè)醫(yī)療保險在發(fā)展過程中需要整合內(nèi)部資源，樹立專業(yè)化的經(jīng)營理念和技術(shù)，推動專業(yè)化經(jīng)營管理。改變現(xiàn)有多家經(jīng)營但都不轉(zhuǎn)的模式，設(shè)定獨立核保、理賠、精算定價系統(tǒng)，確保技術(shù)優(yōu)勢。利用系統(tǒng)化和專業(yè)化的管理，如：經(jīng)營理念的專業(yè)化，就是要認(rèn)識健康保險的特殊性，樹立按照健康保險自身特點實施專業(yè)化經(jīng)營的理念。其次是管理制度的專業(yè)化，就是要把握健康保險自身規(guī)律，建立專業(yè)化的風(fēng)險控制體系、專業(yè)化的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和產(chǎn)品開發(fā)體系、專業(yè)化的經(jīng)營服務(wù)體系、專業(yè)化的核算和考評體系等。第三是經(jīng)營管理人才的專業(yè)化，就是要完善商業(yè)健康保險的組織體系和培訓(xùn)體系，逐步培養(yǎng)一批高素質(zhì)的健康保險專業(yè)人才。

三、我國商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展前景及趨勢

（一）多管齊下、全面發(fā)展

從包括企業(yè)補充保險領(lǐng)域、個人儲蓄保險領(lǐng)域、健康保險領(lǐng)域、農(nóng)村保險領(lǐng)域等四個方面全方位發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，廣泛的擴展商業(yè)醫(yī)療保險的覆蓋區(qū)域，綜合多次醫(yī)改中商業(yè)醫(yī)療保險地位的顯著提高，發(fā)動各個生活階層的群眾關(guān)注商業(yè)醫(yī)療保險。從投入、收益等多個方面推廣商業(yè)醫(yī)療保險。逐步建立多層次的多方位的商業(yè)醫(yī)療保險體系。

（二）我國商業(yè)醫(yī)療保險市場廣大

商業(yè)醫(yī)療保險在國外一般都擁有相當(dāng)大的市場，如西歐、美國、日本等地的醫(yī)療保險制度都相當(dāng)發(fā)達(dá)，尤其是美國，85%以上的人口擁有各種商業(yè)醫(yī)療保險。據(jù)我國臺灣地區(qū)“統(tǒng)計部門”1998年4月份公布，至2月底，臺灣島內(nèi)參加健康保險投保人數(shù)達(dá)到2006萬人，投保率高達(dá)96%.其中，癌癥患者最多，其次為慢性精神病患者和肝硬化患者。而目前我國的健康保險投保率很低，以保險業(yè)相對發(fā)達(dá)的廣州市為例，其健康保險投保率只有10%左右。因此市場廣度很大，用很大的推廣和應(yīng)用空間。

（三）加強商業(yè)醫(yī)療保險相關(guān)研究

已經(jīng)有許多學(xué)者就商業(yè)醫(yī)療保險的各個方面進(jìn)行了廣泛的探索，取得了很大的成績，但也存在一些問題，單一性研究較多，切研究具有時代局限性，研究成果不系統(tǒng)，零散現(xiàn)象明顯，缺乏實證研究，沒有形成的模型或框架，所以還需要進(jìn)一步的研究以確?，F(xiàn)實的可操作性。本研究通過對我國的商業(yè)醫(yī)療保險特別是武漢市商業(yè)醫(yī)療保險的實證分析，指出其中存在的不足，并提出切實可行的運作模式。

（四）搞好市場調(diào)研，掌握市場需求為國家醫(yī)療保險事業(yè)開拓新紀(jì)元

我國地域遼闊，人口眾多。各地經(jīng)濟發(fā)展水平的不平衡，帶來了保險市場發(fā)展的不平衡，因而存在著明顯的區(qū)域性和個體需求上的差異性。為使醫(yī)療保險條款能夠被市場所接受，就必須掌握不同區(qū)域、不同層次、不同人群對醫(yī)療保險產(chǎn)品的需求情況，設(shè)計出科學(xué)的、合理的醫(yī)療條款，擬定切實可行的實施細(xì)則。要根據(jù)市場變化，對目前經(jīng)營的一些醫(yī)療險種進(jìn)行淘汰和再開發(fā)，加強對險種的管理，推出受市場歡迎的新險種。及時開發(fā)新險種是保險公司發(fā)展的重要途徑，大力開發(fā)醫(yī)療險應(yīng)是我國壽險業(yè)“九五”期間的主要任務(wù)。從現(xiàn)在起就將醫(yī)療險的開發(fā)、銷售和管理擺到重要的位置上來，此乃壽險公司比較明智的選擇。

參考文獻(xiàn)：

篇(7)

1.1MLR的計算方式法案要求美國保險監(jiān)管官協(xié)會（NAIC）提供具體的計算因子，MLR就是在這個模型（見圖1）的基礎(chǔ)上計算出來的。關(guān)于MLR規(guī)則的制定初衷，旨在敦促保險公司將開支更多地放在參保人醫(yī)療索賠和提高健康水平的措施上，而不是花在一般管理成本(非索賠費用)上，更不能從健康保險產(chǎn)品獲得暴利。需要特別說明的是，質(zhì)量改進(jìn)（QualityImprovement，QI）費用支出與MLR成正比，即這部分成本是完全作為合理費用支出計入MLR指標(biāo)的。法案規(guī)定，一項非直接醫(yī)療賠付性質(zhì)的費用，要滿足以下條件才能算作質(zhì)量改善行為：（1）以改善健康質(zhì)量為目的；（2）這項支出有可能提高健康狀況，這種改進(jìn)可被客觀衡量和驗證；（3）這些費用都用在了參保的人身上；（4）這種改善需以實證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，且被國家認(rèn)定的醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)認(rèn)可。質(zhì)量改善的措施包括四個領(lǐng)域：（1）通過質(zhì)量報告、有效病歷管理、診療協(xié)調(diào)等方式改善健康狀況；（2）避免再入院，對出院病人提供綜合教育、咨詢等服務(wù)；（3）改善患者醫(yī)療安全，減少醫(yī)療事故，降低感染率和死亡率；（4）提高國民健康素養(yǎng)水平。保險公司為實現(xiàn)以上活動所需的醫(yī)療信息技術(shù)，以及用于轉(zhuǎn)換疾病分類代碼的支出將被視為質(zhì)量改善費用的組成部分。為防止對質(zhì)量改善費用的濫用，法案還對一般性的非索賠費用做了明確分類和界定：（1）人和經(jīng)紀(jì)人的手續(xù)費與傭金；（2）成本遏制費用，包括降低醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量或價格，但不涉及提高健康質(zhì)量的活動；（3）索賠調(diào)整費用，如辦公場所維修等；（4）員工薪金和福利；（5）其他總務(wù)和行政管理的支出，如廣告宣傳費、向公眾提供的健康教育計劃等活動費用。

1.2保費返款的問題低于MLR下限要求的，保險公司必須向保單持有人提供保費返款。保單持有人包括個人和雇主，對于雇主購買的員工團體保險，保險公司會將保費返款支付給雇主。具體的保費返款額與雇主、雇員各自的保費支付比例有關(guān)。此外，已經(jīng)退保不再持有保單的人員也會按比例獲得返款。無論保險公司是否支付保費返款，都對客戶負(fù)有告知義務(wù)。依據(jù)ACA法案，團體保險的保費返款額可由保險公司和雇主（實際保單持有人）協(xié)商，并由保險公司提供精確分配保費返款額的文件記錄。雇主轉(zhuǎn)付給雇員的保費返款若是一次性支付，則會視作固定收入而征稅。法案還規(guī)定凡團體保險雇主及雇員的保費返款總額少于每人每年20美元、或雇員收到的保費返款少于每年5美元、個人保險中每個投保人每年的保費返款少于5美元的視為微小保費，可不用返還。

2MLR規(guī)則實施效果評估

2.1保險公司的總體賠付情況根據(jù)美國政府問責(zé)辦公室（GovernmentAccountabilityOffice，GAO）提供的數(shù)據(jù)，2011—2012年，超過四分之三的保險公司達(dá)到或超過了MLR標(biāo)準(zhǔn)。所有保險公司的MLR中位數(shù)大約是88%，而大團體市場上的中間值高于小團體和個人市場（見表1）。另據(jù)英聯(lián)邦基金會資料顯示，2011-2013年全美承保人數(shù)在1000人以上的個人健康保險項目，MLR中位數(shù)從82.5%升至84.9%，增加了2.4個百分點，表明個險市場上的保險公司付出更多的保費用于醫(yī)療索賠和質(zhì)量改進(jìn)。而在團體市場中，調(diào)整的MLR中位數(shù)自2011年以來一直保持穩(wěn)定。

2.2消費者保費返款根據(jù)GAO的統(tǒng)計報告，2011年保險公司第一年執(zhí)行MLR規(guī)定，支付大約11億美元的保費返款，2012年保費返款約5.2億美元。在2011年支付的保費返款中，大團體市場占比達(dá)到37%，約4.05億美元，是三個保險市場數(shù)額最高的，而且各保險公司在不同保險市場支付給每個參保者的平均保費返款金額和比例存在差異。2011-2012年三個市場的保險公司支付的平均保費返款分別是83.6美元和58.5美元。個人和小團體市場上保險公司相比大團體市場上的保險公司支付給每個參保者的保費返款更高。例如，2012年個人市場約有30%的保險公司支付了保費返款，而大團體市場只有不到14%（見表2）。英聯(lián)邦基金會提供的最新數(shù)據(jù)也驗證了保費返款的最新趨勢。2011—2013年保險公司向消費者支付的保費返款金額下跌超過三分之二。2011年，三個細(xì)分市場每個成員的保費返款中位數(shù)在99美元至116美元不等。到2013年中，保費返款中位數(shù)在個人市場上是100美元，但在小團體和大團體市場分別降至29美元和61美元。三年間，小團體保費返款下降了60%，大團體保費返款下降了80%。在小團體市場，保險人支付保費返款的比例一直穩(wěn)定但保費返款金額下降，表明低于MLR下限要求的保險公司正接近于遵約狀態(tài)。

2.3質(zhì)量改善和其他費用開支MLR規(guī)則將質(zhì)量改進(jìn)作為醫(yī)療索賠的一部分，2013年的質(zhì)量改善費用占總保費的1%，而保險公司的營運利潤率（也稱為經(jīng)營收益）自2011年以來下滑了0.2百分點。2011年，由于行政費用的減少和利潤的降低，保險人的非醫(yī)療支出下降了約3.5億美元，非醫(yī)療支出在總保費中的占比由2011年的12.3%降至2012年的11.7%，這0.6個百分點的跌幅帶來了約20億美元的消費者收益。2013年，非醫(yī)療支出增加16億美元，但總體水平仍低于2011年。如圖2所示，三年累計支出減少37億美元，累計保費返款近20億美元，MLR規(guī)則的消費者獲益明顯。

3MLR規(guī)則對我國商業(yè)健康保險監(jiān)管的借鑒意義

MLR規(guī)則通過設(shè)置健康保險保費用于醫(yī)療賠付以及提高醫(yī)療護理質(zhì)量的最低限度，確保產(chǎn)品的公平定價，從而切實維護消費者的合法權(quán)益。MLR規(guī)則對完善我國健康保險費率監(jiān)管制度具有重要借鑒意義。一是，國家近年來非常重視商業(yè)健康保險的發(fā)展并通過相關(guān)政策加以引導(dǎo)扶持，這要求商業(yè)健康保險必須承擔(dān)一定的社會保障功能，某些核心產(chǎn)品，特別是未來享受稅收優(yōu)惠政策的產(chǎn)品，必須兼顧商業(yè)性和政策性的雙重作用，定價不再是單純的市場行為。二是，長期以來健康保險產(chǎn)品保障功能缺失，銷售誤導(dǎo)存在，定價的不合理性導(dǎo)致市場需求不足。因此需要制定合理的費率標(biāo)準(zhǔn)，推動健康保險市場規(guī)范化經(jīng)營，實現(xiàn)良性競爭，真正發(fā)揮健康保險區(qū)別于其他險種的功能優(yōu)勢。三是，健康保險未來長期發(fā)展戰(zhàn)略要求保險公司提升專業(yè)化經(jīng)營能力，越來越強調(diào)對醫(yī)療費用賠付科學(xué)測算和有效管控，因此MLR制度的建設(shè)是必由之路。