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篇(1)

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)；基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化；研討綜述

目前，我國經(jīng)濟(jì)社會存在著非常嚴(yán)重的城鄉(xiāng)二元發(fā)展特征，農(nóng)村發(fā)展非常緩慢，其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平上與城市差距非常懸殊。本文主要從基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出階段和收益階段兩個方面對醫(yī)療衛(wèi)生資源的使用效果進(jìn)行分析。

1基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出階段

1．1基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性

基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性主要通過城鄉(xiāng)居民到最近醫(yī)療點(diǎn)時間和距離兩個指標(biāo)進(jìn)行衡量。根據(jù)我國2008年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，城市居民到最近醫(yī)療點(diǎn)所需時間不超過30分鐘的占比分別為99％和93．2％；城鄉(xiāng)居民到最近醫(yī)療點(diǎn)距離不超過5公里的分別為99．6％和95．2％。由此可以看出，城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及程度上差距明顯，城市居民能夠更方便、更快捷地獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

1．2城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人力資源使用效率對比

在研究過程中，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人力資源使用效率主要通過醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診治人數(shù)進(jìn)行分析。據(jù)統(tǒng)計，城鄉(xiāng)醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診治人數(shù)存在著較大差距，2003年城市醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診治人數(shù)為5人，2015年達(dá)到了7．6人，而同期農(nóng)村醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診治人數(shù)變化不大，僅從3．17人上升至3．52人。這說明城鄉(xiāng)間醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平差距直接導(dǎo)致很多患者對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員專業(yè)技術(shù)水平缺乏信心，城鄉(xiāng)居民在患病后大多會選擇城市大醫(yī)院就診。因此，政府應(yīng)當(dāng)加大鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才引進(jìn)力度，加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)工作，提高農(nóng)村醫(yī)療技術(shù)水平。

1．3城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)物力資源使用效率對比

通過城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)物力資源使用效率對比可反映我國醫(yī)療硬件設(shè)備是否得到了有效地利用。目前，我國大多數(shù)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生資源都集中在中大城市的大醫(yī)院，城市居民在患病后前往醫(yī)院就診的比例明顯高于農(nóng)村居民。據(jù)統(tǒng)計，2015年地級市（地區(qū)屬）的病床使用率超過了103．2％，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率僅為62．1％左右。這說明城鄉(xiāng)居民在患病后大多會都選擇前往大醫(yī)院就診，這種選擇一方面造成城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)人滿為患、不堪重負(fù)；另一方面則是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無人問津，業(yè)務(wù)量減少，長期處于空置狀態(tài)，造成了醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，影響到了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)生存空間。此外，城市醫(yī)院平均住院床日均高于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。2015年地級市（地區(qū)屬）醫(yī)院平均住院日在10．9天以上，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均住院日為5．7天?？傮w來說，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)使用效率差距很大。

2基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收益階段

城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)受益階段均等化主要通過城鄉(xiāng)居民健康狀況來進(jìn)行比較分析。城鄉(xiāng)居民健康狀況是衡量一國基本醫(yī)療服務(wù)水平的重要標(biāo)準(zhǔn)之一，每個公民都有權(quán)享有健康的權(quán)利。目前，我國主要是通過人口預(yù)期壽命、嬰幼兒死亡率、5歲以下兒童死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率等不同指標(biāo)來考察城鄉(xiāng)居民健康狀況。一方面，從人均預(yù)期壽命來看。由于2000年以后我國少有官方公布城鄉(xiāng)人均預(yù)期壽命對比資料，采用楊翼（2013）所提出的方法，經(jīng)推算可知2000年至2015年城鄉(xiāng)居民預(yù)期壽命。其中，2000年城市人口預(yù)期壽命為76．79歲，而農(nóng)民預(yù)期壽命僅為70．69歲，城鄉(xiāng)居民人均預(yù)期壽命差為6．1歲；到了2015年城市人口預(yù)期壽命為82．34歲，而農(nóng)民預(yù)期壽命僅為76．62歲，城鄉(xiāng)居民人均預(yù)期壽命差為5．86歲，城鄉(xiāng)居民人均預(yù)期壽命差呈現(xiàn)出一定的下降趨勢；另一方面，從城鄉(xiāng)居民死亡狀況統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，2003年城市嬰幼兒死亡率為11．3，明顯低于農(nóng)村的28．7，到了2015年，城市數(shù)據(jù)下降達(dá)到了5．2，而農(nóng)村還是維持在10．3的高死亡率之上。而我國城鄉(xiāng)5歲以下兒童死亡率也存在著較大的差距，2003年到2015年，城市5歲兒童以下死亡率從14．8下降達(dá)到了5．9，而同期農(nóng)村5歲兒童以下死亡率從33．4下降至16．2；最后，我們比較的是城鄉(xiāng)孕產(chǎn)婦死亡率，2003年城市孕產(chǎn)婦死亡率為10萬 分 之27．6，而 農(nóng) 村 為10萬 分 之65．4，到 了2015年城鄉(xiāng)間差距在逐漸縮小，其中城市數(shù)據(jù)為10萬分之22．2，農(nóng)村數(shù)據(jù)為10萬分之25．6。綜上所述，城鄉(xiāng)居民健康狀況有了很大程度的改善，但是仍然有一定的差距。

3優(yōu)化我國衛(wèi)生資源配置的思考

優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，能夠極大地提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的使用效率，是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的有效措施之一。在確保城市居民現(xiàn)有水平不受影響的前提下，財政部門應(yīng)當(dāng)將城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源進(jìn)行合理的統(tǒng)籌使用，通過城市的拉動和輻射提高農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)水平，確保城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源優(yōu)化配置的實(shí)現(xiàn)。一方面，加大財政衛(wèi)生支出。發(fā)展基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要目的是提高全民健康水平，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有很強(qiáng)的外部性，屬于典型的準(zhǔn)公共產(chǎn)品，如果由市場來提供必然會產(chǎn)生搭便車現(xiàn)象，最終會導(dǎo)致供給不足。既然市場在供給過程中存在著失靈，那么基本醫(yī)療服務(wù)的資金來源則應(yīng)當(dāng)主要來源于政府財政資金投入。

目前我國政府財政支出結(jié)構(gòu)中，經(jīng)濟(jì)建設(shè)支出所占比例是最大的，而財政醫(yī)療衛(wèi)生支出的投入不足。隨著我國社會主義市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及經(jīng)濟(jì)實(shí)力的增強(qiáng)，政府在發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的過程中必須加大資金投入，提高政府資金在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支出中的比重。此外，政府還應(yīng)當(dāng)參考《教育法》相關(guān)規(guī)定，通過立法的方式明確政府衛(wèi)生支出占GDP具體占比和增長幅度。而為了提高財政衛(wèi)生支出資金使用效率，必須在投入力度上應(yīng)當(dāng)有必要的區(qū)分，實(shí)現(xiàn)財政衛(wèi)生支出資金邊際投入效用最大化。對于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展非常重要的資金，財政應(yīng)當(dāng)盡全力通過預(yù)算予以安排；對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展重要的資金，財政則應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際情況分階段給予資金上的支持；對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展不 重 要 的 資 金，財 政 則 應(yīng) 當(dāng) 暫 緩 其 資 金 上 的安排。

參考文獻(xiàn)

［1］胡國清，饒克勤，孫振球．中國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中供、需雙方存在的主要問題［J］．中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，2005，（4）．

［2］和立道．醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)的城鄉(xiāng)差距及均等化路徑［J］．財經(jīng)科學(xué)，2011，（12）．

篇(2)

1.1基層醫(yī)療“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式依舊存在

目前，大部分農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)營狀況依舊不佳，收入和支出嚴(yán)重不平衡，嚴(yán)重虧損。在農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中只有藥品出售得相對較好，其他醫(yī)療服務(wù)性收入幾乎沒有，機(jī)構(gòu)運(yùn)營成本結(jié)果只能靠藥品收入來彌補(bǔ)，但依舊遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

1.2基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財務(wù)運(yùn)營情況不佳

目前農(nóng)村的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏良好的財務(wù)運(yùn)營管理，還不具備良好的盈利能力。在獲得了大量優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源后卻無法有效的合理利用，導(dǎo)致產(chǎn)生了嚴(yán)重的資源浪費(fèi)情況。財務(wù)運(yùn)營不佳則就無法將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)發(fā)展擴(kuò)大。因為收入和成本不成正比，在收入增長的同時，支出的增長速度比收入更快，導(dǎo)致每年的運(yùn)營結(jié)余不足以維持當(dāng)年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

1.3部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)巨額負(fù)債

部分地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因為基本建設(shè)等各種原因存在著負(fù)債，但是又因為財務(wù)運(yùn)營能力不佳，無法獲取足夠的盈利進(jìn)行償債。這樣就經(jīng)過長年積累，產(chǎn)生了巨額的負(fù)債。

1.4各級基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總體發(fā)展不平衡

眾所周知，在農(nóng)村中普遍存在著各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展不平衡的狀況。不同地區(qū)的相同級別基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展不平衡，同一家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不同年份發(fā)展不平衡，同地區(qū)三級基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間發(fā)展不平衡，因為衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間存在優(yōu)劣之分，加上絕大部分患者都有“重優(yōu)質(zhì)、重高級”思想觀念，這就導(dǎo)致了好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展越來越好，甚至在超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，差的醫(yī)療機(jī)構(gòu)則發(fā)展越來越差，甚至出現(xiàn)了醫(yī)療資源浪費(fèi)。縱觀全國大部分農(nóng)村比較得出：村級衛(wèi)生服務(wù)站發(fā)展情況不佳，鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相比村衛(wèi)生服務(wù)站稍好，縣級醫(yī)院是三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中發(fā)展最好的。因為發(fā)展不平衡，則無法同步進(jìn)步，相互之間還會有所制約，甚至導(dǎo)致部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)無法拓展。

1.5政府投入不足制約了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展各地政府

雖然每年都有對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入的資金，但投入資金的比例和數(shù)額幾乎維持原樣，導(dǎo)致分配到各個基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的比例相對來說就是逐年降低。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自身缺乏盈利手段的情況下，政府投入不足最后制約了農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

2改善目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財務(wù)現(xiàn)狀的建議

2.1政府性投入資金需合理

應(yīng)將地方政府的衛(wèi)生財政情況加入政府每年考核中，使得當(dāng)?shù)卣軌蚋又匾曓r(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生財務(wù)狀況以及機(jī)構(gòu)的發(fā)展情況與問題。政府應(yīng)能夠?qū)鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加大投資力度，提高在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的每年投資總量，將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展徹底地落實(shí)，不再停留在紙上談兵。制定有效合理的投資分配計劃，將有限的醫(yī)療資源能夠高效地分配到三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，做到三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠合理平衡的發(fā)展，對經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)尤其需要重點(diǎn)關(guān)注和支持。

2.2任用培訓(xùn)相關(guān)經(jīng)濟(jì)類管理

人才擁有充足資金后更需要加強(qiáng)合理的運(yùn)營管理，不能讓非專業(yè)管理人員盲目進(jìn)行管理，導(dǎo)致資金不能發(fā)揮最大效用。需要挑選合適人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高其對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財務(wù)意識以及經(jīng)營管理能力，使得其能夠?qū)C(jī)構(gòu)營運(yùn)支出和收入進(jìn)行綜合協(xié)調(diào)，能夠?qū)C(jī)構(gòu)的效益最大化發(fā)揮。除了以上所述，在資產(chǎn)管理以及機(jī)構(gòu)設(shè)施合理配置上也應(yīng)進(jìn)行長遠(yuǎn)規(guī)劃，使得投入資產(chǎn)能夠得到充分利用，降低因自身不了解而產(chǎn)生資源浪費(fèi)的情況。

2.3相關(guān)醫(yī)療保險制度需要完善

為了提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的利用率，需要制定一系列合理適用的配套醫(yī)療保險制度，使得廣大居民能夠合理地被分配到各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，要從制度上使得農(nóng)村居民對于看病求醫(yī)的方式得到改變，而不是一擁而上過度集中到其中某一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或是自己盲目買藥胡亂治病。

2.4完善基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)

根據(jù)各地不同的衛(wèi)生體系建設(shè)情況，制定出不同的計劃，繼續(xù)加強(qiáng)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)進(jìn)行推進(jìn)和發(fā)展，有效地提高各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平?？梢猿浞掷萌夅t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的合作機(jī)制，合理優(yōu)化分配各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源，減少因為系統(tǒng)內(nèi)部上下游競爭而互相抑制發(fā)展。

2.5系統(tǒng)的成本核算及適度收支平衡

為了避免在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出現(xiàn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象，需要對整個醫(yī)療服務(wù)價格體系進(jìn)行規(guī)劃調(diào)整，不僅能做到將人群進(jìn)行分流就診，還能進(jìn)行系統(tǒng)的就醫(yī)成本核算，使得在業(yè)務(wù)拓展的同時，能夠使得收支適度平衡。

2.6對固定資產(chǎn)及各種物資進(jìn)行適用管理

就當(dāng)前各地區(qū)存在的同類大型醫(yī)療設(shè)備采購過多，實(shí)際效用并不高的現(xiàn)象，相關(guān)部門應(yīng)統(tǒng)一對其進(jìn)行盤點(diǎn)與管理，同時也可相互調(diào)劑，將自身不需要的設(shè)備通過折舊采購或者贈送的方式，移交給急需此類設(shè)備的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。今后應(yīng)以地區(qū)為單位對大型醫(yī)療設(shè)備的采購進(jìn)行規(guī)劃，在對應(yīng)的規(guī)劃管理措施論證后，再決定是否采購；進(jìn)一步建立完善大型設(shè)備庫存物資及固定資產(chǎn)的調(diào)劑制度和流程，提高大型醫(yī)療設(shè)備的效用。

3結(jié)語

篇(3)

關(guān)鍵詞：醫(yī)療衛(wèi)生保障；公共財政投入；有效性；政策路徑

中圖分類號：FS10 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1000-176X(2010)01-0089-05

一、問題的提出

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可以區(qū)分為兩個方面：一類是公共衛(wèi)生服務(wù)，例如免疫預(yù)防、傳染病防治等；另一類是普通的醫(yī)療服務(wù)，即對個體疾病的診斷和治療?，F(xiàn)代社會沒有任何政府完全放任市場力量解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)問題，而都通過公共財政在其籌資和保障領(lǐng)域加以干預(yù)，其主要原因在于公共衛(wèi)生服務(wù)具備顯著的外部效應(yīng)、規(guī)模收益遞增和公共物品的特征；而普通的醫(yī)療服務(wù)具有不確定性、信息不對稱性、道德風(fēng)險、逆向選擇和可能發(fā)生的誘導(dǎo)性消費(fèi)等特點(diǎn)，導(dǎo)致“市場失靈”和次優(yōu)水平的供給。尤為重要的是，人們普遍將接受必需的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)看做是人的一項基本權(quán)利，符合社會基本價值觀的要求。這個觀點(diǎn)通過多數(shù)國家的公共支出支持“衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)的擴(kuò)展以及個人以低成本獲得醫(yī)療服務(wù)普遍化”得以證明。

雖然政府干預(yù)在一定程度上能矯正“市場失靈”和增進(jìn)社會福利，然而，也會存在著干預(yù)“失靈”。我國在轉(zhuǎn)軌過程中政府對醫(yī)療衛(wèi)生市場干預(yù)的“缺位”就是導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不成功的重要因素之一。因此，為了實(shí)現(xiàn)黨的“十七大”提出的“病有所醫(yī)”的民生目標(biāo)，必須合理定位和有效發(fā)揮政府在承擔(dān)全民醫(yī)療保障責(zé)任中的主導(dǎo)作用。

政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的干預(yù)主要通過政府衛(wèi)生支出(即政府致力于開展醫(yī)療衛(wèi)生活動所使用的全部公共資源)來實(shí)現(xiàn)，相應(yīng)地，醫(yī)療衛(wèi)生保障就轉(zhuǎn)化為公共財政的投入問題。政府應(yīng)當(dāng)通過何種方式來承擔(dān)其在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的責(zé)任?在多大程度上“主導(dǎo)”?對此問題國內(nèi)存在著“政府主導(dǎo)派”和“市場競爭派”的觀點(diǎn)分歧。在“政府主導(dǎo)派”看來，政府增加的投入應(yīng)當(dāng)投向醫(yī)療服務(wù)提供體系，控制醫(yī)療服務(wù)提供體系，并承擔(dān)醫(yī)療部門的投資和醫(yī)務(wù)人員的薪酬，促使其采用免費(fèi)或降低收費(fèi)的方式向公眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，從而降低公眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。在“市場競爭派”看來。政府出資應(yīng)當(dāng)投向社會醫(yī)療保險體系，通過向低收入階層提供補(bǔ)貼的方式組織建設(shè)社會醫(yī)療保險體系，同時要促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)提供體系的競爭以提高效率。 　上述觀點(diǎn)的偏頗之處在于注重從籌資的角度，對公共財政投入的規(guī)模以及投向進(jìn)行分析，而忽視了對投入的績效研究。從我國政府衛(wèi)生支出的規(guī)?？矗S著社會經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展和政府職能轉(zhuǎn)變，政府對衛(wèi)生的投入力度有所加大，全社會衛(wèi)生籌資總額中，政府衛(wèi)生投入所占比重開始回升。從20世紀(jì)90年代末以來，某些關(guān)鍵指標(biāo)已經(jīng)接近韓國、并領(lǐng)先印度，說明在一致口徑的比較下，政府衛(wèi)生支出是具有一定規(guī)模的。衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所出臺的《中國衛(wèi)生總費(fèi)用研究報告2006》顯示，1978～2005年，衛(wèi)生總費(fèi)用年均增速為11.47％，增長略快于GDP增長速度。2008年1～11月，全國財政收入58068.21億元，比上年同期增長20.5％；全國財政支出45825.34億元，增長23.6％；醫(yī)療衛(wèi)生支出1948.71億元，增長37.3％。

但是，在政府衛(wèi)生支出規(guī)模擴(kuò)大的同時，我國的醫(yī)療衛(wèi)生保障并沒有切實(shí)形成公平和效率的機(jī)制。20世紀(jì)90年代以來醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率及公平性均呈下降趨勢，集中體現(xiàn)在醫(yī)療費(fèi)用的超?？焖僭鲩L、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)不公平、低收入人群醫(yī)療可及性下降、醫(yī)療服務(wù)水平改善幅度有限，多數(shù)居民對醫(yī)療問題消極預(yù)期，以及醫(yī)療衛(wèi)生資源供給不能有效滿足個人對醫(yī)療衛(wèi)生的需求，等等。可見，為了實(shí)現(xiàn)“建立全民醫(yī)療保障制度，保證人人享有基本醫(yī)療保障”的目標(biāo)，在政府醫(yī)療衛(wèi)生投入增加的同時，公共政策的取向應(yīng)逐漸從“擴(kuò)大投入”轉(zhuǎn)向“有效投入”，更加關(guān)注公共財政投入方式的有效性及其所產(chǎn)生的政策效應(yīng)，提高政府醫(yī)療衛(wèi)生資金使用的目標(biāo)效率。

二、醫(yī)療衛(wèi)生公共財政投入有效性的厘定

在醫(yī)療衛(wèi)生的供求鏈條中，公共財政投入對供求都會產(chǎn)生直接的影響(如圖1所示)。一方面公共財政的投入轉(zhuǎn)換為公共衛(wèi)生資源，形成醫(yī)療衛(wèi)生商品和勞務(wù)的供給；另一方面，形成對個人直接補(bǔ)助以及醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼，進(jìn)而影響對醫(yī)療衛(wèi)生需求的選擇。由于個人對醫(yī)療衛(wèi)生的需求是一種派生需求，獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是滿足健康需求的一個根本途徑，因此，合乎邏輯的供求有效性的衡量標(biāo)準(zhǔn)是，通過公共財政投入形成的醫(yī)療衛(wèi)生供給能滿足居民獲得有效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求，實(shí)現(xiàn)預(yù)期的健康改善目標(biāo)。

從供給方面看，公共財政投入的有效性是醫(yī)療衛(wèi)生資源配置層面的效率與公平的統(tǒng)一，應(yīng)包含四個基本的維度：(1)從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度，確保具有公共物品性質(zhì)、外部效應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有效提供和避免社會福利的凈損失。(2)既定預(yù)算下醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，醫(yī)療衛(wèi)生支出的邊際產(chǎn)出最大化。即同質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)或商品，應(yīng)該以盡量少的成本獲得，或者單位支出能夠形成最大數(shù)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。(3)醫(yī)療衛(wèi)生資源協(xié)調(diào)配置。表現(xiàn)在不同地區(qū)、不同級別、不同醫(yī)療衛(wèi)生項目之間，盡可能減少投入方向的資源配置錯位問題，避免資源的閑置和浪費(fèi)。(4)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的效率和質(zhì)量能形成有效的醫(yī)療衛(wèi)生需求。

我國公共財政醫(yī)療衛(wèi)生投入對居民健康的改善作用并不明顯，突出表現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生資源主要投向城市的大中型醫(yī)院，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資金匱乏，預(yù)防資源與醫(yī)療資源失衡。在投入的項目上，更多地投向固定資產(chǎn)，忽視了衛(wèi)生人員素質(zhì)的提高和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)。根據(jù)衛(wèi)生總費(fèi)用研究報告分析，1990～2005年，城市醫(yī)院所占衛(wèi)生費(fèi)用比重基本保持上升趨勢，從32.76％上升到50.09％；縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占衛(wèi)生費(fèi)用比重均有明顯下降，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所占比重從10.62％逐年下降到6.26％。這樣的資源配置引起城鄉(xiāng)之間、地域之間、預(yù)防與治療之間的不平衡，以及不同社會群體受益程度的很大差別。因為對醫(yī)院(特別是高級別醫(yī)院)利用程度高的人群主要是居住在城市的高收入居民，農(nóng)村或低收入人群受各方面條件制約，不可能充分利用這部分資源。從這個意義上說，醫(yī)療衛(wèi)生投入的總體效果欠佳，對大多數(shù)人的健康影響比較小。

在公共財政醫(yī)療衛(wèi)生投入預(yù)算既定條件下，投入的有效性還取決于公共醫(yī)療衛(wèi)生部門服務(wù)供給的效率和質(zhì)量。高效良好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是投入與實(shí)現(xiàn)健康改善目標(biāo)的傳遞和轉(zhuǎn)化機(jī)制。如果醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理效率低下，或者醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

和人員提供過度服務(wù)，政府投入就無助于健康狀況的改善，居民對醫(yī)療衛(wèi)生的可及性、可獲得性、滿意程度都會下降。從我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的現(xiàn)實(shí)看，盡管在全國大部分省市基本上都實(shí)現(xiàn)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)有衛(wèi)生院，村村有衛(wèi)生所，但由于醫(yī)療設(shè)備條件差，醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)低，不能滿足參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民醫(yī)療需求，農(nóng)民很難通過政府提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)增加自身的健康資本存量。此外，服務(wù)質(zhì)量低還會引發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生的規(guī)避(Bypassing)行為(患者選擇更高成本，如距離更遠(yuǎn)、價格更高的衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療)，進(jìn)一步降低了公共醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施、資源的使用率。 　從需求方面看，公共財政醫(yī)療衛(wèi)生投入對需求的有效影響是：通過降低居民需求的機(jī)會成本，提高其購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力，最大程度地獲得與其需求相耦合的服務(wù)質(zhì)量。依此來設(shè)計公共財政投入機(jī)制。

1　合理確定政府和個人的費(fèi)用負(fù)擔(dān)比例

醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用對居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求是一個決定性因素，特別對于低收入群體而言，它的影響更大。從世界各國的情況看，居民醫(yī)療衛(wèi)生需求水平與個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用水平成反比。個人醫(yī)療衛(wèi)生自費(fèi)比例越高，政府支出對個人需求的影響越小。如果政府支出不能減輕個人在醫(yī)療衛(wèi)生需求上的負(fù)擔(dān)，那么政府的投入就不能引致有效需求。在世界范圍內(nèi)，盡管低收入國家個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用很大，但居民對醫(yī)療衛(wèi)生的需求卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于高收入國家居民，這是因為后者能夠免費(fèi)或以更低的價格獲得公共醫(yī)療衛(wèi)生部門提供的服務(wù)。我國衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成中，政府預(yù)算衛(wèi)生支出從1990年的25.1％下降到2007年的20.3％，個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出則從1990年的35.7％上升到2007年的45.2％。所以，盡管居民收入水平不斷提高，但是個人對醫(yī)療衛(wèi)生需求的水平卻在不斷降低，居民對公共衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)避行為有加劇趨勢，這也是導(dǎo)致我國內(nèi)需不足的一個重要原因。

2　適度界定醫(yī)療衛(wèi)生保障的范圍

醫(yī)療衛(wèi)生保障體系的覆蓋范圍包括基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生。不同醫(yī)療衛(wèi)生項目的需求價格彈性大小與政府投入對個人需求的影響呈正相關(guān)性，因此，政策制定者應(yīng)該根據(jù)個人對醫(yī)療衛(wèi)生需求的彈性而有目的的選擇干預(yù)領(lǐng)域。一般來說，對于必需的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)而言，如大病或嚴(yán)重疾病，個人對影響購買這些服務(wù)的價格、可及性等因素的變化是不敏感的，而預(yù)防服務(wù)相對于治療服務(wù)的價格和可及性而言具有較高的需求彈性。

從增加需求的角度，加大健康保健和預(yù)防的投入是一個可行的選擇。但是，出于增加低收入人群需求的公平理念考慮，在政府財力和管理能力有限的制約下，公共財政投入的重點(diǎn)還應(yīng)放在需求彈性小的項目上，因為低收入人群醫(yī)療衛(wèi)生支付能力嚴(yán)格受到收入的預(yù)算限制，往往注重需求彈性小的項目。

3　正確考量影響醫(yī)療衛(wèi)生需求的因素

個人對醫(yī)療衛(wèi)生的需求是由多種因素綜合而成的，其中主要因素包括收入水平、醫(yī)療保險制度和就業(yè)狀況。此外，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特征(醫(yī)療衛(wèi)生可及性、可得性、醫(yī)療衛(wèi)生人員、醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用、等待時間等)因素也是影響個人醫(yī)療衛(wèi)生需求的重要變量。收入水平高、醫(yī)療保險制度健全、就業(yè)狀況良好直接決定了對醫(yī)療衛(wèi)生需求的程度高，獲得醫(yī)療衛(wèi)生資源的可能性和可行性增大。相反，收入水平低、自費(fèi)醫(yī)療和下崗無業(yè)人群的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求就會受到一定程度的抑制。研究表明，城市居民家庭收入提高10％將會增加他們對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的需求概率，降低自我治療的概率(從41.82％下降到36.98％)，他們對市級以上醫(yī)院需求的比例也會大幅提高，相對增長率大約為15％。農(nóng)村居民家庭收入增加10％之后，患者選擇縣級和市級以上衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的概率分別增加15％和38.11％；通過增加城市居民基本醫(yī)療保險人數(shù)的比例和新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員的比例，個人對公立醫(yī)院的需求都會明顯增加，而對私人機(jī)構(gòu)和自我治療的需求都有所下降。但是，由于兩種保險在范圍、性質(zhì)、補(bǔ)償額度等方面仍有較大差別，因而新型農(nóng)村合作醫(yī)療對個人醫(yī)療衛(wèi)生需求的增加效應(yīng)要低于城市基本醫(yī)療保險，前者自我治療概率降低9.9％，而后者降低33.2％。

上述分析表明，公共財政醫(yī)療衛(wèi)生投入只是影響個人醫(yī)療衛(wèi)生需求的一個變量，在制定提高政府醫(yī)療衛(wèi)生支出有效性，或提供有效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的政策時，還需要綜合考量其他相關(guān)的公共財政政策，如收入分配政策、社會保障制度，促進(jìn)就業(yè)的財稅政策等，把它們納入到有效改善醫(yī)療衛(wèi)生需求的政策系統(tǒng)，各項政策協(xié)調(diào)配合，共同實(shí)現(xiàn)優(yōu)化政府醫(yī)療衛(wèi)生支出提供需求機(jī)制的目標(biāo)。

三、公共財政投入結(jié)構(gòu)調(diào)整與政策路徑選擇

在公共財政投入規(guī)模一定的情況下，解決公共財政投入的有限性與居民對醫(yī)療衛(wèi)生需求的無限性之間矛盾的可行途徑就是，根據(jù)實(shí)際情況對公共醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)行合理的結(jié)構(gòu)性調(diào)整，徹底改變重投入、輕產(chǎn)出，重規(guī)模、輕績效的公共財政支出模式。這對于契合新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，以及在當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)危機(jī)中保障基本民生、提高消費(fèi)率、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長和提高經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的穩(wěn)定性和可持續(xù)性也具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1　健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

建立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系必須由政府承擔(dān)責(zé)任，政府應(yīng)當(dāng)保留甚至完善一些布局合理、可及性程度高、費(fèi)用低廉、以社區(qū)為依托的公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，主要解決貧困人口和一般居民大眾的基本醫(yī)療問題。鑒于我國目前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的不合理布局，公共財政投入的政策取向應(yīng)是“抓小放大”，重點(diǎn)支持城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生服務(wù)站和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、中心衛(wèi)生院的建設(shè)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是城市居民初級衛(wèi)生預(yù)防和醫(yī)療的核心，對于滿足城市居民基層醫(yī)療衛(wèi)生需求具有很大的作用，應(yīng)力爭在3―5年基本實(shí)現(xiàn)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全覆蓋。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)主要針對的是農(nóng)村地區(qū)，代表著農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源，與農(nóng)民基本醫(yī)療衛(wèi)生需求息息相關(guān)。通過加大農(nóng)村地區(qū)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)用房等基礎(chǔ)設(shè)施的投入力度，改善農(nóng)民就醫(yī)條件和醫(yī)療環(huán)境，切實(shí)改變鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)的負(fù)增長狀態(tài)，增強(qiáng)農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生的可及性和可得性。 　2　促進(jìn)地區(qū)間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化 　醫(yī)療衛(wèi)生投入作為人力資本投資的重要組成部分，其均等化要求全體社會成員不論通過什么樣的方式、途徑，獲取和享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)會、數(shù)量和質(zhì)量具有均等性，而不取決于其支付能力。我國財政體制的變化和地方財政分權(quán)政策的實(shí)施，對不同地區(qū)間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的均等化產(chǎn)生了負(fù)面的影響。地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差距的拉大導(dǎo)致基本醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的地方差距也越來越大。為此，需要改革中央和地方政府間財政關(guān)系，使各級政府的醫(yī)療衛(wèi)生支出職責(zé)與其財政資源相匹配。中央政府的職責(zé)是提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性，通過完善中央與地方的財政轉(zhuǎn)移支付體系，縮小各地基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的差異。地方政府的職責(zé)是提高地方基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，

充分利用財政分權(quán)的優(yōu)勢，研究設(shè)立適合地方特色的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。在轉(zhuǎn)移支付制度的設(shè)計中，要充分運(yùn)用科學(xué)的“因素法”，全面考慮各地稅收能力、醫(yī)療衛(wèi)生資源的稀缺程度、提供有效服務(wù)的水平、不同收入層次居民需求的程度和居民整體健康水平的改善情況等，確定各地區(qū)轉(zhuǎn)移支付規(guī)模和對衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、設(shè)施、人員補(bǔ)助規(guī)模的依據(jù)，從而改善地區(qū)間基本醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置能力，提高基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的社會性、公益性和福利性。

3　建立農(nóng)村新型合作醫(yī)療保險的長效籌資機(jī)制

政府為居民提供基本醫(yī)療保障可以采取兩種方式：一是將資金投入到供方，加強(qiáng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)；另一種是補(bǔ)貼需方，通過對參保者進(jìn)行補(bǔ)貼建立社會醫(yī)療保險體系。近年來，一些國家(典型的如英國)都紛紛實(shí)行了從對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)投資向?qū)︶t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)購買者轉(zhuǎn)變的改革，目的是在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供體系中引入市場競爭機(jī)制，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)效果提供經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償，激勵醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)從營利導(dǎo)向轉(zhuǎn)向保障居民健康導(dǎo)向，更好地尊重需求方對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的選擇權(quán)利。同時，在財力有限的情況下補(bǔ)貼需方，便于利用財政投入更有針對性的照顧特定群體，如貧困人群，由此可以促進(jìn)衛(wèi)生公平。我國試行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療就是按照這一思路，利用中央財政和地方財政補(bǔ)貼引導(dǎo)居民參保而建立的一種自愿性、非營利性的醫(yī)療保險。

篇(4)

【關(guān)鍵詞】農(nóng)民；基層醫(yī)院；就診因素

【中圖分類號】r197.324 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】a 【文章編號】1004-4949（2013）10-47-02

1調(diào)查對象與方法

本課題主要是在四川省18個地級市、3個自治州中隨機(jī)抽取8個市，每個市再隨機(jī)抽取兩個縣（區(qū)）各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的農(nóng)村居民做問卷調(diào)查，本次調(diào)查一共發(fā)放做了1000份問卷，收回966份，有效回收率96.6%，采用文獻(xiàn)法、訪談法、調(diào)查法、對四川省農(nóng)村居民進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查研究。

2調(diào)查結(jié)果分析

2.1四川省農(nóng)村居民的人均收入情況。

2.3本次調(diào)查四川省農(nóng)村居民的其他情況：（1）年齡在50歲以上的人群大都有慢性疾病，主要包括高血壓，高血脂癥，高血糖，慢性呼吸道疾病。（2）農(nóng)村居民患病后有14.1%的人群在無法容忍后才到醫(yī)院就醫(yī)，病情已經(jīng)超出基層醫(yī)院醫(yī)治的能力范圍，所以逼迫到上級醫(yī)院轉(zhuǎn)移。（3）農(nóng)村居民中有近40%的人群人為基層醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備不足，醫(yī)務(wù)工作者的技術(shù)水平一般，不能解決一些稍微嚴(yán)重的疾病，所以影響他們到基層醫(yī)院就診。（4）在影響因素研究中，貧困農(nóng)民與一般農(nóng)民相比，住院，未住院率均高于一般農(nóng)民，由于收入上的差距差異， 除去醫(yī)療服務(wù)過多提供的可能因素外， 從某種程度上反映了疾病差異， 即貧困農(nóng)民的疾病比一般農(nóng)民嚴(yán)重。

3討論及建議

目前四川省農(nóng)業(yè)人口約6700萬人，占總?cè)丝诘?4.55%。鄉(xiāng)村兩級疾病預(yù)防控制能力不強(qiáng)。農(nóng)民對疾病及其隱患認(rèn)識不夠，加之醫(yī)療費(fèi)用激增，農(nóng)民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重?！翱床‰y，看病貴”，因病返貧致貧情況的存在。

隨著我國經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)型，曾經(jīng)發(fā)揮積極作用的農(nóng)村合作醫(yī)療制度萎縮解體，農(nóng)村醫(yī)療陷入多重困境，醫(yī)療費(fèi)用較高、效率低下以及衛(wèi)生服務(wù)可及性缺乏公平，使得農(nóng)村居民因病致貧、因病返貧現(xiàn)象突出。探究其原因，可從政府、服務(wù)提供方與服務(wù)需求方三方面因素著手，針對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性、服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量三方面展開分析。于是給出以下建議。

3.1鑒于“市場出效率，政府保公平”，各自功能不同，為有效地滿足農(nóng)村居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，保證醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和享用過程中效率與公平的兼?zhèn)?，確保農(nóng)村居民公平享有醫(yī)療衛(wèi)生資源及服務(wù)目標(biāo)的完成，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障制度的可持續(xù)發(fā)展[1]，政府必須在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中更多地承擔(dān)起提供農(nóng)村公共產(chǎn)品的責(zé)任，構(gòu)建“能力密集型”醫(yī)療衛(wèi)生可持續(xù)運(yùn)行機(jī)制。

3.2優(yōu)化配置醫(yī)療衛(wèi)生資源無疑是推動農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的有效措施。應(yīng)在保證城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的前提下，讓城市衛(wèi)生資源向農(nóng)村輻射和轉(zhuǎn)移，實(shí)現(xiàn)資源“下沉”，進(jìn)而增加農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生資源儲備，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的共享。

3.3藥物監(jiān)管部門應(yīng)該加大監(jiān)督力度以減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)過多的醫(yī)療服務(wù)提供，控制醫(yī)療費(fèi)用。政府應(yīng)該對農(nóng)民進(jìn)行資金補(bǔ)貼[3]，降低或免除貧困農(nóng)民住院起付線，提高補(bǔ)償比、封頂線；增加門診慢病補(bǔ)償，以降低貧困農(nóng)民的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。擴(kuò)大對貧困農(nóng)民的救助范圍，嚴(yán)格救助對象的納入機(jī)制，最終解決農(nóng)村居民看病難，看病貴的問題[3]，推動基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

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篇(5)

我國醫(yī)療保障制度發(fā)展大體分為兩個階段。1953年至上世紀(jì)90年代初的公費(fèi)醫(yī)療階段，主要包括公費(fèi)醫(yī)療制度、勞保醫(yī)療制度和農(nóng)村合作醫(yī)療制度三大組成部分。彼時形成的醫(yī)療保障水平較高，人們對醫(yī)療服務(wù)需求也很大。醫(yī)療服務(wù)價格彈性則較低，即人們收入對醫(yī)療服務(wù)價格敏感性差，社會總醫(yī)療費(fèi)用增幅巨大。如圖1顯示，在公費(fèi)醫(yī)療條件下，人們對醫(yī)療服務(wù)價格彈性越低，需求曲線D1越陡峭，醫(yī)療服務(wù)價格為P10。其中政府支付價格為P1-P10，個人支付價格僅P10。E1點(diǎn)是公費(fèi)醫(yī)療時的醫(yī)療保健市場均衡點(diǎn)，E0點(diǎn)是政府不參與時的醫(yī)療保健市場均衡點(diǎn)。

從圖形可以看出，公費(fèi)條件下人們支付的價格降低，得到的醫(yī)療服務(wù)量卻大大提高了。需要說明，盡管當(dāng)時農(nóng)村醫(yī)療保障水平比城鎮(zhèn)要低，但農(nóng)民在自愿基礎(chǔ)上建立了相應(yīng)的互助合作醫(yī)療體系，基本滿足需求。

上世紀(jì)90年代至今，是我國醫(yī)療保障制度發(fā)展的第二個階段，屬于醫(yī)療保障體制改革階段。我國城鎮(zhèn)企業(yè)職工由公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度過渡到現(xiàn)在的社會統(tǒng)籌基金與個人賬戶相結(jié)合的社會基本醫(yī)療保險制度。農(nóng)村合作醫(yī)療制度在80年代末逐漸消失。我國醫(yī)療市場又在尋找新的適度的均衡點(diǎn)E2。由于醫(yī)療保障制度改變，國家對個人醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼相對減少，“免費(fèi)醫(yī)療”逐漸變?yōu)閭€人承擔(dān)大部分醫(yī)療費(fèi)用形式。由于個人支出增加，人們對醫(yī)療服務(wù)價格彈性增強(qiáng)，即消費(fèi)者對醫(yī)療服務(wù)價格敏感性增加，需求曲線D1逐漸平緩趨近于D0。當(dāng)這個新型醫(yī)療保障市場再次平衡時，形成新的供求平衡價格P2。均衡點(diǎn)E2在E0與E1之間移動，當(dāng)達(dá)到平衡點(diǎn)時，從宏觀反映，醫(yī)療費(fèi)用總支出減少，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)；從消費(fèi)者個人角度而言，個人承擔(dān)費(fèi)用P2比公費(fèi)醫(yī)療時期的醫(yī)療價格P1增長，而得到的醫(yī)療服務(wù)量卻減少?，F(xiàn)在這個新的均衡點(diǎn)E2還沒有完全形成，我們可以通過調(diào)整政策，控制醫(yī)療保障水平，影響均衡點(diǎn)E2的位置。

二、上世紀(jì)90年代至21世紀(jì)初的中國醫(yī)療保障與衛(wèi)生費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)變化

醫(yī)療保障水平即醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重，應(yīng)與一國經(jīng)濟(jì)水平相適宜。本文運(yùn)用中國1990年至2002年統(tǒng)計數(shù)據(jù)，計算廣義醫(yī)療保障水平結(jié)果如表1。

資料顯示：我國1990年至2002年衛(wèi)生費(fèi)用真實(shí)值增長5倍左右，廣義醫(yī)療保障水平增長1.4個百分點(diǎn)。這與我國近15年來GDP總量增長相適應(yīng)。表1反映我國醫(yī)療保障水平變化呈“U”型。1990年至1992年基本徘徊在4%左右，1993年至1994年呈下降趨勢，1995年后開始回升，2002年衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的5.42%。盡管相對于改革初期，衛(wèi)生費(fèi)用投入和醫(yī)療保障水平都有一定提高，但與國際相比，我國廣義醫(yī)療保障水平仍處于國際社會最低標(biāo)準(zhǔn)5.00%。從彈性方面考察，我國衛(wèi)生總費(fèi)用年增長率呈先上升后下降態(tài)勢，衛(wèi)生總費(fèi)用增速與GDP增速呈現(xiàn)交替增長過程。根據(jù)世界各國衛(wèi)生發(fā)展實(shí)際情況看，衛(wèi)生服務(wù)彈性系數(shù)在1.20左右比較適宜。而我國由于相對較低的醫(yī)療保障水平，至少應(yīng)當(dāng)保持在經(jīng)驗值1.20以上，達(dá)到1.50應(yīng)適當(dāng)控制。當(dāng)廣義醫(yī)療保障水平擺脫5%的低點(diǎn)位后，衛(wèi)生費(fèi)用增長應(yīng)與GDP增速相當(dāng)。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，衛(wèi)生費(fèi)用支出還應(yīng)不斷增大。廣義醫(yī)療保障水平的發(fā)展速度略快于經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度時，應(yīng)隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展而及時調(diào)整。我國人口基數(shù)大，將使醫(yī)療保障水平達(dá)到適度范圍和人人享有衛(wèi)生保健的目標(biāo)尚有很大距離，必須要增加衛(wèi)生投入；另一方面，衛(wèi)生支出增速也應(yīng)有所控制，避免其擠占投資等其他經(jīng)濟(jì)建設(shè)費(fèi)用，影響經(jīng)濟(jì)增長。

調(diào)查顯示：從醫(yī)療保障制度改革開始至今，人們普遍感覺醫(yī)療保障水平在下降，享受醫(yī)療服務(wù)成本增加，對醫(yī)療保障制度改革的滿意度普遍不高。我們認(rèn)為，造成這一現(xiàn)象的原因之一是衛(wèi)生總費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)變化。

衛(wèi)生總費(fèi)用由政府預(yù)算衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出、居民個人衛(wèi)生支出三部分構(gòu)成。我國近13年來衛(wèi)生總費(fèi)用籌資結(jié)構(gòu)變化趨勢，整體呈現(xiàn)“兩降一升”局面。政府和社會衛(wèi)生支出占比呈明顯下降趨勢，個人衛(wèi)生支出顯著上升。政府支出從1990年的25%下降到2002年的15.21%。社會衛(wèi)生支出即行政事業(yè)單位、企業(yè)、鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生部門預(yù)算外基本建設(shè)支付的衛(wèi)生費(fèi)用，占比從1990年的38%下降到2002年的26.45%。相反，個人衛(wèi)生支出占比卻從1990年的38%上升到2000年的60.60%，增幅已超過20個百分點(diǎn)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于前兩者下降幅度。同其他國家相比，我國政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面支出水平很低，很大程度上，老百姓看病費(fèi)用是由個人來承擔(dān)的。所以盡管衛(wèi)生總費(fèi)用增加了，增加的是個人支出部分，人們感到享受醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)比原來加重。三者的運(yùn)動變化如圖2顯示。

三、醫(yī)療保障水平國際比較

一般來說，健康水平隨著醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用投入增加而提高。但是醫(yī)療保障水平不僅取決于醫(yī)療衛(wèi)生投入量，同時還取決于衛(wèi)生資源有效利用程度，并最終表現(xiàn)為健康水平提高。所以，各國健康水平，并非確切與醫(yī)療衛(wèi)生投入量呈同步提升關(guān)系。人們享受醫(yī)療衛(wèi)生資源總是受一定制度安排約束。相同的醫(yī)療衛(wèi)生投入，不同制度安排，醫(yī)療衛(wèi)生資源使用效果也不同。健康水平提高與其具體政策導(dǎo)向的衛(wèi)生資源使用效率相關(guān)。為此進(jìn)行實(shí)證分析。本文采用系統(tǒng)聚類方法，對世界40個國家健康狀況和廣義醫(yī)療保障水平進(jìn)行比較。

健康水平即健康存量。本文采用人均期望壽命、嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率作為判斷健康水平指標(biāo)。這三個健康指標(biāo)不存在明顯共線性，且不存在極端數(shù)值，分類測量距離采用歐氏平方距離即可。對數(shù)據(jù)較完整的40個國家進(jìn)行針對健康狀況的分層聚類，結(jié)果如表2所示

實(shí)證表明，醫(yī)療衛(wèi)生資源投入和該國人民健康狀況并非成正相關(guān)的規(guī)律。醫(yī)療保障水平較高的國家由于資源配置及其他的原因，未能達(dá)到相應(yīng)的健康水平。而醫(yī)療保障水平較低的國家，通過制度安排科學(xué)高效，也可以使本國居民健康水平大幅提高，達(dá)到甚至超過醫(yī)療費(fèi)用投入較高國家的人民健康水平。為證明這一點(diǎn)，本文采取4組數(shù)據(jù)作為評判醫(yī)療衛(wèi)生資源投入的指標(biāo)。它們分別是：每萬人衛(wèi)生工作人數(shù)；醫(yī)療支出占CDP比重即廣義醫(yī)療保障水平；政府衛(wèi)生支出占政府總支出比重；以美元計值的人均衛(wèi)生支出。同樣采取以上健康水平統(tǒng)計分析方法，標(biāo)準(zhǔn)化四組數(shù)據(jù)后，以歐氏平方距離計算各個國家特征數(shù)據(jù)的相似程度，系統(tǒng)聚類結(jié)果如表3所示。

通過表2和表3中各個國家衛(wèi)生支出和取得的健康水平狀況比較，充分證明了在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，并非投入越多健康效果越好。大部分國家健康水平與總體醫(yī)療投入相協(xié)調(diào)。但幾個代表性國家的聚類結(jié)果值得注意。從代表國家的分析中，可以得到有益的經(jīng)驗。

搜集到的數(shù)據(jù)和聚類結(jié)果顯示，中國以低于世界平均水平的醫(yī)療衛(wèi)生投入，取得了高于世界平均水平的健康成果，就平均預(yù)期壽命、嬰幼兒和孕產(chǎn)婦死亡率這三大健康指標(biāo)而言，相對于衛(wèi)生資源投入總量，中國整體健康水平成效卓著。通過對中國和其他21個發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療保障水平與預(yù)期壽命比較(如圖3)充分說明這一點(diǎn)。

雖然可以認(rèn)為我國廣義醫(yī)療保障水平是與我國整體國民生產(chǎn)總值和經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r相適應(yīng)的，但是也應(yīng)看到，首先，由于我國人口眾多，人均衛(wèi)生支出還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能達(dá)到世界平均水平；其次，政府對于衛(wèi)生事業(yè)投入低于世界平均水平，且用于基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)經(jīng)費(fèi)比例很高，這使得在基本醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)方面，居民自行承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用比例過高，政府、社會、企業(yè)承擔(dān)比例相對較少。

通過上述實(shí)證研究得出以下結(jié)論：

第一，本文利用實(shí)際數(shù)據(jù)和社會保障水平分析方法得出我國廣義醫(yī)療保障水平為5.7%，衛(wèi)生總量投入相對較低，廣義醫(yī)療保障水平適度空間為5%-7%。

第二，近年來衛(wèi)生費(fèi)用增長過快，衛(wèi)生費(fèi)用增速應(yīng)與GDP增速協(xié)調(diào)，適宜彈性系數(shù)為1.5%。根據(jù)歷年統(tǒng)計數(shù)據(jù)計算，1993年和1994年衛(wèi)生服務(wù)彈性系數(shù)分別為0.72和0.61。自1996年起到2002年，彈性系數(shù)明顯增大，一直高達(dá)1.50至2.00之間。彈性系數(shù)并非越大越好，相對于我國較低保障水平來說，至少應(yīng)當(dāng)保持在經(jīng)驗值1.20以上，達(dá)到1.50時應(yīng)適當(dāng)控制。當(dāng)廣義醫(yī)療保障水平擺脫5%的低點(diǎn)后，衛(wèi)生費(fèi)用增長應(yīng)與GDP增速相一致。

第三，衛(wèi)生費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)有待調(diào)整。2002年，政府預(yù)算衛(wèi)生支出只占衛(wèi)生總費(fèi)用的15.21%，個人衛(wèi)生支出比例近60%。我們認(rèn)為應(yīng)增大政府衛(wèi)生預(yù)算投入，減輕人民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

第四，建國以來，中國以低于世界平均水平的醫(yī)療衛(wèi)生投入，取得了高于世界平均水平的健康成果。顯示我國醫(yī)療制度安排具有內(nèi)在效率。與此同時，由于二元城鄉(xiāng)醫(yī)療制度公平性較差，消除城鄉(xiāng)差距將是下一步醫(yī)療保障體制改革的方向。

四、提升醫(yī)療保障水平的幾點(diǎn)見解

1.明確基本醫(yī)療保障范圍

明確基本醫(yī)療保障范圍并且統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋面，符合大數(shù)法則原理，能夠縮小醫(yī)療保障不同對象群體間的差距。明確診治范圍、用藥范圍與醫(yī)療相關(guān)的服務(wù)和費(fèi)用額度。政府針對絕大部分的常見病、多發(fā)病，為全民提供藥品和診治手段的基本醫(yī)療服務(wù)包，應(yīng)編制基本健康需要的藥品和診療項目目錄，統(tǒng)一組織、統(tǒng)一采購，以滿足全體公民的基本健康需要。

2006年新的改革框架將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)分為公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療服務(wù)和非基本醫(yī)療服務(wù)三個層次。在基本醫(yī)療方面，政府按照基本健康的藥品和診療項目目錄，統(tǒng)一組織、采購，并以盡可能低的統(tǒng)一價格提供給所有疾病患者?；踞t(yī)療服務(wù)以外的醫(yī)療衛(wèi)生需求，政府不提供統(tǒng)一的保障，由居民自己承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。為了降低個人和家庭的風(fēng)險，政府可采取稅收減免等優(yōu)惠政策鼓勵發(fā)展自愿的商業(yè)醫(yī)療保險。

2.逐步實(shí)現(xiàn)覆蓋全民一體化醫(yī)療保障體制

未來改革中，必須考慮建立一個覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療保障體制，確保所有公民基本醫(yī)療衛(wèi)生需求得到制度化保障。我們認(rèn)為，我國建立的一體化醫(yī)療保障體制，可以采用政府向供方付費(fèi)，直接向公民提供醫(yī)療服務(wù)的方式。在一體化制度的進(jìn)程中，縮小我國衛(wèi)生籌資與分配公平性差的現(xiàn)象，逐步增強(qiáng)制度的公平效益。

需要指出，一體化不等于制度單一化和保障結(jié)果均等化。在一體化體制下，仍可以采取多種政策組合方式，不同政策追求不同保障目標(biāo)。具體政策設(shè)計依據(jù)服務(wù)性質(zhì)，而不是依據(jù)城鄉(xiāng)戶籍、身份等因素。2005年，嘉興市已經(jīng)確立醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化發(fā)展綱要。嘉興市的目標(biāo)是，將合作醫(yī)療作為過渡手段，到2010年農(nóng)村與城市醫(yī)療保險制度正式并軌，讓農(nóng)村人享受到與城里人一樣的醫(yī)療保障，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化。2005年11月，天津濱海新區(qū)也開始進(jìn)行城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障試點(diǎn)。

3.政府加強(qiáng)醫(yī)療保障投入

同其他國家相比，我國政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面支出水平很低。另外，在社會保障分項支出中，養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、社會救濟(jì)、社會福利、社會優(yōu)撫等支出擠占了社會醫(yī)療保險支出，使得基本醫(yī)療保障水平很低。因此，政府應(yīng)明確自身角色定位。在政策制定上，應(yīng)結(jié)合醫(yī)療保障對穩(wěn)定社會、保證勞動力效率、減少疾病災(zāi)害損失、提高公眾生活質(zhì)量預(yù)期而拉動消費(fèi)等方面的積極作用通盤考量，在資金投入上加大力度，政府承擔(dān)對公民的醫(yī)療保障責(zé)任，相對減少個人醫(yī)療支出比例。

世界衛(wèi)生組織對亞洲各國醫(yī)療保障監(jiān)測、評價后認(rèn)為：到2007年，中國政府在衛(wèi)生方面投入應(yīng)占GDP的3%，個人比例應(yīng)控制在50%以下，到2010年全民健康保險覆蓋率應(yīng)達(dá)到50%以上。

4.增加政府投入，建立平價醫(yī)院

平價醫(yī)院的特殊性在于政府對其財政責(zé)任，其實(shí)質(zhì)是以政府全額撥款來換取醫(yī)院降低服務(wù)費(fèi)用和藥品價格，通過政府加大投入力度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，理順醫(yī)療服務(wù)價格，實(shí)行預(yù)算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。改變目前公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制和通過提供醫(yī)療服務(wù)“自我創(chuàng)收”的利益驅(qū)動，達(dá)到降低患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)、而不降低醫(yī)療服務(wù)水平的目的。通過政府對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供方的直接付費(fèi)，避免惡性競爭、信息不對稱和過度醫(yī)療服務(wù)等單純追求利潤最大化帶來的弊端。

建立平價醫(yī)院是一個契機(jī)，一方面有利于穩(wěn)定醫(yī)療秩序，另一方面政府可以借此重新理清醫(yī)療改革的思路。但是，平價醫(yī)院并不是靈丹妙藥，實(shí)行平價醫(yī)院計劃也面臨風(fēng)險。比如，全部財政撥款有“大鍋飯”之嫌，再現(xiàn)計劃經(jīng)濟(jì)時出現(xiàn)的問題，使政府財力不堪重負(fù)；有限的衛(wèi)生資源面臨再分配等。面對這些問題，在平價醫(yī)院試點(diǎn)推進(jìn)時要注意以下幾點(diǎn)：第一，平價醫(yī)院不是舍大就小，而是要在公立醫(yī)院的基礎(chǔ)上改制。這樣可以避免牽扯更多的人力流動和財力損失。第二，政府以平價醫(yī)院為渠道，增加對醫(yī)療衛(wèi)生的財政投入。第三，積極探索新的基本醫(yī)療保障模式，選擇適合國情或地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r的付費(fèi)方式，摒棄單一的“按服務(wù)項目收費(fèi)”模式，積極試點(diǎn)“預(yù)付費(fèi)”制度，逐步降低個人負(fù)擔(dān)比例，甚至向特殊人群或特定疾病提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)包。

參考文獻(xiàn)：

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[2]勞動和社會保障部醫(yī)療保險司.中國醫(yī)療保險制度政策與管理[M].北京：勞動社會保障出版社，1999.

[3]張琪.中國醫(yī)療保障理論制度與運(yùn)行[M].勞動社會保障出版社，2003.

篇(6)

【關(guān)鍵詞】小崗村；醫(yī)療衛(wèi)生；思考建議

中圖分類號：R323文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1006-0278(2012)01-014-02

小崗村位于安徽省鳳陽縣東部約40公里處的小溪河鎮(zhèn)，是改革開放第一村， 曾經(jīng)走在中國農(nóng)村改革第一線，引領(lǐng)了一個時代的到來?，F(xiàn)小崗村由原來的小崗、嚴(yán)崗、石馬三個行政村合并而成，轄有23個村民組，855戶、3823人P，此次采取走訪、入戶調(diào)查相結(jié)合的實(shí)地調(diào)查方式，深入到當(dāng)?shù)卮迕竦娜粘Ｉ钪腥?，了解現(xiàn)在的小崗村村民醫(yī)療衛(wèi)生狀況，對于研究我國新農(nóng)村建設(shè)的進(jìn)展具有重要的參考和借鑒意義。

一、小崗村醫(yī)療衛(wèi)生的現(xiàn)狀

根據(jù)2011年7月14-18日為期5天的實(shí)地調(diào)查：小崗村醫(yī)療衛(wèi)生的運(yùn)行體制是按照工作職責(zé)與道德規(guī)范、財務(wù)管理制度、傳染病疫情與突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告制度、醫(yī)療工作制度、鄉(xiāng)村一體化服務(wù)站管理規(guī)定來運(yùn)行。其工作職責(zé)與道德規(guī)范主要內(nèi)容是貫徹執(zhí)行黨和國家有關(guān)人民健康的人道主義；財務(wù)管理制度主要內(nèi)容是村衛(wèi)生服務(wù)站財務(wù)由鄉(xiāng)衛(wèi)生院統(tǒng)一建賬，分站核算。各項收入全部納入統(tǒng)一管理，不得另立賬戶和私設(shè)小金庫。傳染病疫情與突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告制度主要內(nèi)容是村衛(wèi)生服務(wù)站負(fù)責(zé)人是本站法定傳染病報告責(zé)任人，服務(wù)站實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，對法定傳染病應(yīng)及時進(jìn)行傳染病登記并按規(guī)定時限報告鄉(xiāng)衛(wèi)生院。不得隱瞞或謊報，違者承擔(dān)法律責(zé)任。醫(yī)療工作制度主要內(nèi)容是堅持24小時應(yīng)診，做好就診病人的登記工作。治療時應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行“三查七對一注意”規(guī)定等。鄉(xiāng)村一體化服務(wù)站管理規(guī)定主要內(nèi)容是鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)站管理一體化工作納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長的任期目標(biāo)責(zé)任制，村衛(wèi)生服務(wù)站實(shí)行“執(zhí)業(yè)責(zé)任金”制度。村衛(wèi)生服務(wù)站實(shí)行人員聘用制、工資低?？冃е?、財產(chǎn)股份制等。

小崗村新型農(nóng)村合作醫(yī)療參與率為95%，余下5%的人口范圍是本地村民長期外出打工者、當(dāng)年出生人口以及外來打工者（其中人口參與率是按十年前統(tǒng)計的人口數(shù)量為基準(zhǔn)）。小崗村新型農(nóng)村合作醫(yī)療的受惠對象為小崗村當(dāng)?shù)氐拇迕瘢瑫r外來人口只要在原居住地入保亦可享受此種待遇。

小崗村現(xiàn)使用的衛(wèi)生室占用土地面積約為120平方米，其衛(wèi)生室共有四個房間，系借用村委會的房屋，一間為醫(yī)療室，一間為藥房，剩下兩間為病房。醫(yī)療室配置的醫(yī)療器械為“老三樣”（即體溫計、聽診器和血壓計）、一臺式電腦和一臺紫外線照射燈。藥房存放的藥品約300種，全部為國家基本藥物目錄規(guī)定的藥品。村衛(wèi)生室使用的藥品由縣里統(tǒng)一招標(biāo)，分配給衛(wèi)生室。其病房共設(shè)有8個普通床位、3個吊扇和6個醫(yī)用輸液掛鉤。

小崗村衛(wèi)生室共有5位醫(yī)生，其中兩位為赤腳醫(yī)生，且年齡已超60歲。據(jù)馬開武醫(yī)生透漏他們正常工資為1000一1500元，由縣級財政撥款，同時他們認(rèn)為鄉(xiāng)村醫(yī)生工資偏低且存在拖欠問題。其診療范圍為一般的常見病、多發(fā)病和某些慢性病。對大病或某些難以判斷的病情時村醫(yī)生一般是開具相關(guān)證明由病人本人持此證明到鎮(zhèn)衛(wèi)生院診斷，直至縣級醫(yī)院。在醫(yī)生給病人行診時，若病人要求用價格貴療效好的藥時，醫(yī)生一般同意病人的要求但只是在國家規(guī)定藥物目錄內(nèi)的。同時在調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)本村參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人群如存在可報銷的費(fèi)用并不是按照法定的比例報銷，有違規(guī)行為存在。村民普遍反映他們對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)政策法規(guī)不了解。

目前小崗村衛(wèi)生室的人口指標(biāo)為1000多人，具體數(shù)字不詳，而小崗村現(xiàn)總?cè)丝跒?823人，實(shí)際存在人口遠(yuǎn)大于指標(biāo)所給就醫(yī)人口范圍。同時在未來5―10年內(nèi)，村委會根據(jù)發(fā)展規(guī)劃計劃增加總?cè)丝谥?萬人?，F(xiàn)有醫(yī)療設(shè)施將遠(yuǎn)跟不上居民的需求。為滿足日益增長的醫(yī)療需求，小崗村規(guī)劃在石馬村小崗大道旁建設(shè)新的衛(wèi)生院。

二、醫(yī)療衛(wèi)生存在的問題

通過調(diào)查內(nèi)容的匯總我們不難發(fā)現(xiàn)小崗村的醫(yī)療衛(wèi)生方面存在一些問題，而這些問題也是我國大部分農(nóng)村普遍存在的問題。具體如下:

（一）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入不足

1、村衛(wèi)生室基礎(chǔ)建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備政府投入不足。小崗村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平很難和華西村相媲美，但和全國各地的大多數(shù)農(nóng)村相比較小崗村還是比較發(fā)達(dá)的Q。而現(xiàn)實(shí)中擁有3823人口的小崗村，其衛(wèi)生室的房屋仍是借用村委會的房屋，共四間。其醫(yī)療配套設(shè)備除一臺裝有合肥晶奇鄉(xiāng)村一體化管理系統(tǒng)的臺式電腦和前不久鳳陽縣衛(wèi)生局為其新增加的一臺紫外線照射燈外，仍是傳統(tǒng)的“老三樣”，無法滿足人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求。

2、村衛(wèi)生服務(wù)室運(yùn)行經(jīng)費(fèi)投入不足。其運(yùn)行經(jīng)費(fèi)主要包括衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的人員待遇支出、業(yè)務(wù)支出、基本醫(yī)療服務(wù)支出、經(jīng)常性收支差額支出等。目前這些運(yùn)行經(jīng)費(fèi)是通過服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助補(bǔ)償來維持，同時醫(yī)生的工資還存在拖欠問題，這嚴(yán)重影響他們的工作積極性。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不合理

在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，村民只有發(fā)生感冒、頭疼、發(fā)熱、皮外傷等小病時才在其所在的衛(wèi)生室就診，其余的一般都是到鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，究其原因：現(xiàn)在村民擁有方便的交通工具，鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生醫(yī)術(shù)水平比村醫(yī)生較高，醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)，環(huán)境舒適。這導(dǎo)致鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)擁擠，而村衛(wèi)生室醫(yī)療資源閑置，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)不足。

在對小崗村的入戶采訪中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)?shù)卮迕翊蠖嗖恢绤⒓有罗r(nóng)合繳多少費(fèi)用，如何報銷，國家規(guī)定的報銷比例。村民普遍反映只知道有新農(nóng)合，生病可報銷這些情況，其他的政策規(guī)定一概不知。

三、進(jìn)一步改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況的幾點(diǎn)思考建議

本人通過對小崗村的調(diào)查分析所反映出的問題的特定性和我國農(nóng)村普遍存在的問題，提出自己的幾點(diǎn)思考:

（一）進(jìn)一步規(guī)范和落實(shí)鄉(xiāng)村一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理制度

目前小崗村鄉(xiāng)村一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)行的是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長任期目標(biāo)責(zé)任制，村衛(wèi)生服務(wù)站實(shí)行“執(zhí)業(yè)責(zé)任金”制度，人員聘用制、工資低?？冃е?、財產(chǎn)股份制等。在具體實(shí)施措施上還沒有很好的規(guī)范和落實(shí)，同時應(yīng)在此基礎(chǔ)之上利用現(xiàn)有的資源通過建立第三方機(jī)構(gòu)來執(zhí)行監(jiān)督，對鄉(xiāng)村一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制運(yùn)行進(jìn)行監(jiān)督，確保體制的有效運(yùn)行和資源的合理分配。

（二）加強(qiáng)政府對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的投入力度

目前政府對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的投入遠(yuǎn)不能滿足農(nóng)民日益增長的醫(yī)療需求，政府相關(guān)部門應(yīng)通過提高財政預(yù)算，加大對農(nóng)村地區(qū)特別是貧困地區(qū)的農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和醫(yī)療設(shè)備購置的支持力度。同時應(yīng)建立健全穩(wěn)定長效的多渠道補(bǔ)償機(jī)制，政府應(yīng)加大對村衛(wèi)生服務(wù)站的人員待遇支出、業(yè)務(wù)支出、基本醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)常性收支差額的補(bǔ)助。

（三）通過建立鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室農(nóng)村區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，分層就醫(yī)，充分利用現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源，解決看病難問題

目前農(nóng)村仍存在看病難的問題，而問題的癥結(jié)是鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁擠著許多普通病患者，據(jù)反映鄉(xiāng)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室有能力治愈這些普通病，這導(dǎo)致了鎮(zhèn)級醫(yī)院人滿為患，大量的鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室成為“閑置資源”。隨著國家對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，這些機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平會得到進(jìn)一步的提升。針對此情況可通過建立農(nóng)村區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體來緩解看病難的問題，農(nóng)村區(qū)域醫(yī)聯(lián)體由所在鎮(zhèn)管轄范圍內(nèi)一所鎮(zhèn)級衛(wèi)生院，聯(lián)合若干鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，組成以聯(lián)合體章程為共同規(guī)范來運(yùn)行，實(shí)行村衛(wèi)生室首診，根據(jù)患者病情，村衛(wèi)生室可協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)上級醫(yī)院治療，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室進(jìn)行康復(fù)護(hù)理。其核心是資源整合，分工協(xié)作，引導(dǎo)村民分層就醫(yī)，優(yōu)化看病秩序。

（四）建立完善鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員的培養(yǎng)制度，加大全科醫(yī)生的培養(yǎng)，加強(qiáng)崗位培訓(xùn)、再教育的力度

鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展最重要的還是人才，國家可以通過財政安排相關(guān)資金向全國高等醫(yī)學(xué)院校公開招標(biāo)，簽訂協(xié)議或合同，委其專業(yè)培養(yǎng)農(nóng)村全科醫(yī)生R。對全科醫(yī)生政府應(yīng)制定相關(guān)的制度加強(qiáng)對其管理，提高待遇，鼓勵全科醫(yī)生投入農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)。同時目前我國鄉(xiāng)村地區(qū)醫(yī)生文化、醫(yī)學(xué)素質(zhì)與全科醫(yī)生的要求還存在較大的差距，赤腳醫(yī)生還大量存在，應(yīng)加強(qiáng)對鄉(xiāng)村醫(yī)生的崗位定期培訓(xùn)和再教育工作。

（五）提高鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)室醫(yī)療人員對小病的治療、護(hù)理能力和意識，同時加強(qiáng)健康防護(hù)科學(xué)知識的宣傳

我國農(nóng)村地區(qū)大多數(shù)村民仍是從事體力勞動，工作、生活環(huán)境比較差，容易發(fā)生各種常見病。通常大病都是從不起眼的小病演變而來，通過提高鄉(xiāng)村醫(yī)療人員對小病的治療、護(hù)理能力和意識，可以有效的預(yù)防大病的發(fā)生。同時農(nóng)村地區(qū)人民文化科學(xué)相關(guān)知識水平程度低，通過開展定期醫(yī)療診斷和健康防護(hù)科學(xué)知識的宣傳可以很好的提高農(nóng)民的身體健康狀況，減少各種疾病的發(fā)生，從而有利于從源頭上減少醫(yī)保費(fèi)用的支出，也有利于人民生活水平的提高。

（六）加大對新農(nóng)合相關(guān)國家政策的宣傳力度

在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)卮迕衿毡椴涣私庑罗r(nóng)合相關(guān)國家政策，政府可以利用廣播、電視、宣傳單等媒介定期宣傳，亦可通過號召學(xué)生志愿者組成普新農(nóng)合宣傳隊入村宣傳。提高農(nóng)民對相關(guān)政策的認(rèn)識。

注釋：

P鳳陽縣地方志編纂委員會.鳳陽縣志[M].北京:方志出版社, 2000.

篇(7)

關(guān)鍵詞：醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施 用地布局 規(guī)模預(yù)測 彈性

中圖分類號：TU984 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1674-098X（2013）01（a）-0-01

醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施布局規(guī)劃是城市總體規(guī)劃的一部分，是為了更好地在空間上落實(shí)總體規(guī)劃而編制的一項專項規(guī)劃，醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施布局規(guī)劃必須在城市總體規(guī)劃框架內(nèi)，結(jié)合城市發(fā)展、舊城改造、新區(qū)開發(fā)等情況統(tǒng)籌規(guī)劃。

1 醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施用地布局

醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)模、床位、專業(yè)技術(shù)人員數(shù)分為不同的級別，不同規(guī)模級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有其不同的服務(wù)半徑，因而規(guī)劃醫(yī)院建設(shè)應(yīng)考慮其分級性，并選擇交通便利、環(huán)境安靜、位置適中的地方；同時應(yīng)避開污染和危險等不利因素，并與學(xué)校、食品生產(chǎn)加工企業(yè)保持一定距離。其他醫(yī)療設(shè)施用地，如醫(yī)療廢物處置及管理機(jī)構(gòu)等，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療用地的使用特點(diǎn)安排。

2 規(guī)劃實(shí)踐―以《大連市城市總體規(guī)劃修編（2008-2020）》醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施規(guī)劃為例

2.1 大連市醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施現(xiàn)狀概況

大連市醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施用地總面積287 hm2，占城市建設(shè)用地的0.8%，人均0.8 m2。全市共有各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)1732個，形成了一個較為完整的城市醫(yī)療衛(wèi)生體系。現(xiàn)狀平均每千人擁有醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施床位數(shù)6.50張，執(zhí)業(yè)醫(yī)師3.43人。衛(wèi)生工作人員醫(yī)護(hù)比全市為0.96∶1，平均醫(yī)院床位利用率為84.24%。2007年人均預(yù)期壽命達(dá)到78.03歲。

2.2 存在的問題

現(xiàn)狀衛(wèi)生用地占總用地的比例不足，且空間分布不夠合理，各區(qū)存在很大差異。衛(wèi)生資源配置失衡，影響了衛(wèi)生服務(wù)的可及性和公平性。衛(wèi)生設(shè)施相對集中在城市，農(nóng)村衛(wèi)生設(shè)施匱乏。

各類醫(yī)療服務(wù)設(shè)施存在供求結(jié)構(gòu)矛盾，資源超載利用和資源閑置浪費(fèi)的現(xiàn)象。主要醫(yī)療設(shè)施過分集中于城市中心區(qū)，不便于其他各區(qū)市民就醫(yī)，也加重了城市中心區(qū)醫(yī)療設(shè)施的負(fù)擔(dān)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及服務(wù)站設(shè)置結(jié)構(gòu)比例不夠合理，現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施的作用還十分有限。特別是金州區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施較為缺乏，社區(qū)內(nèi)部的基本醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施和醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)重不足，致使二級醫(yī)療體系難以形成，居民初等醫(yī)療服務(wù)需求不能得到充分保證。專科疾病防治院相對較少。缺少服務(wù)于老年人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。城市已步入老齡化階段，但是尚無專門服務(wù)于老年人的醫(yī)療護(hù)理醫(yī)院。

2.3 醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施規(guī)劃

根據(jù)大連市城市總體規(guī)劃及有關(guān)人口預(yù)測，規(guī)劃至2020年，中心城區(qū)規(guī)劃人口480萬，每千人7.0床配置，共需3.36萬床，床均用地按上限117 m2計算，需要醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施用地393 hm2。以占規(guī)劃總用的的比例下限1.0%計算，為520 hm2。以人均醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施用地上限1.1 m2，2020年規(guī)劃醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施用地為528 hm2。根據(jù)全國百萬人口以上城市醫(yī)療設(shè)施用地比較，以及大連的自身發(fā)展特點(diǎn)，用三種計算方式校核，規(guī)劃最終確定用地指標(biāo)為520 hm2，占城市建設(shè)總用地的1.0%，人均1.1 m2。規(guī)劃醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施床位數(shù)按7床/千人、用地面積按117 m2/床計算。新建三級綜合醫(yī)院規(guī)模為500～800床，每床占地111 m2；新建二級綜合醫(yī)院規(guī)模為300～499床，每床占地117 m2。核心區(qū)醫(yī)療設(shè)施比較充足，規(guī)劃按醫(yī)院等級、類別按供求情況進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，并通過區(qū)內(nèi)醫(yī)療設(shè)施用地的平衡調(diào)配解決部分醫(yī)院床均用地不達(dá)標(biāo)的狀況。利用現(xiàn)有三級醫(yī)院人力、技術(shù)資源，在其他區(qū)新建分院，以達(dá)到衛(wèi)生資源的公平性。在金州城區(qū)、大窯灣城區(qū)新增醫(yī)療設(shè)施用地，充分利用和擴(kuò)大現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施，新建二級以上醫(yī)院，并在建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)上適當(dāng)超前。旅順城區(qū)根據(jù)規(guī)劃人口規(guī)模及分布情況，整合現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源，進(jìn)行調(diào)整改造，使之充分發(fā)揮作用。在各居住區(qū)、居住小區(qū)設(shè)立相應(yīng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、門診所、保健站等，形成完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施網(wǎng)絡(luò)。不斷優(yōu)化整合?？漆t(yī)院體系。在核心區(qū)以外各區(qū)新建兒童醫(yī)院、婦產(chǎn)科醫(yī)院、皮膚科醫(yī)院、精神病醫(yī)院、老年病?？漆t(yī)院，作為核心區(qū)的有效補(bǔ)充。并在核心區(qū)北部預(yù)留應(yīng)急醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)用地。到2020年大連市將形成以三級醫(yī)院為龍頭，二級醫(yī)院為骨干，?？漆t(yī)院為特色，門類齊全、立足本市、輻射城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。通過規(guī)劃使現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)布局、規(guī)模、功能進(jìn)行合理的調(diào)整，提高衛(wèi)生資源的利用效率，形成布局合理、健全和完善的城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提高城鄉(xiāng)的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。

2.4 規(guī)劃的彈性

總體規(guī)劃階段的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施規(guī)劃剛性不宜太強(qiáng)，主要醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施用地的布局要明確，便于下一級規(guī)劃操作、執(zhí)行。用地總量的控制要科學(xué)、合理。可以指導(dǎo)醫(yī)療設(shè)施用地的規(guī)模和級別，專科醫(yī)院和其他醫(yī)療設(shè)施用地應(yīng)結(jié)合各自特點(diǎn)和醫(yī)療衛(wèi)生部門的實(shí)際要求在下一步規(guī)劃中進(jìn)一步明確。

3 結(jié)語

加強(qiáng)城市規(guī)劃，特別是近期建設(shè)規(guī)劃與區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的溝通和銜接，落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施的承載空間，實(shí)現(xiàn)對城市醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)的指導(dǎo)和控制。加快制定城市級、社區(qū)級二級醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施的規(guī)劃建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，以適應(yīng)城市公共衛(wèi)生體系改革的要求，促進(jìn)城市醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施健康有序地建設(shè)。建立新的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分類，適應(yīng)二級醫(yī)療服務(wù)體系的轉(zhuǎn)變，滿足衛(wèi)生事業(yè)管理和城市規(guī)劃管理的需要。

參考文獻(xiàn)

[1] 建設(shè)部.城市公共設(shè)施規(guī)劃規(guī)范.2008.

[2] 建設(shè)部.綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn).2008.