序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇健康醫(yī)療管理范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創(chuàng)作。

篇(1)

【關鍵詞】 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療 健康管理 問題 措施

一、健康管理定義及相關信息

健康管理于上世紀作為全新的學科和行業(yè)出現(xiàn)在美國。目前尚未有去那面系統(tǒng)的權威理論研究，對此也缺乏統(tǒng)一公認的定義。當前我國醫(yī)藥領域較為統(tǒng)一的觀點是：健康管理是指對個體或群體的健康進行全面檢測、分析和評估，并且干預健康危險因素、提供健康咨詢和指導的全過程。

1、健康管理的核心部分。其核心是對個體和群體的健康危險因素進行控制預防，落實三級預防，提高人們的健康意識，并且針對不良的生活方式，要及時的改正。健康管理在對于慢性生活方式疾病的預防、控制以及自然進程的阻斷方面都具有良好的效果，并且使得醫(yī)療費用顯著降低。

2、健康管理的優(yōu)勢。健康管理的對象是個體和群體，能夠對該群體提供針對性的科學健康信息，并且創(chuàng)造條件采取行動，對于有限的資源進行有效的利用，以求達到最大的健康效果，目的是通過對社會個體和群體的積極性的調動，基于有效資源取得最大健康效果。

3、具體開展健康管理的方式。當前健康管理的第一步是開展健康體檢，然后根據(jù)體檢中出現(xiàn)的問題進行健康評估，然后開展健康干預工作，最終實現(xiàn)健康促進的目的。整體可以歸納為：掌握個人或群體的健康，對其的健康狀況進行檢測和信息收集；然后借助健康風險評估以及健康評價對個體或群體健康進行關心和評價；最后通過健康危險干預以及健康促進對個體或群體的健康進行改善和促進。

4、信息化下的健康管理。依賴現(xiàn)代信息科學技術，才能夠開展健康管理，借助計算機收集、存儲、分析以及應用健康信息數(shù)據(jù)，開展健康動態(tài)管理工作，可以使得醫(yī)生的工作效率以及健康管理的準確性都得到顯著地提高，而且還借助科學的數(shù)據(jù)資源幫助健康管理手段進行改進，形成了開展規(guī)模化健康管理工作的基礎。

健康管理可持續(xù)發(fā)展的動力源自于健康管理信息化，就是通過互聯(lián)網(wǎng)技術構建個性化且完善的服務程序，可以實現(xiàn)對醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，可以全面檢測患者健康狀況，并且對其檢測結果進行分析、評估以及干預，通過適當?shù)慕】倒芾矸桨?，確?；颊吣軌虮M早的接受健康指導和健康治療。信息化的健康管理，其能夠實現(xiàn)結合電子健康檔案以及電子病歷的健康管理系統(tǒng)的開發(fā)與應用；提高健康信息采集的西悉尼化程度，加強信息傳輸對于物聯(lián)網(wǎng)等信息化技術的應用等。

二、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療定義及相關信息

1、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的定義?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療，是指基于互聯(lián)網(wǎng)所開展的健康咨詢、疾病評估以及電子處方等醫(yī)療健康服務的新興產業(yè)。

2、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展的背景。1.因為移動互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展，大幅改變了傳統(tǒng)的健康醫(yī)療模式，移動互聯(lián)網(wǎng)賑災逐漸與醫(yī)療保健相結合，借助互聯(lián)網(wǎng)數(shù)字化信息平臺以及智能手機客戶端，都可以進行看病問診、住院檢查以及日常性的健康管理和監(jiān)測。2.當前我國人口老齡比例逐漸提高，所以在醫(yī)療方面的需求越來越高，并且因為環(huán)境污染，導致很多人都開始患慢性病，但是當前的醫(yī)療健康條件有限，而且社會顯著地存在醫(yī)療資源分布不均的情況，所以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療應運而生。3.因為我國在持續(xù)的開展醫(yī)療政策改革，所以智能醫(yī)療以及健康管理都被國家衛(wèi)生部納入重點關注對象：于2003年《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療衛(wèi)生信息服務管理辦法》，以求對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療衛(wèi)生信息服務活動加強管理，確保互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療衛(wèi)生信息服務健康有序發(fā)展；于2009年《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務管理辦法》對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務活動進行規(guī)范，確?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療保險信息科學準確，促進互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務健康和有序的發(fā)展。

三、我國目前在健康管理以及互聯(lián)網(wǎng)t療未來發(fā)展及當前問題

1、健康管理在我國還處于發(fā)展的初期。1.我國在健康管理方面尚未形成完善的學科理論體系以及相關的技術方法，健康管理醫(yī)學服務模式還不夠完善。當前國有有三類健康管理機構，但是絕大部分都還是偏重于對疾病危險因素的控制，尚未能夠達到真正意義上的健康管理目標。2.當前我國所提供的健康管理服務工作較為單一，基本都是生搬硬套發(fā)達國家健康管理經驗模式，導致該行業(yè)競爭無序，但是沒有建設有中國特色健康管理創(chuàng)新服務系統(tǒng)以及運營模式。

2、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在我國依然處于發(fā)展的初期階段。因為互聯(lián)網(wǎng)技術以及醫(yī)療改革的共同推動，所以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療廣泛出現(xiàn)，并且有大量資本投入，因為醫(yī)療產業(yè)鏈、政策以及技術等多種阻礙因素的存在，所以目前我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療依然處于發(fā)展初級階段，并且在短期內無法規(guī)模化，所以我們需要清楚認識到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療當前的發(fā)展方向，規(guī)避發(fā)展風險。

總結：健康管理服務在我國剛剛開始，其潛力無限，未來將會降低我國重大疾病發(fā)生率，大幅降低醫(yī)療衛(wèi)生開銷，將會深入推動我國人民的健康水平以及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。

篇(2)

關鍵詞：口腔遠程醫(yī)療；物聯(lián)網(wǎng)；臨床路徑

中圖分類號：R714.51 文獻標識碼：A

1引言

隨著我國人口結構的不斷老齡化，疾病的預防和控制也逐步轉變到以慢病和預防為主的醫(yī)學模式，要求新一代數(shù)字健康工程技術向家庭個人和基層社區(qū)參與的方向發(fā)展，建立以全程健康管理為目標的醫(yī)療健康服務平臺日益受到關注。物聯(lián)網(wǎng)和云計算在近年的快速發(fā)展和成熟為推進醫(yī)療服務的深度和廣度提供了解決方案。醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)通過泛在感知設備的互聯(lián)互通，支持醫(yī)療健康信息自動化采集、智能化傳輸、全局化決策分析和全流程輔助，從而提高醫(yī)療服務能力與效率、改善醫(yī)療服務質量與模式，實現(xiàn)面向全程健康管理的智慧醫(yī)療。目前，我國醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)正在快速發(fā)展，而在口腔醫(yī)療方面的應用還相對緩慢。

世界衛(wèi)生組織認為， 影響人類健康的三大疾病為心血管病、腫瘤和口腔疾病， 其中口腔發(fā)病率高達79%。口腔疾病多屬慢性病，早期因缺乏自覺癥狀很難發(fā)現(xiàn)，一旦出現(xiàn)癥狀， 如疼痛、腫脹等， 往往病情較重。越來越多的研究證實， 口腔疾病與心內膜炎、細菌感染、腎炎、關節(jié)炎以及中風等多種疾病有關，直接影響著生命質量。因此，定期進行口腔檢查，對預防疾病的發(fā)生或控制病情的惡化有著重要的作用。

我國幅員遼闊，人口眾多，口腔醫(yī)療資源嚴重缺乏，遠遠不能滿足基層民眾口腔醫(yī)療的需求，據(jù)統(tǒng)計，目前我國有80%以上的口腔患者無法得到及時治療。同時，我國口腔衛(wèi)生目前還未形成一套行之有效的口腔疾病防治體系。為了盡快讓基層民眾享受到高質量的醫(yī)療服務，利用物聯(lián)網(wǎng)具有的全面感知、可靠傳遞、智能處理等優(yōu)勢，建設遠程口腔醫(yī)療系統(tǒng)，來提升我國口腔疾病整體的診療水平，并通過健康的監(jiān)測、辨識與調控，推動口腔醫(yī)療模式從以疾病診療為主向以預防與保健為主轉變，創(chuàng)建新型的健康服務管理模式。

2 系統(tǒng)總體架構

口腔遠程醫(yī)療與健康管理系統(tǒng)利用無線射頻識別（RFID）、傳感器、定位器和條形碼等手段隨時隨地對口腔相關信息全面采集和獲??；通過信息網(wǎng)絡，對接收到的信息進行實時可靠傳送，以進行各種有效的匯聚和融合；最后利用各種智能計算技術，對隨時接收到的海量數(shù)據(jù)進行分析處理，把合適的信息、提醒或建議實時推送給有需要的醫(yī)生，從而及時發(fā)現(xiàn)和確診醫(yī)院感染案例，并采取有效措施。系統(tǒng)總體架構由多層組成，由底至上分別為物聯(lián)網(wǎng)感知層、網(wǎng)絡層、云平臺層、應用層和訪問層，見圖1。

物聯(lián)網(wǎng)感知層由RFID標簽和醫(yī)療健康傳感器組成，分別部署在家庭、社區(qū)以及醫(yī)療機構，對不同對象進行識別、定位、狀態(tài)感知與采集。在網(wǎng)絡層，通過有線網(wǎng)、移動通信網(wǎng)和無線網(wǎng)的異構互聯(lián)，連接醫(yī)院、社區(qū)和家庭，實現(xiàn)醫(yī)療健康信息的智能化傳輸。突破醫(yī)療環(huán)境的干擾抑制技術，構建面向數(shù)字醫(yī)院的醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)。云平臺作為醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)的支撐平臺，管理醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)，為口腔醫(yī)療應用服務提供支撐運行環(huán)境。同時，針對醫(yī)療健康領域的應用需求，在各層面提供必要的安全隱私保障。

3 口腔醫(yī)療臨床路徑

臨床路徑是一種包含了循證醫(yī)學、整體護理、成本控制、持續(xù)質量改進等理論的標準化醫(yī)療模式。目前，國內外對臨床路徑的研究與應用基本處于成熟階段，選入臨床路徑的病種已經不再局限于外科手術病種和常見病，而逐漸向口腔醫(yī)療和健康管理擴展。見圖2，在臨床路徑管理中引入物聯(lián)網(wǎng)技術，有助于構建一個口腔實時監(jiān)控和預警反饋有機結合的臨床路徑管理模式。

基于覆蓋家庭、社區(qū)、公共衛(wèi)生和醫(yī)療機構的患者口腔實時監(jiān)控技術，實現(xiàn)物聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下的患者口腔數(shù)據(jù)的實時采集和預警反饋。綜合運用醫(yī)用多傳感器融合技術、醫(yī)學信息處理技術、模式識別技術、分布式計算技術等，實現(xiàn)對多模醫(yī)學信息自動分析綜合，支持患者診療的智能輔助決策。

支持面向臨床路徑的醫(yī)療信息數(shù)字化采集、處理、存儲、傳輸和共享等，管理基于移動醫(yī)護終端的醫(yī)囑流程和護理流程，滿足復雜醫(yī)療事件的實時監(jiān)控和分析，實現(xiàn)與電子病歷系統(tǒng)的深度整合。挖掘和分析口腔患者診療過程中的關鍵行為，發(fā)現(xiàn)符合實際診療過程的臨床路徑。分析臨床路徑與實際診療過程的差異性，驗證臨床路徑的適用度并提供優(yōu)化建議，分析路徑變異與患者口腔疾病和癥狀關聯(lián)性，為臨床路徑的分支擴展提供優(yōu)化建議。

4關鍵技術與創(chuàng)新點

①形成適應我國醫(yī)療機構特點的口腔醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)解決方案。研究異構網(wǎng)絡互聯(lián)的醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)基礎架構，以及口腔醫(yī)療儀器設備和器械共存環(huán)境下干擾抑制技術。②針對人網(wǎng)共生環(huán)境的口腔健康狀態(tài)感知。實時監(jiān)測和辨識口腔健康狀態(tài)對于健康調控和疾病預防尤其重要，因而需要感知的信息除了醫(yī)、藥等資源標識信息以及傳統(tǒng)的疾病診療信息外，還要在無干擾的前提下安全、可靠、低負荷地感知口腔健康狀態(tài)。③海量醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)信息的集成、管理及分析技術。包括面向海量異構醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)信息的語義集成技術、海量醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)的信息的分層建模技術以及多維度（時空性）海量醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)實時數(shù)據(jù)分析處理技術。④面向全程健康管理的新型口腔醫(yī)療健康服務模式。充分發(fā)揮醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)在全面感知、可靠傳遞、智能處理上的優(yōu)勢，基于健康監(jiān)測、辨識與調控，面向健康調控、疾病預防、治療和康復的全程健康管理，創(chuàng)建全新的口腔醫(yī)療健康服務模式。

5結論

醫(yī)療關乎民生和社會發(fā)展。通過構建口腔醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)，充分發(fā)揮其在全面感知、廣泛互聯(lián)和智能處理方面的優(yōu)勢，實現(xiàn)醫(yī)、藥等資源標識與健康狀態(tài)感知，并將信息實時采集、傳輸、匯集、存儲、分析與利用，為口腔健康調控、疾病預防、治療和康復的全程健康管理提供智能化支持，從而有效提高醫(yī)療質量、降低醫(yī)療成本，建立覆蓋家庭健康、社區(qū)保健、醫(yī)療機構診療及公共衛(wèi)生的口腔醫(yī)療健康服務體系，全面實現(xiàn)數(shù)字化醫(yī)療，為實現(xiàn)"人人享有基本醫(yī)療服務"的戰(zhàn)略目標提供支撐。

參考文獻：

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篇(3)

關鍵詞：健康管理中醫(yī)“治未病”醫(yī)保支付

一、健康管理的內涵及意義

健康管理是一種新的疾病干預模式，從疾病治療向事前預防、事中治療、事后康復的全過程管理轉變，采用多種形式的激勵手段，鼓勵醫(yī)患雙方主動采取疾病防控措施，從源頭上遏制醫(yī)療費用增長。據(jù)估算，每投入1元用于健康管理，就可以節(jié)省約45元的醫(yī)療費用支出。這說明在健康管理方面投資可以起到良好的節(jié)約醫(yī)療費用的效果。同時，如果能夠在基層對慢性病進行有效的管理，可以避免慢性病患者涌向大醫(yī)院從而產生額外的檢查及藥品費用，也有利于降低成本。因此健康管理模式出現(xiàn)后，對醫(yī)療保險產生了重大影響，國外許多保險機構都投入一定數(shù)量的資金用于健康管理，并使之成為醫(yī)療服務體系中重要的組成部分。

雖然我國的醫(yī)療保險制度建立較晚，但從醫(yī)保基金中劃撥一定比例的經費用于健康管理，是我國醫(yī)療保險制度探索的方向。我國多地也已開展對醫(yī)保介入健康管理的探索：2006年，鎮(zhèn)江市對參保人員實行規(guī)范的門診慢性病管理，這是我國醫(yī)療保險開始關注健康管理的最早探索；2008年，青島市將社區(qū)糖尿病患者的初級體檢、健康教育、醫(yī)藥費等納入醫(yī)保支付范圍；2009年，北京市將“知己健康管理”納入醫(yī)保支付范圍；2011年，太倉市醫(yī)保部門支持配合人保健康公司，把“健康保障+健康管理”的理念引入了大病保險；2015年，天津市將符合規(guī)定的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為居家老年人提供的醫(yī)療服務項目納入醫(yī)保支付范圍。以上探索為我國醫(yī)保介入健康管理積累了豐富的實踐經驗，不過我國醫(yī)保介入健康管理的制度建設仍然任重道遠。

二、將健康管理服務納入醫(yī)保支付的必要性

（一）順應國家政策的引導

我國政府高度重視健康管理的作用，出臺了一系列鼓勵政策?！秶抑虚L期科學和技術發(fā)展規(guī)劃綱要（2006―2020）》提出要“疾病防治重心前移，堅持預防為主、促進健康和防治疾病結合”。2013年，《務院關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》提出“為參保人提供健康風險評估、健康風險干預等服務，并在此基礎上探索健康管理組織等新型組織形式。”2014年，《國務院辦公廳關于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》明確提出：“鼓勵商業(yè)保險機構積極開發(fā)與健康管理服務相關的健康保險產品，加強健康風險評估和干預，提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務，降低健康風險，減少疾病損失”。健康管理服務的發(fā)展離不開相關政策的支持，而醫(yī)療保險或健康保險作為醫(yī)療與健康服務資金供給的政策安排，相應的支付政策能很大程度上促進健康管理服務體系的構建和發(fā)展。

（二）符合醫(yī)療保險改革的要求

自1998年我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度建立以來，醫(yī)療保險改革是我國醫(yī)療改革成效最為顯著的領域之一。在我國基本醫(yī)療保險制度建立、醫(yī)保基本實現(xiàn)全民覆蓋的背景下，創(chuàng)新完善醫(yī)保管理制度成為下一階段醫(yī)療保險改革的重要任務?，F(xiàn)階段社會醫(yī)療保險基金以支付疾病住院治療為主，如果醫(yī)保基金支持健康管理服務，既可以盤活基層醫(yī)療機構的資源，又可以提高基金使用效率。從世界主要國家醫(yī)療保險制度建立和發(fā)展歷史中可以看出，為了適應不斷發(fā)展變化的環(huán)境，從單一的醫(yī)療保險發(fā)展到預防、保健、治療、康復、護理等全方位的健康保險是醫(yī)療保險的必然趨勢。因此將健康管理服務納入醫(yī)保支付符合醫(yī)療保險改革的要求，可以促進醫(yī)療保險管理制度的變革。

（三）滿足群眾現(xiàn)實的需求

積極對“未病”者提供健康管理服務，可以提高人民群眾的生活質量。相關研究表明，將健康管理服務納入醫(yī)療保險是群眾的現(xiàn)實需求。在對南京市某社區(qū)600名老年人的調查中，561名擁有社會醫(yī)療保險的老年人中有539人希望醫(yī)保支付健康管理服務。在對上海市403名社區(qū)醫(yī)務人員的調查中，認為相關健康管理服務項目應該納入醫(yī)保的占50 2%。上海市閘北區(qū)是2011年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局確定的高血壓患者中醫(yī)健康管理試點地區(qū)，閘北區(qū)在高血壓患者人群中實施中醫(yī)健康管理并積累了一定的經驗，但也發(fā)現(xiàn)尚未與醫(yī)保制度銜接不利于高血壓中醫(yī)健康管理工作的開展及推廣。因此，將健康管理服務納入醫(yī)保支付是急切的現(xiàn)實需求。

三、中醫(yī)“治未病”的健康管理價值

在我國，“治未病”是一種歷史悠久的健康管理理念和方法，“治未病”不僅是我國中醫(yī)學思想寶庫的瑰寶，也是健康管理的具體實踐。兩千多年前的《黃帝內經》中就指出：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！碧拼t(yī)藥學家孫思邈在黃帝內經的基礎上提出：“古人善為醫(yī)者，上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲起之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”。同時，中醫(yī)“治未病”根據(jù)五臟調節(jié)、四時養(yǎng)生、體質調理的中醫(yī)理論和藥物與非藥物療法的臨床實踐，在提高健康水平、避免疾病發(fā)生和減少疾病傷害等方面有諸多行之有效的方法。

加快構建中醫(yī)特色預防保健服務體系，核心就是探索深化“治未病”健康工程。中醫(yī)“治未病”強調“未病先防、既病防變、瘥病防復”，這與現(xiàn)代健康管理“事前預防、事中治療、事后康復”的做法完全一致。時至今日，國外仍然在對健康管理的技術進行探索，而我國傳統(tǒng)醫(yī)學中早已有成熟的理論和方法，無論在理論還是技術層面都是對健康管理學科的重要貢獻。然而在制度層面，我國的健康管理與國外還有較大差距。因此在我國醫(yī)療保險對健康管理進行探索的時候，應當重視中醫(yī)“治未病”這一寶貴財富，發(fā)揮理論和技術層面的優(yōu)勢，構建具有中國特色的健康管理制度。

四、健康管理服務的醫(yī)保支付政策思考

（一）醫(yī)保支付應從社區(qū)健康管理服務起步

將中醫(yī)“治未病”健康管理服務納入醫(yī)保支付體系，應當從社區(qū)起步。這是因為社區(qū)衛(wèi)生服務中心承擔著健康管理的職能，是中醫(yī)“治未病”的第一線。近年來，為了加強基層衛(wèi)生力量，我國為社區(qū)衛(wèi)生服務中心建設投入了大量資金，社區(qū)衛(wèi)生服務中心已經擁有了一定的醫(yī)療條件和能力開展健康管理，同時社區(qū)衛(wèi)生服務中心也負責居民健康檔案的建立和保管，居民健康檔案中就包含中醫(yī)體質辨識的內容，方便開展中醫(yī)“治未病”服務。最關鍵的是，社區(qū)就診便利、成本低廉，能夠降低總體醫(yī)療費用支出，便于醫(yī)保介入。因此應當將中醫(yī)“治未病”項目列入社區(qū)醫(yī)療保健服務的范圍，并且由醫(yī)療保險提供保障，以便讓社區(qū)居民享受中醫(yī)“治未病”服務，同時又達到降低醫(yī)療費用的目的。

（二）利用個人賬戶支持健康管理服務

一直以來，我國醫(yī)保個人賬戶使用情況的監(jiān)管是一個比較大的問題，部分參保人員個人賬戶資金積累較多，存在與定點零售藥店合謀違規(guī)使用個人賬戶的資金“購買”生活用品等情況，既造成了醫(yī)保資金的流失，還無助于參保人員健康水平的提高。將中醫(yī)“治未病”納入個人賬戶支付范圍，可以使被動管理變?yōu)橹鲃右龑В龑⒈Ｈ藛T將個人賬戶用于中醫(yī)“治未病”服務，從而使參保者對自身健康負責，加強對疾病的預防從而能夠最終起到節(jié)約醫(yī)?；鸬淖饔谩Ｍ瑫r也方便患者在康復階段通過個人賬戶繼續(xù)使用中醫(yī)“治未病”服務，避免病情出現(xiàn)急劇惡化，同樣也有利于患者和醫(yī)?；?。

（三）采用參考價格法制定個人賬戶支付標準

在目前我國的醫(yī)保管理制度中，為一個醫(yī)療項目制定支付標準之前，先要制定這個項目的價格。而對于中醫(yī)“治未病”這種健康管理服務而言，其價格制定較為困難。為了避免陷入這一困境，可以借鑒德國的參考價格體系。參考價格體系原本含義是指在藥理學或治療學上具有相等作用的一些藥品中，選擇其中最低價或平均價作為參考標準，確定該價格作為該類藥品的報銷標準，如果患者所選用的藥品價格超出了這個參考價格的標準，其差額將由患者支付。通過綜合中醫(yī)“治未病”健康管理項目的收益、醫(yī)?；鸬某惺苣芰?、醫(yī)保政策的導向等因素為中醫(yī)“治未病”目制定相應的參考價格，作為支付標準。參考價格體系既能夠支持參保人員享受中醫(yī)“治未病”的服務，又能控制支付成本，同時把中醫(yī)“治未病”健康管理服務價格的形成交還給市場，而醫(yī)保又可以發(fā)揮重要的導向作用。

（四）將按人頭預付作為醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付方式

美國健康管理模式成功的基礎在于按人頭預付的補償模式，這是因為按人頭預付方式的激勵機制與醫(yī)療體系的健康管理功能相吻合。一方面，人頭預付方式可以激勵醫(yī)療機構的疾病預防行為，促使醫(yī)療機構采用中醫(yī)“治未病”等適宜、高效、廉價的健康管理服務項目，無病時主動預防、小病時積極診治、治愈后跟進康復，能夠降低醫(yī)療費用支出。另一方面，在按人頭預付的情況下，醫(yī)療機構能夠獲得的醫(yī)保資金與在本機構注冊的參保人員數(shù)量掛鉤。為了吸引居民在本醫(yī)療機構登記注冊，醫(yī)療機構會積極采取措施，通過提高中醫(yī)“治未病”健康管理的效果，而不是推諉病人的方式降低成本，真正實現(xiàn)健康管理的目標。因此醫(yī)保統(tǒng)籌基金應當采用按人頭預付的方式，促使醫(yī)療服務機構重視提供中醫(yī)“治未病”健康管理服務，并且運用各種手段來監(jiān)管服務提供者的行為，確保服務的質量。

（五）充分發(fā)揮商業(yè)健康保險的創(chuàng)新作用

健康管理原本是美國商業(yè)保險機構為了控制成本，增加利潤而主動采用的方法，這客觀上開啟了醫(yī)療保險的新模式。相對于社會醫(yī)療保險，商業(yè)健康保險除了控制成本以外，還有增加利潤的要求，在這雙重動力之下，商業(yè)健康保險公司會積極采取健康管理措施，對中醫(yī)“治未病”服務敢于積極嘗試，圍繞中醫(yī)“治未病”健康管理項目開發(fā)保險精算制度、核保制度、理賠制度和數(shù)據(jù)管理制度。而且，社會醫(yī)療保險的經辦管理往往受到法定規(guī)則的約束，而商業(yè)健康保險公司的產品設計則較為靈活。因此可以借助商業(yè)健康保險公司對利潤的追求，鼓勵并支持商業(yè)健康保險公司設計包含中醫(yī)“治未病”健康管理服務的保險產品。同時也支持商業(yè)保險公司整合市場資源，與醫(yī)療機構合作或者直接開辦中醫(yī)“治未病”服務機構，提高健康管理服務的效率和水平，從而能夠形成新的模式。

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篇(4)

保險業(yè)和醫(yī)療服務行業(yè)具有天然互補優(yōu)勢

保險業(yè)投資醫(yī)療機構，可以實現(xiàn)多方互利共贏。一方面，保險業(yè)可以為醫(yī)療機構發(fā)展提供資金，改進服務條件和技術水平，增強競爭實力。同時，保險公司也可以通過定點就醫(yī)等措施，將保險客戶介紹給合作醫(yī)療機構，提升合作醫(yī)療機構的影響力。另一方面，保險公司可借助醫(yī)療機構搭建健康保險的醫(yī)療服務網(wǎng)絡，向客戶提供就醫(yī)、體檢、健康教育和預防保健等一系列的健康服務，滿足客戶多層次的健康保障需求。同時，保險公司還可以通過與醫(yī)院共享客戶信息和醫(yī)療數(shù)據(jù)，開發(fā)有針對性的健康保險產品，有效規(guī)避客戶的道德風險和逆向選擇現(xiàn)象，降低健康保險經營風險。此外，保險公司還可以分享醫(yī)療機構經營收益。

世界各國保險公司，尤其是以經營健康保險為主的保險公司普遍投資醫(yī)療機構，“醫(yī)”、“?！彪p方形成密切的合作關系。美國最大的健康管理公司聯(lián)合健健康集團旗下既有健康保險公司，也有醫(yī)院和護理服務公司，保險公司和醫(yī)院之間存在著股權、協(xié)議等多層次的合作關系。我國臺灣地區(qū)全民健保改革后，私立醫(yī)院迅速發(fā)展，公立醫(yī)院數(shù)量不斷減少，目前公立醫(yī)院數(shù)量僅占醫(yī)院總數(shù)的16%，多種投資主體設立的私立醫(yī)院數(shù)量占比為84%，其中保險公司投資和參股的醫(yī)院占相當大比例。

從“小政府、大社會”的政府改革方向和“政事分開、管辦分離”的公立醫(yī)院改革要求來看，二者都鼓勵包括保險資金在內的社會資本投資、參股醫(yī)療機構。一是可以建立多渠道、長期可持續(xù)的衛(wèi)生投融資機制，緩解長期以來我國衛(wèi)生資源投入不足的矛盾，滿足衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)療機構的長遠發(fā)展需求，滿足人民群眾多層次、多元化的醫(yī)療服務需求；二是可以建立權責明晰、效益約束型的衛(wèi)生投資機制，減少對政府投資的依賴，減輕財政壓力，減少政府投資效益低下、浪費嚴重的問題；三是可以形成合理的多元辦醫(yī)結構，完善醫(yī)療服務體系，形成醫(yī)療服務競爭機制，提升醫(yī)療服務質量和效率；四是有助于轉變政府職能，實現(xiàn)政府職能歸位，需要交給市場做的交給市場做，政府集中精力做好衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃、市場準入、業(yè)務監(jiān)管和公共服務等工作。此外，社會資本也可以分享衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的成果。

有效的健康管理和健康干預

可以降低醫(yī)療費用

近年來，發(fā)達國家在衛(wèi)生保障領域普遍引入管理式醫(yī)療，推行健康管理，加強健康干預，這對于提升公民健康水平、減少疾病發(fā)生、控制醫(yī)療費用上漲起到了重要作用。管理式醫(yī)療的核心是醫(yī)療服務的付費者（保險機構）參與對醫(yī)療機構服務過程的監(jiān)督，關鍵在于保險機構與醫(yī)療機構共享利益、共擔風險，共同控制不當醫(yī)療費用支出。管理式醫(yī)療重塑了醫(yī)院的盈利模式，從過去通過擴大醫(yī)療費用提升收入，轉為降低醫(yī)療費用提升收入。

本世紀以來，美國商業(yè)健康保險完成了由傳統(tǒng)的費用報銷型到管理式醫(yī)療的轉型，目前傳統(tǒng)費用報銷型健康保險產品市場占比不到2%，管理式醫(yī)療產品市場占比在90%以上。管理式醫(yī)療將健康管理和健康維護納

入健康保險服務，加強了“醫(yī)?！焙献骱蛯︶t(yī)療行為的管控，有效促進了醫(yī)療資源的合理使用，減緩醫(yī)療費用快速上漲的趨勢。

2008～2012年，美國醫(yī)療衛(wèi)生費用總支出基本穩(wěn)定在2.5萬億～2.6萬億美元，沒有出現(xiàn)大幅度增長。

推動經濟結構轉型，盤活巨額存量資金

健康服務業(yè)具有較高的成長性和反經濟周期特點，能吸收大量社會就業(yè)。許多國家把健康服務業(yè)作為“戰(zhàn)略產業(yè)”和“支柱產業(yè)”給予重點支持。目前，健康及相關產業(yè)股票的市值約占全球證券市場總市值的13%左右，具有舉足輕重的地位。在美國，健康服務業(yè)是第一大產業(yè)，涵蓋健康保險、醫(yī)療服務和生物制藥等領域，占GDP比重超過17.5%，其產值和就業(yè)人數(shù)遠遠超過汽車、軍工、計算機信息等產業(yè)。加拿大、日本等發(fā)達國家健康服務業(yè)占GDP比重也超過10%，成為推動國民經濟發(fā)展的巨大動力。

篇(5)

我國商業(yè)醫(yī)療保險自開辦以來發(fā)展迅速，目前各壽險公司、財產保險公司普遍都在經營健康保險業(yè)務，同時首家專業(yè)的健康保險公司已經開業(yè)，還有部分正在籌建。目前我國商業(yè)健康保險險種已經超過300個，商業(yè)健康保險服務的領域也日益拓寬，健康保險產品覆蓋面廣，社會影響明顯增大。當前我國健康保險市場的主要特征有：

(一)健康險的發(fā)展和醫(yī)療改革及經濟增長同步

在醫(yī)療改革進行之后，作為社會醫(yī)療體系的一個重要組成部分，健康保險的覆蓋面更寬，產品更加個性化，滿足了醫(yī)療市場的需求，得到長足的發(fā)展。

(二)盡管我國健康險起步晚，但發(fā)展迅速，利潤空間較大

2005年健康險保費收入為3123019.4萬元(見圖1)，自1999年以來在短短的6年內增長了8.5倍，年均增長率為23.5%，這遠遠超過了國民經濟的發(fā)展速度。而賠付和保費收入的比率自1999年—2005年分別為30%、19%、54%、41%、29%、34%、35%。除了在2001年的比例高于50%以外，其他年份均是在30%左右，說明商業(yè)健康保險還是有很大的利潤空間，各大保險公司近年來爭先恐后地發(fā)展健康險也充分證明了這一點。

(三)由于我國經濟發(fā)展的地區(qū)差距明顯，健康保險在地區(qū)間呈現(xiàn)出不同的發(fā)展態(tài)勢

以2006年1-5月的健康保險的保費收入來看，最高的三個地區(qū)分別為北京180087.96萬元，江蘇131890.48萬元，上海126619.46萬元，而最低的三個地區(qū)分別為0萬元，青海1906.12萬元，海南3323.12萬元，差距巨大，當然這和經濟發(fā)展水平密切相關。就平均保費而言，東部發(fā)達地區(qū)最高，中部其次，西部最低(見圖2)。北京的平均保費是貴州的47倍之多，地區(qū)差異明顯。

(四)我國商業(yè)保險的覆蓋范圍較窄，在整個保險業(yè)沒有相應的地位，各項指標同發(fā)達國家甚至世界平均水平相比差距很大

盡管目前商業(yè)健康保險發(fā)展速度很快，但和其他險種相比所占比例仍然很低，其保費收入在人身險保費中所占比例2001年為4.32%，2002年為5.38%，2003年為8.03%，2004年為8.05%，2005年為8.4%，而英、美等發(fā)達國家這一比例一般都在20%以上。從保險深度來看，2005年我國國民生產總值為182321億元，健康險保費收入僅占GDP的0.17%，其他國家和地區(qū)的該項指標要比我國高出許多。從保險密度上來看，2005年我國健康險的人均保費僅約23元，無論是從深度還是密度來講，我國均遠遠低于世界平均水平。從覆蓋面來看，我國由商業(yè)醫(yī)療保險提供保障的人群僅占總人口的3甲。左右，而在發(fā)達國家，這一比例一般為60%。我國的商業(yè)保險保費也只占個人承擔醫(yī)療費用的10%，而這一比例在美國是50%。

二、我國健康保險中存在道德風險及費用控制問題

健康保險中最主要也是最關鍵的問題是道德風險的問題，健康保險關系中的三方：投保人、保險人、醫(yī)療機構不是同一個利益主體，掌握的信息也不對稱，三者復雜的關系使得商業(yè)健康保險市場中存在著大量的道德風險和逆向選擇。

對于投保人來講，由于是第三方付費，對投保人沒有任何節(jié)約的激勵機制，缺乏動機去關心或監(jiān)督醫(yī)療服務和成本，并有可能出現(xiàn)被保險方因為醫(yī)療服務的邊際成本下降而對醫(yī)療服務的過度需求和過度使用，從而產生道德風險。

醫(yī)療市場信息的非對稱性也使得被保險人很難控制醫(yī)療費用的不合理支出，相反醫(yī)療機構處于信息技術的優(yōu)勢地位，出于自身利益最大化的考慮，利用自己的專業(yè)化優(yōu)勢，進行供方誘導，給患者提供額外的不必要的服務，致使醫(yī)療費用上升，而這些費用將全部轉嫁給保險人。在這種情況下保險公司幾乎不可能對費用進行控制，從而造成沉重的負擔。

長期以來我國醫(yī)療機構實行“以藥養(yǎng)醫(yī)、以患養(yǎng)醫(yī)”的經營方針，醫(yī)政體制改革明顯滯后，這些因素都使得不合理的醫(yī)療費用節(jié)節(jié)攀升，健康保險的經營風險增大。

三、我國商業(yè)健康保險的必由之路——管理式醫(yī)療

管理式醫(yī)療是以市場為導向的，其核心內容是保險公司參與醫(yī)療服務提供者的管理，它是把醫(yī)療服務與醫(yī)療服務所需資金的供給結合起來的一種系統(tǒng)。管理式醫(yī)療的根本原則是要負責管理病人所需要的各種服務，并將這些服務結合起來，基本的目標是通過促進恰當有效地使用醫(yī)療服務來降低醫(yī)療費用。

管理式醫(yī)療在服務中融合了保險和醫(yī)療提供這兩個功能，極大地改變了對醫(yī)療機構的激勵。在傳統(tǒng)的情況下，作為保險人的保險公司處于付費的位置，對病人及醫(yī)生的行為無能為力，這勢必導致醫(yī)療費用的上漲。而在管理式醫(yī)療保險模式下，醫(yī)療機構同意以一筆事先約定的固定費用負責滿足一個病人全部的醫(yī)療保健，這就必然要對醫(yī)療費用進行控制，同時更加有效地利用醫(yī)療資源。管理式醫(yī)療的這種很強的激勵機制，在兼顧醫(yī)療資源的利用和控制醫(yī)療費用二者之間就會更富有成效。因此，國外醫(yī)療保險模式的核心就是保險與醫(yī)療服務提供者成為利益共同體，這也是管理式醫(yī)療保險模式能夠降低費用的根本原因。

一)美國的經驗

美國從上世紀70年代開始興起管理式醫(yī)療，管理式醫(yī)療機構主要包括健康維護者組織(HealthMaintenanceOrganization，HMO)，優(yōu)先醫(yī)療服務組織(PreferredProviderorganization，PPO)，專有提供者組織(ExclusiveProviderOrganization，EPO)，記點服務計劃(Point-of-Service，POS)等。

自1973年美國頒布了健康維護組織法以后，各州都建立了大量的HMO。由于在控制費用方面優(yōu)勢明顯，得到聯(lián)邦政府的推崇，并通過相關立法給予推廣。美國HMO將醫(yī)療服務提供者組織起來，為本地區(qū)的自愿參保者提供成套的綜合醫(yī)療服務，并按人頭或根據(jù)保障計劃從HMO報銷費用。根據(jù)保險人、醫(yī)療服務提供者和投保人的三者關系，HMO有以下三種組織模式：

1.團體模式。投保人根據(jù)保險合同向HMO繳納保費，HMO與醫(yī)師團體商議，確定醫(yī)療服務價格，并按比例將保費支付給醫(yī)師團體。投保人就醫(yī)時，從與HMO有協(xié)議的醫(yī)師那里得到醫(yī)療服務。

2.雇員模式。在這種模式下，醫(yī)師是HMO自己的雇員，從HMO領取工資。投保人向HMO交保費，生病時從HMO的醫(yī)師那里得到醫(yī)療服務，省卻了理賠環(huán)節(jié)。

3.網(wǎng)絡模式。與團體模式不同的是HMO與多個醫(yī)師團體簽訂協(xié)議，向不同的投保人群提供醫(yī)療保障。

HMO對醫(yī)療機構的支付方式主要有：

1.醫(yī)生工資制：保險公司主要根據(jù)醫(yī)生的實際工作日，以“工資”的形式來支付醫(yī)生的勞務費用，這種方式主要用于HMO自己雇用的醫(yī)師。

2.按人頭付費制(Capitation)：醫(yī)生按照與保險公司簽訂的協(xié)議，負責特定投保人群的醫(yī)療服務，其收入以醫(yī)生所管轄的投保人數(shù)來計算，保險公司將以投保人的數(shù)量為標準按比例將部分保費預付給醫(yī)生，之后保險人和投保人不再向醫(yī)療服務者支付任何費用。

3.按病種付費(DRG)：DRG是根據(jù)疾病的分類，將住院病人按一定標準分為若干組，每組又根據(jù)疾病輕重程度分為若干級，對每一組中不同級別都制定相應的標準付費，這種結算方法主要針對某些專科醫(yī)生。

優(yōu)先醫(yī)療服務組織是一種建立在占領醫(yī)療市場和價格競爭基礎上，協(xié)調醫(yī)療服務提供者與醫(yī)療服務購買者之間合同關系的一個中介組織。傳統(tǒng)優(yōu)先醫(yī)療服務組織建有自己的醫(yī)療服務網(wǎng)，通常包括基層保健醫(yī)生和專業(yè)醫(yī)生，為患者提供有成本效益的服務。優(yōu)先醫(yī)療服務組織一般以實際提供的醫(yī)療服務為基礎，采用比例付費法對醫(yī)療服務提供者進行補償。優(yōu)先醫(yī)療服務組織的參加者，可以在該組織提供的服務網(wǎng)內就醫(yī)，不需支付額外費用；也可以到規(guī)定的服務網(wǎng)之外就醫(yī)，不過要自己負擔額外的醫(yī)療費用。

而把關醫(yī)生是優(yōu)先醫(yī)療服務組織規(guī)定每個參加者從優(yōu)先醫(yī)療服務組織中選擇一個基層保健醫(yī)生作為其把關醫(yī)生，通過控制參保病人使用什么樣的醫(yī)生，使用什么樣的服務，控制住院天數(shù)來降低費用，這也是它與傳統(tǒng)的優(yōu)先醫(yī)療服務組織的一大區(qū)別。把關醫(yī)生優(yōu)先醫(yī)療服務組織同傳統(tǒng)的優(yōu)先醫(yī)療服務組織的另一大區(qū)別是，它采用人頭支付法補償基層保健醫(yī)生的費用，結果將更多的財務風險轉嫁給了醫(yī)療服務提供者。

專有提供者組織(EPO)類似于HMO，不同的是投保人只能找指定的醫(yī)生看病，否則費用全部自擔。指定的醫(yī)生按服務項目價格收費，但收費可打折。它對加入其服務網(wǎng)絡的醫(yī)療服務提供者的選擇更有限制性，對醫(yī)療服務提供者的資信要求更加嚴格。所以病人可以得到更高質量的醫(yī)療服務。

服務點計劃(POS)是一種相對比較新的管理式醫(yī)療安排，服務點計劃結合了HMO與PPO的特點，向計劃參加者提供綜合的醫(yī)療服務。計劃服務網(wǎng)絡內的醫(yī)療服務提供者收取固定的保費，一般不按實際收費，參加者也可以使用計劃外的醫(yī)療服務，但在后者情況下其享受的福利相應減少，如分攤部分醫(yī)療費用，或支付更高的保費。對于部分特定的疾病，如器官移植、精神病治療等則不能使用計劃外的醫(yī)療服務。

(二)關于我國實行管理式醫(yī)療的建議

管理式醫(yī)療保險是在美國這種商業(yè)性醫(yī)療保險模式下發(fā)展并迅速壯大起來的，盡管如此，對于我國來講還是有很強的借鑒意義。

1.宏觀方面

(1)在條件合適的情況下逐步修改相關法律條文，清除管理式醫(yī)療的制度，如《保險公司管理規(guī)定》限制了醫(yī)療機構參與商業(yè)健康保險的運作，《保險法》規(guī)定了保險公司不可以投資于醫(yī)療機構，《保險兼業(yè)管理暫行辦法》決定了兼業(yè)機構也不具備這方面的職能，《保險公司財務制度》限制了保險公司財務管理制度向醫(yī)院支付雙方合作所得的合法渠道。

(2)政府對于管理式醫(yī)療組織要給予一定的財政、稅收政策的優(yōu)惠，促進其快速的發(fā)展，以應對當前我國醫(yī)療費用高速上漲的情況，不僅可以使投保人獲得必需的醫(yī)療服務，也能降低保險公司的經營風險。

(3)加強政府的監(jiān)管力度，避免出現(xiàn)醫(yī)療機構與保險人侵害投保人利益的事件，因為在健康保險的三者關系中，投保人處于弱勢的地位，而醫(yī)療機構和保險人在管理式醫(yī)療制度下，具有共同的目標，即醫(yī)療費用的最小化，在這個前提之下二者可能合謀，使投保人得不到必須的、足夠的醫(yī)療服務。

(4)建立一種完善的健康信息系統(tǒng)及其管理系統(tǒng)，在這種系統(tǒng)中，保險人可以查閱到投保人以往的健康信息，以減少信息不對稱的程度。

2.微觀方面

(1)通過開展預防保健服務和健康教育來控制費用，健康管理從被保險人的角度出發(fā)，通過降低被保險人的疾病發(fā)生率來控制賠款，從源頭上控制醫(yī)療費用，既有經濟效益，又有社會效益。

(2)通過選擇醫(yī)療服務提供者和對醫(yī)療服務使用的審核控制費用。首先對醫(yī)生職業(yè)資格證明進行審查，通過對醫(yī)生行醫(yī)記錄的調查，制訂明確標準，挑選醫(yī)療服務提供者等。同時在醫(yī)生提供醫(yī)療服務之前對其進行恰當?shù)脑u估，以避免浪費和降低對病人的潛在風險，為投保人提供高質量的、必要的，恰當?shù)尼t(yī)療服務。

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篇(6)

關鍵詞:管理式醫(yī)療保險;醫(yī)保改革

一、管理式醫(yī)療保險的基本概念

管理式醫(yī)療保險是指把提供醫(yī)療服務與提供醫(yī)療服務所需資金(保險保障)結合起來,通過保險機構與醫(yī)療服務提供者達成的協(xié)議向投保者提供醫(yī)療服務。

管理式醫(yī)療的基本的目標是通過管理,以最合理的價格取得最有效的治療,使更多人可以享受高質量的醫(yī)療服務。它能促使醫(yī)療機構增加保健和預防方面的開支,合理有效地安排治療,節(jié)約服務成本,從而有效地控制整個醫(yī)療服務費用。它還能保證加入者得到合理、必需、高質量而又最經濟的醫(yī)療服務。管理式醫(yī)療強調要保持投保人的身體健康,以減少醫(yī)療服務的使用;建立經濟上的獎勵機制,以鼓勵投保人使用與管理式醫(yī)療計劃有關的醫(yī)療服務提供者所提供的服務。

管理式醫(yī)療機構主要包括健康維護組織(HMO)、優(yōu)先醫(yī)療服務組織(PPO)、專有醫(yī)療提供組織(EPO),定點醫(yī)療服務計劃(POS)等。

二、我國健康保險的現(xiàn)狀

我國人口老齡化的趨勢以及醫(yī)療費用的逐年上漲,對個人、家庭和社會造成了巨大的經濟壓力,激發(fā)了社會對健康保險的強烈需求。有關調查顯示,在未來的3年里,49.9%的城市居民有購買商業(yè)保險的意愿,其中,預期購買醫(yī)療保險的比例達76%。但是,一方面,保險公司不能提供令消費者滿意的險種;另一方面,保險公司又承受著巨大的風險。

目前,我國健康保險市場尚未充分發(fā)揮應有的作用,商業(yè)健康保險具有廣闊的發(fā)展空間。但是,壽險公司健康險管理部門經歷了成立--撤消--成立的反復,是因為怕風險。健康保險成了燙手的山芋。由于醫(yī)學本身的特殊性,決定了醫(yī)生的特殊地位。醫(yī)療服務提供方對確定患者所患疾病有絕對的權威,對實施具體治療措施有絕對的決定權,因而對單個病人整個醫(yī)療費用的花費也就有控制力。從某種角度講,醫(yī)院直接決定醫(yī)療費用支出水平。多年來,由于各壽險公司都開辦健康保險,不得不與醫(yī)院打交道,盡管采取過很多措施,企圖對醫(yī)院的行為加以干預,控制費用,但收效甚微。一是醫(yī)療服務的特殊性;二是醫(yī)院從中得不到好處,沒有降低患者醫(yī)療費用的主觀愿望;三是兩者之間信息的不對稱性,使保險公司始終處于被動地位,對醫(yī)院費用開支一籌莫展。

三、關于我國實行管理式醫(yī)療的建議

(一)宏觀方面

1.在條件合適的情況下逐步修改相關法律條文,清除管理式醫(yī)療的制度,如《保險公司管理規(guī)定》限制了醫(yī)療機構參與商業(yè)健康保險的運作,《保險法》規(guī)定了保險公司不可以投資于醫(yī)療機構,《保險兼業(yè)管理暫行辦法》決定了兼業(yè)機構也不具備這方面的職能,《保險公司財務制度》限制了保險公司財務管理制度向醫(yī)院支付雙方合作所得的合法渠道。

2.政府對于管理式醫(yī)療組織要給予一定的財政、稅收政策的優(yōu)惠,促進其快速的發(fā)展,以應對當前我國醫(yī)療費用高速上漲的情況,不僅可以使投保人獲得必需的醫(yī)療服務,也能降低保險公司的經營風險。

3.加強政府的監(jiān)管力度,避免出現(xiàn)醫(yī)療機構與保險人侵害投保人利益的事件,因為在健康保險的三者關系中,投保人處于弱勢的地位,而醫(yī)療機構和保險人在管理式醫(yī)療制度下,具有共同的目標,即醫(yī)療費用的最小化,在這個前提之下二者可能合謀,使投保人得不到必須的、足夠的醫(yī)療服務。

4.建立一種完善的健康信息系統(tǒng)及其管理系統(tǒng),在這種系統(tǒng)中,保險人可以查閱到投保人以往的健康信息,以減少信息不對稱的程度。

(二)微觀方面

1.通過開展預防保健服務和健康教育來控制費用,健康管理從被保險人的角度出發(fā),通過降低被保險人的疾病發(fā)生率來控制賠款,從源頭上控制醫(yī)療費用,既有經濟效益,又有社會效益。

2.通過選擇醫(yī)療服務提供者和對醫(yī)療服務使用的審核控制費用。首先對醫(yī)生職業(yè)資格證明進行審查,通過對醫(yī)生行醫(yī)記錄的調查,制訂明確標準,挑選醫(yī)療服務提供者等。同時在醫(yī)生提供醫(yī)療服務之前對其進行恰當?shù)脑u估,以避免浪費和降低對病人的潛在風險,為投保人提供高質量的、必要的,恰當?shù)尼t(yī)療服務。

四、完善管理式醫(yī)療保險

雖然,保險公司在嘗試管理式醫(yī)療的試點過程中,取得了一定成效,但由于一些制度的影響。因此,管理式醫(yī)療要想取得科學、規(guī)范的發(fā)展,必須在以下幾方面進行整體制度設計:

(一)修訂財務制度,使保險公司支付醫(yī)療服務提供方合法渠道

首先可從保險公司財務管理制度上入手,擴大防預費的功能,提高防預費的支付水平。如,保險公司與定點醫(yī)院簽訂費用控制協(xié)議,凡規(guī)定在保險公司投保的被保險人在簽訂協(xié)議的醫(yī)院住院,費用支出低于同類疾病、同年齡組平均水平的,按其降低的程度將平均花費和實際花費的差額定期或不定期的以防預費的方式比例支付醫(yī)院。這種做法要想行得通,首先要擴大防預費的用途,即在現(xiàn)行范圍中增加為減少被保險人住院費用開支而支付給醫(yī)院的費用控制補償費,使用比例應在當年留存保費收入的0.8%基礎上增加。

(二)明確醫(yī)院參與管理式醫(yī)療的法律地位

醫(yī)院參與醫(yī)療保險活動的法律地位可以參照兼業(yè)人資格認定的方法。但職能可以補充,即醫(yī)院要參與醫(yī)療保險經營管理活動必須由其合作的另一方(有資格從事醫(yī)療保險經營管理的保險公司)向當?shù)乇O(jiān)管部門申報批準,取得經營資格。醫(yī)院一旦獲得這個資格,只能在本院范圍內參與保險公司被保險人住院管理和醫(yī)療費用控制活動,從而合法地取得收益。

(三)建立醫(yī)保合作信息平臺

保險公司與醫(yī)院之間建立數(shù)據(jù)和信息共享是醫(yī)保深化合作的重要一步,也是管理式醫(yī)療試點下一步發(fā)展的方向。加強數(shù)據(jù)共享,集合各行業(yè)的醫(yī)療數(shù)據(jù)資源,構建我國疾病發(fā)生數(shù)據(jù)庫和醫(yī)療費用數(shù)據(jù)庫,為“管理式醫(yī)療”的細化合作提供數(shù)據(jù)支持,同時對保險公司和醫(yī)院之間尋求更加深入的合作,為被保險人提供更加完善的個性化服務提供了可能。

參考文獻:

篇(7)

一、保險公司與醫(yī)療機構合作模式

（一）保險公司與醫(yī)療機構簽訂協(xié)議進行合作

該方式是指保險機構在業(yè)務發(fā)展工程中根據(jù)實際需求在某一地區(qū)對滿足相關條件的一家或幾家綜合性或?？漆t(yī)院（一般是二級甲等以上的醫(yī)院）為當?shù)貐⒓颖ｋU的人群提供優(yōu)質的定點醫(yī)療服務，主要通過與醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，讓醫(yī)院作為參保群體的定點就醫(yī)服務點，同時簽訂協(xié)議的醫(yī)院也得保證自身要有效控制就醫(yī)費用和對就醫(yī)的人群實行實名制，并為參保的人群提供優(yōu)勢高效的醫(yī)療服務；合作醫(yī)院要嚴格按照保險公司所認定的藥品目錄為病人開具藥物，嚴禁開具目錄之外的藥品或提供其他的檢查，如果沒有按照協(xié)議的中的規(guī)定，那么產生的費用參保人員將得不到報銷。另外，當合同中約定的風險事故發(fā)生后，報銷按照程序對參保人員的就醫(yī)情況進行核保、賠償調查時，醫(yī)院有必要為其提供相關資料，確保保險公司收集的信息真實有效。這種保險公司與醫(yī)療機構通過簽訂協(xié)議進行合作的模式主要是為了控制或降低醫(yī)療成本，一方面可以降低投保人的保險費率，另一方面也可以憑借醫(yī)院的優(yōu)質服務提高自身的市場競爭力，不斷做大做強，從而達到商業(yè)健康保險良性循環(huán)和健康發(fā)展的目的。

從可行性看，保險公司對醫(yī)療機構的考核有時會對醫(yī)院的工作人員的行為帶來一定程度的限制性。相應地會對醫(yī)療服務的提供者的利益產生影響，如果簽訂協(xié)議后，這種對利益的影響漸漸增大而導致其綜合利益不增反降等情況發(fā)生，將會致使雙方的合作終止。因此，如果保險公司想要這種模式的合作長期進行，必須還要在一定程度上給予醫(yī)療服務提供者一定的鼓勵補貼，使其綜合利益呈現(xiàn)增加的趨勢。但給予較大的補貼，保險公司的利益又會有損害，因此，綜合說來，該模式的可行性不是很大。

（二）保險公司以入股或收購醫(yī)療服務機構的形式與其合作

這是指保險公司以收購或者參與股權的形式介入健康保險的定點醫(yī)院，從而參與醫(yī)院的管理，能在一定程度上減少醫(yī)療費用，使商業(yè)健康保險能夠更好地發(fā)展。

從可行性看，若能較好地選取合作對象，這種模式的醫(yī)保合作有利于保險公司掌握管理的主動權，對醫(yī)療服務中的風險也易于控制，能夠有效地杜絕被保險人的逆向選擇和道德風險，也能夠為被保險人提供全面的醫(yī)療服務。但隨著健康保險的推廣，購買健康保險的人群增多，如果保險公司采取該模式對被保險人的就醫(yī)地點進行限制，則很可能造成醫(yī)療資源的過度集中，從而對其他醫(yī)療服務機構來說導致不公平現(xiàn)象的產生。但是在目前健康保險發(fā)展的初期，這種醫(yī)保合作模式還是很可取的。

（三）保險公司自己或與其他保險公司合作籌建相關醫(yī)療機構

該模式是指保險公司自己或者與同地區(qū)的其他保險公司合作，運用資金建立自己附屬的醫(yī)療機構，整個醫(yī)院的經營由保險公司自己或者其指定的人員來操作。

從可行性看，這種模式的醫(yī)保合作使保險公司能掌握醫(yī)療費用控制的主動權，能夠很好地控制醫(yī)療費用，也能夠為被保險人提供較好的醫(yī)療服務，并且實行保險與醫(yī)療服務一體化，但是采用這種模式使得保險公司要投入很大的成本，而且讓被保險人能夠選擇的就診地點過于狹窄。

（四）建立健康管理組織，發(fā)展管理保健型健康保險

健康管理組織是“通過運用管理學的方法和手段，對個體或者整體群體健康狀況及其影響的因素進行全面檢測、評估、有效干預與連續(xù)跟蹤服務”的組織。保險公司可以通過與健康管理組織的密切合作達到與醫(yī)療服務機構合作的目的。從本質上來說，也就是保險公司要發(fā)展管理保健型健康保險。這種保險的根本原則就是要負責管理病人所需要的各種醫(yī)療服務，并將這些服務結合起來，其特征包括：嚴格的醫(yī)藥使用審核、對醫(yī)院醫(yī)療行為的監(jiān)督與分析、有門診基本保健醫(yī)生來管理病人等。

從可行性看，介于保險行業(yè)與醫(yī)療服務提供者之間的健康管理組織形式能夠較好地受到保險公司的監(jiān)督和管理，保險公司與其合作的其行性還是比較高的。關于管理保健型健康保險，因為其不僅能有效快速方便地為被保險人提供醫(yī)療服務，也能夠快速地進行補償，同時，它不僅能夠鼓勵提高醫(yī)療服務的效率，還能夠鼓勵提供使客戶保持健康的一些醫(yī)療服務，能夠使被保險人更加關注自己的健康，防止事后的道德風險的產生。[1]

二、我國平安集團的實踐

2008年4月，平安集團通過旗下的平安信托與中山大學設立的國有獨資有限責任公司合作投資成立了廣州宜康醫(yī)療投資管理有限公司，平安信托持有80%的股權，中大控股持有20%的股權。經約定，宜康首期投資額為2億元，最高目標投資額為5億元。宜康最初的目標是在華南地區(qū)建立高端的體檢和診斷中心，并通過此中心向珠江三角洲的各大城市進行擴散，漸漸與其各地的知名醫(yī)院建立VIP病區(qū)和門診部， 同時在這些醫(yī)院實行香港特色的醫(yī)療服務，打造成領先國際水平的醫(yī)療交流平臺，建成一個整合體檢、醫(yī)學診斷、健康管理、門診、VIP病房的醫(yī)療服務網(wǎng)絡。在分工上，平安信托主要是負責客戶、銷售渠道的開發(fā)與管理，中大控股主要是利用中山大學附屬醫(yī)院和相關醫(yī)療技術、資源并提供技術支持。這樣在這次的合作實踐中，一個擁有資金、銷售，一個擁有先進的醫(yī)療水準，可以說是優(yōu)勢互補，相得益彰，共同促進。

2009年4月16日，中國平安保險與慈銘健康體檢集團在上海簽署戰(zhàn)略合作協(xié)議，平安正式參股慈銘體檢，參股比例約為15%。在平安之前，中國人壽曾與慈銘簽定了參股合作協(xié)議，但是最終囚未接到保監(jiān)會的批復而作罷。平安之所以能成功入股慈銘，是依托旗下平安信托，避開了保監(jiān)會的監(jiān)管。

健康險、壽險在投保過程中常存在體檢信息不真實或過度服務的問題，前者影響保險人的風險控制，后者增加被保險人的負擔。通過參股體檢機構，平安得以規(guī)范體檢流程，提高風險管控質量，又能分享經營成果；慈銘體檢則獲得了共享平安集團龐大客戶資源的機會，從而幫助自身業(yè)務不斷成長。

三、結論與建議

我國醫(yī)保合作模式應選擇保險公司參股醫(yī)療機構模式。借鑒國內外保險公司和醫(yī)療機構合作模式的成功案例，結合我國的實際保險公司選擇參股醫(yī)療機構的模式更有利于我國商業(yè)保險公司的發(fā)展，更有利于控制不斷增長的醫(yī)療費用。

盡快確定我國醫(yī)改方向和政策，修改保險法規(guī)鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展，增加商業(yè)健康保險的吸引力。增強保險公司的議價能力，建立獨立有效的健康保險評估機制。借鑒國外健康險的發(fā)展經驗并針對我國目前的情況，我國商業(yè)健康險必須在醫(yī)保合作模式有所創(chuàng)新，才能在更加方便地滿足人們需求的前提下使得保險公司達到利潤的最大化的目標。（作者單位：河北聯(lián)合大學）