序論：寫作是一種深度的自我表達(dá)。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內(nèi)心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇循證醫(yī)學(xué)的四個原則范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創(chuàng)作。

篇(1)

口腔正畸學(xué)是口腔醫(yī)學(xué)四大臨床分支學(xué)科之一，是口腔醫(yī)學(xué)發(fā)展最為活躍的學(xué)科之一，也是極有發(fā)展前途的學(xué)科。錯畸形不僅影響美觀，而且影響口腔功能，由于錯畸形的發(fā)病率高達(dá)30%~50%[1]，因此，要求治療的患者越來越多。而同時，經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的專業(yè)正畸醫(yī)生卻非常少。全國僅有9所主要口腔醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行正規(guī)的口腔正畸教學(xué)及臨床碩博士研究生培養(yǎng)。因此，口腔正畸專業(yè)的臨床進(jìn)修教學(xué)已成為培養(yǎng)和提高本專業(yè)人才的重要途徑之一。在不同年資階段的進(jìn)修學(xué)習(xí)，能使臨床醫(yī)生開拓視野，提高臨床思維能力，更好地服務(wù)于更大的患者人群。由此可見，不斷探索新的教學(xué)方法和新手段，提高教學(xué)質(zhì)量，對我國基層正畸醫(yī)師的培養(yǎng)和正畸事業(yè)的發(fā)展，都有重要的意義。

1　循證醫(yī)學(xué)的概念

循證醫(yī)學(xué)(evidence based medicine ，EBM)一詞1992 年由加拿大McMaster大學(xué)Gordon Guyatt教授正式提出以來，發(fā)展十分迅速，其應(yīng)用于解決臨床問題的科學(xué)性和有效性已得到全世界臨床醫(yī)師的廣泛認(rèn)同，EBM定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究依據(jù)來確定患者的治療措施”[2]。循證醫(yī)學(xué)是一種遵循臨床研究證據(jù)的醫(yī)學(xué)實踐過程， 提倡在臨床診治過程中，醫(yī)師將個人專業(yè)技能和經(jīng)驗、患者的需求與當(dāng)前最好的科學(xué)證據(jù)結(jié)合起來制訂醫(yī)療決策。其核心是: ①創(chuàng)造和獲取證據(jù); ②使用證據(jù)和再評價證據(jù)，不斷完善和更新證據(jù).循證醫(yī)學(xué)不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是以經(jīng)驗醫(yī)學(xué)為主，即根據(jù)非實驗性的臨床經(jīng)驗、臨床資料和對疾病基礎(chǔ)知識的理解來診治病人?，F(xiàn)代的臨床醫(yī)學(xué)模式則是在充分利用經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的同時，強調(diào)遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，根據(jù)科學(xué)研究的結(jié)果來綜合制訂醫(yī)療決策?？茖W(xué)研究結(jié)果是指從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究、臨床研究中產(chǎn)生的科學(xué)結(jié)論，如診斷試驗的準(zhǔn)確性和精確性數(shù)據(jù)、防治性研究的無偏倚的結(jié)論、系統(tǒng)評價結(jié)果等。只有將經(jīng)驗與證據(jù)兩者完美結(jié)合， 才能不斷為困擾人類的疾病推出有效和安全的診治方法[3]。循證醫(yī)學(xué)的教育觀念和教育模式已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育的重要發(fā)展方向。

2 口腔正畸進(jìn)修生教學(xué)現(xiàn)狀

2.1 口腔正畸進(jìn)修生的臨床素質(zhì)特點　由于正畸學(xué)本身的學(xué)科特點，國內(nèi)外通常把口腔正畸學(xué)作為畢業(yè)后教育，在我國口腔教育中正畸學(xué)課時少、實驗課內(nèi)容相對簡單，基本不安排實習(xí)，所以口腔專業(yè)的學(xué)生畢業(yè)后對正畸也了解甚少。其臨床素質(zhì)特點主要表現(xiàn)為：進(jìn)修醫(yī)生來自各級醫(yī)院，水平不一，在我院進(jìn)修期間學(xué)習(xí)任務(wù)重，正畸治療療程長，操作復(fù)雜，而進(jìn)修生學(xué)習(xí)培訓(xùn)時間短。進(jìn)修生學(xué)習(xí)主要以臨床實踐為主，間斷進(jìn)行理論培訓(xùn)，對開展循證醫(yī)學(xué)教育不利。但進(jìn)修醫(yī)生大多受過正規(guī)的醫(yī)學(xué)教育，具備一定的英語水平和文獻(xiàn)檢索能力，如果能結(jié)合臨床實踐工作，循序漸進(jìn)進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)教育，即能達(dá)到良好效果。

2.2　傳統(tǒng)帶教模式　傳統(tǒng)的臨床帶教方式是將進(jìn)修醫(yī)師分派給指導(dǎo)老師，采用師傅帶徒弟的方法進(jìn)行教學(xué)，因而講解式的教和接受式的學(xué)占主導(dǎo)地位。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式已日益顯示出不能適應(yīng)現(xiàn)代教育要求的弊端，主要表現(xiàn)為:①以灌輸式教學(xué)方法為主，創(chuàng)新能力不夠;②以教師為主，主動性差;③教育目標(biāo)以傳播醫(yī)學(xué)知識為主，主動學(xué)習(xí)及終身學(xué)習(xí)的意識不強[4]。

3　應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)，改變傳統(tǒng)的臨床教學(xué)方法

應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)是一種與傳統(tǒng)教學(xué)模式不同的教學(xué)方法，為解決進(jìn)修生學(xué)習(xí)周期短帶來的問題，使學(xué)員能在相對較短的時間內(nèi)掌握更多的正畸知識，改變傳統(tǒng)教學(xué)方法，幫助他們學(xué)會學(xué)習(xí)，不僅學(xué)習(xí)新的知識，而且學(xué)會提出問題，并進(jìn)行獨立思考，使他們獲得終身學(xué)習(xí)的能力，做到“授人以魚，不如授人以漁”。

典型的循證醫(yī)學(xué)模式通常包括四個步驟:根據(jù)臨床處理病人時遇到的情況提出明確的臨床問題；檢索含有相關(guān)臨床資料的文獻(xiàn);評價證據(jù)的合理性和實用性；將有用的成果應(yīng)用于臨床實踐，并反復(fù)強調(diào)評價證據(jù)的關(guān)鍵是：一定基于人體研究結(jié)果，最好是大樣本、隨機、對照試驗（RCT），避免研究者與受試者人為的影響。

口腔正畸學(xué)是一門應(yīng)用性較強的學(xué)科，在臨床工作中針對常見病進(jìn)行治療，以此引導(dǎo)進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)的實踐。例如，在口腔正畸臨床上，青少年生長發(fā)育期骨性II類錯的治療，教科書上往往是從生長改良到手術(shù)治療給出了一系列方案，到底選擇生長改良、固定矯治，亦或成年后手術(shù)治療，哪種最科學(xué)、最經(jīng)濟有效？引導(dǎo)進(jìn)修醫(yī)師先檢索“骨性II類錯合治療”的文獻(xiàn)報告，然后根據(jù)大樣本、隨機、對照、隨訪等原則，評價療效，這時面對是否進(jìn)行生長改良治療如何作出選擇這一問題就比較明了，可以看出這依賴于患者自身的牙情況、生長發(fā)育階段、骨骼類型、生長型，以及患者的主觀意愿和醫(yī)師的臨床經(jīng)驗等一系列因素。指導(dǎo)進(jìn)修生做出診斷和治療設(shè)計前，有條理地收集病史，體格檢查，進(jìn)行模型測量分析、頭影測量分析、功能分析、生長分析，列出病人的所有問題并進(jìn)行合理診斷。矯治方案的設(shè)計要求分析患者的各項資料后，根據(jù)患者的所有問題，由重到輕，一一擬定針對性計劃。但治療計劃需要聯(lián)系臨床證據(jù)來實現(xiàn)，搜索相關(guān)研究，特別是大規(guī)模的隨機臨床對照試驗，已做出Cochrane系統(tǒng)評價， 其得出的結(jié)論相對最科學(xué)、最有說服力的。閱讀評價后找出合理的干預(yù)措施，并且充分尊重病人意愿，讓病人參與決策，在循證基礎(chǔ)上相互折衷處理計劃，制定個體化的最優(yōu)方案。

循證醫(yī)學(xué)在教學(xué)中的運用，通過發(fā)現(xiàn)臨床病人的實際問題，引導(dǎo)進(jìn)修生運用各種手段（如看教材、查文獻(xiàn)、網(wǎng)上檢索等）收集相關(guān)資料，總結(jié)分析，得出最佳的解決方案，并在此過程，逐步掌握了正確的學(xué)習(xí)方法和有效的臨床思維方式，為回原單位參加臨床工作后的終生學(xué)習(xí)打下良好的基礎(chǔ)。并且有利于在師生間形成民主的、共同進(jìn)步的學(xué)習(xí)氛圍。該教學(xué)方式打破了傳統(tǒng)教學(xué)中教師的權(quán)威地位，改變了以往進(jìn)修生對老師一味地“言聽計從”的局面。進(jìn)修生可以根據(jù)所查資料闡述自己的觀點和主張，與教師共同探討，尋找最為科學(xué)的問題解決方法。教師在教學(xué)中除了引導(dǎo)進(jìn)修生發(fā)現(xiàn)問題、查閱資料、解決問題、提高他們的正畸理論知識和臨床技能以及獨立學(xué)習(xí)的能力之外，在病例準(zhǔn)備、問題設(shè)計、與學(xué)生討論、回答問題等過程，也會督促自己不斷學(xué)習(xí)，翻閱資料，更新知識，并能在與學(xué)生的討論過程，受到有益的啟發(fā)。

綜上所述，口腔正畸進(jìn)修醫(yī)師的教學(xué)要求學(xué)員通過短暫、有限的學(xué)習(xí)，使基礎(chǔ)理論和專科知識有一定程度的提高。循證醫(yī)學(xué)在口腔正畸進(jìn)修生教學(xué)中的運用，能夠使教學(xué)工作朝著更科學(xué)合理的方向發(fā)展，有益于進(jìn)修醫(yī)師業(yè)務(wù)水平和素質(zhì)的提高。

參考文獻(xiàn)

1 傅民魁. 口腔正畸學(xué)[M]. 第3版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2000. 7.

2 史宗道. 循證醫(yī)學(xué)與口腔醫(yī)學(xué)[J]. 上?？谇会t(yī)學(xué)， 2001， 10 4):289-291.

3 邱蔚六， 鄭家偉. 重視循證醫(yī)學(xué)，提高口腔醫(yī)學(xué)臨床科研和診治水平[J]. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志， 2005， 5(11):809-810.

篇(2)

中英合作項目“改善中國城鄉(xiāng)貧困人群的就醫(yī)環(huán)境”(簡稱GTF項目)是英國海外發(fā)展署面向全世界多領(lǐng)域、且要求由非政府組織和大學(xué)機構(gòu)共同參與的一項改善民生項目,于2008年8月立項,首先在浙江省正式啟動。項目牽頭機構(gòu)為倫敦大學(xué)學(xué)院國際衛(wèi)生與發(fā)展中心,項目成員單位為浙江省醫(yī)學(xué)會、浙江省農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會、浙江省性病/艾滋病防治協(xié)會、浙江省殘疾人聯(lián)合會、浙江省婦女聯(lián)合會、浙江師范大學(xué)。項目的總目標(biāo)是提高試點省區(qū)衛(wèi)生行政部門的公信力,在衛(wèi)生系統(tǒng)建立實施高效管理與提高透明度的原則與實踐,并將這種模式所取得的成果經(jīng)驗為國內(nèi)其他地區(qū)提供借鑒,其中建立社區(qū)衛(wèi)生委員會、實施循證醫(yī)學(xué)、媒體運作信息公開和建立母嬰健康俱樂部是該項目的4個主要內(nèi)容。項目啟動2年多來,先后在浙江省9個縣(市)區(qū)的農(nóng)村地區(qū)進(jìn)行了實施,取得了一定成效。

1項目的重點內(nèi)容實施情況

1.1社區(qū)衛(wèi)生委員會的建立與運作

1.1.1社區(qū)衛(wèi)生委員會的職責(zé)根據(jù)中英合作GTF項目“改善中國城鄉(xiāng)貧困人群的就醫(yī)環(huán)境”的目標(biāo)及要求,浙江省9個項目縣(市、區(qū))90個項目鄉(xiāng)鎮(zhèn)均建立了社區(qū)衛(wèi)生委員會(CHCs)并運行。社區(qū)衛(wèi)生委員會成員由下而上產(chǎn)生,由醫(yī)療機構(gòu)代表(衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員)、殘聯(lián)代表、婦聯(lián)代表、公共衛(wèi)生聯(lián)絡(luò)員、居民代表、企業(yè)代表等人員組成,能充分代表各個利益群體。社區(qū)衛(wèi)生委員會是充分反映民意、民情、民心的一種組織形式,在政府和群眾之間起到溝通信息的橋梁作用,促進(jìn)群眾參與衛(wèi)生決策[1]。

1.1.2社區(qū)衛(wèi)生委員會的功能社區(qū)衛(wèi)生委員會根據(jù)項目設(shè)計主要有兩大基本職能。第一是信息溝通職能,收集群眾對基層醫(yī)療服務(wù)方面的意見和建議,并集中上傳到相關(guān)衛(wèi)生醫(yī)療部門,同時將上級部門的處理結(jié)果反饋給委員會成員和社區(qū)居民,形成社區(qū)居民與衛(wèi)生部門以及其它政府部門之間的溝通渠道、互動平臺;第二是監(jiān)督職能,作為由社區(qū)居民代表和非醫(yī)療業(yè)內(nèi)機構(gòu)代表為主體組成的第三方評估機構(gòu),參與基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的監(jiān)督和評估,有助于健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效考核評估體制。

1.1.3社區(qū)衛(wèi)生委員會的運作流程社區(qū)衛(wèi)生委員會實際運作流程如下:首先,由社區(qū)衛(wèi)生委員會成員依據(jù)各自的分工,采用入戶交流、收集反映、定點征詢和網(wǎng)絡(luò)傳遞等4種渠道收集社區(qū)居民關(guān)于社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療保健的意見或建議。其次,社區(qū)衛(wèi)生委員會每月召開1次例會,就收集的意見和建議進(jìn)行討論交流。第三,例會后匯總成員提出的問題及意見,分內(nèi)容、層次遞交到衛(wèi)生及相關(guān)部門。最后,將鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)自行解決和上級部門的處理結(jié)果及時反饋給社區(qū)居民,對于目前受客觀原因暫時無法解決的問題,由社區(qū)衛(wèi)生委員會成員向社區(qū)居民耐心做好解釋工作。

1.2循證醫(yī)學(xué)的實踐

1.2.1循證醫(yī)學(xué)實踐的意義根據(jù)項目目標(biāo)及要求,各項目縣(市、區(qū))引入循證醫(yī)學(xué)(EBM)理念,參照英國NICE臨床指南,結(jié)合國內(nèi)臨床醫(yī)療實踐,編撰高血壓、小兒發(fā)熱、呼吸道感染、慢性胃炎4個病種的臨床診療指南,在試點縣進(jìn)行推廣應(yīng)用,這是規(guī)范醫(yī)療行為、有效控制醫(yī)療費用、提高服務(wù)質(zhì)量的重要舉措,也是國家醫(yī)改的重要內(nèi)容之一。項目為在中國基層衛(wèi)生機構(gòu)中開展循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用進(jìn)行了有益嘗試,有重要的示范意義。

1.2.2循證醫(yī)學(xué)實踐的實施方法第一,完成循證醫(yī)學(xué)實踐培訓(xùn)教材的編寫。通過了解項目縣(市、區(qū))基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的實際需求,結(jié)合循證醫(yī)學(xué)實踐的新進(jìn)展,編寫了《循證醫(yī)學(xué)臨床實踐培訓(xùn)教材》、《社區(qū)循證醫(yī)學(xué)病種管理實施培訓(xùn)教材》等教材。第二,開展不同層次循證醫(yī)學(xué)實踐的培訓(xùn),培養(yǎng)了相關(guān)師資及醫(yī)務(wù)人員。第三,選定開展循證醫(yī)學(xué)實踐的試點病種,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開始探索循證醫(yī)學(xué)實踐。根據(jù)居民疾病譜和死因譜及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力,選定高血壓、胃炎、呼吸道感染、小兒發(fā)熱作為開展循證醫(yī)學(xué)的4個病種,其中高血壓和小兒發(fā)熱作為必選病種,其余2個病種由各項目縣(市、區(qū))視實際情況選定。

1.3媒體運作和信息公開

新聞媒體的運作和信息公開貫穿于項目實施的全過程。在新聞傳播方面,主要宣傳中英GTF項目的概況、背景、目的、意義、實施情況、受益情況、評估情況等?！督】祱蟆氛憬浾哒?以及浙江省、杭州市主流媒體及項目縣新聞媒體作為主體積極參與了媒體運作。其目標(biāo)對象包括政府部門、社會公眾、項目受益者。實施形式多樣,包括人際傳播、組織傳播、大眾傳播等。主要目標(biāo)是通過宣傳報道,使政府、社會各界、公眾全方位了解該項目,從而關(guān)心、支持該項目的實施。在新聞宣傳策略上,提取項目中具有新聞價值的“閃光點”,突出項目中“改善中國城鄉(xiāng)貧困人群就醫(yī)環(huán)境”這一主題,構(gòu)成整體傳播的“主旋律”,集中主題,統(tǒng)一聲音,擴大社會影響力。

1.4母嬰俱樂部的創(chuàng)建與活動

項目試點區(qū)杭州市余杭區(qū)根據(jù)項目的目標(biāo)和內(nèi)容,由區(qū)婦幼保健院創(chuàng)造性地開展了“母嬰俱樂部”的建設(shè)活動。母嬰俱樂部活動分為院內(nèi)和院外兩部分。院內(nèi)活動包括“準(zhǔn)媽媽俱樂部”和“寶寶大學(xué)”等;院外活動包括開展“免費婚檢”“免費孕檢”“免費產(chǎn)前篩查”和“免費新生兒疾病篩查”四免宣傳活動,與社區(qū)合作開展兒童“四病”知識講座、咨詢活動;活動還包括2009年全面貫徹實施優(yōu)生“四免”和三項篩查工作,在杭州地區(qū)率先開展農(nóng)村婦女免費贈補葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷項目、免費孕產(chǎn)婦基本保健、免費3歲以下兒童基本保健、農(nóng)村婦女免費“兩癌”篩查、農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助。同時,俱樂部還推出“親子活動中心”系列服務(wù),提供嬰兒洗澡、游泳、撫觸等服務(wù),開展“嬰兒保健操”訓(xùn)練、“兒童感覺統(tǒng)合訓(xùn)練”等兒童潛能開發(fā)活動;更有“和諧家庭、健康寶寶”、“孕婦時裝秀”、“寶寶爬行比賽”、“兒童意外傷害防治知識競賽”、“巧手媽媽副食制作”、“孕育健康、感恩母愛”、“迎六一寶寶活力秀”等寓教于樂而豐富多彩的特色活動。

2項目實施的效果

2.1社區(qū)衛(wèi)生委員會運行效果

2.1.1社區(qū)衛(wèi)生委員會構(gòu)建起自下而上的民意溝通橋梁長期以來,我國衛(wèi)生行政部門的政策制定與管理中存在衛(wèi)生獨挑重?fù)?dān)、社會參與不足的問題,居民參與意識薄弱,民意表達(dá)渠道不足、不暢,政府回應(yīng)機制不健全、反應(yīng)不及時,缺乏有效的雙向溝通渠道與平臺。社區(qū)衛(wèi)生委員會的構(gòu)建為居民提供了一條自下而上的民情民意溝通渠道,一方面將社區(qū)居民對基層衛(wèi)生服務(wù)的要求、批評、建議集中起來,及時完整地轉(zhuǎn)達(dá)給鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)和衛(wèi)生行政部門,一方面又把衛(wèi)生行政部門的政策意圖和對相關(guān)問題的處理意見不失真地反饋給民眾,從而形成了社區(qū)居民與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和管理部門之間制度性的溝通互動[2]。#p#分頁標(biāo)題#e#

2.1.2社區(qū)衛(wèi)生委員會能切實解決一些基層衛(wèi)生問題社區(qū)衛(wèi)生委員會通過收集社區(qū)居民關(guān)于基層醫(yī)療服務(wù)的意見,提交相關(guān)衛(wèi)生行政部門處理,并及時反饋給居民。大多數(shù)項目縣的社區(qū)衛(wèi)生委員會每次例會都能切實解決1~2個基層衛(wèi)生服務(wù)的問題(見表1),說明社區(qū)衛(wèi)生委員會是確能解決一些基層衛(wèi)生問題的組織。

2.1.3社區(qū)衛(wèi)生委員會作為第三方參與,有助提升衛(wèi)生行政公信力我國衛(wèi)生行政的傳統(tǒng)管理是以政府為中心、自上而下的控制型治理模式,習(xí)慣從行政管理者的角度做出相關(guān)決策[3]。項目縣社區(qū)衛(wèi)生委員會成立后,基層衛(wèi)生管理形成了政府管理、居民參與的民主治理模式(如表2所示),強調(diào)政府和居民間的雙向溝通和對居民意見的快速反應(yīng)性,從而提高了居民對衛(wèi)生行政部門的信任度。另外,社區(qū)衛(wèi)生委員會在向居民反饋處理意見的同時,也及時宣傳、解釋國家及地方的衛(wèi)生政策和管理目的,使得居民對此有了更多的了解與理解,進(jìn)一步提升了居民對衛(wèi)生政策和服務(wù)管理的依從性。

2.2循證醫(yī)學(xué)實踐的效果

2.2.1提供適宜診療指南圍繞項目確定的高血壓、小兒發(fā)熱、呼吸道感染和慢性胃炎四個病種,吸收英國NICE指南之長,并結(jié)合中國相關(guān)臨床指南和規(guī)范,為項目縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員提供了適宜適用的社區(qū)臨床診療指南/規(guī)范,以及與之配套具有可操作性的簡明易懂的診療流程圖和門診登記單。

2.2.2積累基層培訓(xùn)經(jīng)驗對如何開展循證醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)的講課方法與內(nèi)容,如何對項目縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn),專家如何赴項目縣進(jìn)行授課和對鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo),以及怎樣通過基層醫(yī)務(wù)人員在日程診療活動中,開展對群眾易于接受的健康宣教等方面作了有益的實踐探索。

2.2.3提升基層醫(yī)療水平把循證醫(yī)學(xué)和診療規(guī)范的培訓(xùn)、實施,作為合作項目重要內(nèi)容,對于進(jìn)一步規(guī)范診療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、降低醫(yī)療成本等方面,具有重要的現(xiàn)實意義和應(yīng)用價值,符合新醫(yī)改的方向。

2.2.4更新醫(yī)療診治理念循證醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)與實踐使基層醫(yī)務(wù)人員的理念得到更新,疾病診治知識得到了復(fù)習(xí)和強化,對治療病情考慮得更加周全,提高了診治水平;通過循證醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí),加強了基層醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì),領(lǐng)會了跟患者的溝通技巧,使廣大患者得到更好的服務(wù)。

2.2.5提高健康教育技巧在循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中提高了社區(qū)醫(yī)生面對面開展健康教育的技巧?；鶎俞t(yī)師在開展循證醫(yī)學(xué)臨床實踐過程中,努力向病人開展面對面的健康宣教,提高群眾的依從性。同時患者也開始接受循證醫(yī)學(xué)觀念。

2.3媒體運作和信息公開的效果

在項目運作過程中,新聞合作單位、項目縣媒體抓住項目重點和工作動態(tài)信息,及時跟進(jìn)報道。《健康報》、《中國衛(wèi)生》等國家級媒體對社區(qū)衛(wèi)生委員會的建立和運行情況及時作了專題報道。項目縣通過編寫《中英GTF合作項目簡報》,利用項目載體,向項目鄉(xiāng)鎮(zhèn)傳遞項目進(jìn)展與動態(tài),促進(jìn)信息公開透明,不僅讓群眾充分了解項目實施的意義,增強群眾參與衛(wèi)生決策意識,而且通過參與項目各類活動,對提高自身保健意識,努力改善就醫(yī)環(huán)境起到了促進(jìn)作用。現(xiàn)場調(diào)查發(fā)現(xiàn),項目縣開展信息公開的工作各有特色和亮點,如余杭區(qū)結(jié)合“健康余杭”建設(shè)活動,利用區(qū)域媒體《城鄉(xiāng)導(dǎo)報》對項目在該區(qū)的實施情況進(jìn)行系列報道,在群眾中產(chǎn)生了廣泛的影響,群眾參與健康促進(jìn)的主動性大大增強。遂昌縣項目辦定期向全縣農(nóng)戶發(fā)放項目簡報,并與遂昌縣電視臺合作制作關(guān)于項目的專題報道,同時中國遂昌網(wǎng)對遂昌縣項目開展情況也進(jìn)行了跟蹤報道。多種形式的信息公開工作不僅讓群眾更多的了解中英GTF合作項目的開展情況,進(jìn)一步擴大項目的影響力,使醫(yī)療衛(wèi)生信息更加及時透明,同時也讓政府更加系統(tǒng)的了解群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求,了解民生、關(guān)注民生,為其提供決策依據(jù),更好地推廣項目的先進(jìn)理念。

2.4“母嬰俱樂部”活動效果

一是不斷滿足新需求。隨著人民群眾生活水平的提高,對保健服務(wù)的需求也越來越高。“母嬰俱樂部”活動的開展以及眾多保健特色服務(wù)舉措的推出,不僅滿足了區(qū)域內(nèi)廣大婦女、兒童的保健需求,而且取得了較好的社會效益。二是通過與群眾“零距離”互動活動,促進(jìn)醫(yī)患和諧,以更廣泛的形式進(jìn)一步普及婦幼保健知識。三是有效提高了免費婚檢率,為保障優(yōu)生優(yōu)育把好第一關(guān)。四是促進(jìn)了區(qū)域內(nèi)綜合性婦幼保健服務(wù)體系的建立。五是進(jìn)一步提高了農(nóng)村基層婦幼保健機構(gòu)對社會責(zé)任的認(rèn)識水平。六是更好地樹立了縣級婦幼保健院指導(dǎo)中心的地位,進(jìn)一步帶動了轄區(qū)婦幼保健工作的開展。

3對項目的評價

3.1項目工作對農(nóng)村衛(wèi)生改革有效推進(jìn)具積極促進(jìn)作用

中英GTF合作項目倡導(dǎo)傾聽群眾呼聲,了解民情,改善基層群眾就醫(yī)環(huán)境的尊重民意的思路。項目縣區(qū)在實施項目過程中,利用社區(qū)衛(wèi)生委員會多方聽取群眾意見,認(rèn)真加以落實。有了尊重民意,實行民本衛(wèi)生的基礎(chǔ),在項目縣區(qū)鄉(xiāng)村一體化管理體制改革中,衛(wèi)生行政部門全方位多層次聽取、征求全社會的意見和建議,特別是弱勢人群的意見和要求,使出臺的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制機制改革方案盡可能全面周到,力求科學(xué)合理,切合實際,符合絕大多數(shù)人的利益,促進(jìn)了改革成效[4]。

3.2項目對農(nóng)村衛(wèi)生管理規(guī)范化、提高管理水平具創(chuàng)新指導(dǎo)作用

中英合作項目運轉(zhuǎn)規(guī)范,操作嚴(yán)謹(jǐn),預(yù)先確定項目邏輯框架,制定方案,有周密的計劃,從中可以避免出現(xiàn)差錯和偏離方向等錯誤,也可從中提煉經(jīng)驗總結(jié)教訓(xùn),提高管理者水平。如有的項目縣區(qū)衛(wèi)生行政部門在策劃鄉(xiāng)村一體化管理框架時,運用了項目管理邏輯框架的概念,框架設(shè)計時充分考慮方方面面的因素:達(dá)到目標(biāo)是什么,目標(biāo)人群是哪些,主要措施有哪些,完成時間如何分段,同時還包括根據(jù)風(fēng)險因素做出重要假設(shè),通過國家醫(yī)改政策的不斷完善,從而使改革中遇到的困難和問題能得以逐步解決。

3.3項目與農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制機制改革的目標(biāo)關(guān)系密切

3.3.1通過逐步推行循證醫(yī)學(xué),鞏固醫(yī)改成果中英GTF合作項目指導(dǎo)開展基層循證醫(yī)學(xué)臨床實踐工作,特別是要求開展高血壓、呼吸道感染、小兒發(fā)熱和慢性胃炎4種農(nóng)村常見病的循證醫(yī)學(xué)規(guī)范診療,使國家現(xiàn)階段要求縣級以上醫(yī)療機構(gòu)開展臨床路徑工作不僅目標(biāo)相一致,而且為城鄉(xiāng)基層推進(jìn)循證醫(yī)學(xué)提供了成功的范本。項目縣區(qū)落實鄉(xiāng)村一體化管理和實施基本藥物制度過程中,利用項目提供的4種常見病規(guī)范診療和管理方法,更好地為群眾進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生管理,有效解決群眾“看病難、看病貴”等問題。據(jù)其中一項目縣統(tǒng)計,抗生素使用比例同比下降了11.8%,輸液病人占門診病人總數(shù)比例同比下降了12.6%。濫用抗生素、激素、維生素和大輸液現(xiàn)象逐步減輕,開大處方現(xiàn)象基本杜絕。#p#分頁標(biāo)題#e#

3.3.2廣泛收集最基層群眾意見,努力改善群眾就醫(yī)環(huán)境社區(qū)衛(wèi)生委員會成員是自下而上產(chǎn)生的,特別注重有村民代表、弱勢人群代表(殘疾人、婦女等),以及流動人口的代表,能充分代表各個利益群體,特別是弱勢人群利益。由于社區(qū)衛(wèi)生委員會是充分反映民意、民情、民心的一種組織形式,所以具有三個鮮明的特征:一是民意溝通渠道的透明化和實效性,二是非政府組織發(fā)揮第三方監(jiān)督職能,三是成員的代表性強化了社會事務(wù)管理的公認(rèn)度與權(quán)威性。

篇(3)

關(guān)鍵詞:經(jīng)方;循證醫(yī)學(xué);方劑譜;痛經(jīng)

《傷寒雜病論》為醫(yī)圣張仲景所撰，是一部理法方藥完備的方書，書中所蘊含的辨證論治思想開創(chuàng)了中醫(yī)臨床論治疾病的先河，因此被后世醫(yī)家視為中醫(yī)四大經(jīng)典之一。書中所載方劑，組方嚴(yán)謹(jǐn)，選藥簡煉精當(dāng)，療效卓著，被稱為經(jīng)方，具有極高的臨床實用性，為后世醫(yī)家所推崇。自古至今，擅用經(jīng)方者無一不是臨床大家，由此便可略窺一二。然而由于經(jīng)方組方藥味多十分簡煉，少則一二味，多則七八味，故而臨證運用時對于方證病機的掌握就有較高的要求，難以圓機活法運用自如，因此推崇者大有其人，而真正善用者卻不多。且隨著后世方劑的增多，醫(yī)家在臨證時可選擇的范圍變的更加寬泛，以致時方后來居上而經(jīng)方的運用則逐漸沒落。經(jīng)方立意明了，方證病機前后呼應(yīng)，故而療效卓著而經(jīng)久不衰。正如徐大椿所言:“至張仲景先生，復(fù)申明用法，設(shè)為問難，注明主治之證，其《傷寒論》《金匱要略》，集千圣之大成，以承先而啟后，萬世不能出其范圍，此之謂古方，與《內(nèi)經(jīng)》并垂不朽者。”［1］徐氏此論，確為肯綮之言。中醫(yī)學(xué)對于婦科痛經(jīng)一證認(rèn)識較早，對于本病的治療也較成熟?！秱s病論》中即有對于婦科疾病的專篇討論。通過現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，有很多經(jīng)方對于本病有較好的療效。由于現(xiàn)行中醫(yī)婦科學(xué)教材在治療痛經(jīng)時未采納任何經(jīng)方，故希望通過本次研究充分挖掘經(jīng)方治療本病的加減運用規(guī)律，以廣其用，以期開拓臨床思路和提高臨床療效，并補教材未備之處。

1資料與方法

1.1資料來源

基于課題組前期的研究結(jié)果《傷寒論》方循證醫(yī)學(xué)疾病譜［2］和《傷寒論》方臨床防治優(yōu)勢病證譜［3］，及《金匱要略》方循證醫(yī)學(xué)疾病譜和《金匱要略》方臨床防治優(yōu)勢病證譜四個數(shù)據(jù)庫為資料來源，歸納出《傷寒雜病論》方高頻病證譜。

1.2研究方法

以計算機檢索為主，檢索的數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)和萬方醫(yī)藥期刊數(shù)據(jù)庫(WF)，并輔以手工檢索，尤其是未找到電子版全文的文獻(xiàn)。檢索關(guān)鍵詞或主題詞為《傷寒論》與《金匱要略》方的方名，如“桂枝湯”“百合知母湯”等，時間截止到2015年12月31日。納入國內(nèi)所有涉及《傷寒雜病論》方的臨床研究文獻(xiàn)和個案經(jīng)驗文獻(xiàn)，并排除重復(fù)檢出或發(fā)表的文獻(xiàn)，理論探討、實驗研究、綜述等文獻(xiàn)。再對各方劑的臨床研究文獻(xiàn)和個案經(jīng)驗文獻(xiàn)進(jìn)行信息采集，建立臨床研究文獻(xiàn)和個案經(jīng)驗文獻(xiàn)的信息采集表，內(nèi)容有標(biāo)題、作者、期刊、時間、病癥/證規(guī)范病名、國際疾病編碼、所屬系統(tǒng)等一般情況，最后進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，形成各方劑的臨床研究文獻(xiàn)病證譜和個案經(jīng)驗文獻(xiàn)病證譜。再在此病證譜的基礎(chǔ)上，進(jìn)行逆向研究，以各系統(tǒng)疾病為出發(fā)點，如本文痛經(jīng)所屬的泌尿生殖系統(tǒng)疾病，總結(jié)各病證譜中治療同一疾病的《傷寒雜病論》方，做出各系統(tǒng)疾病的方劑譜。在方劑譜的基礎(chǔ)上進(jìn)行進(jìn)一步的深度挖掘，充分探討在現(xiàn)代臨床環(huán)境下經(jīng)方治療痛經(jīng)的證治規(guī)律。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

納入上述《傷寒雜病論》方高頻病證譜中，屬于《中醫(yī)婦科學(xué)》(新世紀(jì)第2版)［4］、《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)［5］兩書范疇內(nèi)的泌尿生殖系統(tǒng)疾病，選取其中的痛經(jīng)(非繼發(fā))一病進(jìn)行研究。

1.4數(shù)據(jù)提取

采用Excel2010建立《痛經(jīng)臨床信息采集表》《痛經(jīng)個案信息采集表》《經(jīng)方治療痛經(jīng)主要加味藥物信息表》，內(nèi)容有標(biāo)題、作者、期刊、時間、病癥/證、規(guī)范病名、國際疾病編碼、所屬系統(tǒng)、藥物頻次、性味歸類等一般情況。

2結(jié)果

本研究納入疾病包括:痛經(jīng)(未特指)、痛經(jīng)(原發(fā)性)、痛經(jīng)(膜樣痛經(jīng))、痛經(jīng)(頑固性)、痛經(jīng)(青春期)。

3文獻(xiàn)分析

根據(jù)辨證論治的原則，痛經(jīng)可歸屬到不同的中醫(yī)病證中，因此在臨床實踐中，經(jīng)方的運用也較為廣泛。此次研究發(fā)現(xiàn)用于治療痛經(jīng)的經(jīng)方達(dá)49首，其中主要的高頻經(jīng)方依次為溫經(jīng)湯147次、當(dāng)歸芍藥散77次、當(dāng)歸四逆湯70次、桂枝茯苓丸66次、四逆散57次、吳茱萸湯30次、芍藥甘草湯26次、烏梅丸15次、桂枝湯15次、小柴胡湯13次。主要加味藥物屬性類別依次為理氣藥、活血化瘀藥、補虛藥、溫里藥、止血藥等。

3.1高頻經(jīng)方解析

本次研究發(fā)現(xiàn)臨床上用于治療痛經(jīng)的10個高頻經(jīng)方主要包含《金匱要略》中溫經(jīng)湯，當(dāng)歸芍藥散，桂枝茯苓丸等3個;《傷寒論》中當(dāng)歸四逆湯，四逆散，吳茱萸湯，芍藥甘草湯，烏梅丸，桂枝湯，小柴胡湯等7個。

3．1．1散寒逐瘀主以溫經(jīng)湯與桂枝茯苓丸

中醫(yī)婦科學(xué)將痛經(jīng)分為五個基本證型，其中以血瘀為主的有兩個，分別為氣滯血瘀證，治以膈下逐瘀湯加減;寒凝血瘀證，治以少腹逐瘀湯加減(或溫經(jīng)散寒湯)。經(jīng)方的循證醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，溫經(jīng)湯［6］與桂枝茯苓丸［7］對于血瘀型痛經(jīng)有較好的臨床療效。且痛經(jīng)為溫經(jīng)湯病證譜內(nèi)的主要高頻病癥。此二方俱主血瘀之證，一偏重于溫經(jīng)散寒，一偏重于行氣逐瘀。溫經(jīng)湯是治療沖任虛寒夾有瘀血而致崩漏的主方。以婦人年已五十，沖任皆虛，天癸當(dāng)竭，地道不通。因舊有半產(chǎn)，瘀血停聚未散，加之風(fēng)寒之邪客于胞宮，以致新血不生，陰血虧虛，沖任不榮，故有唇口干燥、五心煩熱、少腹急滿等證。其方經(jīng)寒者溫之以吳茱萸、生姜、桂枝;血瘀者行之以桂枝、丹皮;血虛者益以當(dāng)歸、芍藥、川芎、阿膠;且多用人參、麥冬、甘草、生姜、半夏以助脾胃之氣，蓋因瘀久者榮必衰，且新血之生亦賴乎中焦之氣。本方散寒逐瘀兼以補正，醫(yī)家多認(rèn)為本方為崩漏所設(shè)，然對于寒凝血瘀證之痛經(jīng)實有良效。桂枝茯苓丸治宿有癥病而致妊娠下血證。蓋以宿癥瘀血阻礙，血不歸經(jīng)以養(yǎng)胎，而溢于脈外，則漏下不止。方取桂枝、茯苓益心脾而調(diào)氣，丹皮、桃仁、芍藥活血而消癥，以丸劑常服，自無攻伐太過傷胎之虞。本方雖為安胎所設(shè)，實為活血化瘀，緩消癥積之劑。研究顯示，本方可主治多種婦科疾病，尤以實質(zhì)性病變?yōu)橹?，如子宮肌瘤、卵巢囊腫等。然而對于瘀血阻滯之痛經(jīng)應(yīng)用本方亦有較好的療效，蓋因病癥表現(xiàn)雖然不一，但病機相同，異病同治，正顯中醫(yī)之妙。

3．1．2血水同調(diào)需予當(dāng)歸芍藥散

“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之?！北痉绞菑堉倬皩榀煁D人多種腹痛癥所設(shè)，是一張血水同調(diào)的方子。仲景有“血不利則為水”之論，又明言“婦人則經(jīng)水不通，經(jīng)為血”。蓋血不利輕者則為血滯，重者則為血瘀，血分水分常互相影響?！督饏T要略》云:“問曰:病有血分水分，何也?師曰:經(jīng)水前斷，后病水，名曰血分，此病難治;先病水，后經(jīng)水?dāng)?，名曰水分，此病易治。何以?去水，其經(jīng)自下”。本條舉婦人病為例，論述了血分與水分之間的差異以及相互影響關(guān)系。蓋氣血水濕運行不暢，乃停阻下焦而延及腹部，此即腹中痛所由來。故本方證之腹痛多兼有眩悸、小便不利、泄瀉等水分證候。方以川芎、當(dāng)歸、芍藥以和血，白術(shù)、茯苓、澤瀉泄水而去濕，水濕去而血分調(diào)，則痛自止。日本漢方派將本方視作“婦人圣藥”而廣泛運用于婦科諸病。中醫(yī)婦科學(xué)所載證型未包含本方所涵蓋內(nèi)容，不能引而申之以廣其用實為憾事。

3．1．3調(diào)理樞機厥陰少陽并重

對于濕熱瘀阻型痛經(jīng)，中醫(yī)婦科學(xué)治以清熱調(diào)血湯。濕熱瘀阻之生，多由氣機之不暢，水濕代謝失常，郁而發(fā)熱，久則成瘀。樞轉(zhuǎn)一身之氣血津液者，樞機之用，人身之樞機有二，厥陰為陰樞，少陽為陽樞，二者互為表里。厥陰肝為藏血之臟而主疏泄，少陽三焦主諸氣而調(diào)水道。經(jīng)水為血所化，血隨氣行，氣充則血足，氣順則血和，氣暢則經(jīng)血通暢，自無疼痛之理。今寒邪客于厥陰，血為之凝而氣為之滯，則經(jīng)水不調(diào)而痛經(jīng)之癥作。當(dāng)歸四逆湯［8］、吳茱萸湯［9］辛通溫?zé)嶂?，俱為厥陰寒證所設(shè)，溫經(jīng)散寒兼以補虛，則疼痛自止。女子多郁，治之必兼開郁，必用微辛微潤諸品，得春和之氣，寓生發(fā)之機，乃能暢達(dá)氣機。四逆散［10］、小柴胡湯［11］善調(diào)陽樞，條暢氣機開解郁滯，正可療氣滯熱郁之痛經(jīng)?！秱摗?44條亦明言小柴胡湯主婦人熱入血室之證。厥陰為兩陰交盡，宜無熱證，然厥陰為風(fēng)木之臟，肝膽相照，相火郁于內(nèi)，則厥陰從熱化者亦多。所謂厥陰之上，風(fēng)氣治之，中見少陽。此即陽明、厥陰不從標(biāo)本從乎中也之謂。烏梅丸［12］為厥陰證之總方，所謂寒熱錯雜之方，正所以治寒熱錯雜之癥。厥陰之臟本虛，疏泄失常而致水濕運行失序，與內(nèi)郁之火相結(jié)合，造成濕熱瘀阻胞宮而為痛經(jīng)，故本方可以治之。

3．1．4陰陽虛損當(dāng)從營衛(wèi)入手

氣血虛弱證或腎氣虧損證，總不外乎一虛字，中醫(yī)婦科學(xué)分別處方以治之。研究顯示，對于此等虛證痛經(jīng)，桂枝湯［13］亦有應(yīng)用的機會，執(zhí)簡馭繁，一方而能統(tǒng)顧之。先賢有云:桂枝湯，外證得之解肌和營衛(wèi)，內(nèi)證得之化氣調(diào)陰陽。極贊其功?？马嵅^本方為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方。實非過譽語。方以桂枝、生姜辛甘以化陽，芍藥、大棗酸甘以化陰，取甘草大甘主入中焦而能主五臟六腑寒熱邪氣，調(diào)和諸藥。本方醇柔平和而無壅滯之弊，可恃之以調(diào)周身之陰陽氣血。腎主收藏，納五臟六腑之精而藏之。所謂損其腎者益其精，精不足者，補之以味。營出于中焦，衛(wèi)出于下焦，桂枝湯和營衛(wèi)調(diào)陰陽，正可治之。且《金匱要略》血痹虛勞篇仲景即以本方加龍骨牡蠣治療亡血失精之證，大有深意。芍藥甘草湯［14］已蘊含于桂枝湯內(nèi)，然本方甘草量重，與芍藥相等且均用至四兩，取甘以緩之，以緩解胞宮攣急狀態(tài)，從而可以減輕疼痛。

3．1．5低頻經(jīng)方運用或有深意

需要指出的是在治療本病時一些低頻經(jīng)方的運用或許蘊含有深刻的道理，由于頻次較低，在證據(jù)支持上或許不足，但由于中醫(yī)辨證論治的特殊性，更注重個體化的治療，因此任何一個案均有其臨床意義。這里僅以麻黃湯、葛根湯二方為例。本次研究中發(fā)現(xiàn)，臨床上有醫(yī)師在治療痛經(jīng)時臨時起意而使用二方，最終效果滿意。因無相關(guān)文獻(xiàn)可參考，且前人亦無相關(guān)論述，作者本人亦不能說明其中機理。故此類情況尚待有識之士發(fā)掘。蓋經(jīng)方權(quán)變不可思議，可探可尋者實無涯畔。

3.2高頻加味藥物簡析

治病不離乎藥，今在總體上略談醫(yī)家運用高頻經(jīng)方治療痛經(jīng)時常見的主要加味藥物。蓋證型已定，主病之方即明，然經(jīng)方藥味簡煉，故于主證之外尚需加減方能與病情絲絲入扣。臨床所見，痛經(jīng)的基本證型在中醫(yī)婦科學(xué)里均有論述，故在治療本病時加味藥物的使用亦未脫離此范圍。其中理氣藥、活血化瘀藥、補虛藥、溫里藥、止血藥等是加味藥物的主要類型。氣滯明顯者當(dāng)以理氣藥梳理氣機，加味藥中運用最多的為香附、烏藥。二味皆為氣分要藥，香附為血中之氣藥，乃氣病之總司，女科之主帥?！度杖A子本草》載烏藥可治一切氣，除一切冷。此二味于婦人諸疾之兼氣滯者取效尤倍于它藥。瘀血較重者當(dāng)以活血化瘀藥化其瘀滯，使舊血去新血生，自無疼痛之虞。此類藥加味運用最多的為延胡索、益母草、川芎。《本草綱目》載延胡索能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛。丹溪謂茺蔚子活血行氣，有補陰之功，故名益母。此即顧其名而思其義可知者。川芎，血中氣藥，行血之中而兼具補益之能。虛則補之，凡痛經(jīng)伴見虛證者即可隨證加相應(yīng)補虛之品，此類藥中運用最多的為當(dāng)歸，蓋以婦人以血為本，而經(jīng)帶之疾與此關(guān)系尤為密切，當(dāng)歸乃血家要藥，故此品最為常用。寒者溫之，痛經(jīng)一證與寒邪關(guān)系最為緊密。蓋以沖、任、督一源三岐，皆起于胞宮，同出于會陰。督脈之陽氣不足則胞宮失于溫煦，或受寒邪侵襲，因寒性收引則經(jīng)脈為之凝滯。且沖脈為血海，任脈為諸陰之會，血又為陰類，一遇寒邪則兩相感召而痛經(jīng)之癥遂作。治之當(dāng)以溫經(jīng)散寒之品，小茴香、吳茱萸皆辛熱溫散之品，尤善入下焦與厥陰，故此二味應(yīng)用多于它藥。止血藥中運用最多的為艾葉，本品辛苦而溫，善于溫經(jīng)止血，散寒調(diào)經(jīng)。然證之臨床，其止血之功亦得益于其溫經(jīng)之力，故《本草綱目》謂艾葉服之則走三陰而逐一切寒濕。

4結(jié)語

對于痛經(jīng)一癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種，有較為詳細(xì)的認(rèn)識。本病在中醫(yī)學(xué)范圍內(nèi)屬“月水來腹痛”“吊陰痛”“經(jīng)行腹痛”“痛經(jīng)”“經(jīng)來腹痛”“經(jīng)后腹痛”等范疇。中醫(yī)對本病的認(rèn)識較早，古今醫(yī)家對此亦多有論述，并有很成熟的理法方藥體系?！端貑?#8226;上古天真論》曰:“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長;二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子?！保?］首論女子月經(jīng)生理。其后張仲景在《金匱要略•婦人雜病脈證并治》云:“帶下，經(jīng)水不利。少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見者，土瓜根散主之?！保?］第一次對痛經(jīng)的證候特點進(jìn)行了論述。其后歷代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上結(jié)合病因病機多有闡發(fā)。自隋代《諸病源候論》以至宋代《婦人大全良方》，金元時期《丹溪醫(yī)集》到明清《景岳全書》《醫(yī)宗金鑒》等均對此證有深刻的認(rèn)識。治療上，中醫(yī)婦科學(xué)將其分為五個基本證型。分別為氣滯血瘀證，治以膈下逐瘀湯加減;寒凝血瘀證，治以少腹逐瘀湯加減(或溫經(jīng)散寒湯);濕熱瘀阻證，治以清熱調(diào)血湯加減;氣血虛弱證，治以圣愈湯加減;腎氣虧損證，治以益腎調(diào)經(jīng)湯加減或傅青主調(diào)肝湯加減。能基本涵蓋臨床上所見到的痛經(jīng)證型，而所用方藥無一經(jīng)方及其加減方。張仲景《金匱要略》將婦科疾病列為專題討論，其婦人三篇提綱挈領(lǐng)，論述了婦人常見的妊娠病、產(chǎn)后病、雜病證治等內(nèi)容，創(chuàng)制了眾多高效經(jīng)方。然時間既久，經(jīng)方反無用武之地，以至于臨床鮮有運用實為可惜!本文對經(jīng)方治療痛經(jīng)的應(yīng)用規(guī)律進(jìn)行了初步探討和挖掘，以期加強醫(yī)師對經(jīng)方的理解，同時希望能于臨床療效的提高有所裨益。

參考文獻(xiàn)

［1］徐大椿．徐靈胎醫(yī)學(xué)全書［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，1999:130．

［2］宋俊生．傷寒論方循證醫(yī)學(xué)研究［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2011．

［3］宋俊生．傷寒論方治療優(yōu)勢病證規(guī)律研究［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2012．

［4］張玉珍．中醫(yī)婦科學(xué)［M］．2版．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2012．

［5］謝幸，茍文麗．婦產(chǎn)科學(xué)［M］．8版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2013．

［6］武衛(wèi)紅．溫經(jīng)湯加減治療宮寒血瘀型痛經(jīng)38例［J］．中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6(16):65－66．

［7］伍哲欣．加味桂枝茯苓丸治療氣滯血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)的臨床研究［D］．廣州:廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2013．

［8］王俏．當(dāng)歸四逆湯治療虛寒型痛經(jīng)臨床觀察［J］．中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2014，12(15):33－34．

［9］郝志勇．吳茱萸湯加減治療(寒凝氣滯型)原發(fā)性痛經(jīng)的臨床觀察［D］．長春:長春中醫(yī)藥大學(xué)，2010．

［10］楊家林．四逆散加減治療痛經(jīng)的臨床應(yīng)用［J］．湖北中醫(yī)雜志，1995，17(4):33．

［11］劉軍，傅建文．小柴胡湯加味治原發(fā)性痛經(jīng)57例療效觀察［J］．江西中醫(yī)藥，1992，23(4):39．

［12］柴國勝．烏梅丸臨床新用［J］．甘肅中醫(yī)，2010，23(11):9－10．

［13］吳東騰．桂枝湯加味治療痛經(jīng)［J］．光明中醫(yī)，2008，23(10):1507．

［14］黃欽，修顯紅，錢劍英．加味芍藥甘草湯治療痛經(jīng)30例［J］．中國中醫(yī)急癥，2002，11(6):496．

［15］叢書編委會．黃帝內(nèi)經(jīng)•素問［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:2．

篇(4)

關(guān)鍵詞：高職臨床醫(yī)學(xué)兒科學(xué)教學(xué)改革

中圖分類號：R19文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1674-098X（2015）04（a）-0130-02

圍繞我國醫(yī)學(xué)?？平逃娜瞬排囵B(yǎng)目標(biāo)，為適應(yīng)我國醫(yī)學(xué)高等專科教育改革和基層衛(wèi)生工作改革發(fā)展的需要，更好適應(yīng)21世紀(jì)社會進(jìn)步和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展及改革的需求，高職高專臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)最基本、最核心的內(nèi)容就是“以就業(yè)為導(dǎo)向”?！秲嚎茖W(xué)》教學(xué)也應(yīng)遵循“貼近學(xué)生、貼近社會、貼近崗位”的基本原則[1]，重視“三基、五性、三特定”的教學(xué)要求為執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試和學(xué)生就業(yè)與未來發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

兒科學(xué)是研究小兒時期生長、發(fā)育、保健、疾病防治的綜合性醫(yī)學(xué)學(xué)科。其特點是：兒童個體身體素質(zhì)差異、性別差異、年齡月齡差異非常大，無論是健康狀態(tài)的評估還是疾病狀態(tài)的臨床診斷都不好采用同一單一的評價標(biāo)準(zhǔn)；其次是兒童對疾病造成的損傷、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)破壞后的恢復(fù)能力較強；再次是兒童自身防護(hù)能力較弱，容易發(fā)生意外傷害等，因此我們應(yīng)該特別注重小兒疾病的預(yù)防、保健和干預(yù)。由于小兒身體各項機能處于不斷的生長發(fā)育中，所以患病率要高于成人，兒科學(xué)的教學(xué)任務(wù)通過理論和實踐降低小兒疾病的發(fā)病率和死亡率，增強兒童體質(zhì)和提高兒童保健[1]。兒科學(xué)的宗旨就是“保障兒童健康，提高生命質(zhì)量”?；谶@樣的目標(biāo)結(jié)合高職教育理念，該文對高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)《兒科學(xué)》課程教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、考核方式三個方面進(jìn)行改革與探索。

1根據(jù)職教理念調(diào)整教學(xué)內(nèi)容

兒科學(xué)屬于臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科，研究對象包括新生兒、嬰幼兒、青春期的兒童。圍繞兒科學(xué)的教學(xué)宗旨“保障兒童健康，提高生命質(zhì)量”，結(jié)合現(xiàn)代職教理念，從四個方面改革教學(xué)內(nèi)容：首先，根據(jù)小兒生長發(fā)育的規(guī)律性和影響因素，不斷提高小兒體格、智力、適應(yīng)性、綜合素質(zhì)；其次，根據(jù)小兒疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律以及臨床診斷和治療的理論技術(shù)，最大能力的降低兒童疾病的發(fā)生率和死亡率，提升兒童疾病的治愈率；再次，普及教育做好兒科知識的宣傳，例如先天性疾病的篩查、免疫接種、兒童膳食營養(yǎng)、兒科保健知識的普及等；最后，對小兒疾病的康復(fù)可能性及具體康復(fù)治療方案進(jìn)行研究，盡最大可能幫助疾患小兒提高他們的日常生活質(zhì)量，乃至恢復(fù)健康。為此，本次課改主要進(jìn)行以下五個方面教學(xué)內(nèi)容的增加、合并或刪減。

（1）根據(jù)兒科學(xué)發(fā)展趨勢和對疾病的臨床研究，將“風(fēng)濕性疾病”和“免疫缺陷病”在授課計劃和教學(xué)課件上進(jìn)行整合，統(tǒng)一為“免疫性疾病”。這一章內(nèi)容整合后重新進(jìn)行分節(jié)，包括小兒免疫系統(tǒng)發(fā)育特點、免疫缺陷病、風(fēng)濕熱、幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、過敏性紫癜、川崎病，共六節(jié)內(nèi)容。

（2）根據(jù)我國兒童感染性疾病和傳染性疾病的現(xiàn)狀，增加了麻疹、水痘、傳染性單核細(xì)胞增多癥的內(nèi)容，將這部分內(nèi)容與結(jié)核病、寄生蟲病，三部分內(nèi)容整合為“感染性（傳染性）疾病”。這一章內(nèi)容整合后重新進(jìn)行分節(jié)，包括麻疹、水痘、流行性腮腺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、兒童結(jié)核病、寄生蟲病，共六節(jié)內(nèi)容。

（3）根據(jù)人們對健康兒童保健意識的增強，對這章內(nèi)容的講解進(jìn)行拓展，增加課時量[2]。例如，增加兒童日常膳食營養(yǎng)素的攝入量部分內(nèi)容；配方奶粉兒童每日攝入奶量的計算；嬰兒撫觸；嬰兒主被動操等。

（4）將新生兒窒息的復(fù)蘇方案進(jìn)行修訂和更新，以更好的適應(yīng)當(dāng)今臨床實際和應(yīng)用；新生兒尤其早產(chǎn)兒免疫功能低下，易患新生兒敗血癥，因此將新生兒敗血癥的教學(xué)內(nèi)容在原有基礎(chǔ)上補充完整，增加敗血癥的診斷指標(biāo)，使新生兒疾病的講解更加完善。

（5）為適應(yīng)基層助理醫(yī)師的執(zhí)業(yè)能力范疇及其實用性，刪掉了兒童急性白血病、兒童急性壞死性小腸炎、兒童癲癇等內(nèi)容的講解。將節(jié)省出的課時添加到實踐教學(xué)中，提高學(xué)生分析問題、解決問題等能力，尤其是學(xué)生的動手操作能力。

適應(yīng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的改變，弱化學(xué)科與學(xué)科之間的界限，提倡人體整體化，以適應(yīng)整體化醫(yī)學(xué)的理念。堅持“三基、五性、三特定”的原則，滿足“三個需要”。注重教材的整體優(yōu)化，處理好不同內(nèi)容的聯(lián)系與銜接。

2進(jìn)行學(xué)情分析更新教學(xué)方法

分析我院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生結(jié)構(gòu)，來源包括三個部分：（1）高職大專（理科）生，這部分學(xué)生具有較好的中學(xué)化學(xué)和生物學(xué)的基礎(chǔ)知識，具備學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)的基本條件；（2）高職大專（文科）生只具有中學(xué)化學(xué)和生物學(xué)的初步知識，學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識有一定的差距；（3）單招生在中專階段已經(jīng)學(xué)過生理學(xué)和生物化學(xué)，部分學(xué)生已具有學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，但知識相對偏少，實踐技能有待提高。

針對這樣的學(xué)情，顯然傳統(tǒng)的教學(xué)方法已經(jīng)不能滿足和達(dá)到職業(yè)教育的人才培養(yǎng)目標(biāo)，筆者教學(xué)團隊從以下三個方面更新教學(xué)方法，適應(yīng)學(xué)情。

（1）以兒童對健康的需求為中心，改革教學(xué)方法。兒科醫(yī)護(hù)工作人員對小兒的健康必須具備高度的責(zé)任感，不斷地提高兒童體格、智力發(fā)育、社會適應(yīng)能力。教師在教學(xué)過程中除了理論教學(xué)外應(yīng)不斷的給學(xué)生滲透“責(zé)任感和使命感”，保障小兒健康是生理、心理、和社會適應(yīng)的和諧狀態(tài)[3]。

（2）任務(wù)驅(qū)動以學(xué)生為中心實現(xiàn)角色扮演。以學(xué)生為中心的教學(xué)目標(biāo)，要求高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生從醫(yī)學(xué)學(xué)生的角色轉(zhuǎn)變?yōu)闇?zhǔn)醫(yī)療工作者。由于年幼的小兒不能自訴病史，年齡又偏小，缺乏明確的定位癥狀和體征，所以在教學(xué)過程中，應(yīng)強調(diào)作為兒科醫(yī)護(hù)工作者，臨床診斷時務(wù)必詳細(xì)詢問家長小兒病史，并嚴(yán)密觀察病情發(fā)展，必要時結(jié)合實驗室檢查等。課堂上學(xué)生科角色扮演為疾病防治的執(zhí)行者、兒童保健知識的宣傳者、兒童營養(yǎng)膳食的指導(dǎo)者、患兒代言者、患兒知心者等多重角色。

（3）CBS教學(xué)法在兒科學(xué)教學(xué)過程中的應(yīng)用。CBS，Case-BasedStudying，基于案例討論的學(xué)習(xí)。即基于案例的教學(xué)方法，“以案例為中心，以學(xué)生為主體”的教學(xué)方法。在教學(xué)過程中，以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)。教師在講述新課前可先提出典型案例，將學(xué)生分組有針對性地進(jìn)行討論，在實際案例分析中引導(dǎo)學(xué)生理解和掌握基本理論和基本知識。CBS教學(xué)法具有高度的仿真性、形象性、動態(tài)性，提升學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性和分析問題的能力。

3針對崗位需求改革考核方式

（1）理論知識的傳統(tǒng)考核法。按照本課程的授課計劃和教學(xué)目標(biāo)，教研室內(nèi)進(jìn)行輪流說課，統(tǒng)一每章重難點知識的講解方法和考核方法。在每章節(jié)講授完畢時，結(jié)合近年執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師和執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，應(yīng)附有相應(yīng)的目標(biāo)檢測習(xí)題，包括A型、B型、C型單項選擇題、X型多項選擇題、簡答題等；學(xué)期末時，以閉卷考試的形式，考察學(xué)生對兒科學(xué)基本理論、基本知識的掌握程度。這部分考核占期末總成績的50%。

（2）CBS教學(xué)考核方法。這種考核方法是本次課改的特色和核心。將每個教學(xué)班的學(xué)生按照4人一組分成若干小組，并指定小組長。由組長抽取教師之前準(zhǔn)備好的相關(guān)案例，在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行小組調(diào)研，學(xué)生通過查閱資料、小組激烈討論、結(jié)合課本理論知識形成案例小結(jié)，最終以實驗報告的形式上交，教師進(jìn)行點評打分。這種考核方式可在學(xué)期初、期中、期末各進(jìn)行一次，每個案例10分。這部分考核占期末總成績的30%。

（3）實踐操作技能考核[4]。實驗操作技能考評包括現(xiàn)場操作考核和實驗報告考核兩種形式。由教師根據(jù)課程標(biāo)準(zhǔn)，選定考試范圍及操作要求，同時在固定時間內(nèi)開放實驗室為學(xué)生動手訓(xùn)練提供更多的機會和平臺。考試時教師將考題編號分組由學(xué)生自己抽簽，學(xué)生根據(jù)考題內(nèi)容獨立完成操作，考試完畢進(jìn)行評委現(xiàn)場打分。對于復(fù)雜實驗（例如新生兒心肺復(fù)蘇），也可將學(xué)生分成小組，為學(xué)生提供更多的自主機會，發(fā)揮學(xué)生主觀能動性和全面的綜合能力，培養(yǎng)學(xué)生的團隊協(xié)作精神。教師在學(xué)生實踐操作過程中認(rèn)真觀察并記錄學(xué)生的表現(xiàn)，進(jìn)行現(xiàn)場打分。這部分考核占期末總成績的20%。

4小結(jié)與展望

我國醫(yī)學(xué)有數(shù)千年的發(fā)展歷史，兒科學(xué)方面也有相當(dāng)豐富的經(jīng)驗，作為未來的兒科醫(yī)務(wù)工作者，在繼承前人知識和技能的基礎(chǔ)上，更要與時俱進(jìn)，根據(jù)社會發(fā)展不斷學(xué)習(xí)，豐富自身知識含量，提升自身實踐水平，更要不斷創(chuàng)新為兒科事業(yè)的發(fā)展做出更大貢獻(xiàn)。該文通過分析高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)《兒科學(xué)》課程培養(yǎng)目標(biāo)，分析兒科學(xué)的研究內(nèi)容、研究對象、研究任務(wù)，結(jié)合現(xiàn)代職業(yè)教育教學(xué)理念，提出《兒科學(xué)》課程改革的三點建議，即根據(jù)職教理念調(diào)整教學(xué)內(nèi)容；進(jìn)行學(xué)情分析更新教學(xué)方法；針對崗位需求改革考核方式。

隨著臨床醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展和社會經(jīng)濟的發(fā)展，兒科學(xué)不斷向更深入的層次分化，兒科學(xué)的任務(wù)就是要不斷探究兒科醫(yī)學(xué)的理論、在實踐的基礎(chǔ)上不斷總結(jié)經(jīng)驗，盡最大可能降低小兒疾病的發(fā)病率和死亡率，增強小兒體質(zhì)，提高小兒疾病的治愈率，提高小兒健康保健和疾病的防治水平。其中兒童健康與保健、新生兒醫(yī)學(xué)將是兒科中最具有特色的學(xué)科。兒科醫(yī)務(wù)工作者的使命任重而道遠(yuǎn)，為了適應(yīng)崗位需求，兒科學(xué)也將會發(fā)展為總體醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)，以適應(yīng)我國廣發(fā)基層地區(qū)醫(yī)療和衛(wèi)生保健的需要。

作者：余歡

    參考文獻(xiàn) 

[1] 于潔.兒科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009. 

[2] 孫曉靜，張欽祥.淺談高職高專學(xué)校開設(shè)“健康與保健”課的重要意義[J].雞西大學(xué)學(xué)報，2006，6（2）：14-15. 

篇(5)

研究結(jié)果

1文獻(xiàn)檢索情況用以上檢索條件，將四個數(shù)據(jù)庫合并、刪除重復(fù)整理得到有效文獻(xiàn)1383篇。

2疾病分布情況按照世界衛(wèi)生組織關(guān)于疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類(ICD10)，得出推拿療法治療兒科疾病共涉及15大類系統(tǒng)，100個病種。在15大類系統(tǒng)中消化系統(tǒng)為高頻病癥系統(tǒng)，100個病種中腹瀉、肌性斜頸、腦性癱瘓、小兒厭食癥、肱骨髁上骨折、遺尿、哮喘、咳嗽、高熱、營養(yǎng)不良、便秘、反復(fù)呼吸道感染、支氣管炎、消化不良、髖關(guān)節(jié)半脫位節(jié)病、先天性畸形足、腹痛、尺橈骨遠(yuǎn)端雙骨骨折、橈骨小頭半脫位、小兒夜啼、積滯、小兒驚證為高頻病種。為客觀反映推拿療法在兒科疾病中的應(yīng)用，考慮各系統(tǒng)病癥的均衡性，兼顧臨床治療頻次，總病例數(shù)由高到低排列，每個系統(tǒng)后括號內(nèi)為該病癥系統(tǒng)的病種總數(shù)、文獻(xiàn)篇數(shù)/總病例數(shù)，每種疾病后括號內(nèi)為該種疾病的文獻(xiàn)篇數(shù)/總病例數(shù)。

①消化系統(tǒng)(10個病種，447/43802):腹瀉(379/38545)，消化不良(13/1555)，便秘(25/1636)，腸套疊(5/339)，腹股溝嵌頓疝(9/1039)，慢性淺表性胃炎(1/50)，術(shù)后胃腸功能紊亂(1/30)，小兒口瘡(12/553)，小兒地圖舌(1/38)，嬰兒皰疹性口炎(1/17)。②肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織病(7個病種，253/20225):肌性斜頸(176/15526)，臀肌攣縮癥(4/136)，小兒落枕(2/50)，小兒腰椎間盤突出癥(1/13)，小兒骨盆傾斜癥(2/1097)，肘關(guān)節(jié)僵硬(3/104)，髖關(guān)節(jié)半脫位(65/3299)。③癥狀、體征和臨床與實驗異常所見，不可類與他處者(13個病種，209/17908):腹痛(15/1119)，小兒厭食癥(101/9598)，咳嗽(32/2883)，咳喘(7/845)，小兒生長痛(3/132)，高熱(31/2311)，小兒脫肛(2/36)，小兒夏季熱(7/311)，功能性嘔吐(5/479)，小兒吐弄舌(1/35)，新生兒吐乳(2/47)，滯頤(2/43)，小兒膝關(guān)節(jié)疲勞痛(1/69)。④損傷、中毒和外因的某些其他后果(15個病種，181/16240):，肱骨髁上骨折(102/9980)，尺橈骨遠(yuǎn)端雙骨骨折(12/641)，股骨干骨折(9/679)，肱骨外髁旋轉(zhuǎn)移位骨折(4/117)，孟氏骨折(3/116)，尺骨下1/3骨折(1/50)，脛骨遠(yuǎn)端骨垢骨折(1/40)，小兒大腿內(nèi)收肌損傷(3/164)，小兒腘肌損傷(1/17)，橈骨小頭半脫位(35/3992)，小兒寰樞關(guān)節(jié)半脫位(2/58)，尺橈關(guān)節(jié)半脫位(2/85)，下尺橈骨關(guān)節(jié)脫位(1/50)，骶髂關(guān)節(jié)錯位(4/238)，中毒性腸麻痹(1/13)。⑤神經(jīng)系統(tǒng)(8個病種，110/11180):腦性癱瘓(89/9519)，周圍性面癱(6/518)，癲癇(3/467)，小兒頭痛(1/25)，小兒急性偏癱(1/36)，中樞協(xié)調(diào)障礙(1/43)，臂叢神經(jīng)損傷(7/455)，小兒坐骨神經(jīng)損傷(2/117)。⑥其他(15個病種，145/9531):遺尿(76/3937)，小兒夜啼(29/2540)，小兒驚證(13/631)，積滯(10/1225)，小兒癃閉(5/143)，小兒尿頻(2/135)，小兒牽拉肩(2/96)，痿癥(1/560)，肩關(guān)節(jié)假性脫位(1/30)，小兒汗癥(1/55)，脾虛綜合征(1/60)，新生兒寒冷損傷綜合征(1/31)，踝關(guān)節(jié)骨錯縫(1/48)，黃疸(1/30)，小兒聾啞(1/10)。⑦呼吸系統(tǒng)(8個病種，88/7496):反復(fù)呼吸道感染(23/1703)，哮喘(28/2039)，感冒(7/1058)，支氣管炎(14/1579)，肺炎(6/459)，慢性扁桃體炎(5/452)，鼻炎(4/176)，小兒瘡疹性咽夾炎(1/30)。⑧先天性畸形、變形和染色體異常疾病(4個病種，30/2075):先天性畸形足(18/1176)，先天愚型(1/13)，原發(fā)性脊柱側(cè)凸(2/132)，先天性髖關(guān)節(jié)半脫位(9/754)。⑨內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病(1個病種，25/2062):營養(yǎng)不良(25/2062)。⑩傳染病和寄生蟲病(4個病種，7/1515):小兒膽道蛔蟲(1/10)、小兒麻痹后遺癥(4/1350)、百日咳(1/103)、小兒病毒性腮腺炎(1/52)。?瑏瑡血液及造血器官疾病和某些涉及免疫機制的疾患(3個病種，9/536):小兒缺鐵性貧血(7/462)，小兒營養(yǎng)不良性貧血(1/35)，小兒免疫力底下(1/39)。?瑏瑢眼和附器疾病(6個病種，8/324)小兒斜視(3/122)，小兒近視(1/60)，小兒急性結(jié)膜炎(1/40)，小兒淚囊炎(1/25)，麥粒腫(1/25)，小兒弱視(1/52)?，伂?精神和行為障礙疾病(2個病種，4/195):兒童多動癥(1/39)，抽動穢語綜合征(3/156)。瑏?瑤皮膚和皮下組織疾病(3個病種，4/150):小兒麻疹(2/46)，蕁麻疹(1/42)，濕疹(1/62)?，伂?泌尿生殖系統(tǒng)(1個病種，1/68):小兒急性尿路感染(1/68)。

討論

通過本次研究筆者發(fā)現(xiàn)，隨機對照試驗較少，臨床試驗的論證強度較低，敘述性研究和小樣本及個案報道占大多數(shù);科研設(shè)計存在缺陷，隨機方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效評價標(biāo)準(zhǔn)、隨訪、復(fù)發(fā)率等指標(biāo)的描述不夠具體;缺乏統(tǒng)一量化的評定標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)，操作部位描述不夠精確，刺激的頻率的強度較少有定量描述。

篇(6)

關(guān)鍵詞肥胖;治療;哲學(xué);治療

中圖分類號:R589文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A

肥胖是指機體控制體脂、能量代謝平衡機制紊亂導(dǎo)致體內(nèi)脂肪堆積過多和(或)分布異常的一種慢性疾病,是遺傳、新陳代謝、環(huán)境和行為等多種因素共同作用的結(jié)果。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展,膳食結(jié)構(gòu)的改變和體力活動的日益減少,使肥胖和超重情況,無論在發(fā)達(dá)國家或發(fā)展中國家,在成年人和兒童中,都以驚人的速度增長。據(jù)世界衛(wèi)生組織報道,全世界10億多成年人超重,我國至少也有2～3億人超重,超重和肥胖既是許多疾病共同的臨床表現(xiàn),也是許多慢性病(如心血管、糖尿病及某些激素源性腫瘤等)重要的獨立危險因素,并與這些疾病的聚集密切相關(guān)。肥胖已成為嚴(yán)重影響人們生活質(zhì)量的全球性疾病。

1肥胖治療的目的--堅持認(rèn)識論的觀點

從歷史的角度,認(rèn)識發(fā)生的總體過程來看,科學(xué)始于觀察,然后再上升為科學(xué)問題,在一個連續(xù)發(fā)展的認(rèn)識過程中,提出問題和發(fā)現(xiàn)事實是一個辯證統(tǒng)一的過程,我們要在實踐中不斷的發(fā)展認(rèn)識,又通過發(fā)展了的認(rèn)識進(jìn)一步指導(dǎo)實踐。肥胖已成為世界范圍的流行病,在過去10年里,人們不僅僅看到肥胖人數(shù)逐漸增多[1],而且發(fā)現(xiàn)肥胖已經(jīng)成為一種病理現(xiàn)象,它的危險性日益嚴(yán)重。人們已經(jīng)意識到,肥胖是一種不健康遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過吸煙。肥胖與許多疾病有關(guān),如:①高血壓,肥胖者高血壓患病率是標(biāo)準(zhǔn)體重者的2倍,是體重過輕者的3倍,且肥胖者高血壓的患病率隨年齡增加而增加;②糖尿病,有研究證實,80%的2型糖尿病由肥胖引起,且肥胖者患糖尿病的危險性隨肥胖程度和持續(xù)時間而增加;③血脂異常,肥胖癥中常見高脂血癥,尤其在老年人,老年單純性肥胖者脂蛋白(a)及其他血脂有明顯的代謝紊亂,這種代謝變化使肥胖老年人更容易發(fā)生冠心病[2];其他如睡眠呼吸暫停綜合征、惡性腫瘤、骨及關(guān)節(jié)疾病腎病、膽囊炎及心理損傷等疾病在肥胖者中發(fā)病率均增加。肥胖可根據(jù)脂肪堆積部位不同分為中心性肥胖和全身性肥胖,尤以前者更易與上述疾病同時出現(xiàn)。目前,隨著循證醫(yī)學(xué)的蓬勃發(fā)展和科學(xué)證據(jù)的日益豐富,人們對肥胖癥治療目的的認(rèn)識也有了進(jìn)一步的發(fā)展。肥胖癥強調(diào)綜合治療,包括飲食治療及運動治療、藥物治療、手術(shù)治療等,要充分認(rèn)識到在肥胖癥的綜合治療中飲食療法和運動療法均是治療肥胖最基本、最必不可少的手段。此外,兒童單純性肥胖對健康也有多方面的影響,對兒童的健康和未來發(fā)展十分不利,必須引起廣泛重視,近年來,肥胖也在我國城市(尤其是沿海發(fā)達(dá)的大城市) 學(xué)生群體中蔓延,北京市區(qū)每5 個小學(xué)男生中就有1 個小胖子。我國許多城市的學(xué)生營養(yǎng)問題防治重點已從營養(yǎng)不良向肥胖、超重轉(zhuǎn)移。因此,必須改變“肥胖是?！?甚至認(rèn)為肥胖是經(jīng)濟實力強,生活水平高的表現(xiàn)的錯誤觀點。

2肥胖治療的依據(jù)--共性與個性的關(guān)系

肥胖是多因素的綜合征,包括過量飲食、運動量不足、能量消耗減少、營養(yǎng)和環(huán)境等外部因素,還有遺傳因素這個內(nèi)因,與外因共同作用,參與肥胖的發(fā)生發(fā)展。

2.1營養(yǎng)過剩

影響體重的兩個根本因素是熱能的攝入量和消耗量,當(dāng)能量的攝入等于能量消耗時,稱能量平衡;當(dāng)能量攝入大于能量消耗時稱正向平衡,因而產(chǎn)生肥胖。

2.2運動不足

隨著社會的進(jìn)步,人們生活水平的提高,人們從事體力勞動的機會相對減少,因而能量消耗也相對減少。

2.3遺傳因素

在肥胖成因中,遺傳一直是一個不容忽視的因素。肥胖有家族傾向,研究報道,雙親肥胖,子女肥胖的可能性為75%～80%;單親肥胖,子女肥胖的可能性為50%;雙親標(biāo)準(zhǔn)體重,子女肥胖的可能性近10%[3]。肥胖的遺傳度為0.4～0.8,超過一般認(rèn)為有較高遺傳性的綜合征。

2.4能量代謝異常

機體能量的消耗主要由四個方面組成:基礎(chǔ)代謝、食物特殊動力作用、機體的產(chǎn)熱作用及體力活動。研究表明瘦人和胖人的基礎(chǔ)代謝率是相同的[4]。進(jìn)食不同的食物,額外消耗的能量也不同,以蛋白質(zhì)食物的特殊動力作用最大。除此之外,機體的產(chǎn)熱作用也不同,有的人利用食物能源的效率高,可將大部分多余的能量儲存在脂肪細(xì)胞中,而有些人則以熱能的形式損失掉這部分能量,這種在能量攝入相同的條件下,熱能利用效率高者易產(chǎn)生肥胖。

2.5環(huán)境因素

研究認(rèn)為,人類大多數(shù)肥胖屬多基因性肥胖,其易感性決定于遺傳因素,但環(huán)境因素顯著影響了這一表現(xiàn)型,不良的環(huán)境因素作用于特定的遺傳背景可導(dǎo)致肥胖[5]。

無論肥胖由何種原因引起,伴隨危險因素如何以及有無伴有其他疾病,患者都表現(xiàn)為肥胖,而對于每個具體的肥胖患者,其年齡不同、性別不一、肥胖發(fā)生早晚及類型各異、伴隨疾病嚴(yán)重程度千差萬別,表現(xiàn)為各具特點的個性、特殊性;只有將共性和個性完美結(jié)合,充分考慮患者的特殊性,選用適宜個體的方案,才能使患者依從性好,達(dá)到最佳的治療效果。

3肥胖治療措施

3.1整體性原則

肥胖治療需要把人體當(dāng)作一個有機整體,從整體出發(fā),從整體出發(fā),在治療肥胖本身的同時,充分關(guān)注全身情況,注意并發(fā)癥的治療,勿顧此失彼,重視整體與局部、局部與局部之間協(xié)調(diào)的相互關(guān)系,使機體更好的發(fā)揮整體作用。

3.1.1飲食與運動治療

限制熱量攝入是治療肥胖的一個重要方法,也是任何體重控制計劃的基本組成部分?？刂骑嬍硿p肥的關(guān)鍵是限制糖和脂肪的攝入,適當(dāng)增加蛋白質(zhì)的攝入,同時注意合理營養(yǎng),避免營養(yǎng)素缺乏。較合理的節(jié)食減肥進(jìn)程是每周減體重1kg左右。在適當(dāng)?shù)墓?jié)食的條件下,運動是降體重的一種最有效的方法,因為運動可以增加能量消耗、減少體脂、增加瘦體重、改善心血管機能、增加胰島素敏感性以及對心理和精神產(chǎn)生良好的影響,并可免除因單純節(jié)食減肥所引起的代謝紊亂。運動處方的主要內(nèi)容有:①運動形式,多采用有氧運動,也可根據(jù)條件選擇自己感興趣的運動;②運動強度,一般可用本人最高心率的60%～70%來控制。因為強度過大,機體的能量消耗以糖為主,只有中、小強度的運動才動用脂肪儲備、減少體脂;③運動時間,一般為20～60分/次為宜,且運動時間還要根據(jù)強度而定,強度較小時,時間適當(dāng)延長;④頻率,消耗脂肪的頻率每周至少3次,一般為3～5次。

3.1.2藥物治療

藥物治療肥胖也是減肥的一種有效方法,市場上減肥藥物種類繁多,且不斷有新藥上市。目前美國FDA允許用于減肥用途的藥物有西布曲明和奧利司他。前者可以作用于下丘腦腹外側(cè)核飽食中樞,減少食物攝取,并且增加中樞交感傳出神經(jīng)的興奮性,刺激棕色脂肪組織水解和產(chǎn)熱。后者可以抑制胃和小腸中脂肪酶的活性,減少食物中大約30%脂類物質(zhì)的消化和吸收。另外,二甲雙胍也被認(rèn)為,可以恢復(fù)胰島素對腺甘酸環(huán)化酶的抑制作用,減少肝糖原異生,促進(jìn)肌細(xì)胞葡萄糖的無氧酵解,增加肌肉對外周葡萄糖的攝取,達(dá)到減肥目的。

此外,還有很多藥物處于臨床試驗階段:①抑制食欲類藥物:包括瘦素受體拮抗劑、選擇性大麻素受體拮抗劑、胰高血糖素樣肽-1、神經(jīng)肽Y5受體拮抗劑、腸抑素等;②促進(jìn)代謝類藥物:包括 β3腎上腺素受體激動劑、生長激素等;③消化吸收阻滯劑:包括食用纖維、蔗糖多酯、殼聚糖衍生物等;④中藥等。

3.1.3其他

藥物療法雖是許多肥胖患者的首選,但迄今還沒有一種藥物可以達(dá)到迅速減輕體重,并長期維持減重的效果,因此,外科手術(shù)仍然在肥胖的治療上占有很重要的地位。還有針灸、行為調(diào)節(jié)等,肥胖者可根據(jù)自己情況選擇行之有效的方法,綜合利用各種治療方法,可以達(dá)到理想的效果。

3.2動態(tài)性原則

世界上的任何事物都不是一成不變的,任何系統(tǒng)都是處在運動變化中,系統(tǒng)與環(huán)境之間也在不斷的進(jìn)行著能量、信息的交換?；颊卟煌〕虝r期、不同年齡階段以及治療過程之中,其癥狀、重要臟器功能及伴隨其他疾病情況皆不同,要根據(jù)不同時期的具體情況,選擇合適的治療措施,及時調(diào)整方案。肥胖的治療涉及流行病學(xué)、分子生物學(xué)、遺傳學(xué)、實驗動物學(xué)、藥理學(xué)、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科等多個學(xué)科方面的知識,每一個學(xué)科的進(jìn)展都會使肥胖診治水平得到提高。只有用動態(tài)的、變化的、發(fā)展的觀點來看待這一問題,不斷更新自己的知識了解作為學(xué)科交叉、綜合的產(chǎn)物存在的意義,才能清楚認(rèn)識到它的內(nèi)在規(guī)律,并運用這些規(guī)律去解決更多的問題。

3.2.1掌握“度”的原則

“度”是事物存在和發(fā)展的限度,是維持事物質(zhì)的一個量的限度,在這個質(zhì)的限量內(nèi),量變不會引起質(zhì)變,事物保持質(zhì)的穩(wěn)定性,超過這個限量,就會引起事物的質(zhì)的變化。肥胖正是體內(nèi)脂肪超過一定度而導(dǎo)致的后果。1985年,美國國立衛(wèi)生院的專家一致同意,在全球推廣體重指數(shù)(BMI=體重(公斤) /身高(米)的平方)作為成人肥胖篩查標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo),既是衡量肥胖的“度”,但由于東、西方人群在飲食、身高、體形和肥胖類型等方面存在差異,所以用BMI判斷肥胖時也不能絕對化。

此外,在肥胖治療時也應(yīng)該掌握“度”的原則。目前很多。目前部分人尤其是年輕女性不了解判斷肥胖的科學(xué)定義,過分地追求苗條,刻意追求瘦的體形,不適宜地進(jìn)行減肥,對身體健康造成了嚴(yán)重的損害。一般來說, 青春期女孩子的生殖器官逐漸發(fā)育成熟, 卵巢開始分泌性激素, 月經(jīng)也已來潮, 由于第二性征的出現(xiàn), 胸部、臀部脂肪增多,體型顯得相對肥胖些。這并非病態(tài), 而是青春少女的重要特征之一。過度減肥,會造成內(nèi)分泌紊亂,出現(xiàn)月經(jīng)紊亂或過早絕經(jīng),甚至早衰。健康即是美,不正確的審美標(biāo)準(zhǔn)直接導(dǎo)致對肥胖的錯誤認(rèn)識, 進(jìn)行盲目減肥。BM I為24kg/m2和28kg/m2分別是中國人群超重和肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],對肥胖癥的清楚了解,有助于對與肥胖相關(guān)疾病的認(rèn)識和治療,并且可以幫助人們樹立正確的審美標(biāo)準(zhǔn)。

3.2.2最優(yōu)化原則

目前,治療肥胖的方法有認(rèn)知干預(yù)、膳食干預(yù)、運動干預(yù)、藥物干預(yù)、胃腸外手術(shù)干預(yù)等。傳統(tǒng)認(rèn)為,當(dāng)BMI≥24 kg/m2時,除改變生活方式外,應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下適當(dāng)進(jìn)行藥物干預(yù)。但最近有人認(rèn)為,早期應(yīng)用藥物干預(yù)可預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)增強患者的信心[7]。肥胖治療需因人而異,對于不同原因引起的肥胖、不同年齡的肥胖者及不同程度的肥胖,治療方法均不相同[8]。最優(yōu)化不是絕對的優(yōu)化,而是一定條件下的相對優(yōu)化,要從整體出發(fā),掌握疾病發(fā)生、發(fā)展各要素間的普遍聯(lián)系,根據(jù)每個病人的年齡、性別、肥胖出現(xiàn)的時間、飲食結(jié)構(gòu)、有無并發(fā)癥、經(jīng)濟條件等因素制定適合每個個體的治療方案,權(quán)衡整體得失,使治療更加個體化,也就是對每個病人而言的最優(yōu)化。

參考文獻(xiàn)

[1] Stein CJ.And Colditz GA.The epidemic of obesity[J].Clin Endocrinol Metab,2004,89(6):2522-2525.

[2] 李賢英、張蜀平、彭凌 等。中老年肥胖與心血管危險因素調(diào)查[J].保健醫(yī)學(xué)雜志,2005,7(4):234-235.

[3] 劉旭東、劉 萍、高新友。肥胖發(fā)生的可能機制與控制手段。西安體育學(xué)院學(xué)報[J],1999,2 :79-81.

[4] 喬 奇.A.布茹克司,湯姆士 D.法哈著,楊錫讓等譯。運動生理學(xué)[M].北京:北京體育大學(xué)出版,1998,315-316.

[5] 侯凌、羅小平。肥胖及其相關(guān)原因[J].中國實用兒科雜志,2004,19(3):144-147.

[6] 李蔚東、胡光宇、胡琳琳.衛(wèi)生發(fā)展建設(shè)全民健康社會[M].北京:清華大學(xué)出版社,2004,3-4.

篇(7)

【關(guān)鍵詞】持續(xù)質(zhì)量管理理念；護(hù)理安全管理；門急診

【中圖分類號】R197.324【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1008-6455（2011）04-0001-03

門急診輸液室是醫(yī)院重要窗口單位，加強門急診輸液室管理，為患者提供安全、舒適、溫馨的護(hù)理治療，并且使患者可以在接受治療的同時接受知己健康教育、促進(jìn)患者自我健康管理能力的提高具有重要意義。現(xiàn)代護(hù)理工作范圍在擴大和護(hù)士角色在延伸[1]，護(hù)理過程中實施護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)理念所體現(xiàn)的人文關(guān)懷 ，是優(yōu)質(zhì)高效護(hù)理服務(wù)的保證。自我護(hù)理是人類個體為保證生存，維持和增進(jìn)健康與安寧而創(chuàng)造和采取的行為[2]。將護(hù)理過程中的知己健康教育落到實處，有利幫助患者逐漸從自我健康促進(jìn)中受益。

1 方法

1.1 加強護(hù)理安全管理：從護(hù)理治療安全、治療環(huán)境安全、患者自身安全監(jiān)測三方面改進(jìn)。

1.1.1 成立門急診輸液室護(hù)理安全管理學(xué)組：總醫(yī)院醫(yī)療東區(qū)門診于2008年1月成立門急診輸液室護(hù)理安全管理學(xué)組，學(xué)組由門診總護(hù)士長任組長，門急診輸液室護(hù)士長各一人任督導(dǎo)。下設(shè)安全監(jiān)測組、持續(xù)質(zhì)量管理組、安全護(hù)理技能培訓(xùn)組、知己健康教育組四個分組，組長一人，組員2―3人。組織結(jié)構(gòu)如圖1所示。

1.1.2 治療環(huán)境安全

1.1.2.1 改善護(hù)理治療用品，如采用精密輸液器、可調(diào)節(jié)輸液器、輸液泵，采用計算機進(jìn)行患者管理（跟蹤、監(jiān)測、信息反饋）。

1.1.2.2 改善治療環(huán)境：根據(jù)患者入輸液室初次評估，進(jìn)行分區(qū)管理，對急危重癥患者予以優(yōu)先治療，開設(shè)綠色通道；對老年行動不便的心腦血管病人開設(shè)無障礙通道；進(jìn)行患者防跌倒、防外傷管理；輸液室設(shè)置廣告欄、信息欄、責(zé)任護(hù)士公示欄，方便患者聯(lián)系與溝通。

1.1.3 患者自身安全監(jiān)測 護(hù)士對入輸液室患者病情、治療方案、聯(lián)合用藥、給藥途徑、藥物不良反應(yīng)發(fā)生率等項內(nèi)容進(jìn)行初次評估，重點觀察存在安全風(fēng)險患者，使護(hù)士的工作有的放矢。

1.2 門急診輸液室臨床路徑改造：采用計算機管理，患者到達(dá)輸液室，由首診護(hù)士初評后進(jìn)入相應(yīng)臨床路徑管理。

1.3 門急診輸液室分區(qū)分級管理：根據(jù)首診護(hù)士對患者的初次評估進(jìn)行患者分級分區(qū)管理。A區(qū)―急危重癥區(qū)；B區(qū)―無障礙區(qū)；C區(qū)―普通區(qū)；D區(qū)―對發(fā)熱、傳染病患者進(jìn)行傳染病分區(qū)管理。分級管理的目的：（1）同級同區(qū)患者采取統(tǒng)一護(hù)理臨床路徑，便于觀察、監(jiān)護(hù)、治療、評估、健康教育，提高護(hù)士工作效率；（2）便于患者了解病情，加深對所患疾病認(rèn)知；（3）有利于專題性健康教育工作開展，提高健康教育有效性、目的性、針對性；（4）便于查找護(hù)理治療安全隱患，提高護(hù)理質(zhì)量，降低護(hù)理風(fēng)險；（5）為開展門急診科研工作奠定基礎(chǔ)條件，促進(jìn)護(hù)士科研管理能力提高。

1.4 門急診輸液室護(hù)理治療單元模塊制管理：相同模塊用具放在固定位置―定位；固定人員（首診責(zé)任護(hù)士）交接、清點、補充、檢查、核對―定人。護(hù)理治療單元模塊制管理縮短護(hù)士取拿護(hù)理用品時間，標(biāo)準(zhǔn)化配置減少差錯率，定人管理一方面既保障足夠數(shù)量供治療使用，有保障質(zhì)量安全、減少浪費、節(jié)約成本；第三方面，開發(fā)應(yīng)用靜脈炎護(hù)理包等開展知己健康教育，有利于自我健康管理技能技巧提高。

1.5 護(hù)士培訓(xùn)：通過問卷調(diào)查發(fā)，對門急診輸液室護(hù)士培訓(xùn)需求進(jìn)行調(diào)查，制定培訓(xùn)計劃，在專業(yè)技能培訓(xùn)（護(hù)理三基培訓(xùn)、護(hù)理操作培訓(xùn)：深靜脈穿刺、留置套管針穿刺、動脈抽血穿刺、靜脈輸液泵）的基礎(chǔ)上，加強人文培訓(xùn)：護(hù)患溝通學(xué)培訓(xùn)、護(hù)理風(fēng)險評估與護(hù)理安全管理培訓(xùn)。

1.5.1 阻斷溝通的行為認(rèn)知培訓(xùn)：溝通過程中，在護(hù)士溝通行為方面存在著一系列試圖阻斷病人正在交流的話題，從而妨礙有效溝通的行為現(xiàn)象，稱之為阻斷溝通的行為。門急診護(hù)士工作量大，工作強度高，所需要治療的患者病情各異、復(fù)雜多變，護(hù)理工作頭緒法多等實際情況，使部分護(hù)士無意識間采取某種阻斷溝通的行為，以減輕工作壓力、心理壓力，集中精神于護(hù)理治療。通過參與式研究，發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員經(jīng)常采用以下4種策略防止病人談?wù)撍麄兊膯栴}[3]：①不直接回答病人的問題，而是轉(zhuǎn)介給其他醫(yī)務(wù)人員：例如“這事兒我不知道，你得去問醫(yī)生?！薄斑@事兒不歸我管，你去問醫(yī)生吧?！逼浣Y(jié)果是，病人可能認(rèn)為“護(hù)士不想回答我的問題，”“護(hù)士不想繼續(xù)跟我談?！薄白o(hù)士可能回答不了我的問題，我問錯人了。”等等。因此，病人與護(hù)士的溝通意愿就會終止，護(hù)患之間不歡而散。②改變談話的主題：不沿著病人想要交談的話題方式交談，而是插入其他話題轉(zhuǎn)移內(nèi)容，其結(jié)果是，病人可能認(rèn)為護(hù)士打斷了我想說的話，護(hù)士對我不尊重，護(hù)士只談?wù)撍信d趣的事而對我的想法不感興趣或護(hù)士只想從我這里獲得信息，卻沒有給我獲得我想知道的信息的機會等。如果改變后的話題，不是病人此刻所關(guān)注的內(nèi)容時，護(hù)士繼續(xù)交流下去的意愿很可能也會被抑制。③通過保持沉默而忽略或不理睬病人的問題：即通過假裝沒有聽見病人的問題而逃避回答病人的問題。其結(jié)果是，病人可能認(rèn)為“護(hù)士只顧干活兒，沒聽見我說的話?！白o(hù)士不想理睬我等”。④講一些敷衍塞責(zé)的話想辦法脫身：例如，“我還有一大堆活兒沒干呢，我得走了。”“某某患者該換輸液了，我得走了?！钡鹊龋浣Y(jié)果是，病人可能認(rèn)為“護(hù)士很忙，沒有時間坐下來跟我談話?！薄白o(hù)士只關(guān)心完成自己必須干的活兒，不想多管閑事等等。”除了語言上的阻斷溝通行為的表現(xiàn)以外，非語言上的阻斷溝通行為的表現(xiàn)也很多，包括與促進(jìn)護(hù)士溝通非語言溝通行為相反的非語言溝通行為。例如交談時表現(xiàn)出注意力不集中，東張西望，不時地看手表，對病人的談話內(nèi)容表現(xiàn)出冷漠，沒有反應(yīng)，或者反應(yīng)不正確等等。通過對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，使她們認(rèn)識阻斷溝通行為的表現(xiàn)，再對照自身加以查找，有意識地摒除阻斷溝通行為，建立正向行為模式，改進(jìn)護(hù)患溝通。

1.5.2 護(hù)患溝通技能培訓(xùn)：任何良好的溝通都是建立在雙方對基本理念認(rèn)同的基礎(chǔ)之上。缺乏基本理念的溝通，難于深入雙方的感情世界，也容易產(chǎn)生諸多誤解、矛盾和隔和，進(jìn)而影響溝通效果。明確基本理念，教導(dǎo)護(hù)士整體把握護(hù)患溝通的目的和要求，合理運用溝通藝術(shù)和技巧將有所裨益。護(hù)理過程中，要明確護(hù)理人員和病人的關(guān)系是平等。首先要尊重病人，因為尊重病人是建立良好護(hù)患關(guān)系的基礎(chǔ)，有助于病人鞏固療效，加速病人的康復(fù)，增強護(hù)理人員的自信心和責(zé)任感[4]；其次，溝通是傳遞信息最直接的途徑，將“信息準(zhǔn)確到位”是為護(hù)患溝通的基本理念，是因為從護(hù)患溝通的目的和要求來看，這也是為了加強雙方對有關(guān)信息的確認(rèn)。病人要想知道的是有關(guān)診斷治療的相關(guān)問題，例如：病情、用藥、治療措施、醫(yī)療消費、預(yù)后、護(hù)理安排、有哪位醫(yī)生主管、責(zé)任護(hù)士是誰等情況。而這些信息一般都由護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行傳遞，在這些信息傳遞過程中，若缺乏必要的準(zhǔn)確性或者沒有使病人確認(rèn)，極有可能影響到病人配合治療。另外病人都渴望護(hù)士將專業(yè)術(shù)業(yè)通俗話、口語話、深入淺出，通俗易懂[5]。因此護(hù)士在傳遞信息時，還應(yīng)針對病人的心理特點，圍繞“病人的心理與行為問題”開展心理護(hù)理，傾聽他們的想法及要求，急病人所急，想病人所想，盡量用淺顯、明了的語言將有關(guān)信息傳遞給病人[6,7]。

1.5.2.1 實現(xiàn)良好溝通的基本方法

（1）營造良好的環(huán)境氛圍。對護(hù)士來說重要的是在有限的條件下如何營造氛圍的問題。在一個良好的氛圍中，人們更容易敞開心扉[8]。努力營造溫馨寬松的醫(yī)療環(huán)境，通過良好的氛圍將對病人的關(guān)懷滲透到病人的內(nèi)心世界，這對護(hù)患溝通和病人康復(fù)都十分有益。

（2）對病人的權(quán)力的尊重，也可避免護(hù)患糾紛的產(chǎn)生。良好的非語言交流給病人以溫暖、安慰與希望。護(hù)士在工作中不僅要外在美和內(nèi)在美、熱情親切、不卑不亢、以表端莊、舉止文雅，以良好的行為使病人保持良好的心情，消除病人的疑慮，給病人以安全感、信賴感[9]。

1.5.2.2 護(hù)士要掌握溝通技巧

（1）了解病人的性格特征。 護(hù)士必須根據(jù)不同的病人在交談中的情感流露，來猜測其社會經(jīng)歷和性格特征，并采取相應(yīng)的交流姿態(tài)與交談方式，使病人暢所欲言。一般來說，不同年齡、文化教養(yǎng)、性別、疾病的病人內(nèi)心所想、思維范圍、交談內(nèi)容各有差異[10]。有了建立在尊重人、關(guān)系人基礎(chǔ)上的文化素養(yǎng)，我們就能根據(jù)病人年齡、文化、職業(yè)、性格、病情上的差異，自然而然的與病人進(jìn)行溝通，不用考慮過多的技巧，而是靠自己的真誠打動對方，從而達(dá)到滿意的效果[11]。

（2）養(yǎng)成正向解釋事情的習(xí)慣。 護(hù)士要正確運用溝通技巧，滿足不同病人需要，依據(jù)個體差異，選擇合適的語言表達(dá)，并對所有的事情做出正向解釋[12]，即使遇到再大的委屈，護(hù)士也要先克服自己的情緒，千萬不能針鋒相對的回?fù)?，冷靜下來后，再從“凡是皆有一定的道理”來正向解釋事情。正向解釋事情的習(xí)慣對于我們應(yīng)對各種復(fù)雜的溝通事件，即時化解內(nèi)心的苦悶，調(diào)整心態(tài)，重新投入工作具有極積的作用。

1.6 患者知己健康教育

患者知己健康技能技巧培訓(xùn)方面:

（1）護(hù)士首先要有對病人進(jìn)行教育的意識，學(xué)會實施病人教育的方法，掌控病人教育的內(nèi)容，在思想上認(rèn)識到開展病人教育是護(hù)士的重要職責(zé)。同時，護(hù)士有認(rèn)真刻苦的學(xué)習(xí)精神，理論聯(lián)系實際的科學(xué)態(tài)度。

（2）患者知己健康技能技巧培訓(xùn)采用以下三種形式：一對一教育：責(zé)任護(hù)士針對病人的具體情況進(jìn)行教育指導(dǎo)。護(hù)士了解病人生理、心理、社會、文化等各方面情況，評估病人健康知識問題，對其健康知識不足，進(jìn)行有的放矢地教育與指導(dǎo)，體現(xiàn)個體化教育的優(yōu)越性。小組式教育，適用于處于輸液室相同輸液區(qū)、接受同類治療的患者。將同一種疾病的病人組織起來，針對其共同需要了解的問題進(jìn)行教育指導(dǎo)，組織病人進(jìn)行討論，解答病人提出的的問題。電化教育，直觀性強，能將抽象的難以理解的內(nèi)容具體化、形象化、有利于病人接受和理解，是值得提倡的一種教育形式。這種教育形式適用于慢性疾病。如對糖尿病人、高血壓病、冠心病、腦血管疾病后遺癥等患者的電化教育，每周放錄像1～2次，將病人集中組織起來學(xué)習(xí)之后，護(hù)士結(jié)合病人的具體問題進(jìn)行講解。教學(xué)方法采用以下四種形式：語言教育、書面教育（宣傳材料）、實物教育、示范教育。語言教育是最直接、最簡捷、效果最好的方法之一，可根據(jù)病人的具體情況和不同人群的共性問題進(jìn)行教育.

（3）實施病人教育要因人而異。對小兒應(yīng)采取直觀形象帶有故事性教育方法，有些內(nèi)容應(yīng)讓家長了解并掌握。老年人多用通俗易懂的語言，重點反復(fù)強調(diào)。文化層次高的可采取書面材料，講解及征求意見的形式，文化低的多用講解示范教育形式。病種不同，慢性病多采用集體或電化教育，以教會自我護(hù)理方法，預(yù)防保健措施為主。急癥病多講解避免疾病再復(fù)發(fā)的方法，減少合并癥的發(fā)生以及預(yù)防措施。心理特征不同，開朗性格多講道理，對自己疾病不在乎者，重點講明疾病的危害及預(yù)防的重要性。對抑郁內(nèi)向性格者，語言要適度，對病人提出的問題要耐心解釋。對少數(shù)民族病人要尊重他們的生活習(xí)慣，注意保護(hù)病人的隱私。

（4）病人教育要做到持之以恒，要根據(jù)病人住院的不同時期，不同的病情進(jìn)行全方位的教育，實施護(hù)理操作時與病人教育相結(jié)合，將身體護(hù)理與教育融為一體。

2 效果

2008年1月至2009年12月，每半年對總醫(yī)院醫(yī)療東區(qū)門急診輸液室輸液質(zhì)量管理指標(biāo)、培訓(xùn)績效整體評價指標(biāo)進(jìn)行一次整體評價，患者統(tǒng)計人數(shù)為每半年3000例。2年以來，各項指標(biāo)發(fā)生明顯改變。

2.1 門急診輸液室輸液質(zhì)量管理整體評價統(tǒng)計結(jié)果顯示門急診輸液室輸液質(zhì)量管理指標(biāo)有明顯改變，見表1所示。

2.2 培訓(xùn)績效整體評價統(tǒng)計結(jié)果顯示培訓(xùn)成績顯著，見表2所示。

3 討論

3.1 應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量管理理念拓寬護(hù)理學(xué)組的內(nèi)涵。門急診輸液室臨床護(hù)理實踐與護(hù)理管理實踐中，以專項護(hù)理業(yè)務(wù)為紐帶，打破固有的學(xué)科界限，在促進(jìn)學(xué)科整體建設(shè)[13]的管理理念的啟發(fā)下，創(chuàng)建“臨床學(xué)組”（如靜脈管理學(xué)組：靜脈輸液穿刺，動靜脈采血，留置套管針，深靜脈穿刺等），通過借鑒護(hù)理學(xué)會的組織形式，以門急診輸液室護(hù)士骨干為成員，在不影響本職工作的情況下采用工作和業(yè)余時間結(jié)合的方式開展學(xué)組活動。學(xué)組實行組長、導(dǎo)督負(fù)責(zé)制，以靜脈治療安全為工作內(nèi)容，以國際倡導(dǎo)的 “微創(chuàng)少痛”為治療理念，以“零缺陷”為管理理念運作。以P、D、C、A（計劃plan；實施do；檢查check；處理 action）程序改進(jìn)臨床靜脈治療護(hù)理質(zhì)量。P階段：收集門急診患者靜脈治療中存在的各種問題，靜脈治療合并癥問題，分析危險因素，制訂工作計劃；D階段：按照計劃在門急診靜脈治療患者中試行；C階段：制訂門急診輸液室護(hù)理評價表，同時分析試行階段收集的資料，A階段，總結(jié)經(jīng)驗形成模式，在全院護(hù)士長會議和院內(nèi)局域網(wǎng)上進(jìn)行交流推廣，并進(jìn)入下一個PDCA循環(huán)。護(hù)理學(xué)組工作的開展，一方面，促進(jìn)護(hù)士提高業(yè)務(wù)水平，護(hù)理工作精益求精；另一方面，通過學(xué)組活動，建立護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感，滿足護(hù)士社會成就需求，促使護(hù)士更好地開展門急診護(hù)理工作。

表1 門急診輸液室輸液質(zhì)量管理整體評價表（%）

表2 培訓(xùn)績效整體評價表（%）

3.2 持續(xù)質(zhì)量管理理念為創(chuàng)建具有本院門急診輸液室特色的護(hù)理臨床路徑提供理論基礎(chǔ)。臨床路徑（Clinial Pathway ,CP）,又稱關(guān)鍵性途徑（Critical Pathway），照顧圖（Care Map）等，是指醫(yī)療健康機構(gòu)的一組多學(xué)科專業(yè)人員（包括醫(yī)師、臨床醫(yī)學(xué)專家、護(hù)士以及醫(yī)院管理者等）共同制定的、針對某一特定的疾病或手術(shù)的、標(biāo)準(zhǔn)化的照顧計劃[14]。本質(zhì)上，臨床路徑是一個事先寫好的標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程，是由各學(xué)科的專業(yè)人員根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，將某疾病或手術(shù)的關(guān)鍵性治療、檢查和護(hù)理活動標(biāo)準(zhǔn)化，按照預(yù)計住醫(yī)院天數(shù)設(shè)計成表格，將治療、檢查和護(hù)理活動的順序以及時間的安排盡可能地做到最優(yōu)化，使大多數(shù)患此病或?qū)嵤┐耸中g(shù)的患者由入院到出院都能依此路程接受照顧。臨床路徑已逐漸成為醫(yī)療護(hù)理規(guī)范化管理中應(yīng)用最廣的質(zhì)量效益型醫(yī)療（護(hù)理）管理模式。門急診輸液室進(jìn)行臨床路徑管理對護(hù)理治療過程標(biāo)準(zhǔn)化，可促進(jìn)服務(wù)的完整性，還能評估患者的病程及治療效果，同時也成為一種教育的工具。護(hù)理人員作為工作在臨床第一線的工作人員，與患者接觸最密切，肩負(fù)著病情監(jiān)護(hù)、各項檢查和治療的安排的協(xié)調(diào)，治療與護(hù)理措施的實施，在臨床路徑的開發(fā)以及實施過程中發(fā)揮著重要的作用。臨床路徑的開發(fā)和實踐，可大大提高護(hù)理工作的效率，保證護(hù)士把更多時間和精力用于疑難危重病例。

3.3 持續(xù)質(zhì)量管理理念推動門急診輸液室護(hù)理操作系統(tǒng)建立模塊管理模式。模塊化是研究系統(tǒng)最佳構(gòu)成模式的一種方法。模塊化的原理是將復(fù)雜系統(tǒng)分解為若干模塊，通過共同的界面作用，以較少的模塊實現(xiàn)多樣化的功能要求[15]。衛(wèi)生裝備的合理配置是影響其整體保障效能發(fā)揮的一個重要環(huán)節(jié)[16]。將護(hù)理用品操作系統(tǒng)進(jìn)行模塊化，改變目前護(hù)理用具的組織模式，可提高操作效能。一般人處理事物的數(shù)量最大值為9件，因此，模塊化要求所得模塊數(shù)目應(yīng)不多于此數(shù)目[17]。在護(hù)理操作系統(tǒng)模塊管理原理指導(dǎo)下，我院在門急診輸液室護(hù)理實踐中設(shè)計、開發(fā)、應(yīng)用了如靜脈炎護(hù)理包、手消毒包、空氣消毒包等多項衛(wèi)生護(hù)理模塊。以靜脈炎護(hù)理包為例，門急診輸液室應(yīng)用靜脈炎護(hù)理包的特殊性決定了靜脈炎護(hù)理包中的護(hù)理用具必須具有易于取材、操作簡單、易于攜帶、標(biāo)準(zhǔn)化、質(zhì)優(yōu)價廉等特點。

4 小結(jié)

實踐證明樹立“持續(xù)質(zhì)量管理理念”的觀念，有助于提高護(hù)理質(zhì)量管理水平。以保障患者醫(yī)療安全為目標(biāo)，注重患者的整體性，及時了解患者對護(hù)理工作的意見，強調(diào)護(hù)理工作程序、改進(jìn)工作方法，制定和完善護(hù)理規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、及時完善處理醫(yī)療護(hù)理糾紛和護(hù)理差錯，從中分析，找出不足，改進(jìn)相應(yīng)的運行機制，工作流程和工作制度。建立動態(tài)的質(zhì)量指標(biāo)體系 指標(biāo)體系不僅作為評價護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)，還對護(hù)理質(zhì)量有重要的導(dǎo)向作用。指標(biāo)系統(tǒng)不應(yīng)是絕對不變的，應(yīng)根據(jù)門急診輸液室護(hù)理工作情況，定期進(jìn)行指標(biāo)內(nèi)容和權(quán)重的動態(tài)調(diào)整，引導(dǎo)護(hù)理質(zhì)量的不斷改進(jìn)與提高。通過啟用信息管理手段，建立系統(tǒng)的計算機手段綜合護(hù)理評價體系并實行網(wǎng)上護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控等，提高管理的水平和效率。

參考文獻(xiàn)

[1] 左月燃. 護(hù)理管理學(xué) [M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：68-69

[2] Drem DE.nursing:Concepts of Practice [M]. 4th. NewYork: McGraw-Hill, 1999, 137-144

[3] Quint J. Institutional practices of information control. In: Freidson. E, Lorber J, editors. Medical men and their work. New York: McGraw-Hiu,1972

[4] 寧小玲.論尊重病人在整體護(hù)理中的作用[J]. 中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志, 2006, 23（4）:506

[5] 邱雁飛. 護(hù)患溝通障礙原因及對策[J]. 華廈醫(yī)學(xué), 2006, 9（5）: 964-965

[6] 鐘萍. 關(guān)于心理護(hù)理工作流程的研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報, 2008, 5（4）: 129-130

[7] 于梅, 焦衛(wèi)紅, 趙莉,等.護(hù)患溝通在醫(yī)療消費中的需求研究[J].現(xiàn)代護(hù)理, 2008, 14（5）: 667-668

[8] 李亞君, 齊波, 王哲.護(hù)患溝通障礙的原因分析及對策[J]黑龍江醫(yī)學(xué), 2007, 31（6）:471-472

[9] 劉春, 劉慶華, 江遷,等.淺談護(hù)患的溝通技巧[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志, 2004, 21（5）: 456-457

[10] 郭洪艷,李艷華,袁雪濤,等.正性首因效應(yīng)在護(hù)患溝通中的作用[J].吉林醫(yī)學(xué), 2007, 28（18）: 2030-2031

[11] 孫素萍. 溝通藝術(shù)與構(gòu)建和諧護(hù)患關(guān)系的探索[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2008, 24（4）: 591-592

[12] 王兆琴. 提高護(hù)士溝通技巧的培訓(xùn)方法與效果[J]. 護(hù)理管理雜志, 2008, 8（1）:46

[13] 蔣琪霞,李曉華,劉云.軍隊醫(yī)院傷口護(hù)理中心管理方法探討[J]. 護(hù)理管理雜志, 2007, 7（7） 31-33

[14] 袁劍云, 英讓平. 臨床路徑實施手冊[M]. 北京醫(yī)科大學(xué)出版社, 2002:8

[15] 周蘭姝,王志紅,徐燕,等.軍隊護(hù)理操作裝備箱的研究開發(fā)[J]. 護(hù)理雜志, 2006, 23（9）: 98-100