序論：寫(xiě)作是一種深度的自我表達(dá)。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內(nèi)心深處的真相，好投稿為您帶來(lái)了七篇醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的管理范文，愿它們成為您寫(xiě)作過(guò)程中的靈感催化劑，助力您的創(chuàng)作。

篇(1)

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)問(wèn)題由來(lái)已久，主要是享受醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的人員與費(fèi)用的支付者是不同的主體，人員參保地點(diǎn)與異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用不是發(fā)生在同一地區(qū)，出現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)成因如下。

1.1社會(huì)發(fā)展因素

我國(guó)快速的城市化進(jìn)程，成為了異地就醫(yī)形成的主要因素。因我國(guó)改革開(kāi)放后快速的發(fā)展，人們?cè)诰蜆I(yè)以及生活方式等方面選擇的范圍越來(lái)越廣，這也導(dǎo)致了人員的流動(dòng)性越來(lái)越大，尤其是農(nóng)村人口到城市務(wù)工，導(dǎo)致了異地就醫(yī)的情況越來(lái)越多，而且在規(guī)模上也在呈逐年遞增的趨勢(shì)。

1.2醫(yī)療水平因素

目前我國(guó)人民的生活水平普遍提高，而參保人員對(duì)于醫(yī)療水平以及醫(yī)療服務(wù)水平的要求也越來(lái)越高。為了確保疑難病癥以及大病的治愈效果，能夠獲得水平較高的醫(yī)療服務(wù)，參保人員患病時(shí)在心理上便特別希望能到自己認(rèn)為更好的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。很多參保人員在患上重大疾病后，由于對(duì)口醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平原因，均要求轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院去進(jìn)行診治。目前，因醫(yī)療水平因素導(dǎo)致的醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)已經(jīng)成為異地就醫(yī)問(wèn)題非常重要的一項(xiàng)因素。

1.3社會(huì)的老齡化因素

當(dāng)前，我國(guó)的人口老齡化已經(jīng)成為無(wú)法避免的一種社會(huì)現(xiàn)象，伴隨人口老齡化情況的不斷加劇，解決公民養(yǎng)老問(wèn)題已經(jīng)成為社會(huì)普遍關(guān)注的話(huà)題。根據(jù)我國(guó)目前的實(shí)際情況來(lái)看，比較普遍的養(yǎng)老方式，主要還是以家庭養(yǎng)老方式為主。因此，很多老年人對(duì)于子女都比較依賴(lài)，很多都是靠子女照顧。但是，因生活或工作的原因，很多老人的子女都不在自己的居住地，這就導(dǎo)致很多老人要到子女工作生活的地點(diǎn)去居住，而老年人也是最易生病的一個(gè)群體，也由此導(dǎo)致了異地就醫(yī)人數(shù)越來(lái)越多。另外，由于生活水平的提高，很多老人在退休以后，除了投靠子女之外，還會(huì)選擇探親、旅游等，在這些活動(dòng)的過(guò)程中都有可能會(huì)產(chǎn)生異地就醫(yī)行為，社會(huì)老齡化因素已經(jīng)是醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的主要因素之一。

2醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理中的問(wèn)題

2.1醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)，大額醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)過(guò)重，均需參保人員自己墊付

醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理工作中，不能及時(shí)異地結(jié)算的問(wèn)題是急需解決的，這對(duì)于就醫(yī)的患者來(lái)說(shuō)，是巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，尤其是重癥的病患者。因患者墊付的醫(yī)療費(fèi)用比較高，異地就醫(yī)的費(fèi)用又不能及時(shí)報(bào)銷(xiāo)，使患者和家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加大。由于工作原因，一些輕癥患者在發(fā)生異地就醫(yī)費(fèi)用時(shí)，也會(huì)因地域原因不能及時(shí)到參保地核算并報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用。再者，即使能夠回參保地報(bào)銷(xiāo)，但誤工費(fèi)、往返的交通費(fèi)也使異地就醫(yī)人員的經(jīng)濟(jì)困難進(jìn)一步加大。

2.2醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)監(jiān)管成本高、難度大

目前，參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和異地就醫(yī)的患者以及異地的醫(yī)院間沒(méi)有統(tǒng)一、完善的協(xié)調(diào)監(jiān)管機(jī)制以及制約機(jī)制，做不到實(shí)時(shí)地監(jiān)控參保人員的就醫(yī)行為，對(duì)異地醫(yī)院以及異地就醫(yī)的人群難以監(jiān)管，致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)異地就醫(yī)的監(jiān)管難度加大。首先，眾多異地就醫(yī)的參保人員合法的權(quán)益無(wú)法得到保障；再者，監(jiān)管不及時(shí)，使個(gè)別的異地就醫(yī)患者有了騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的機(jī)會(huì)，而且要想對(duì)異地就醫(yī)進(jìn)行監(jiān)管，其成本也相對(duì)比較高，取證比較困難，難以落實(shí)一些違規(guī)的處理，再加之很多離退休人員的居住范圍比較廣泛，在審核報(bào)銷(xiāo)單據(jù)時(shí)即使發(fā)現(xiàn)疑問(wèn)，要想核實(shí)也很困難。由于醫(yī)療監(jiān)管的手段比較單一，對(duì)于異地違規(guī)的醫(yī)院協(xié)查機(jī)制不完善，因此也無(wú)計(jì)可施，這也助長(zhǎng)了異地就醫(yī)患者的醫(yī)療違規(guī)行為。

2.3醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理缺乏有效的政策法規(guī)

醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)缺乏有效的管理政策，沒(méi)有實(shí)現(xiàn)制度化及統(tǒng)一化的管理，公民的醫(yī)療保險(xiǎn)，是一項(xiàng)重大的民生工程，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇每個(gè)公民都應(yīng)是平等的，可是因地域的因素，使在異地就醫(yī)的參保人員在經(jīng)濟(jì)上有不同程度的損失。在相關(guān)政策和法規(guī)上如不能對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)進(jìn)行統(tǒng)一管理，醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)過(guò)程中的問(wèn)題將難以解決。

3解決醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)存在問(wèn)題的對(duì)策探討

既然我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的情況無(wú)法避免，那么探討相應(yīng)的解決對(duì)策，從根本上解決參保人員異地就醫(yī)中的問(wèn)題，勢(shì)在必行。

3.1完善醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的相關(guān)政策和法規(guī)

要解決醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)中存在的問(wèn)題，必須在政策上出臺(tái)全國(guó)性的統(tǒng)一醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移制度。由于醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移制度涉及地方相關(guān)部門(mén)的利益，一定要在政策上立法，出臺(tái)相應(yīng)制度、法規(guī)，才能夠確保參保人員合法的權(quán)益。要將醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)加以明確，嚴(yán)格要求各地區(qū)依章執(zhí)行，確保醫(yī)療保障制度之間的政策性銜接，使醫(yī)療保險(xiǎn)能夠逐步實(shí)現(xiàn)參保人員的醫(yī)保關(guān)系能夠順利、快捷地跨地區(qū)轉(zhuǎn)移。另外，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的范圍也要制定全國(guó)統(tǒng)一的制度，將各個(gè)地區(qū)的診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄以及藥品目錄進(jìn)行統(tǒng)一，并對(duì)各級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院制定住院或門(mén)診的統(tǒng)一報(bào)銷(xiāo)比例、封頂線(xiàn)、最低起付的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)以及結(jié)算方式。

3.2對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)移加強(qiáng)信息化管理

創(chuàng)建全國(guó)醫(yī)療保障體系的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，是醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)移問(wèn)題得以解決的保障。這也要求必須出臺(tái)相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理標(biāo)準(zhǔn)，建立比較完善的醫(yī)療保障數(shù)據(jù)庫(kù)，創(chuàng)建醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)，使各個(gè)地區(qū)的醫(yī)療信息能夠更加清晰順暢。因此，相關(guān)部門(mén)必須將制定統(tǒng)一、規(guī)范、科學(xué)的政策提上日程，促進(jìn)省級(jí)、市級(jí)的醫(yī)保統(tǒng)籌，將政策上的問(wèn)題解決。同時(shí)，還要實(shí)行統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、信息網(wǎng)絡(luò)、管理基金以及醫(yī)療待遇，使各機(jī)構(gòu)間的矛盾減少。同時(shí)，經(jīng)辦流程也要不斷完善健全。因?yàn)楫惖鼐歪t(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的實(shí)現(xiàn)，是異地就醫(yī)能夠順利實(shí)現(xiàn)的有效措施?？蓴M定試點(diǎn)地區(qū)，在實(shí)踐當(dāng)中，使異地就醫(yī)的結(jié)算、審核、撥付逐漸與本地就醫(yī)的工作流程一致，在實(shí)踐中找到缺陷并及時(shí)完善，確保異地就醫(yī)的順利實(shí)施。

3.3政府職能部門(mén)要加強(qiáng)監(jiān)管

醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的監(jiān)管體制也要不斷完善，加強(qiáng)核查，創(chuàng)建監(jiān)管體系，定期安排專(zhuān)人調(diào)查異地就醫(yī)情況。

3.4對(duì)不同原因的異地就醫(yī)進(jìn)行分類(lèi)管理

篇(2)

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；異地就醫(yī)；基金支付風(fēng)險(xiǎn)

異地就醫(yī)指的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因異地工作、異地安置和異地轉(zhuǎn)診等原因在參保地之外的統(tǒng)籌地區(qū)的就醫(yī)行為。異地就醫(yī)及時(shí)結(jié)算制度解決了參保人，資金墊付壓力、報(bào)銷(xiāo)手續(xù)繁雜、報(bào)銷(xiāo)周期長(zhǎng)等問(wèn)題，極大地方便了人民群眾。當(dāng)前，由于異地就醫(yī)人群規(guī)模增長(zhǎng)較快，異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)較大，基金面臨較大的支付壓力和支付風(fēng)險(xiǎn)。正確引導(dǎo)參保人有序就醫(yī)、提高異地就醫(yī)經(jīng)辦管理水平、完善異地及時(shí)結(jié)算平臺(tái)功能、加大對(duì)異地騙取醫(yī)?；鸫驌袅Χ纫越档突鹬Ц秹毫徒档突鹬Ц讹L(fēng)險(xiǎn)。

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)制度概述

異地就醫(yī)最初實(shí)行參保人到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，到就醫(yī)地現(xiàn)金墊付費(fèi)用，就診結(jié)束后回參保地報(bào)銷(xiāo)的墊付為主的報(bào)銷(xiāo)管理辦法。2017年3月，國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)正式上線(xiàn)運(yùn)行，異地就醫(yī)及時(shí)結(jié)算在全國(guó)得以推廣。異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算也改變了傳統(tǒng)的參保地手工報(bào)銷(xiāo)方式，結(jié)算方式主要以基本醫(yī)療異地聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)及時(shí)結(jié)算為主和參保地手工報(bào)銷(xiāo)為輔兩種方式。異地就醫(yī)待遇執(zhí)行“參保地待遇，就醫(yī)地目錄”和“就醫(yī)地管理”的管理方式。隨著異地就醫(yī)制度推進(jìn)，待遇保障水平逐年提高，受益人群逐年增加，各地異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用支出規(guī)模也快速上升。

二、異地就醫(yī)基金支付風(fēng)險(xiǎn)因素分析

1.異地就醫(yī)基金支付增長(zhǎng)過(guò)快因素以云南省為例，2017年全省省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算420.62萬(wàn)人次，結(jié)算金額36.49億，2018年全省省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算507.73萬(wàn)人次，結(jié)算金額190.36億，異地就醫(yī)人群及基金支付規(guī)模增長(zhǎng)較快，基金的支付壓力和支付風(fēng)險(xiǎn)加大。究其原因：其一，我國(guó)人口的老齡化和城市化進(jìn)程加快人口流動(dòng)規(guī)模增長(zhǎng)；其二，隨著“基本醫(yī)療保險(xiǎn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)直接結(jié)算”和“放管服解決群眾堵點(diǎn)問(wèn)題”兩大民心工程推進(jìn)取得顯著成果。參保人享受到更高效、便捷的異地就醫(yī)服務(wù)，需求量得到釋放；其三，改革開(kāi)放經(jīng)濟(jì)快速增長(zhǎng)，人民群眾醫(yī)療保障待遇水平顯著提高。人民對(duì)健康保障的需求也不斷增加，就醫(yī)需求增加，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快。

2.引導(dǎo)參保人有序異地就醫(yī)管理難異地就醫(yī)過(guò)程中，參保人有序就醫(yī)可以對(duì)合理利用衛(wèi)生資源、提高異地刷卡及時(shí)結(jié)算成功率，減少參保地經(jīng)辦壓力起到了促進(jìn)作用。在異地就醫(yī)過(guò)程中，阻礙有序就醫(yī)的管理的難點(diǎn)：其一，人們選擇異地就醫(yī)地主要影響因素為醫(yī)療技術(shù)、疾病嚴(yán)重程度和就醫(yī)成本，當(dāng)參保人隨意選擇就醫(yī)地的情況較多，將導(dǎo)致了衛(wèi)生資源較為緊張的一線(xiàn)城市出現(xiàn)就診量增加的情況；其二，異地就醫(yī)待遇執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。因各地基金統(tǒng)籌水平不同，支付標(biāo)準(zhǔn)不同，存在異地結(jié)算醫(yī)療待遇和參保地待遇結(jié)算差異情況，導(dǎo)致部分參保人就醫(yī)后不愿選擇刷卡聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，而采取現(xiàn)金墊付方式回參保地手工報(bào)銷(xiāo)的情況，增加了參保地的報(bào)銷(xiāo)經(jīng)辦壓力，同時(shí)現(xiàn)金墊付的異地醫(yī)療費(fèi)用審核、稽核成為經(jīng)辦管理的難點(diǎn)。

3.異地就醫(yī)費(fèi)用審核、稽核困難異地就醫(yī)經(jīng)辦管理并沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)辦管理規(guī)范，各地醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)對(duì)異地就醫(yī)管理服務(wù)水平存在較大差異。在經(jīng)辦過(guò)程中存在費(fèi)用審核不全面、實(shí)地稽核不到位的情況較突出。主要原因與各地醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員數(shù)量不足，異地醫(yī)療費(fèi)用審核、稽核力量較薄弱有關(guān)?，F(xiàn)階段社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)家的醫(yī)保經(jīng)辦管理人員與參保人員的平均比標(biāo)準(zhǔn)1：4000為較合理的范圍，以云南省為例2018年醫(yī)保經(jīng)辦管理人員服務(wù)比例為1：1.23萬(wàn)，經(jīng)辦人員嚴(yán)重不足。其次異地就醫(yī)費(fèi)用，尚未建立共享的經(jīng)辦服務(wù)信息共享查詢(xún)平臺(tái)，參保地實(shí)地審核異地就醫(yī)費(fèi)用成本高，難度大，且對(duì)異地就醫(yī)過(guò)程中形成的不合理醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管困難和存在處罰缺失情況。

4.異地就醫(yī)過(guò)程中道德風(fēng)險(xiǎn)難以防控異地就醫(yī)過(guò)程中產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)，是指就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)供給方和異地就醫(yī)患者，通過(guò)各自掌握的信息優(yōu)勢(shì)所進(jìn)行的有利于自身利益的機(jī)會(huì)主義行為。首先，從醫(yī)療消費(fèi)行為分析來(lái)看，人們就醫(yī)過(guò)程行為符合經(jīng)濟(jì)人假設(shè)模式，比如參?；颊咭壮霈F(xiàn)夸大病情要求過(guò)度治療的行為，在此情形下就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)并非待遇支付主體，為了避免發(fā)生醫(yī)患矛盾糾紛和穩(wěn)定自己客戶(hù)源，易出現(xiàn)盡量滿(mǎn)足參?；颊叩木驮\需求的行為；其次，異地就醫(yī)現(xiàn)金墊付的醫(yī)療費(fèi)用就醫(yī)地監(jiān)管缺失，參保地經(jīng)辦管理實(shí)地審核困難和處罰難以落實(shí)原因，醫(yī)患雙方共謀使道德風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)；最后，由于異地門(mén)診即時(shí)結(jié)算未開(kāi)通，異地就醫(yī)門(mén)診費(fèi)用成為不合理醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生的監(jiān)管難點(diǎn)和費(fèi)用上漲的新動(dòng)力。

三、異地就醫(yī)管理改進(jìn)策略

1.加大異地就醫(yī)政策宣傳，引導(dǎo)參保人有序就醫(yī)“放管服”政策落實(shí)后，各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)化了異地就醫(yī)備案流程，備案渠道實(shí)現(xiàn)了窗口經(jīng)辦、電話(huà)備案、網(wǎng)絡(luò)備案多渠道及時(shí)辦理，極大地方便了參保人。便捷的異地就醫(yī)服務(wù)前提是形成有序就醫(yī)次序，加大異地就醫(yī)管理制度的宣傳，引導(dǎo)參保人合理就醫(yī)，是形成有序就醫(yī)的關(guān)鍵。同時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)分級(jí)診療制度的宣傳。我國(guó)居民對(duì)分級(jí)診療制度的知曉率還有待提高，參保人對(duì)分級(jí)診療的理解和支持是分級(jí)診療推行的關(guān)鍵。在參保人選擇異地就醫(yī)過(guò)程中，對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)識(shí)和態(tài)度直接影響其就醫(yī)行為。分級(jí)診療制度的推進(jìn)，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用具有促進(jìn)作用。只有形成公平、有序的就醫(yī)次序才能起減輕基金支付壓力和減少醫(yī)保基金支付風(fēng)險(xiǎn)的作用。

2.異地就醫(yī)及時(shí)結(jié)算平臺(tái)仍需進(jìn)一步完善異地就醫(yī)及時(shí)結(jié)算平臺(tái)開(kāi)通后，在參保地備案成功后到就醫(yī)地就診后未能完成及時(shí)結(jié)算的情況也較多。及時(shí)結(jié)算失敗反饋原因多與網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行環(huán)境故障，致使網(wǎng)絡(luò)中斷、及報(bào)備信息錯(cuò)誤等導(dǎo)致結(jié)算失敗有關(guān)。暢通、高效的及時(shí)結(jié)算系統(tǒng)平臺(tái)是保障異地醫(yī)療發(fā)生費(fèi)用得到及時(shí)結(jié)算的關(guān)鍵。進(jìn)一步優(yōu)化、提升異地及時(shí)結(jié)算系統(tǒng)平臺(tái)功能，保障信息數(shù)據(jù)穩(wěn)定交換順暢和及時(shí)對(duì)異地系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行維護(hù)以提高及時(shí)結(jié)算效率。高效的及時(shí)結(jié)算效率，減少現(xiàn)金墊付費(fèi)用的產(chǎn)生，可以大大降低基金的支付風(fēng)險(xiǎn)。此外，利用結(jié)算信息系統(tǒng)平臺(tái)數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步搭建跨系統(tǒng)資源信息共享的異地就醫(yī)信息平臺(tái)，讓異地就醫(yī)信息變得透明和可控。

篇(3)

［關(guān)鍵詞］基本醫(yī)療保險(xiǎn)；管理；提升

在信息化高速發(fā)展的今天，各行各業(yè)都在突飛猛進(jìn)，人們的個(gè)人修養(yǎng)和認(rèn)識(shí)水平也在不斷提高，關(guān)注健康，減少疾病也成為了人們經(jīng)常關(guān)注的話(huà)題，而醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定和具體實(shí)施情況更是人們最關(guān)心的問(wèn)題。而基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理是醫(yī)保順利實(shí)施的基礎(chǔ)，所以，本文根據(jù)實(shí)際情況，分析醫(yī)保管理中現(xiàn)存的問(wèn)題，提出了一些醫(yī)保管理措施。

1異地就醫(yī)

1.1異地就醫(yī)存在的問(wèn)題

異地就醫(yī)結(jié)算困難，就診困難。異地就醫(yī)一般都是患者先自己現(xiàn)金墊付，再回到當(dāng)?shù)亟Y(jié)算。而結(jié)算要經(jīng)過(guò)醫(yī)院、醫(yī)保部門(mén)、職工單位等部門(mén)，流程繁瑣，且整個(gè)過(guò)程時(shí)間也很漫長(zhǎng)，有些地區(qū)最少要幾個(gè)月甚至更長(zhǎng)。個(gè)別地區(qū)職工的醫(yī)?？ê歪t(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的待遇并不是可以在不同的地區(qū)都可以使用，除了定點(diǎn)醫(yī)院，其他醫(yī)院都是全費(fèi)醫(yī)療。

1.2規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算

根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)省內(nèi)異地就醫(yī)的管理，建立和完善信息化醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)，根據(jù)省內(nèi)異地就醫(yī)人員的個(gè)人信息、病例內(nèi)容和費(fèi)用結(jié)算情況等信息建立信息庫(kù)，藥品、醫(yī)療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等要有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范管理，完善異地就醫(yī)相關(guān)的結(jié)算辦法，簡(jiǎn)化結(jié)算流程，提高結(jié)算效率,從而實(shí)現(xiàn)省內(nèi)醫(yī)保的就地結(jié)算，設(shè)立異地就醫(yī)辦理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)省內(nèi)異地就醫(yī)的經(jīng)辦和監(jiān)管工作。

1.3加強(qiáng)異地就醫(yī)人員的管理服務(wù)

加強(qiáng)對(duì)異地就診人員的管理，把患者根據(jù)退休人員、異地轉(zhuǎn)診人員、異地急診人員的不同特點(diǎn)進(jìn)行分類(lèi)，實(shí)行管理責(zé)任制，切實(shí)做好異地就醫(yī)人員的管理服務(wù)。特別是對(duì)于退休人員，其在異地定點(diǎn)醫(yī)院和零售藥店享有和當(dāng)?shù)貐⒓俞t(yī)保人員同樣的醫(yī)療服務(wù)和管理，跨省的異地就醫(yī)退休人員在醫(yī)療過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)支付的部分，可以通過(guò)各省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)實(shí)行跨省直接結(jié)算。

1.4提高異地就醫(yī)信息化管理水平

不斷提升異地就醫(yī)的信息化管理水平，加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的省級(jí)集中，統(tǒng)一規(guī)范信息系統(tǒng)的接口、操作程序、數(shù)據(jù)庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)和信息傳輸?shù)挠嘘P(guān)規(guī)則等，通過(guò)省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算，完善省內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)之間異地就醫(yī)結(jié)算的數(shù)據(jù)傳輸和問(wèn)題協(xié)調(diào)，逐步通過(guò)建立信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)數(shù)據(jù)交換等功能。

1.5進(jìn)一步完善跨省異地就醫(yī)人員的政策

規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理，財(cái)政部門(mén)要結(jié)合異地就醫(yī)結(jié)算工作的具體開(kāi)展情況，不斷完善有關(guān)的會(huì)計(jì)核算辦法，根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的具體用款計(jì)劃，依照相關(guān)規(guī)定及時(shí)全額劃撥異地就醫(yī)的結(jié)算費(fèi)用。加大醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的資金投入，提高相關(guān)部門(mén)的支持力度，確保參保人員異地就醫(yī)經(jīng)費(fèi)的有效落實(shí)。

2城鎮(zhèn)職工門(mén)診慢性病基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理

2.1存在的問(wèn)題

2.1.1醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)不夠完善一些門(mén)診的慢性病網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)不完善，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)管理技術(shù)水平落后，甚至有些規(guī)模較小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本沒(méi)有計(jì)算機(jī)，藥品的進(jìn)出庫(kù)賬目完全依靠手工操作，門(mén)診發(fā)票的打印都是脫機(jī)進(jìn)行，有些數(shù)據(jù)甚至可以通過(guò)后臺(tái)進(jìn)行人為更改。計(jì)算機(jī)的發(fā)票打印系統(tǒng)經(jīng)常與購(gòu)藥系統(tǒng)脫離，發(fā)票所記錄的內(nèi)容和實(shí)際購(gòu)藥的情況根本不符。定點(diǎn)單位和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒(méi)有進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)連接，缺乏系統(tǒng)的管理，沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)。2.1.2門(mén)診慢性病支付方式存在弊端門(mén)診慢性病通常采用的結(jié)算方式是先自己付費(fèi)，結(jié)算后再報(bào)銷(xiāo)醫(yī)保部分，這種情況下，醫(yī)療所用的費(fèi)用越高，按相應(yīng)的比例報(bào)銷(xiāo)回來(lái)的金額就會(huì)越多。這種支付方式，在某種程度上，鼓勵(lì)了醫(yī)院為患者提供更高價(jià)的服務(wù)，還有一些人為了牟取私利，甚至?xí)霈F(xiàn)醫(yī)患雙方聯(lián)手合謀套取醫(yī)保費(fèi)用的違規(guī)行為。2.1.3定點(diǎn)單位的違規(guī)行為在一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，計(jì)算機(jī)的發(fā)票打印系統(tǒng)和藥品進(jìn)、銷(xiāo)、存系統(tǒng)根本沒(méi)有連接，發(fā)票上的金額、收款的藥物名稱(chēng)、收費(fèi)的日期可隨意進(jìn)行更改。通過(guò)提供虛假發(fā)票，誘導(dǎo)門(mén)診慢性患者購(gòu)買(mǎi)其銷(xiāo)售的日用品、食品、家用電器等，甚至虛開(kāi)發(fā)票、倒賣(mài)藥品，騙取醫(yī)保費(fèi)用。還有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了營(yíng)業(yè)額等私利，擅自使用門(mén)診慢性病的定點(diǎn)資質(zhì)。

2.2提升城鎮(zhèn)職工門(mén)診慢性病基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的措施

2.2.1建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)建立健全獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的基金管理、使用和運(yùn)營(yíng)的監(jiān)管工作，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金核查的專(zhuān)業(yè)性和自主性，這樣不僅可以提高工作效率，而且還能比較客觀的處理監(jiān)管中存在的各種問(wèn)題，找出產(chǎn)生問(wèn)題的原因和政策缺陷，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)監(jiān)管漏洞，督促定點(diǎn)醫(yī)療單位或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)進(jìn)行修正，確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有效實(shí)施。2.2.2完善支付方式規(guī)定門(mén)診慢性病不同病種的用藥和診療項(xiàng)目范圍，做到用藥合理，有效控制門(mén)診慢性病患者存在的有病亂投醫(yī)，亂用藥現(xiàn)象，為醫(yī)保費(fèi)用審核提供費(fèi)用支付的可靠依據(jù)。門(mén)診慢性病付費(fèi)的結(jié)算方式可采取按病種付費(fèi)，通過(guò)科學(xué)、合理的數(shù)據(jù)測(cè)算，確定門(mén)診慢性病不同種類(lèi)疾病患者的醫(yī)保統(tǒng)籌基金全年應(yīng)付費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)，超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的部分可以通過(guò)參?；颊叩那闆r說(shuō)明和專(zhuān)家會(huì)診結(jié)果，確定是否給予相應(yīng)的補(bǔ)助和具體的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。2.2.3加強(qiáng)監(jiān)管力度完善慢性病醫(yī)保管理體制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管力度，使相關(guān)部門(mén)通力協(xié)作，確保醫(yī)?；鸢踩?、有效的使用，對(duì)于各種違規(guī)行為要根據(jù)規(guī)定給予相應(yīng)的處分，從而充分發(fā)揮醫(yī)保資金的使用效益。

3三甲醫(yī)院的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理

3.1存在的問(wèn)題

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，物價(jià)水平的不斷提高，人們對(duì)健康水平的要求也越來(lái)越高，個(gè)別患者為了套取醫(yī)保資金，通過(guò)關(guān)系住進(jìn)醫(yī)院，占著床位，不顧及真正需要住院的患者需求，嚴(yán)重影響醫(yī)院的正常秩序，且無(wú)形中增加了三甲醫(yī)院患者的數(shù)量，同時(shí)，由于三甲醫(yī)院是地方最先進(jìn)的醫(yī)院，信譽(yù)和知名度也導(dǎo)致前來(lái)看病的患者增多，而醫(yī)保管理部門(mén)撥付給醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)達(dá)不到患者需求增加的水平，且由于醫(yī)保費(fèi)用的控制比較嚴(yán)格，致使三甲級(jí)醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，既要面對(duì)參?；颊呓】敌枨蟮母咭螅忠紤]到本單位醫(yī)保費(fèi)的具體支付能力，同時(shí)還要顧及醫(yī)院的增收問(wèn)題，因此，經(jīng)濟(jì)壓力大，管理困難重重。

3.2提升三甲醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的措施

成立專(zhuān)門(mén)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，建立與完善新農(nóng)合、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并做好相關(guān)病例的審核工作，不定期對(duì)自付比例和次均費(fèi)用增長(zhǎng)較快的科室進(jìn)行抽查，抽查病例為當(dāng)月出院的市醫(yī)保和新農(nóng)合患者。隨時(shí)監(jiān)督過(guò)度使用抗菌素藥物、輔助藥物、中藥注射劑等不合理用藥行為、對(duì)患者進(jìn)行過(guò)度檢查或?yàn)E檢查等違規(guī)行為，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，按規(guī)定做必要的處分和懲罰。嚴(yán)格執(zhí)行自費(fèi)藥品患者家屬簽字制度，降低個(gè)人自付比和次均住院費(fèi)用。嚴(yán)格掌握自費(fèi)藥品和自付比例較高藥品的使用指征，當(dāng)病情確實(shí)需要使用時(shí)，必須經(jīng)患者及其家屬簽字同意。在診療和服務(wù)過(guò)程中，大力加強(qiáng)和規(guī)范收費(fèi)行為，嚴(yán)禁亂收費(fèi)現(xiàn)象，不得分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)，不得私自巧設(shè)項(xiàng)目擅自收費(fèi)，隨意更改收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各種違章行為嚴(yán)懲不貸。

4結(jié)語(yǔ)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平的不斷提高，人們對(duì)健康的要求也越來(lái)越高，而基本醫(yī)療保險(xiǎn)是健康的前提保障和有力后盾，因此，加強(qiáng)和提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理是極為重要的。在新醫(yī)改背景下，只有緊跟時(shí)展的步伐，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理水平，為患者解決后顧之憂(yōu)，才能促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步。

主要參考文獻(xiàn)

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篇(4)

關(guān)鍵詞：異地就醫(yī)；管理；管理；解決辦法

Abstract: With the rapid development of China's economy, the flow accelerated, off-site medical management has become a problem of health insurance agencies urgently need to be addressed. I off-site medical management of the status quo, existing problems and the reasons put forward ideas and suggestions to solve the off-site medical treatment difficult.Keywords: remote medical treatment; management; management; solutions

中圖分類(lèi)號(hào)：R197.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-2104（2013）

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，因人員就業(yè)、退休安置、旅游、訪(fǎng)友探親等原因，引發(fā)社會(huì)人口大量流動(dòng)和遷移，異地就醫(yī)便成了流動(dòng)人員的迫切需求，并且呈不斷增長(zhǎng)趨勢(shì)。在當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)多數(shù)實(shí)行縣市屬地管理，國(guó)家沒(méi)有統(tǒng)一的異地就醫(yī)管理政策情況下，異地就醫(yī)管理便成為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)亟待需要解決的一個(gè)難題。結(jié)合蓬萊醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行現(xiàn)狀，就異地就醫(yī)管理方面淺談一些看法。

一、異地就醫(yī)管理現(xiàn)狀

異地就醫(yī)是指參保人在其參保統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的就醫(yī)行為。異地就醫(yī)管理是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)相關(guān)政策組織實(shí)施辦理異地就醫(yī)業(yè)務(wù)的全過(guò)程，具體管理范圍包括異地就醫(yī)人員的登記管理、就醫(yī)行為的監(jiān)管、發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用審核、待遇支付以及調(diào)查等具體業(yè)務(wù)。

（一）異地就醫(yī)人員分類(lèi)

根據(jù)流動(dòng)人員的性質(zhì)，我們把異地就醫(yī)種類(lèi)主要?jiǎng)澐忠韵滤姆N：

1、異地居住地就醫(yī)。異地居住是指參保人員因返回原籍、投靠親屬等，需到煙臺(tái)市行政區(qū)域外連續(xù)居住一年以上的；

2、異地工作就醫(yī)。是指參保人員受單位指派，需到煙臺(tái)市行政區(qū)域外連續(xù)工作一年以上的；

3、異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)。是指參保人員因患危重疑難疾病，受醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件限制，需轉(zhuǎn)診到煙臺(tái)市行政區(qū)域外治療的；

4、異地急診就醫(yī)。是指參保人員因出差、旅游、探親等，在煙臺(tái)市行政區(qū)域外突發(fā)疾病需急診就醫(yī)的。

（二）異地就醫(yī)的管理

經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)的異地就醫(yī)，在住院治療的3天內(nèi)必須將所住醫(yī)院名稱(chēng)、科室等基本信息，電話(huà)通知參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)提供的信息進(jìn)行登記；異地就醫(yī)再次需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，必須提供現(xiàn)住醫(yī)院的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，并報(bào)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批，否則轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。

（三）異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算報(bào)銷(xiāo)

1、異地居住個(gè)人賬戶(hù)結(jié)算

因統(tǒng)籌層次限制，參保人員的個(gè)人帳戶(hù)IC卡不能在異地使用，我們將異地安置人員醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)金采取現(xiàn)金支付形式，由參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月通過(guò)銀行發(fā)到本人銀行存折上，供異地安置人員日常門(mén)診醫(yī)療。

2、異地就醫(yī)住院費(fèi)用結(jié)算

異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行的是事后報(bào)銷(xiāo)制，即由患者預(yù)先墊付費(fèi)用，出院后再到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算報(bào)銷(xiāo)。申報(bào)異地醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，首先應(yīng)具備異地醫(yī)療資格（異地轉(zhuǎn)診、異地急診、異地居住、異地工作之一），攜帶本人社?？ā⒆≡翰v復(fù)印件、住院醫(yī)療費(fèi)用有效票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)清單、檢查檢驗(yàn)報(bào)告單、（手術(shù)者須提供手術(shù)紀(jì)錄、手術(shù)明細(xì)、麻醉明細(xì)）出院記錄；屬急診觀察住院的需提供急診病歷、出院記錄及處方等；屬轉(zhuǎn)診的需提供轉(zhuǎn)診審批表，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)。并由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的稽查人員對(duì)其所申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)材料的真實(shí)性、完整性進(jìn)行審核；對(duì)所提供的報(bào)銷(xiāo)材料不完備者給予一次性告知。對(duì)當(dāng)?shù)貐⒈；颊咿D(zhuǎn)往外地就醫(yī)或在外地急診的，出院后報(bào)銷(xiāo)時(shí)，我們要求面見(jiàn)患者本人，由稽查人員了解其就醫(yī)過(guò)程，必要時(shí)查驗(yàn)其傷病情，經(jīng)審查確認(rèn)后簽字并轉(zhuǎn)交結(jié)算大廳審核結(jié)算報(bào)銷(xiāo)。

二、異地就醫(yī)管理存在的問(wèn)題及原因

（一）異地就醫(yī)行為難以有效控制

由于社會(huì)人口跨統(tǒng)籌地區(qū)大量流動(dòng)和遷移，疾病的偶發(fā)性，在異地生病就醫(yī)是不可避免的。因各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，醫(yī)療資源配置不平衡，其醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平也存在較大差異，有些疾病當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件難以診治，醫(yī)療水平不能滿(mǎn)足患者醫(yī)療需求，再加上患者普遍存在希望到醫(yī)療條件好、級(jí)別高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)治療的心理，異地就醫(yī)也就成為患者的必然選擇。作為掌控異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批權(quán)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，如果嚴(yán)格控制轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，一旦發(fā)生耽誤患者治療時(shí)機(jī)出現(xiàn)問(wèn)題，也難以承擔(dān)責(zé)任，所以在患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院方面難以作更好地控制。

（二）異地就醫(yī)費(fèi)用審核成本高難度大

因各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保政策和待遇存在較大的差異，目前，多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)異地醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行的是事后報(bào)銷(xiāo)制，即由患者預(yù)先墊付費(fèi)用，出院后到統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保處結(jié)算報(bào)銷(xiāo)。由于對(duì)異地就醫(yī)治療的信息不了解，這就需要對(duì)異地就醫(yī)的各類(lèi)醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)及資料進(jìn)行人工審核，審核工作量巨大，并且，全國(guó)各統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施等目錄范圍都有所差異，加大了審核難度。受人力、物力等條件限制，對(duì)異地就醫(yī)治療的合理性、真實(shí)性等方面的調(diào)查落實(shí)也存在較大難度。

（三）異地就醫(yī)容易引起騙詐保行為

異地就醫(yī)處于統(tǒng)籌地區(qū)管理的范圍之外，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根本無(wú)法對(duì)異地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（供方）進(jìn)行任何形式的管理，即使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)派人前往異地醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地稽核，如果得不到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)的有效配合，其調(diào)查也常常是困難重重。因此，異地就醫(yī)詳細(xì)信息難以掌握，無(wú)形中增加了異地就醫(yī)騙保、詐保行為的概率，冒名頂替、虛開(kāi)大額醫(yī)療費(fèi)、偽造醫(yī)療費(fèi)票據(jù)及病歷資料等違規(guī)違法事件難以避免，從而發(fā)生“一人醫(yī)保，全家看病”的現(xiàn)象，還有可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的醫(yī)患聯(lián)合騙保行為。

（四）參保人員異地就醫(yī)負(fù)擔(dān)相對(duì)較重

異地就醫(yī)首先需個(gè)人先墊付醫(yī)療費(fèi)用，與在本地就醫(yī)即時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算只支付個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用相比，明顯負(fù)擔(dān)較重。為了有效控制參保人員異地就醫(yī)行為，各統(tǒng)籌地區(qū)都普遍降低了異地就醫(yī)醫(yī)療待遇。另外，因異地醫(yī)保政策的差異，部分醫(yī)療項(xiàng)目可能不在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，不報(bào)銷(xiāo)的項(xiàng)目費(fèi)用又增加了患者負(fù)擔(dān)。待遇的雙重標(biāo)準(zhǔn)，加重了異地就醫(yī)人員的負(fù)擔(dān)。

三、解決問(wèn)題的建議措施

（一）建議措施

1、制定異地就醫(yī)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)

由人社部等主管部門(mén)根據(jù)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展方向和異地就醫(yī)管理的現(xiàn)狀，組織對(duì)今后我國(guó)異地就醫(yī)管理的前景進(jìn)行規(guī)劃，完善異地就醫(yī)管理辦法，提出建立異地就醫(yī)托管的近遠(yuǎn)期目標(biāo)，并出臺(tái)指導(dǎo)意見(jiàn)。

2、逐步建立異地就醫(yī)托管的協(xié)作機(jī)制

根據(jù)完善異地就醫(yī)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)，由人社部牽頭，選擇部分經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較好、異地定居人員相當(dāng)、相對(duì)比較集中、有協(xié)作意愿的統(tǒng)籌地區(qū)作為試點(diǎn)地區(qū)。在人社部的主導(dǎo)下，試點(diǎn)地區(qū)之間就異地就醫(yī)托管內(nèi)容、相互職責(zé)、合作方式以及托管費(fèi)用補(bǔ)償辦法達(dá)成協(xié)議，并在試點(diǎn)地區(qū)開(kāi)始試行。人力資源和社會(huì)保障部在總結(jié)試點(diǎn)地區(qū)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善托管辦法，逐步向全國(guó)各統(tǒng)籌地區(qū)推廣，初步形成各統(tǒng)籌地區(qū)之間以自愿合作為原則的異地就醫(yī)托管網(wǎng)絡(luò)。

3、明確異地就醫(yī)托管的主要內(nèi)容

（1）異地就醫(yī)人員登記管理

異地就醫(yī)托管的人員登記對(duì)象主要是長(zhǎng)期異地定居或工作人員，這些人員住址相對(duì)固定，便于異地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理，同省內(nèi)的統(tǒng)籌地區(qū)之間還可試行異地轉(zhuǎn)診人員的登記管理。登記管理的主要功能就是異地人員的身份登記備案、待遇資格年審、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格確認(rèn)等，并將人員登記信息與原參保地統(tǒng)籌地區(qū)進(jìn)行核對(duì)共享。

篇(5)

為統(tǒng)一規(guī)范全市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)流程，提高經(jīng)辦服務(wù)效率和質(zhì)量，確保社會(huì)保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作的順利進(jìn)行，根據(jù)《市社會(huì)保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施意見(jiàn)》（威政發(fā)〔2010〕34號(hào)）及相關(guān)配套政策規(guī)定，現(xiàn)就本市范圍內(nèi)社會(huì)保險(xiǎn)異地協(xié)辦工作的有關(guān)問(wèn)題通知如下：

一、社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移、接續(xù)

（一）機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保人員流動(dòng)，仍按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。

（二）機(jī)關(guān)事業(yè)單位以外的其他參保人員流動(dòng)，由轉(zhuǎn)出地和轉(zhuǎn)入地社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳機(jī)構(gòu)憑轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入單位出具的《企業(yè)職工流動(dòng)聯(lián)系函》等材料辦理社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)，職工檔案隨同轉(zhuǎn)移。

（三）社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)由社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳機(jī)構(gòu)辦理。辦理轉(zhuǎn)出手續(xù)時(shí)，不需再出具《企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移單》、《市職工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移、審核表》及醫(yī)保繳費(fèi)歷史記錄，但應(yīng)將原手工記賬的繳費(fèi)記錄納入社會(huì)保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)系統(tǒng)），為參保人員建立完整的繳費(fèi)記錄。

（四）壓縮經(jīng)辦環(huán)節(jié)，提高辦事效率。參保人員辦理社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移、社會(huì)保障卡跨區(qū)變更，以及醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)結(jié)轉(zhuǎn)等手續(xù)，均由社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳機(jī)構(gòu)統(tǒng)一負(fù)責(zé)辦理。

（五）辦理退保手續(xù)、計(jì)發(fā)社會(huì)保險(xiǎn)待遇或補(bǔ)辦《養(yǎng)老保險(xiǎn)手冊(cè)》、《個(gè)人賬戶(hù)手冊(cè)》時(shí)，如需查詢(xún)手工記錄的繳費(fèi)情況時(shí)，均由參保人員社保關(guān)系所在地社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)有關(guān)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。

二、異地就醫(yī)手續(xù)辦理

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)

1.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

參保人申請(qǐng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)《市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核同意后，參保人持轉(zhuǎn)院備案表及社會(huì)保障卡到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，審核同意后，出具《市醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算通知單》。

轉(zhuǎn)入地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑異地結(jié)算單、《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、社會(huì)保障卡予以治療并結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

2.異地工作（居住）人員的就醫(yī)管理

異地工作人員就醫(yī)原則上納入工作地管理，由參保單位在參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫(xiě)《市職工醫(yī)療保險(xiǎn)異地工作人員直接結(jié)算申請(qǐng)表》。異地工作人員需要住院治療的，憑異地結(jié)算申請(qǐng)表、《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、社會(huì)保障卡在工作地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院手續(xù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

異地居住退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與管理，仍按《關(guān)于異地居住退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)有關(guān)問(wèn)題的通知》執(zhí)行。

3.急、危病癥及意外傷害異地治療

參保人在異地發(fā)生急、危病癥及在異地發(fā)生無(wú)責(zé)任人的意外傷害事故，參保人（或其家屬）與經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于3日內(nèi)（節(jié)假日順延，下同）向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告?zhèn)浒?，參保地?jīng)辦機(jī)構(gòu)通知經(jīng)治地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)并出具異地結(jié)算單或《市職工醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害審核表》，經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、社會(huì)保障卡、異地結(jié)算單或意外傷害審核表結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

（二）工傷保險(xiǎn)

1.工傷職工異地就醫(yī)管理

受傷職工在本市行政區(qū)域內(nèi)異地就醫(yī)的，用人單位、工傷職工或其親屬應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告參保地工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)填報(bào)《市職工工傷異地就醫(yī)審核表》。參保地工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（如有必要，可委托經(jīng)治地工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）于接到報(bào)告后5個(gè)工作日內(nèi)調(diào)查核實(shí)，認(rèn)定為工傷的，按有關(guān)規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

2.工傷職工康復(fù)資格確認(rèn)

市級(jí)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織醫(yī)學(xué)專(zhuān)家對(duì)中心市區(qū)工傷職工康復(fù)資格、康復(fù)項(xiàng)目和康復(fù)周期的確認(rèn)，環(huán)翠區(qū)、高技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)和經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)受理各自轄區(qū)內(nèi)工傷職工的康復(fù)申請(qǐng)及結(jié)論送達(dá)工作。

三市工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)受理各自行政區(qū)域內(nèi)工傷職工康復(fù)申請(qǐng)和康復(fù)資格、項(xiàng)目及周期的確認(rèn)，并將工傷康復(fù)資格確認(rèn)情況報(bào)市級(jí)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

（三）生育保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理

參保職工、城鎮(zhèn)居民可在本市行政區(qū)域內(nèi)任選生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行孕期檢查或分娩，但需到參保地生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。辦理備案手續(xù)時(shí)，參保人需持計(jì)劃生育服務(wù)手冊(cè)、身份證、社會(huì)保障卡（原件及復(fù)印件）。

篇(6)

醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)有條件異地取現(xiàn)

日前廣東省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳、財(cái)政廳聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于加強(qiáng)和完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)管理有關(guān)問(wèn)題的通知》，對(duì)全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)管理問(wèn)題明確規(guī)定，在若干特殊情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)處理個(gè)人賬戶(hù)資金。

新規(guī)定中最引人矚目的一條是：易地安置的退休人員，其個(gè)人賬戶(hù)資金由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期支付給本人。這意味著，異地安置退休人員個(gè)人賬戶(hù)的資金將跟著人走，而不用回原地“劃卡”。

“醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)不得提取現(xiàn)金”是全國(guó)多數(shù)地區(qū)醫(yī)保普遍的做法，醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)作為參保人積累資金解決門(mén)診或小額醫(yī)療費(fèi)用的主要保障形式，原則上只能在參保地使用，除非正式調(diào)動(dòng)外，一般難以帶走，如果在異地居住，住院時(shí)可到掛鉤醫(yī)院就醫(yī)；但個(gè)人賬戶(hù)不能跟個(gè)人走，不能在異地劃卡買(mǎi)藥、看門(mén)診。實(shí)施新規(guī)定后，對(duì)隨子女異地居住的廣東參保人將帶來(lái)極大的方便。

除此之外，通知還明確，不僅職工因調(diào)動(dòng)工作到外省外市，其他原因離開(kāi)原醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)的，在終結(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系時(shí)，個(gè)人賬戶(hù)存儲(chǔ)額也將退還給參保人；職工在參保期間應(yīng)征入伍時(shí)，可以支取其個(gè)人賬戶(hù)資金；參保人在參保期間死亡，其個(gè)人賬戶(hù)資金一次性支付給繼承人，沒(méi)有繼承人的，其個(gè)人賬戶(hù)資金納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金；參保人出境(包括港、澳地區(qū))定居的，其個(gè)人賬戶(hù)資金可退還本人。

這是廣東首次將特殊情況下基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)存儲(chǔ)額處理辦法進(jìn)行統(tǒng)一的細(xì)化規(guī)定，主管部門(mén)表示，這有利于提高醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)利用率，解決部分資金沉淀的問(wèn)題。

■ 調(diào)查

醫(yī)保轉(zhuǎn)移難于戶(hù)口轉(zhuǎn)移

記者從廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心了解到，目前廣州醫(yī)保參保人330多萬(wàn)，長(zhǎng)期異地工作和異地安置退休人員申請(qǐng)“異地就醫(yī)”的人數(shù)約5萬(wàn)。從2001年廣州市醫(yī)保啟動(dòng)起，他們即堅(jiān)持“異地就醫(yī)”人員個(gè)人賬戶(hù)資金“隨人走”的原則：住院統(tǒng)籌部分由參保人在異地就醫(yī)城市選擇3家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，門(mén)診就醫(yī)部分則鑒于醫(yī)?？ú豢赡軐?shí)現(xiàn)異地刷卡看病買(mǎi)藥，他們就將醫(yī)?；饝?yīng)該劃撥到參保人個(gè)人賬戶(hù)的資金，逐月匯到參保人“異地就醫(yī)”城市個(gè)人指定普通銀行賬戶(hù)，由個(gè)人自主支配。

主管部門(mén)有關(guān)人員解釋?zhuān)@可讓長(zhǎng)期異地工作和異地安置退休人員在異地就醫(yī)時(shí)完整地享受到醫(yī)療保障。由此帶來(lái)的主管部門(mén)監(jiān)管難、工作繁瑣等問(wèn)題，與這部分人特殊群體獲得的方便相比，就不算什么了。

但對(duì)于全國(guó)而言，并不是每個(gè)醫(yī)保參保人都能享受如此便利。62歲的張運(yùn)馳是東北人，退休后他和老伴南下廣東跟女兒一起生活。不久前，張運(yùn)馳突然發(fā)現(xiàn)自己便血，光是到醫(yī)院檢查就花了近2000元錢(qián)。因?yàn)樵诶霞覅⒓恿酸t(yī)保，他打電話(huà)回老家詢(xún)問(wèn)該怎樣做，老家的醫(yī)保部門(mén)解釋?zhuān)谕獾乜床〔荒苡冕t(yī)保，也不能動(dòng)用醫(yī)?？▊€(gè)人賬戶(hù)里的錢(qián)。老人覺(jué)得這實(shí)在不公平，自己離開(kāi)了參保地，醫(yī)保就成為一張白紙？而且醫(yī)?？▊€(gè)人賬戶(hù)的錢(qián)原本就屬于自己，憑什么就只能在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)使用，而不能在異地自由使用？

張運(yùn)馳老人表示，最好的辦法就是醫(yī)保關(guān)系能夠隨著老人的居住地自由轉(zhuǎn)移。按國(guó)家目前的戶(hù)籍管理規(guī)定，他們符合條件可以把戶(hù)口遷到兒女身邊，但醫(yī)保關(guān)系卻不能隨戶(hù)口轉(zhuǎn)移，他們實(shí)在不知道這道門(mén)檻為什么不能撤消。

截至2007年底，我國(guó)60歲及以上的老年人口總數(shù)已達(dá)1.49億，占全球老年人口的21.4%，預(yù)計(jì)到2010年，這個(gè)數(shù)字將上升到1.74億；因?yàn)椴荒茉诋惖叵硎茚t(yī)保待遇，他們當(dāng)中不少人放棄與在外工作子女一起生活，獨(dú)守空巢。

■ 評(píng)點(diǎn)

醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)期待改革

我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)保制度設(shè)立醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)，目的是為參保人積累資金解決其門(mén)診或小額醫(yī)療費(fèi)用，減輕參保人負(fù)擔(dān)，起到平衡參保人醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)個(gè)人自我保障的作用。但不可否認(rèn)，有不少參保人反映，“無(wú)病用不上，有病不夠用”。由于個(gè)人賬戶(hù)不能提現(xiàn)，甚至出現(xiàn)了個(gè)別參保人與藥販子“合謀”變現(xiàn)的不正?，F(xiàn)象。這次廣東醫(yī)保提出了特殊情況下及時(shí)處理個(gè)人賬戶(hù)資金的多項(xiàng)措施，醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)可有條件“異地取現(xiàn)”，對(duì)此不少人提出希望進(jìn)一步對(duì)醫(yī)保制度進(jìn)行改革，用活醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)。

篇(7)

關(guān)鍵詞:鐵路企業(yè);基本醫(yī)療保險(xiǎn);管理

中圖分類(lèi)號(hào):F840.6文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):1672-3309(2009)0809-0057-03

鐵路基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度開(kāi)展以來(lái),歷經(jīng)5年多的探索和實(shí)踐,無(wú)論是從完善法規(guī)政策、創(chuàng)新管理制度上,還是從擴(kuò)大覆蓋范圍、保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇上,都取得了重要的階段性成果。但是,隨著鐵路企業(yè)的進(jìn)一步改革和發(fā)展,鐵路企業(yè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)在管理上呈現(xiàn)出更多這樣那樣的新問(wèn)題,仍然有相當(dāng)一部分職工群眾反映比較強(qiáng)烈,需要繼續(xù)加強(qiáng)和完善。筆者針對(duì)成都鐵路局在渝基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中存在的問(wèn)題進(jìn)行了分析與思考。

一、職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)劃賬金額、消費(fèi)明細(xì)、余額查詢(xún)不方便,職工心中無(wú)數(shù),不踏實(shí)

成都鐵路局在渝基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān),基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合,個(gè)人賬戶(hù)是由參保人員繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),以及用人單位繳納的,按照參保人員的工作狀態(tài)、年齡特征等因素,以一定比例劃入的醫(yī)療保險(xiǎn)基金,其中劃入部分標(biāo)準(zhǔn)為:職工:35歲以下的職工,按本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1.3%劃入;35~44歲的職工,按本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1.5%劃入;45歲以上的職工,按本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1.7%劃入。退休人員:按上年度路局在職職工月平均工資的4%劃入。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在參保單位及參保人員應(yīng)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入指定賬戶(hù)10個(gè)工作日內(nèi),為參保人員注入基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)資金。個(gè)人賬戶(hù)是解決參保人員的門(mén)診或小額醫(yī)療費(fèi)用,實(shí)現(xiàn)個(gè)人的自我保障。加強(qiáng)個(gè)人賬戶(hù)管理對(duì)維護(hù)參保人員的基本醫(yī)療保障權(quán)益、確保醫(yī)保穩(wěn)健運(yùn)行具有重要意義。在醫(yī)保工作中,經(jīng)常碰到一些參保職工詢(xún)問(wèn)個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)有多少錢(qián),每月什么時(shí)侯劃錢(qián),劃多少錢(qián),是否按時(shí)、準(zhǔn)確劃入應(yīng)劃款項(xiàng),甚至懷疑個(gè)人賬戶(hù)余額出錯(cuò)等等。目前,鐵路在渝醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)只開(kāi)通了電話(huà)查詢(xún)余額業(yè)務(wù),明細(xì)無(wú)法查詢(xún),因此,鐵路要利用各種宣傳形式,加大宣傳力度,讓職工明白這些醫(yī)療保險(xiǎn)常識(shí),同時(shí)提高相應(yīng)的配套便民服務(wù)。例如:在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店設(shè)置電子觸摸屏或賬戶(hù)查詢(xún)機(jī),方便參保職工查詢(xún)個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù),對(duì)當(dāng)月發(fā)生過(guò)醫(yī)療消費(fèi)的參保職工發(fā)放對(duì)賬單,繳費(fèi)基數(shù)變動(dòng)后,必須通知參保職工,內(nèi)容包括繳費(fèi)基數(shù)、工資代扣金額、每月應(yīng)劃入金額等,讓職工隨時(shí)掌握自己賬戶(hù)的信息情況,做到心中有數(shù)。

二、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院和藥店覆蓋范圍窄,不適應(yīng)鐵路職工點(diǎn)多線(xiàn)長(zhǎng),分布廣、散的局面

醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店和醫(yī)院是指經(jīng)市勞動(dòng)保障部門(mén)審查確認(rèn)資格并與市醫(yī)保中心簽訂服務(wù)協(xié)議書(shū),為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)處方外配和非處方藥購(gòu)藥服務(wù)的零售藥店和醫(yī)院。在定點(diǎn)醫(yī)院住院可以報(bào)銷(xiāo),在定點(diǎn)藥店買(mǎi)藥可以憑醫(yī)療卡沖銷(xiāo)卡中的個(gè)人賬戶(hù),無(wú)需現(xiàn)金支付,醫(yī)療卡不能提取現(xiàn)金。目前,地方其他企業(yè)醫(yī)?？梢栽谌魏嗡幍晁⒖ㄙ?gòu)藥,定點(diǎn)醫(yī)院也比比皆是,他們對(duì)藥店和醫(yī)院的選擇范圍很大。相比之下,鐵路定點(diǎn)醫(yī)院和藥店不但很少而且大都分布在大、中型城市,離職工工作地點(diǎn)很遠(yuǎn),定點(diǎn)藥店規(guī)模小,藥品品種少,經(jīng)常是消費(fèi)者想去買(mǎi)自己熟知的藥,而藥店卻給推薦不知名的新藥,價(jià)格無(wú)法比較而且總感覺(jué)偏貴,服務(wù)質(zhì)量較差。鐵路行業(yè)管轄里程長(zhǎng),跨越省份較多,僅成都鐵路局就跨越渝、貴、黔、云三省一市,管轄?zhēng)资畟€(gè)站段單位,站段職工大都工作在環(huán)境、生活條件差的偏遠(yuǎn)小站上,小站周?chē)B衛(wèi)生所都沒(méi)有,更談不上什么定點(diǎn)醫(yī)院,醫(yī)療卡在那里根本起不到任何作用,只能裝在包里當(dāng)擺設(shè),職工抱怨情緒很大,思想不穩(wěn)定,影響鐵路的運(yùn)輸生產(chǎn)與和諧穩(wěn)定。建議鐵路企業(yè)的定點(diǎn)藥店適當(dāng)多考慮“桐君閣”、“和平”、“萬(wàn)和”等規(guī)模較大、信譽(yù)度較高的藥店,定點(diǎn)醫(yī)院盡量延伸進(jìn)偏遠(yuǎn)的小站周邊,將醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店的布局盡量合理化,以適應(yīng)鐵路生產(chǎn)力結(jié)構(gòu)布局的實(shí)際特點(diǎn)。同時(shí),要進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)藥店和定點(diǎn)醫(yī)院的管理,對(duì)定點(diǎn)藥店的場(chǎng)地配置、經(jīng)營(yíng)范圍作明確規(guī)定,加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院、藥店的檢查,嚴(yán)格考核執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議、藥品管理、藥品價(jià)格和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)情況等,確保其為職工提供安全、有效、優(yōu)質(zhì)的零售藥品和醫(yī)療服務(wù),切實(shí)保障職工看病就醫(yī),讓職工切切實(shí)實(shí)感到醫(yī)療保險(xiǎn)就在身邊,企業(yè)的關(guān)懷就在身邊,從而增強(qiáng)企業(yè)的凝聚力。

三、定點(diǎn)醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)率低,聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院級(jí)別低,不能滿(mǎn)足鐵路職工看病的需要

在聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療,出院時(shí)可直接通過(guò)網(wǎng)絡(luò)結(jié)算,屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用,由醫(yī)院與個(gè)人結(jié)清。非聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付,再將有關(guān)資料交單位,由單位匯總統(tǒng)一到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷(xiāo),由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯單位再轉(zhuǎn)本人。因聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院出院時(shí)資金即時(shí)結(jié)賬,出院時(shí)自付現(xiàn)金較少,程序簡(jiǎn)化,受到廣大職工的青睞。但是,目前鐵路上聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)院不僅級(jí)別低,基本上都是二級(jí)醫(yī)院(原鐵路醫(yī)院),這些醫(yī)院的設(shè)備多數(shù)較落后,而且聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量屈指可數(shù),職工如果病情嚴(yán)重,就必須到級(jí)別高的大醫(yī)院治療,就必須先墊付大額現(xiàn)金。鐵路職工的收入普遍不高,太高的現(xiàn)金墊付,給職工造成很大的經(jīng)濟(jì)壓力,鐵路相關(guān)部門(mén)應(yīng)積極努力,克服一切困難開(kāi)發(fā)新的網(wǎng)絡(luò)連接形式,積極與醫(yī)院協(xié)商,爭(zhēng)取開(kāi)放更多更好的級(jí)別較高的聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院滿(mǎn)足職工的需要。

四、異地就醫(yī)限制過(guò)死,住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)冗長(zhǎng)煩鎖

鐵路職工在國(guó)內(nèi)出差、出乘、進(jìn)修、學(xué)習(xí)、考察、國(guó)家規(guī)定的休假外出期間,因突發(fā)疾病就醫(yī)時(shí);異地安置、異地居住以及長(zhǎng)期駐外工作的人員就醫(yī)時(shí),就產(chǎn)生了異地就醫(yī)問(wèn)題。成都鐵路局在渝醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法規(guī)定:異地就醫(yī)只能選擇異地的4家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),其中三級(jí)醫(yī)院僅限1家,這對(duì)異地參保人員生病就醫(yī)限制太死,使他們失去了選擇更多更好醫(yī)院的權(quán)利。另外,異地住院看病時(shí),全部醫(yī)療費(fèi)用要先由個(gè)人墊付,然后回參保地報(bào)銷(xiāo),很不方便。如一位重慶參保職工到珠海出差,一旦生病,他就需要把醫(yī)療費(fèi)全部帶齊,如果醫(yī)療費(fèi)是5萬(wàn)元,那么他就要帶5萬(wàn)元,出院后,要拿著5萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票回到重慶參保地報(bào)銷(xiāo),如果能夠報(bào)銷(xiāo)4萬(wàn)元錢(qián),那么他要等到重慶醫(yī)保中心審核報(bào)銷(xiāo)下來(lái),錢(qián)匯到他的單位,然后由原單位把錢(qián)再匯到他本人賬上,他才能拿到這4萬(wàn)元的報(bào)銷(xiāo)費(fèi),常常要經(jīng)歷一二個(gè)月的時(shí)間,這期間病人因未拿到報(bào)銷(xiāo)款心里不踏實(shí),同時(shí)要承擔(dān)在異地住院備付大額現(xiàn)金的壓力。如果實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算后,這位參保職工只需要帶1萬(wàn)元錢(qián)在身上就足夠了,該醫(yī)?；鹬Ц兜哪?萬(wàn)元直接由醫(yī)院和醫(yī)保中心進(jìn)行結(jié)算,節(jié)省了參保職工的時(shí)間和精力,參保職工看病就醫(yī)也就更加方便。隨著社會(huì)的發(fā)展,異地就業(yè)、異地居住等情況越來(lái)越多,特別是離退休人員要在異地安置和異地就醫(yī)也會(huì)日益增多,因他們年齡通常偏大,一旦生病,病情嚴(yán)重,應(yīng)盡快啟動(dòng)異地就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷(xiāo)辦法,放開(kāi)對(duì)異地醫(yī)院等級(jí)的過(guò)死限制,保證異地人員就醫(yī)的方便。

五、基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)數(shù)據(jù)信息庫(kù)分離,維護(hù)和查詢(xún)費(fèi)時(shí)費(fèi)力

醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)是醫(yī)療保險(xiǎn)政策的體現(xiàn),隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善以及醫(yī)保業(yè)務(wù)需求的不斷變化,醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)也需要不斷地得到完善,成都鐵路局這幾年在醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)方面取得了很大進(jìn)展,將以前單機(jī)版的醫(yī)療保險(xiǎn)程序網(wǎng)絡(luò)化了,可是基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)仍各自運(yùn)行不同的程序模塊,使用不同的數(shù)據(jù)庫(kù),站段保險(xiǎn)經(jīng)辦人員經(jīng)常在查詢(xún)、維護(hù)職工保險(xiǎn)數(shù)據(jù)信息時(shí),頻繁地在養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)等各個(gè)模塊程序之間來(lái)回切換,費(fèi)時(shí)費(fèi)力,很不方便,還極易出錯(cuò)。每年年初站段保險(xiǎn)經(jīng)辦人員要花大量時(shí)間對(duì)職工的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基數(shù)按職工上年人均收入進(jìn)行一次調(diào)整,到了年中,又要花大量時(shí)間對(duì)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基數(shù)再進(jìn)行一次調(diào)整,其實(shí)這兩個(gè)基數(shù)是使用同一個(gè)基數(shù),就因數(shù)據(jù)庫(kù)未共用,使經(jīng)辦人員徒增了很多工作量。建議應(yīng)盡快將養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)等幾項(xiàng)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)整合成同一個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù),實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的統(tǒng)一平臺(tái)、統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫(kù),建立一個(gè)完善高效的信息化保險(xiǎn)管理系統(tǒng),基層站段保險(xiǎn)經(jīng)辦人員在調(diào)整養(yǎng)老保險(xiǎn)基數(shù)時(shí),就可以同時(shí)把其它保險(xiǎn)基數(shù)一次性調(diào)整到位,維護(hù)查詢(xún)職工保險(xiǎn)信息時(shí)就可以一次查詢(xún)和維護(hù)到職工的各項(xiàng)保險(xiǎn)數(shù)據(jù),輕松便捷,一目了然,能大大提高基層站段保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的工作效率,更好、更快、更優(yōu)質(zhì)地為奮斗在鐵路沿線(xiàn)的廣大基層職工服好務(wù)。

總之,鐵路企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的不斷完善需要一個(gè)過(guò)程,它需要各個(gè)部門(mén)的相互配合、相互制約、共同管理,只有這樣才能不浪費(fèi)醫(yī)保基金,才能真正為參保職工就醫(yī)提供經(jīng)濟(jì)支持,才能取得醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的成功。

參考文獻(xiàn):