序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇兒科內科和兒科外科區(qū)別范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創(chuàng)作。

篇(1)

婦幼保健院與普通醫(yī)院的區(qū)別到底在哪里？最直接的理解就是普通醫(yī)院針對患者的疾病展開系列診治活動，而婦幼保健院更多地關注婦幼個體及群體的身心健康、成長問題，從而推動人口素質的不斷提高。它的功能定位、結構體系、工作目標及服務模式、服務人群均有別于普通醫(yī)院，同時又與醫(yī)院建立起轉診關系。婦幼保健院的學科體系分為一、二、三級，關鍵在每個一級科室下面的二級?？平ㄔO。一級科室設三大中心，即圍產(chǎn)保健、婦女保健、兒童保健。而二級專科則是各一級科室下設?？?。圍產(chǎn)保健，包括婚前檢查、孕前及孕期檢查、產(chǎn)后恢復。婦女保健，包括青春期、孕期、更年期的全科體檢及健康管理。兒童保健，包括兒童從出生到十八歲期間生長發(fā)育過程的全科體檢及健康管理。婦幼保健院的建設需圍繞三大中心來打造，同時適當?shù)慕Y合臨床。臨床醫(yī)療以產(chǎn)科為主，帶動新生兒科，再帶動常見病種的兒科、婦科及大內科、大外科的發(fā)展。因長沙縣婦幼院還承擔了一部分縣人民醫(yī)院的醫(yī)療功能，因此在急診部保留了部分小綜合門診，住院部設置少量內、外科病房。

二、設計理念

（一）整體構思

新方案在設計理念上強調以人為本，即在一定區(qū)域內、甚至一個平面內解決人們的就診流線，從掛號、收費、診查到治療、住院等，以最便捷的方式完成所有流程。各層均設掛號收費處。并將婦產(chǎn)科大量使用的超聲科集中設置在同層中心位置，以便進行資源共享。方案還特別突出了保健部分，按三大保健分區(qū)，沒有將婦科、產(chǎn)科就醫(yī)者作為具有感染性的人群分離，而是和健康的保健人群按二級學科的專業(yè)內容、“就診”流線分區(qū)設計。保健院的臨床部分主要設兒科門診、急診、腸道及發(fā)熱門診。其他醫(yī)療部分為新生兒科、婦科、少量內科、外科。兒科門急診是婦保院最大的易感染區(qū)，在設計上設置相對隔離的獨立區(qū)及出入口是十分必要的。這一點中標方案與修改后的方案一致。兒童門診置于一層，與急診部相鄰，方便兒科診治，減小了病患兒童診區(qū)對其他部分的干擾。感染門診的位置設在東面住院樓下，緊靠急診部，方便急診分診后傳染患者的就診。這樣縣婦保院所有帶感染源的門診醫(yī)療區(qū)域都集中布置在東側，由規(guī)劃道路出入，與建筑的主要出入口分設在兩個方向，避免就診人群與保健人群流線交叉。另外，婚檢部分與體檢中心結合，設有單獨入口，直接對外。

（二）三大中心

1.兒童保健中心設置在二層，除臨床外，還主要體現(xiàn)在：健康管理，即兒童查體、健康管理、綜合保健指導；免疫接種，即疫苗接種；五官保健，即聽力篩查、眼保健操、口腔保??；兒童營養(yǎng)，即身體發(fā)育監(jiān)測、飲食營養(yǎng)個體化指導；認知心理，即認知能力與心理行為評估與促進；運動體質，即運動功能體質監(jiān)測與促進；腦癱康復，即腦與神經(jīng)發(fā)育及功能障礙評估與康復。根據(jù)這些要求，兒童保健中心設置了情景式訓練區(qū)、保健門診及檢測區(qū)和康復訓練區(qū)等。兒童保健中心與原方案相比，增設了許多內容，面積也有所加大。傳統(tǒng)的兒童保健，一般僅設置一間體檢房，而現(xiàn)在則提供了一整套完整的系統(tǒng)方案。認知?？茝闹橇Y查到認知心理促成，按學科體系充分發(fā)揮孩子的想象力和創(chuàng)造力，創(chuàng)造適合他們生長發(fā)育的環(huán)境和條件，而不僅僅是關注腦癱病兒。營養(yǎng)?？频臉嫵桑尯⒆訌囊怀錾瓦M行體質測評，指導喂養(yǎng)，減少成年后慢性病的發(fā)生。運動體質需經(jīng)過評估監(jiān)測，與國際接軌。情景式訓練是對運動體制的檢測與訓練，以達到國民體質標準。同時，檢測與訓練設施要兼顧正常兒童與腦癱患者。三大保健中心中，一整套完整的兒童保健中心所需的場地也是最大的。

2.婦女保健中心設在三層，婦女保健關注的是婦女的健康，從青少期——育齡期——更年期——老年期，提供全面系統(tǒng)的服務。在婦女保健中心，方案設置了婦女病治療區(qū)、婦女病檢查區(qū)、婦女保健區(qū)等。

3.圍產(chǎn)保健中心圍產(chǎn)保健與產(chǎn)科共同構成圍產(chǎn)醫(yī)學中心。因此在病房樓的三層布置了產(chǎn)房，與之融合。圍產(chǎn)保健包括孕前保健、孕期營養(yǎng)指導、哺乳指導及產(chǎn)后康復。設計上，以產(chǎn)科門診區(qū)、產(chǎn)后保健區(qū)、產(chǎn)后康復區(qū)來滿足圍產(chǎn)中心的要求。由于婦產(chǎn)科均設置在三層，因此將超聲科集中布置在同層，以方便孕產(chǎn)婦及婦女保健的需要。其他如行政辦公、保健辦公、信息中心、檢驗中心、病理科等布置在四樓頂層。

三、注重特殊群體需求

婦幼保健院除學科體系不同外，其他方面也有別于普通醫(yī)院。設計上應著重考慮婦女兒童的心理及生理特點，為其提供更安全、更合理、更人性化的建筑環(huán)境與空間。

（一）環(huán)境設計婦幼保健院接待的人群以健康的婦女兒童為主，醫(yī)院的內外環(huán)境可以更活潑、生動而富有朝氣。建筑在色彩上不妨以白色為主，依然體現(xiàn)保健院的功能，局部搭配橘紅、粉色等。造型可結合色彩，進行幾何形體的穿插、虛實體塊的對比，為婦兒提供豐富的想象力及建筑美感。

（二）安全性及無障礙設計婦幼保健院應更注重安全性及無障礙設計，如防火分區(qū)的設置，盡量以防火卷簾代替防火門，使走道更通暢，走道寬度宜大于普通醫(yī)院。還可考慮設置兒童專用的盥洗設施。

（三）公共空間的設計婦幼人群的特點決定了公共空間的大小，如兒童的活動空間、婦女的交流和休閑空間等。兒童需要快樂就診，且他們的求知欲旺盛，在各種細節(jié)上需從兒童的角度為其提供學習場所。如在墻面、地面上設計數(shù)字或圖案，吊頂可結合科室性質布置成知識加趣味性的內容裝飾等。

（四）候診區(qū)設計裝修設計上還應考慮陪護人員的需求，可在一些設施上提供方便。如家長抱著幼兒排隊等候時，可在候診區(qū)一側設臺面，供孩子玩耍，讓家長休息。兒童等候區(qū)還可結合活動區(qū)，配置游戲器具等。在裝修材料的選擇上，宜注重安全、實用性，色彩宜選用柔和、溫馨的色系。

四、結束語

篇(2)

    1突出兒科學特色,充實兒科學教學內容

教學是中等衛(wèi)生學校的中心任務，教學方法和內容應該緊密聯(lián)系培養(yǎng)對象專業(yè)發(fā)展的實際。兒科學是醫(yī)學的一部分,與醫(yī)學基礎理論有著密切的關系，是以專門研究兒童生長發(fā)育、衛(wèi)生保健、疾病防治為主要任務的醫(yī)學學科。小兒從出生到長大成人，整個階段都處于生長發(fā)育的過程，與成人有許多不同之處。而不同年齡患兒之間也不盡相同，同一種疾病的診斷標準在不同年齡患兒甚至不同天數(shù)患兒之間都是不同的，危重患兒的液體療法更是復雜多變，用藥量與中毒量接近，這些都是成人無法相比的。只有了解兒科學的特殊性，才能重視兒科學。比如在第一章緒論的教學內容中,講述了小兒不同于成人的特點，同時也對兒科學的發(fā)展進行介紹，為今后學好兒科學、發(fā)展兒科學打下一定的基礎。在講述新生兒硬腫癥、小兒腹瀉病時，我們增加了中醫(yī)辨證論治的內容，以充實教學內容，拓展中西醫(yī)結合臨床思維。

2認真?zhèn)湔n,根據(jù)教材內容選擇合適的教學方法

要搞好教學，教師首先要做到刻苦鉆研、認真?zhèn)湔n，課堂教學的成敗在很大程度上取決于教師是否認真?zhèn)湔n，備課是一個艱苦的勞動過程，是教學相長的過程，是對教師平時知識積累的檢查。教師應牢記“博學者方可為師，德高者方可為范”的古訓,不斷拓寬自己的知識面。教師不但要認真?zhèn)湔n，寫好教案，還應根據(jù)教材內容選擇合適的教學方法。在教學過程中，教學方法直接影響教學質量,選擇的方法恰當，就會收到事半功倍的效果。如講授小兒循環(huán)系統(tǒng)疾病一章時，我們根據(jù)小兒先天性心臟病血液循環(huán)示意圖制作了Flash動畫多媒體課件動態(tài)演示，圖文并茂,形象生動，調動了學生的多種感官參與學習，使學生在輕松、愉悅的氛圍中掌握了幾種常見的先天性心臟病的臨床特點，平時講幾次都記不住的先天性心臟病血液循環(huán)特點很容易就能掌握，提高了教學效果及質量，真正做到了教師講得輕松、學生學得高興。

3更新教學理念，采用以問題為基礎的教學方法

現(xiàn)在的醫(yī)學教學多受從前蘇聯(lián)引進的凱洛夫教學法的影響，主要是教師講、學生聽，學生始終處于被動狀態(tài)，這樣不利于發(fā)展學生的思維能力，因此,必須更新教學理念,變以教師為中心為以學生為中心，變被動學習為主動求學，變“要我學”為“我要學”，教師講授應該與學生思維活動有機地結合起來，引導學生對某一問題進行由淺入深的思考,最后得出結論，這樣印象才會深刻。學生只有對所學的內容有強烈的求知欲和好奇心，才會自覺地去思考。采用以問題為基礎的啟發(fā)式教學，可達到上述目的。授課前教師預先根據(jù)教學大綱要求，有針對性地提出一系列問題,把這些問題在課前、課中、課后交給學生,引導學生開動腦筋,逐個解決問題。如講述新生兒黃疸時，為突出兒科學特點，我們提出“新生兒膽紅素代謝有什么特點？生理性黃疸與病理黃疽有什么區(qū)別？”，問題確定后，先由學生根據(jù)他們的知識和經(jīng)驗來回答問題，教師暫時不給出明確答案。學生為尋找答案，必定帶著問題，順著教師解決問題的思路去學習，從而大大激發(fā)了學生的求知欲望與學習熱情,培養(yǎng)他們探索問題、解決問題的能力。此方法可靈活應用于兒科學多個課程。本法要求所設定的“問題”應精辟，起到提綱挈領的作用,且每堂課問題數(shù)量不宜過多，授課時教師的思路應清晰,有系統(tǒng)、有步驟地解決問題，這樣學生就能從解決問題中學到新知識，圓滿完成教學任務。

4注重實踐教學，加強實際工作能力和實踐技能培養(yǎng)

注重實踐教學，加強實際工作能力和實踐技能培養(yǎng)，是醫(yī)學教育的重要組成部分，是培養(yǎng)醫(yī)學生綜合能力的重要環(huán)節(jié)。在教師指導下，根據(jù)教學目的，增加實驗、實習課,充分利用臨床見習、實習，讓學生走進病房,適當接觸患兒，多觀察、多動手、多討論,啟發(fā)學生的臨床分析和思維能力,增強對兒科學的感性認識。中等衛(wèi)生職業(yè)教育必須高度重視實踐性教學環(huán)節(jié)，糾正重理論、輕實踐，重知識、輕技能的傾向，切實強化學生的基本技能訓練。

5介紹新知識、新觀念,促進衛(wèi)生職業(yè)教育教學與新技術新設備應用的緊密結合

培養(yǎng)人才，擴大隊伍,提高水平是醫(yī)學持續(xù)發(fā)展、醫(yī)療服務不斷普及與提高的關鍵?，F(xiàn)代科學技術迅猛發(fā)展，醫(yī)學也在不斷進步，很多臨床疾病(如新生兒缺氧缺血性腦?。┑陌l(fā)病機理都在隨著醫(yī)學研究的縱深發(fā)展而提出新觀念、新知識，教師應盡可能介紹本學科國內外新進展、新動向，開闊學生的視野，使之適應未來社會醫(yī)學發(fā)展的需求，促進衛(wèi)生職業(yè)教育教學與衛(wèi)生服務、新技術新設備應用的緊密結合，提高衛(wèi)生職業(yè)技術人才和服務隊伍的整體素質。

6堅持育人為本，德育為先,全面推進素質教育

在社會經(jīng)濟大潮的沖擊下，學生的價值觀念發(fā)生了變化，部分學生認為學好內科學、外科學就行了,不重視兒科學學習。教學時要突出以誠實守信、遵紀守法、愛崗敬業(yè)、救死扶傷、團結合作、人文關懷等為主要內容的衛(wèi)生職業(yè)道德教育。把職業(yè)能力培養(yǎng)與職業(yè)道德養(yǎng)成緊密結合起來，將素質教育融入到培養(yǎng)學生的各個教學環(huán)節(jié)之中，培養(yǎng)作風嚴謹、操作規(guī)范、尊重科學、醫(yī)德高尚的高素質人才。

篇(3)

關鍵詞： 護理 教學 課程體系 團隊合作

高職高專護理專業(yè)的醫(yī)學基礎課程包括《生理學》、《病理學》、《病理生理學》、《生物化學》等。病理生理學是一門以生理學為基礎，發(fā)揮著作為基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學橋梁的作用的學科。它的主要任務是研究疾病發(fā)生的原因和條件，研究整個疾病過程中患病機體的機能、代謝的動態(tài)變化及其發(fā)生機理，從而揭示疾病發(fā)生、發(fā)展和轉歸的規(guī)律，闡明疾病的本質，為疾病防治提供理論基礎，是醫(yī)學專業(yè)共有的基礎課程。

醫(yī)學護理專業(yè)高職高專學生的教育模式為“2+1”模式，即兩年時間在學校學習理論知識，一年時間在醫(yī)院進行實踐鍛煉。由于護理專業(yè)就業(yè)后無論是本科生還是?？粕?，最后工作內容幾乎是一模一樣的，而本科教育采用的為“3+1”模式，三年學習理論知識，專科與之相比，課時減少三分之一。此外，專業(yè)技術課程與技能訓練銜接，就業(yè)需要硬技能作為保證，保障其課時的安排，因此高職高專院校大力度縮減公共基礎課程課時。目前，在精簡公共基礎課程的形勢下，《病理生理學》在大多數(shù)高職高專院校和《病理學》課程綜合為《異常人體結構與機能》一門課程，課時安排約為56學時，《病理生理學》所安排課時約為12學時。此外，很多院校護理專業(yè)在《病理學》和《病理生理學》的課程設置與教學進度上采用臨床專業(yè)的模式，忽視了兩個專業(yè)學生就業(yè)后工作內容和性質的區(qū)別，以及兩門課程對其后續(xù)工作的相關程度。下面從以下幾個方面論述病理生理學在護理專業(yè)的學習中的重要性。

第一，課程的銜接。護理專業(yè)的《解剖學》和《生理學》闡述正常的人體結構和機能，是醫(yī)學的基礎；在疾病發(fā)生時，人體結構和組織的宏觀與微觀的變化等內容形成《病理學》；機體機能發(fā)生的改變及其改變機制則構成《病理生理學》的主要內容。醫(yī)學的本質就是盡最大的努力將一個處于“病理生理學”狀態(tài)的機體恢復到或者接近“生理學”狀態(tài)。努力則是后續(xù)的課程如內科護理學、外科護理學等及臨床專業(yè)的內科學、外科學等課程。

第二，人才培養(yǎng)的需求。高職高專護理專業(yè)人才培養(yǎng)目標是培養(yǎng)高端技能型人才。根據(jù)人才培養(yǎng)目標，臨床專業(yè)課程設置通常是《病理學》64學時，《病理生理學》為46課時，高職高專護理專業(yè)也多采用這一比率，更甚者病理學課時與病理生理學課時比率大于3：1。但是護理專業(yè)應重視病理生理學程度大于病理學，其理由如下：首先，護士從業(yè)后不同于臨床專業(yè)的醫(yī)生，就業(yè)后每天需要解讀大量檢查結果，其中很重要的一項就是病理學檢驗結果。某些疾病的診斷金標準就是病理學檢驗結果，臨床醫(yī)生必須高度重視。其次，護理專業(yè)不同于臨床病理學醫(yī)生，需要進行病理取材，其必須熟悉病理學，準確選取具有代表性的病灶部位。最后，護理專業(yè)后續(xù)課程《外科護理學》、《內科護理學》、《兒科護理學》等與臨床專業(yè)的后續(xù)課程《內科學》、《外科學》、《兒科學》等相比，后續(xù)教學過程中重復病理生理學知識概率較低。總之，高職高專護理專業(yè)不需要解讀病理學檢驗結果；也無需準確選取具有代表性性的病灶進行病理學取材。因此，臨床專業(yè)課程設置《病理學》的學時需高于《病理生理學》。

第三，護理工作的因果。護理工作的開展依據(jù)疾病的病因及臨床表現(xiàn)。以失血性休克為例，開放性失血，循環(huán)血液量減少，體溫下降，各種凝血酶在低溫狀態(tài)活性較低，凝血會在一定程度上受影響。護理依據(jù)：開放性失血是導致休克的病因，除去病因即需要護理人員間斷按壓相應的動脈，減少出血；大量出血導致的臨床表現(xiàn)：體溫下降、血壓下降。護理工作依據(jù)臨床表現(xiàn)進行的護理內容：體溫下降需要注意給病人保暖，盡量恢復正常體溫，使得機體凝血酶發(fā)揮最大效應；血壓下降需要快速輸血、補液，恢復循環(huán)血容量，升高血壓，恢復循環(huán)血容量后，血流重新分配，皮膚血管舒張，會改變皮膚濕冷狀態(tài)。因此，護理工作的開展是依據(jù)病因、臨床表現(xiàn)等，盡可能將病理生理狀態(tài)的機體狀態(tài)轉變?yōu)樯頎顟B(tài)。

篇(4)

推拿是人類在長期與疾病做斗爭過程中，逐步認識、總結、發(fā)展來的一種最原始、古老、最直接、最有效、最經(jīng)濟、最實用的治病方法。

推的含義是通過一定的手法去掉或抑制亢進的功能，拿的含義是通過一定的手法提升、興奮低下的功能，推拿就是通過一定的手法對機體器官或組織的功能亢進的進行平抑，對功能低下的進行興奮，達到機體功能平衡的狀態(tài)，就是說推拿是在中醫(yī)陰陽學說和整體觀理論指導下，用手或肢體的一部分、以及其它推拿器具或工具，根據(jù)疾病的治療需要，按各種相應的技巧、動作和規(guī)范化動作，通過力的傳遞形式在病人人體特定的部位進行操作，用來治療、預防疾病的方法，稱推拿。

推拿古稱按摩、按蹺、撫案。至今我們還在經(jīng)常使用按摩這一名稱。在推拿發(fā)展史上，其成就主要集中表現(xiàn)在小兒推拿自成體系，體現(xiàn)了這一療法的發(fā)展和人們對手法認識的提高。

現(xiàn)存最早的醫(yī)學巨著《黃帝內經(jīng)》有關按摩的記載，已經(jīng)充分顯示在兩千多年前的秦漢時期推拿已有完整的中醫(yī)學理論體系。

推拿是一種治療范圍較廣泛地的物理療法，屬于中醫(yī)的外治療法之一，它不僅對骨傷科、內科、外科、婦科、兒科和五官科等各科的許多疾病有較好的治療效果，更具有保健強身、預防疾病、祛病延年的作用，深受人們的喜愛；同時，它還無服藥之不便、針刺之痛苦，經(jīng)濟實惠、安全、有效，故易為患者所接受，而且如果方法得當，長期推拿治療沒有副作用。

推拿中手法是防病、治病、保健的關鍵，因此要達到良好的效果，首先必須熟練掌握每個手法的操作、動作要領、作用及作用層次、手法的特點及手法的注意事項。其次應該細心揣摩練習，達到由生到熟，由熟到巧，并能得心應手地運用。

手法就是用手或肢體的某些部位，按特定的技巧作用于患者體表，使產(chǎn)生的力達到防病、治病、保健、機體的功能康復的目的，我們將這種特定的技巧稱為“手法”。之所以稱為“手”是因為：主要以手著力，故統(tǒng)稱為“手”。之所以稱為“法”是因為：雖然各種手法都來源于日常生活，但又區(qū)別于日常生活中的動作，其區(qū)別點就在于手法有特定的技巧，是能治病、防病、保健的醫(yī)療手段，故稱為“法”。古人稱：“法之所施，使患者不知其苦，方稱為法也”。

推拿的手法要求持久、有力、均勻、柔和，無痛從而達到深透和滲透的目的。所謂“持久”是指按手法的要求作用一段時間。所謂“有力”是指手法要有一定的力度，達到一定的層次。在用力時應根據(jù)患者的體質、病情選擇適當?shù)牧α?，力量是可大可小的，大時力量可達肌肉、骨骼；小時僅達皮膚和皮下。也就是說力量并不是越大越好。所謂“均勻”是指手法的力量、速度及操作幅度要均勻。在操作時力量不可時輕時重，速度不可時快時慢，幅度不可時大時小。在改變力量、速度、幅度時要逐漸地、均勻地改變。所謂“柔和”是指手法要輕柔緩和，不使用蠻力、暴力，而是做到“輕而不浮，重而不滯，松而不懈，緊而不僵”。所謂“深透”是指每個手法應用完之后，均能使該部位淺層組織和深層組織得到充分放松。達到解肌痙止痛；活血祛瘀；消除腫脹；溫通經(jīng)絡；疏通狹窄；剝離粘連；滑利關節(jié)；整復錯位；補腎益氣；調理脾胃；宣肺化痰；急救醒神；美容養(yǎng)顏；保健除疲；以指代針；以推代藥的作用。

推拿治療的適應癥有哪些？

脊柱和四肢病癥如各種急、慢性脊柱、四肢、關節(jié)等部位的閉合性軟組織損傷,骨質增生性疾患等。如各種扭挫傷、關節(jié)脫位、肌肉勞損、胸脅岔氣、椎間盤突出癥、頸椎病、風濕性關節(jié)炎、肩周炎、骨折后遺癥、橈骨小頭半脫位等。

部分內科疾?。侯^痛、失眠、胃脘痛、胃下垂、感冒、咳嗽、哮喘、膽絞痛、高血壓、心絞痛、糖尿病、便秘、偏癱、痹證等。

部分外科疾?。菏中g后腸粘連、乳癰、褥瘡等。

部分婦科疾?。涸陆?jīng)不調、痛經(jīng)、經(jīng)前期緊張癥、更年期綜合癥、盆腔炎等。

兒科疾?。焊忻?、發(fā)熱、咳嗽、哮喘、腹痛、泄瀉、嘔吐、便秘、遺尿、消化不良、斜頸、腦癱等。

部分五官科疾?。貉恃?、青少年近視、斜視等。

如治療以上的疾病只要你熟練相關疾病的治療方法有很好的效果，有的甚至可以達到立竿見影的效果。

如小孩子容易發(fā)生的橈骨小頭半脫位在我治療中有10個病例都是一次性治療好，這個在現(xiàn)代醫(yī)學的治療中，沒有很好很快達到用推拿治療的效果。

頸肩腰腿痛是我們在臨床工作中經(jīng)常看見的病例，其治療有中醫(yī)中藥、西醫(yī)的牽引床牽引，西醫(yī)的藥品脫水減壓、營養(yǎng)神經(jīng)手術等治療方法。根據(jù)我們的臨床統(tǒng)計，95%的病例通過推拿手法可以得到有效的治療，特別是有1個腰椎間盤突出癥的病例經(jīng)過手術治療后沒有效果的到我們醫(yī)院通過推拿治療有明顯的效果。

頸椎病、腰椎病的治療也是在臨床工作中常見的疾病，我們的治療也離不開推拿。如在頸椎病的治療中我們常在頸部施行捏法、一指禪推法、滾法等手法，重點在穴位鳳池、風府、大椎。同時。在腰椎病的治療中我們常用的手法是滾法、揉法、點法、斜扳法、點法。重點穴位阿是穴、腰陽關、大腸俞、命門、腎俞等穴位。

在治療失眠的病例中我們在使用藥物的同時配合推拿手法效果相當?shù)拿黠@。在臨床中我們在全身推拿的同時重點在頭部取穴位如鳳池、風府、肩井、百會、晴明、攢竹、太陽等穴位。效果非常的明顯。

在治療便秘的病例中我們使用按摩效果相當?shù)拿黠@，常用有足三里、上脘、中脘、下脘、長強等穴位。

在治療肩周炎的病例中我們經(jīng)常使用按摩肩部重點在肩 肩貞 肩井阿是穴可以達到立竿見影的效果。

以上這些病例在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以說常見的疾病如果我們通過推拿培訓，熟練掌握推拿的手法我們可以解決病人看病難，看病貴的問題，達到真正的發(fā)揮推拿在基層衛(wèi)生院中獨當一面的作用。

篇(5)

耳鼻咽喉科教學 臨床實習 臨床帶教

一、前言

耳鼻咽喉科學作為一個與內科學、外科學、婦產(chǎn)科學以及兒科學平行的臨床二級學科，在教學方面存在諸多特點：課程內容多而教學時數(shù)少，目前本科生所用的耳鼻咽喉科學教材，雖經(jīng)多次精減，但教材內容仍較多，而教學時數(shù)一直相對較少；耳鼻咽喉解剖學內容抽象，難教難學，由于耳、鼻、咽、喉、氣管、食管各部都是狹窄的腔洞結構，解剖精細，功能復雜，其解剖形態(tài)多數(shù)難于窺清，教學難度相對較大；基礎醫(yī)學教學內容多未涉及，與內外科、婦產(chǎn)科、兒科等其他二級學科的最大區(qū)別是在基礎醫(yī)學前期學習中幾乎未涉及；學生對考查科重視不足，受傳統(tǒng)觀念影響，學生往往在思想上不重視考查科目，實踐時間少，感性認識不足。目前國內耳鼻咽喉科教學中一直沿用以往大課講授的教學方式，實踐時間少，學生在完成耳鼻咽喉科學習后印象不深，感性認識少，對耳鼻咽喉科常見病亦未能掌握。因此，耳鼻咽喉科學作為一個臨床學科，其“經(jīng)驗性學科”及“以形態(tài)科學為基礎的學科”的兩個特征較其他臨床學科更為突出，更具代表性。故耳鼻咽喉科學臨床實習教學更是臨床醫(yī)學實踐教學中的難點。近年來，針對臨床醫(yī)學以及耳鼻咽喉科學教學矛盾與難點，為了做好耳鼻咽喉科學臨床實習教學工作，我們不斷改進教學方法，落實制度，強調基本操作訓練和基礎理論學習，培養(yǎng)實習生的醫(yī)患溝通能力，取得了較好效果。

二、耳鼻咽喉科臨床實習教學中存在的問題

1.帶教老師思想上重視不夠，偏于臨床工作，忽視臨床教學

當前，擔任耳鼻咽喉臨床實習教學的都是主治醫(yī)師資格以下的一線醫(yī)師，他們肩負著繁重的臨床醫(yī)療工作及科研任務，帶教的時間和精力有限，因而對臨床實習帶教工作的重視程度往往不足。更有些帶教老師在實際的臨床帶教工作中熱情度不高、缺乏足夠的責任心，把臨床教學工作當成了一種累贅，當成了醫(yī)療任務之外的附加工作，從而導致對臨床帶教工作敷衍了事，不能保證教學質量。同時，帶教老師自身的專業(yè)知識及教學經(jīng)驗參差不齊，也影響著臨床實習生的實習質量。

2.臨床醫(yī)學生缺乏實習主動性，特殊的實習對象影響了臨床實踐的質量

首先在綜合性醫(yī)院，與大內科、大外科相比，耳鼻咽喉科屬于小科室，大部分學生思想上畢業(yè)后不打算從事耳鼻咽喉科工作，因此不重視耳鼻咽喉科的實習，主觀能動性差，僅被動地參與實習。其次臨床實習是醫(yī)學生實現(xiàn)從學生向醫(yī)生角色轉變的關鍵環(huán)節(jié)。許多學生在進行臨床實踐時總會面臨一些心理上的障礙，膽怯、緊張、害怕等心理屏障阻礙了學生實踐的進程，比如說，在參加車禍急救時，看到血肉模糊的現(xiàn)場而暈倒；在面臨嚴重鼻出血患者的時候，有的學生可能會受到患者及家屬非常緊張的情緒影響而手足無措，因而影響了臨床實踐的質量。另外，由于耳鼻咽喉科學是以形態(tài)科學為基礎的學科，而且耳、鼻、咽、喉、氣管食管各部都是狹窄的腔洞結構，解剖精細，功能復雜，其解剖形態(tài)多數(shù)難于窺清，實習生在學校學習的主要是“平面解剖”為主，進入臨床后，整個耳鼻咽喉科疾病的診療操作都離不開解剖，是以“立體解剖”為主，這就需要有立體空間想象能力，想對增加了實習難度。還有隨著近年來相關法律法規(guī)逐步健全，以及患者自我保護意識與維權意識的不斷增強，對醫(yī)生的要求也越來越高，對實習生的臨床技能實踐造成一定影響從而在一定程度上限制了醫(yī)學生臨床實踐的機會。而與一般科室相比，耳鼻咽喉科的操作和檢查更具有其自身專業(yè)的特殊性，較多患者拒絕實習醫(yī)師詢問病史及操作觀摩等。在當今復雜的醫(yī)療環(huán)境下，為了盡量避免醫(yī)療糾紛產(chǎn)生，部分帶教老師只能減少實習醫(yī)師進行相應的醫(yī)療活動，由此使得原本就不足的臨床實踐過程更少了。

三、如何對待耳鼻咽喉科臨床帶教中出現(xiàn)的問題

1.重視臨床教學，提高臨床教師的素質

教師的素質直接影響到學生學習的積極性和學習興趣。我們要求帶教老師必須是主治醫(yī)師以上，并且是專人帶教。定期舉行集體備課，主講教師可以通過集體備課優(yōu)化教學設計，完善教學過程，提高課堂的實際教學效果?？偨Y出適合自身情況的教學方法、技藝等。不斷加強自身專業(yè)理論水平和技術水平，不能僅僅局限于教科書上的內容，還應該涉獵相關學科和領域的知識，并能經(jīng)常閱讀期刊和資料，通過網(wǎng)絡了解領域內新的進展和前沿狀態(tài)，不斷擴展自己的知識深度和廣度，帶教時將科學性、知識性、趣味性融于一體，增加學生學習這門學科的興趣。

2.改進教學方法

傳統(tǒng)教學中經(jīng)常采用的教學手段如掛圖、幻燈、模型等，由于受內容局限、使用不便和知識滯后等因素制約，已經(jīng)越來越不能適應現(xiàn)代醫(yī)學教育模式和素質教育的要求。為了讓學生在限的臨床實習時間內能更好的認識耳鼻咽喉系統(tǒng)疾病，了解疾病診療的最新進展，我們根據(jù)學科特點，建立了內鏡影像庫（光導喉鏡、鼻竇內窺鏡、耳窺鏡）。應用內鏡影像庫可以幫助教師向學習者傳播知識和技能，更主要的是可以做到理論聯(lián)系臨床，減少了學習的枯燥性，達到激發(fā)醫(yī)學生學習的主動性、提高學習效率和增強臨床教學效果的目的。例如，講解聲帶疾病，僅憑語言敘述，學生很難理解聲帶的位置、顏色、形狀，哪一部分是病變，和正常組織的區(qū)別，光導纖維喉鏡影像庫內有大量的喉部疾病影像，可以形象而生動地表現(xiàn)出聲帶的動態(tài)活動過程，喉部疾病的形態(tài)表現(xiàn)。講解鼻出血時，鼻竇內窺鏡附帶的攝像功能可以“動態(tài)”記錄下醫(yī)務人員進行鼻腔各個解剖部位的檢查，準確找到出血的部位，應用電凝器電凝有效止血的全過程，并通過臨床教師直觀、清晰的講解，從而使學生對疾病的臨床表現(xiàn)、危重程度、鏡下治療記憶深刻，充分調動了學生學習的興趣，更有利于學生的理解和識記，也使臨床實習更具吸引力。

實習階段是非常重要的過程，實習醫(yī)生通過需要大量的實踐來提高理論知識和操作技能。由于耳鼻咽喉科學特有的實踐性強的特點，為了讓學生更為直觀的學習疾病及治療特征，逐漸引導學生完成一些基本的操作。在掌握額鏡的佩戴、前鼻鏡及間接喉鏡等診斷工具的應用后，學習包括鼻腔異物取出，上頜竇穿刺沖洗、耳鼻咽喉外傷清創(chuàng)縫合等一些基本操作，有意識的培養(yǎng)學生的臨床動手能力，同時極大程度的調動了學生學習的積極性。

3.注重醫(yī)患溝通技巧的培養(yǎng)

實習生入科時就要向其強調溝通的重要性，一方面認識到目前醫(yī)患關系確實存在著不可忽視的矛盾，突出地表現(xiàn)為醫(yī)患之間互相戒備，缺乏必要的諒解與信任。而信任危機的產(chǎn)生很大原因就在于缺乏溝通。醫(yī)患溝通主要是醫(yī)生與患者之間有關疾病診治、醫(yī)療服務、注意事項以及醫(yī)學發(fā)展等方面的信息傳遞過程。這一過程使醫(yī)患雙方都能夠充分有效地表達對醫(yī)療活動的理解、意愿和要求。有效的醫(yī)患溝通有利于醫(yī)療質量提高，有利于和諧醫(yī)患關系的建立，有利于維護醫(yī)療秩序及廣大醫(yī)護人員的切身利益，有利于化解或消除醫(yī)療糾紛。醫(yī)學生是臨床一線實習醫(yī)生，與患者及家屬接觸時間最長，醫(yī)學生不僅要在專業(yè)知識上不斷提高，在面對患者的時候也需要有好的心理素質和溝通能力。耳鼻咽喉科是一門實踐性很強的學科，在臨床上對每一個患者

的診治都需要動手操作。近年來，醫(yī)療環(huán)境逐漸發(fā)生改變，尤其是隨著患者自我保護意識的提高，病人及家屬往往要求有經(jīng)驗的醫(yī)生進行診治，極力反對實習生為患者臨床診治。所以要在醫(yī)患溝通中搭建起患者對實習生的信任。首先，帶教老師要先與患者耐心交流，向他們講解好的醫(yī)生都是逐漸成熟起來的，告知患者帶教老師會在旁邊監(jiān)督指導，保證避免發(fā)生醫(yī)療差錯和事故，取得他們的合作，打消他們的顧慮。其次，要求每個實習生按照住院醫(yī)師的職責主管2～3張病床，每天至少查房2次，實行24小時負責制，參加值班、會診及急危重病人的搶救。要求實習生每日提前到科，先獨立查看所管病人，與患者進行充分溝通，掌握患者病情變化及最新檢驗結果，親自為病人量體溫、測血壓。在查房時，在床旁由實習生獨立匯報病史及病情變化，并將在診治過程中遇到的問題報告帶導教師，由帶教老師給予查房意見。這樣讓患者感到實習生非常熟悉自己的病情，從而對實習醫(yī)師產(chǎn)生信任，真誠地與實習生交流，認定他們?yōu)樽约旱闹鞴茚t(yī)師。同時也體現(xiàn)了上級醫(yī)師查房制，保證了規(guī)范醫(yī)療。另外，在每次與病人及家屬的交流中，實習生都應在帶教老師的參與下親自與病人或家屬進行交談，包括告知病情、手術同意書的簽署及行特殊儀器檢查同意書的簽署等，這樣能夠較好地鍛煉實習生的醫(yī)患溝通及表達能力。在溝通中，要站在病人的角度考慮問題，對文化層次較低的人要使用通俗易懂的語言；對文化層次高的人可以對疾病的解釋更為透徹些。這樣給患者帶來親近、貼心的感覺，使患者愿意吐露心聲及訴說不滿，以便及時解決問題，避免遺留隱患，從而遏止醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的可能性。

要教導實習生本著換位思考的理念，用真心關懷每一位患者，視病人如親人，要讓實習生明白一句關切的話語、一個簡單的動作都能表現(xiàn)出對患者的關愛與友善，這樣不但可以提高實習醫(yī)生修養(yǎng)，更能有效減少醫(yī)療糾紛，構建更加和諧的醫(yī)患關系。

參考文獻：

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篇(6)

一、再發(fā)性腹痛3要素

要素1：再發(fā)性腹痛不是病因診斷，而是癥狀診斷。

要素2：再發(fā)性腹痛一般是指發(fā)作性腹痛，3個月內至少有3次發(fā)作，發(fā)作嚴重時可影響小兒正?；顒樱诎l(fā)作間期，表現(xiàn)正常。

要素3：再發(fā)性腹痛是小兒時期常見癥狀，多發(fā)于學齡前期及學齡期兒童，此年齡階段發(fā)病率約為10%～20%。女孩多于男孩，比例約為5：3。

二、再發(fā)性腹痛5病因

誘發(fā)再發(fā)性腹痛的病因很多，應分清癥狀性、消化道功能性與器質性三種，還有其他原因：

病因1：癥狀性 多為腸道外疾病引起，如上呼吸道感染，化膿性扁桃體炎、肝膽疾病、泌尿系統(tǒng)病、腸道寄生蟲病均可引起腹痛。腸道寄生蟲病在既往曾是腹痛的最常見病因，近年來由于飲食衛(wèi)生的改善，本病已明顯減少，尤其在城市。

病因2：腹腔內器質性疾病 如潰瘍病、闌尾炎、腸梗阻、急腹癥等。

病因3：功能性 病因是飲食不當、亂吃零食、過食冷飲、便秘等。消化功能紊亂引起的腹痛亦可稱功能性消化不良。

病因4：精神性 國內外有報告認為，再發(fā)性腹痛與小兒心理因素障礙有關，如緊張、壓抑等。

病因5：近期研究 多家醫(yī)院研究觀察認為，再發(fā)性腹痛與慢性胃炎及幽門螺桿菌感染有關。

三、再發(fā)性腹痛有表現(xiàn)

表現(xiàn)1：臨床表現(xiàn)腹痛的部位與性質主要靠患兒敘述。體檢時要使患兒合作以便檢查出是否有壓痛、肌緊張或腫物。年長兒童檢查問題不大，能夠合作。年齡較小者往往不能合作，這時就要依靠突然發(fā)生的反常的哭鬧、面色蒼白、出汗、精神差和特殊來判斷。

對不合作的患兒，做好采用對比法進行腹部檢查：

①由母親引逗患兒不哭。

②母親抱著喂奶，醫(yī)生從側面以溫和的手摸肚子，動作要輕柔緩慢，使孩子習慣于這種檢查。

③反復比較各部位的反應，如仍然不合作，可以給水合氯醛口服或灌腸。

④待患兒睡眠后再檢查。

表現(xiàn)2：了解患兒的飲食、嘔吐及大便情況等消化系統(tǒng)癥狀，有助于判斷病因。

①如為飲食不當、消化功能紊亂引起的腸痙攣，患兒表現(xiàn)為突然發(fā)作的陣發(fā)性腹痛，每次發(fā)作持續(xù)時間不長，從數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，時痛時止。

②每日發(fā)作或間隔數(shù)日發(fā)作，多數(shù)腹痛程度較輕，常在吃飯時發(fā)作，一會兒即過去，發(fā)作過去玩耍如常。

③嚴重者表現(xiàn)哭鬧不安，翻滾出汗，甚至面色蒼白，手足發(fā)涼。

表現(xiàn)3：發(fā)作時檢查，多數(shù)腹部無陽性體征，少數(shù)可表現(xiàn)腹部有輕壓痛，或似有肌緊張。間歇期全腹柔軟，無壓痛、無腸型、無腫物，偶爾能摸到條索狀痙攣的腸管，常有腹脹，腸鳴音亢進。

四、再發(fā)性腹痛診斷

診斷1：再發(fā)性腹痛主要診斷依據(jù)是反復發(fā)作的腹痛，而在發(fā)作間期缺乏異常體征。

診斷2：過去發(fā)作史對診斷有幫助，而重要的是首先要排除器質性疾患，特別是容易和外科急腹癥相混淆，應注意鑒別。

診斷3：常見病如膽道蛔蟲病、蛔蟲團腸梗阻、闌尾炎、腸套疊，以及較少的腸扭轉、腸穿孔、胰腺炎、嵌頓疝、先天性腸旋轉不良、膽道痙攣、膽管炎、腎結石、小型膽總管囊腫腹痛及回腸遠端憩室腹痛等均應作必要的檢查，認真鑒別。

診斷4：有的內科疾病也可以引起較重的腹痛，如大葉肺炎起病時，急性心力衰竭導致肝臟迅速增大等。

診斷還有3點注意：

①過敏性紫癜的腹痛實際是在胃腸黏膜發(fā)生紫癜病灶刺激腸壁引起腸痙攣，如同時出現(xiàn)皮膚紫癜即容易與單純的腸痙攣區(qū)別，但須注意紫癜的腸痙攣有時可繼發(fā)腸套疊，不可忽略。

②有些小嬰兒腸痙攣反復發(fā)作幾天后，可突然發(fā)展為腸套疊。

③腹型癲癇表現(xiàn)為突然發(fā)作，腹部絞痛多在臍周，有時在其他部位，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，腹部檢查正常，而腦電圖有癲癇波可作鑒別。

五、再發(fā)性腹痛6治療

治療1：對于癥狀性腹痛，首先是積極治療原發(fā)病，對于腹痛可給予對癥治療。

治療2：對于器質性病變引起的再發(fā)性腹痛要給予相應的內、外科治療。

治療3：功能性再發(fā)性腹痛 約占再發(fā)性腹痛的95%，治療重點有4條：

①合理喂養(yǎng) 4個月以內的嬰兒盡量采用純母乳喂養(yǎng)，純母乳喂養(yǎng)很少發(fā)生消化不良和腹痛。嬰兒添加輔食要循序漸進，不要操之過急；兒童進食以主副食為主，不要亂加“營養(yǎng)食品”；按頓吃飯，飯前不要吃零食、飲料，飯后吃水果；睡醒午覺可集中吃糕點糖果；吃飯時要主副食搭配、葷素搭配、干稀搭配，多食蔬菜，不要偏食。

②助消化藥 如出現(xiàn)消化不良，嬰兒可給胃酶合劑，兒童采用酵母片，腹脹采用乳酶生。

③消化不良引起的急性腸痙攣 是兒科常遇到的急癥，患兒常突然發(fā)作，哭鬧不安，腹脹、腸鳴音亢進，在排除器質性急腹癥后，給予開塞露通便，既是診斷措施排除腸梗阻，又是治療措施，患兒排便排氣后，腹痛可立即停止。

④物理療法 用暖手按摩腹部，或腹部放熱水袋、暖寶等可暫時緩解腹痛。

治療4：如發(fā)現(xiàn)胃炎、潰瘍病及幽門螺桿菌感染，要給予相應治療。

篇(7)

患者,36歲,G3/P0,孕35+1周,持續(xù)性上腹痛2天,進食后加重,漸遍及全腹,無惡心、嘔吐。既往肌瘤剔除術史。給予禁食水、抗炎、抑酸等保守支持治療,患者嘔吐大量內容物后自覺癥狀緩解,飲水200 ml后腹痛再次加重,伴發(fā)熱、呼吸困難。查體:發(fā)熱T 37.8℃,全腹部壓痛、反跳痛明顯,宮底劍下2指,無宮縮。輔助檢查:血淀粉酶276.9 U/L,血常規(guī)WBC 17.7×109/L,甘油三酯1 734 mg/dl,超聲見胰腺飽滿。血氣分析提示低氧血癥,PaO2 88 mm Hg。面罩吸氧5 L/分,氧飽和度為94%,凝血酶原時間及活動度提示脂血,實驗室無法進行檢測。胎兒監(jiān)護無刺激試驗(NST)反應型,基線170～177次/分。

因胰腺炎癥狀嚴重,孕35周,估計胎兒體重2 700 g,可存活,急診于局麻加全麻下行剖宮產(chǎn),術中見乳糜樣腹水200 ml,娩出女嬰,體重2 850 g,臍帶繞頸1周,Apgar評分:1分鐘9分,3分鐘10分。術后新生兒轉新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU),新生兒無并發(fā)癥,隨診生長發(fā)育好。

患者先轉重癥監(jiān)護病房(ICU),恢復后轉內科。行胸腹CT提示雙側胸腔積液,雙下肺膨脹不全;胰腺周圍脂肪密度不均增高,胰周及腹腔積液,考慮胰腺炎可能;肝內膽管輕度擴張。繼續(xù)禁食、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持、抗感染、抑酶等保守治療,留置空腸營養(yǎng)管給予腸內營養(yǎng),逐漸恢復飲食出院。

第一次查房

住院醫(yī)師 匯報病歷如上。入院考慮的診斷有哪些?需要進行鑒別診斷的疾病有哪些?請上級醫(yī)師指示。

主治醫(yī)師 綜合患者的情況,主要診斷有急性重癥胰腺炎,胸水,低氧血癥,高脂血癥,早產(chǎn),早產(chǎn)兒。引起急性重癥胰腺炎的原因為高脂血癥。

妊娠期比非妊娠期的癥狀嚴重,70%～90%患者有惡心、嘔吐,15%有輕度黃疸,多數(shù)患者會經(jīng)常出現(xiàn)放射至后背的突發(fā)性上腹疼痛,發(fā)熱,WBC (15～30)×109/L,淀粉酶200 U/dl。出血性胰腺炎可導致內臟出血,血液通過腹膜后組織進入側腹部(Turner征)或臍周(Cullen征)。

由于妊娠增大的子宮會造成診斷困難,國內共報道妊娠合并急性胰腺炎181例,分析病例誤診的主要原因:臨床醫(yī)師對該疾病的認識不足,往往忽視妊娠并發(fā)急性胰腺炎的存在;孕婦的臨床表現(xiàn),如產(chǎn)前宮縮疼痛,產(chǎn)后發(fā)熱等與急性胰腺炎的癥狀不易區(qū)別,易將上述表現(xiàn)誤診為早產(chǎn)或產(chǎn)褥期的感染;此外妊娠合并急性胰腺炎往往因炎性滲出物流至下腹部,而使闌尾等相繼受累,出現(xiàn)腹膜刺激征而被誤診為闌尾炎等其他急腹癥。所以,凡是臨床上除外產(chǎn)科合并癥不明原因的惡心、嘔吐、上腹痛、發(fā)熱,產(chǎn)科醫(yī)生要高度懷疑此病,及時診斷治療、減少誤診及并發(fā)癥的發(fā)生非常重要。

具體的病因和分類方法,請主任醫(yī)師講解。

主任醫(yī)師 妊娠合并急性胰腺炎是妊娠期一種少見的并發(fā)癥,其發(fā)生率為1:(1 000～5 000)。通常分為輕癥急性胰腺炎(MAP)和重癥急性胰腺炎(SAP)。2004年中華消化分會胰腺病組指南,MAP及SAP各自的特征分別如下:①輕癥急性胰腺炎具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變,無器官功能障礙或局部并發(fā)癥,對液體補充治療反應良好。Ranson評分

Balthazar CT分級系統(tǒng),依據(jù)胰腺組織學影像改變,分級如下:A級胰腺顯示正常;B級胰腺局限或彌漫性腫大;C級為B級+胰周的炎癥;D級除胰腺疾病外,胰腺單發(fā)性積液;E級胰腺或胰周有≥2個積液積氣區(qū)。本組3例SAP的Balthazar CT分級均為E級。

常見的病因

膽結石 妊娠時易形成膽結石,因膽固醇增多,孕激素水平增高,導致膽管松弛和膽囊排空減慢,增大的子宮壓迫膽道系統(tǒng)引起膽汁排泄不暢。

高脂血癥 絨毛膜使胎盤分泌多種激素引起胰島素抵抗,血脂升高,加之妊娠過程中過量的高蛋白和高脂肪飲食,使血清甘油三酯和膽固醇顯著升高,至妊娠晚期達高峰,因此,妊娠后3個月及產(chǎn)后6周內可伴發(fā)胰腺炎。

胰腺微循環(huán)障礙 妊娠期患者血液高黏滯、紅細胞變形能力降低,增大的子宮壓迫胰管致胰管內壓增高,胰腺缺血。

內分泌因素 妊娠期胰腺分泌增多,胰管內壓增高,使胰腺組織充血水腫滲出,妊娠期血清甲狀旁腺激素水平增高,引發(fā)高鈣血癥,刺激胰酶分泌,又使胰管結石形成的幾率增加。

其中高脂血癥是妊娠期較特異的病因,另有報道,隨孕次增加發(fā)病風險增加。

根據(jù)2002年中華醫(yī)學會外科學胰腺外科組重癥急性胰腺炎診治草案,本例屬SAP,病因為高脂血癥,同時出現(xiàn)了胸腔積液、低氧血癥的肺部并發(fā)癥,其機理為胸膜滲出和急性肺功能不全,是SAP早期死亡的原因之一。

第二次查房

住院醫(yī)師 妊娠合并SAP的治療有哪些?

主治醫(yī)師 妊娠合并SAP的治療有內科治療、產(chǎn)科干預以及外科治療。該例的治療,以及是否具有急診終止妊娠的指征,采取何種方式,請主任醫(yī)師指示。

主任醫(yī)師 妊娠合并SAP的內科治療包括禁食、胃腸減壓、補液、抗炎、抑酸、抑酶、止痛;外科治療有必要時引流、手術;終止妊娠有利于SAP救治,同時綜合文獻認為,胎兒的保存率應是判斷妊娠期急性胰腺炎治療是否成功的重要指標。

產(chǎn)科處理 主要包括評估孕婦一般情況、其他合并癥及并發(fā)癥、宮縮、宮頸條件,評估胎兒孕周、體重、成熟度、胎心監(jiān)護,了解治療背景,即患者經(jīng)濟狀況、對妊娠的態(tài)度、ICU、NICU的經(jīng)驗,綜合上述因素確定終止妊娠時機及方式,宮頸評分能否經(jīng)陰道分娩。術后仍需產(chǎn)科和外科的協(xié)作,正確處理產(chǎn)后各種并發(fā)癥以及胰腺炎術后各種并發(fā)癥。終止妊娠涉及母嬰兩方面的生命,最佳時機的選擇是治療關鍵問題。出現(xiàn)以下情況應以最快、對母體影響最小的方式終止妊娠,以保證母親的安全:明顯的流產(chǎn)或早產(chǎn)征象,胎兒宮內窘迫,嚴重感染或多臟器組織功能衰竭,臨產(chǎn)期。

妊娠合并SAP的內科治療 主要有禁食水、胃腸減壓、補液、靜脈抗炎、抑制胃酸分泌、抑制胰酶分泌、止痛。重癥急性胰腺炎因起病1周后,繼發(fā)感染的機會明顯增加,1周時感染率為4%～63%。故對SAP提倡早期給予抗生素。建議應用頭孢菌素抗感染治療;早期應用腸內營養(yǎng)耐受良好,可避免腸衰竭、腸道細菌移位,保證能量供應;對高脂血癥誘發(fā)的妊娠合并SAP患者,在發(fā)病24小時內靜脈持續(xù)應用肝素可降低甘油三酯水平,高脂血癥伴急性肺、腎功能不全者,應行血濾治療。

妊娠期用藥的原則 臨床上經(jīng)常出現(xiàn)孕婦及家屬對用藥的顧忌,要注意向孕婦交代妊娠期用藥的原則,即在病情危重的情況下,藥物的療效明顯大于對胎兒所產(chǎn)生的潛在危險,應該用藥,抑制胃酸藥、抗生素以及止痛藥都是安全的。生長抑素及其類似物可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用,但因為生長激素可促使胎兒發(fā)育,使用生長抑素可抑制生長激素的分泌,而孕

高脂血癥治療 文獻報道,高甘油三酯血癥(>2 000 mg/dl),伴肺、腎急不全者,果斷行血濾治療效果肯定,也能為手術后恢復創(chuàng)造條件。有報道高脂血癥誘導的妊娠合并SAP患者靜脈持續(xù)應用肝素在24小時內降低甘油三酯水平。本例患者為高脂血癥相關的SAP,術前甘油三酯水平高達1 734 mg/dl,血液標本為脂血,根本無法檢測凝血功能,術中也發(fā)現(xiàn)有乳糜樣腹水,本例在終止妊娠之后血脂水平下降,沒有進行血濾治療。

抗生素的應用 重癥急性胰腺炎因起病1周后,繼發(fā)感染的機會明顯增加,1周時感染率為4%～63%。在死于急性胰腺炎的病人中,多達80%伴有感染。故對重癥胰腺炎提倡早期給予抗生素。2001美國DDW:重癥急性胰腺炎早期穿刺引流研究提示,36%有感染,主張應用FDA的B類頭孢菌素治療。

腸內營養(yǎng) 腸源性感染是SAP患者胰腺感染的主要途徑,早期應用可減少SIRS,保證能量供應,給予谷氨酰胺。時間并無定論,國外48小時予腸內營養(yǎng)耐受良好。意義在于避免腸衰竭,腸道細菌移位,減少或避免“二次打擊”,較為經(jīng)濟。

產(chǎn)科處理要點 關于剖宮產(chǎn)手術切口的選擇,要在術前與內科、外科醫(yī)生討論,是否有必要術中同時探查、引流,以決定選擇橫切口或豎切口;麻醉方式宜與麻醉科醫(yī)生討論,一般可選擇連續(xù)硬膜外麻醉,本例出現(xiàn)脂血,不能檢查凝血功能者為安全起見選擇局麻+全麻;術中注意壓迫宮底應輕柔;必要時術后留置腹腔引流管以利觀察引流量和性狀;做好新生兒搶救的準備,要請產(chǎn)科上級醫(yī)生和兒科醫(yī)生同時到場參加。

妊娠合并SAP的呼吸道并發(fā)癥的處理 胰腺炎的呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率達22%～29%,占死亡原因的29%～39%。60%急性胰腺炎死亡發(fā)生在入院1周之內,而其中94%是源于呼吸道并發(fā)癥。存活者很少發(fā)生肺損害,肺功能恢復好。呼吸道并發(fā)癥包括胸水、急性呼衰,伴或不伴肺浸潤的低氧血癥。本例就在急性期出現(xiàn)了呼吸道并發(fā)癥――胸水和低氧血癥。關鍵在于終止妊娠,及時控制癥狀,吸氧改善血氧飽和度。

胸水約占20%,通常是單側、左側多見,也有雙側、右側者。因為胸膜接觸富于酶的胰液,經(jīng)過縱隔或淋巴管滲透入胸腔,也有胰腺囊腫與胸腔間的竇道相通者。胸腔穿刺液淀粉酶水平增高,血性,糖正常,WBC(1～50)×109/L,中性粒細胞為主,如經(jīng)治療2周后不緩解,要考慮胰腺囊腫或膿腫形成。

低氧血癥,早期表現(xiàn)為呼吸頻率快,低碳酸血癥和呼堿,肺功能的繼續(xù)破壞表現(xiàn)為嚴重呼吸困難,紫疳,動脈氧分壓

妊娠期介入治療 即內鏡逆行膽總管胰腺造影術(ERCP),適用于由膽結石導致的SAP。妊娠期接受腹部放射線治療,可能對胚胎產(chǎn)生有害影響,吸收劑量>0.5 Gy,有致畸影響,小頭畸形、智力低下、生長遲緩和致癌作用;而孕婦接受一般X線照射,引起胚胎發(fā)育異常的危險度很低,Kahale及Gupta分別對17例和18例孕婦進行ERCP,隨訪新生兒均健康。所以妊娠期ERCP是安全有效的,但要注意操作手法、保護腹部,測定放射時間、劑量。本例無膽結石證據(jù),不考慮ERCP介入治療。