序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內(nèi)心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇實踐循證醫(yī)學的基礎(chǔ)范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創(chuàng)作。

篇(1)

論文摘要:目的:了解循證醫(yī)學教學培訓情況，以不斷提高培訓質(zhì)量和效果。方法:設(shè)計調(diào)查問卷，收集參加培訓的兩批學員反饋的意見，進行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果:調(diào)查問卷回收率為86.7%，絕大多數(shù)學員認為培訓對他們的臨床和科研有幫助，并有意愿在將來繼續(xù)學習循證醫(yī)學，以及進行循證醫(yī)學的研究、推廣和教學工作。學員在培訓后應(yīng)用最多的循證醫(yī)學知識是基本方法和技能(統(tǒng)計、檢索、查新等)、相關(guān)數(shù)據(jù)庫和醫(yī)學資源的應(yīng)用、評價相關(guān)文獻和醫(yī)療方法、追蹤后效評價。建議主要是希望能有更多的時間學習循征醫(yī)學，增加循征醫(yī)學實踐機會以及加強后續(xù)跟蹤指導。結(jié)論:今后要加強師資隊伍建設(shè)，增加實踐機會，加強后續(xù)跟蹤指導。

我國傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學教學方法，重知識傳授、重課堂教學、重教科書，注重培養(yǎng)學生的基礎(chǔ)知識、基本理論和基本技能(三基)，但對學生創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力的培養(yǎng)不足。由此培養(yǎng)出來的臨床醫(yī)學生，盡管基礎(chǔ)理論和基本訓練較好，但創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力不足川。

循證醫(yī)學是上世紀末發(fā)展起來的臨床醫(yī)學的規(guī)范化模式，其核心是所有臨床診斷和治療決策必須建立在最佳證據(jù)的基礎(chǔ)之上，它以解決臨床問題為出發(fā)點，提出一整套在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找現(xiàn)有的最好證據(jù)、評價和綜合分析所得證據(jù)及正確應(yīng)用結(jié)果以指導疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法我們將循證醫(yī)學(evidence based medicine，EBM)培訓引人醫(yī)學生的臨床教學，希望能與傳統(tǒng)的醫(yī)學教學互補，通過這種以問題為中心的教學，培養(yǎng)醫(yī)學生適應(yīng)醫(yī)學科學的快速發(fā)展，主動學習，不斷更新知識，獨立發(fā)現(xiàn)并解決臨床問題，始終以全球最新、最佳的臨床證據(jù)指導自己的實踐，使他們在打牢“三基”的基礎(chǔ)上，再添自主知識更新的“翅膀”，不斷成長為創(chuàng)新型醫(yī)學人才。

培訓在7月初學生進人通科實習、臨床輪及科研課題時開始.分為三個階段.時間約2年。第一階段:約3個月，進行循證醫(yī)學基本理念，基礎(chǔ)知識，基本方法的培訓。第二階段:約9個月，進行循證醫(yī)學相關(guān)課題的實踐。第三階段:約12個月，撰寫論文。

預(yù)期效果是:通過培訓的學員具有循證醫(yī)學的基礎(chǔ)知識、基本技能和科學思維，醫(yī)院初步建立以問題為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學教學模式，利用該模式初步培養(yǎng)一批具有循證醫(yī)學理念的科研人才儲備隊伍。

為了解培訓成效，總結(jié)培訓經(jīng)驗，完善培訓質(zhì)量，我們設(shè)計了相關(guān)的調(diào)查問卷，主要對循證醫(yī)學的知曉度、運用循證醫(yī)學的能力、對培訓的意見和建議等方面進行評價川。對回收的問卷數(shù)據(jù)進行了分析，現(xiàn)將反饋意見整理報告如下。

一、對象和方法

(一)對象

南京市鼓樓醫(yī)院為南京大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院及南京醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院。該培訓選擇在南京市鼓樓醫(yī)院學習的七年制本碩連讀醫(yī)學生及三年制的臨床醫(yī)學碩士生、博士生，采取自愿報名、隨機錄取的方法，選擇兩批共60人進行循證醫(yī)學教學培訓，每批培訓時間為兩年，分別為2005至200年，2006至2008年。

(二)方法

為總結(jié)引人循證醫(yī)學教學的經(jīng)驗和成效，設(shè)計了相關(guān)的調(diào)查問卷，在培訓班開課前發(fā)給所有參加培訓的學員，培訓結(jié)束后在學員完成研究生論文答辯后收回。重點收集學員在培訓前后對循證醫(yī)學的認識、培訓對臨床、科研的幫助、培訓后對循證醫(yī)學的應(yīng)用、對培訓的意見反饋等情況，對調(diào)查問卷的數(shù)據(jù)進行分析。

二、結(jié)果

兩批問卷回收率為86.7%，學員絕大多數(shù)認為該培訓對他們的臨床和科研課題有幫助。

(一)學員個人基本情況

學員中七年制本碩連讀的占46.2%，三年制碩士占46.2%，三年制博士占7.7%;培訓開始時處于實習期間的占57.7%，處于臨床輪訓期間的占11.5%，處于課題研究期間的占10%。

(二)培訓前對循證醫(yī)學的認識

培訓前學員100%知道循證醫(yī)學的存在，其中通過老師授課時提及知道的占53.8%，通過學校或醫(yī)院的相關(guān)講座或培訓知道的占34.6%，通過查閱文獻或資料時涉及知道的占23.1 %;培訓前其所在院校開設(shè)循證醫(yī)學課程的占19.2%，接受過循證醫(yī)學知識培訓的占26.9%，自學過循證醫(yī)學知識的占38.5%，在醫(yī)學學習過程中有老師應(yīng)用過循證醫(yī)學教學的占61.5%。

(三)培訓后對循證醫(yī)學的認識

培訓后100%的學員認為有必要將循證醫(yī)學引人醫(yī)學教育。經(jīng)過培訓，學員在臨床實踐方面得到的最大幫助在于指導醫(yī)療(88.5% )，在課題研究方面得到的最大幫助在于數(shù)據(jù)分析(72% )。學員認為比較恰當?shù)呐嘤枙r機為課題研究階段和臨床課程階段(均為46.2% )(表1)。

(四)培訓后對循證醫(yī)學的應(yīng)用

通過培訓，61.5%的學員在臨床實踐中應(yīng)用過循證醫(yī)學知識，72.0%的學員在課題研究中應(yīng)用過循證醫(yī)學知識;76.9%的學員認為該培訓對其畢業(yè)課題有幫助。在臨床實踐中應(yīng)用較多的循證醫(yī)學內(nèi)容依次為基本方法和技能(如流行病學、醫(yī)學統(tǒng)計學、文獻檢索和查新等)(72% )、循證醫(yī)學相關(guān)數(shù)據(jù)和醫(yī)學資源的應(yīng)用(64%);在課題研究中應(yīng)用較多的循證醫(yī)學內(nèi)容依次為評價相關(guān)文獻和醫(yī)療方法、追蹤后效評價(64% )、循證醫(yī)學相關(guān)數(shù)據(jù)和醫(yī)學資源的應(yīng)用(60% )。在畢業(yè)課題中應(yīng)用循證醫(yī)學較多的階段為綜述及論文撰寫階段(69.6%)和實驗室或臨床研究階段(47.8% ) 。

所有學員均有意愿在將來繼續(xù)學習循證醫(yī)學，96.2%的學員愿意在將來進行循證醫(yī)學研究、推廣以及教學工作。

(五)反饋意見

學員對培訓的教學內(nèi)容和條件滿意率均在50%以上，不滿意率較高的有社會實踐安排(42.3 % )、實踐課程設(shè)置(34.6% )、師資隊伍建設(shè)( 26.9% )(表2)。

對培訓中存在的主要薄弱環(huán)節(jié).42.3%的學員認為其畢業(yè)課題中能應(yīng)用循證醫(yī)學的科研項目太少，34.6%的學員認為培訓內(nèi)容不夠全面.15.4%的學員認為培訓與科研、工作之間會出現(xiàn)矛盾如時間安排沖突等，7.7%的學員認為師資隊伍不夠強。

學員的建議有以下方面:①針對不同階段的學員規(guī)劃不同的培訓重點;②一些基本理論已經(jīng)學習過，希望減少理論課程的時間，將更多的時間用于分組實踐教學;③希望能有更多的時間學習循征醫(yī)學，增加循征醫(yī)學實踐機會;④在課題研究和撰寫論文階段最好能有老師的跟蹤指導。

三、討論

循證醫(yī)學的學術(shù)思想、研究方法和研究結(jié)果對于指導政府的衛(wèi)生決策和醫(yī)學教育，指導醫(yī)師的臨床實踐和臨床科研都有十分重要的意義。應(yīng)該在醫(yī)學教學階段即培養(yǎng)學生循證醫(yī)學的基礎(chǔ)知識、基本技能和科研方法，當他們進人臨床學習后才能結(jié)合自己的臨床實踐將現(xiàn)有的最佳研究證據(jù)應(yīng)用于醫(yī)療實踐。這對于培養(yǎng)創(chuàng)新型、研究型醫(yī)學人才，適應(yīng)醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變具有重要的實踐價值。本培訓試圖建立一種以問題為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學教學模式，發(fā)揮學生主觀能動性，使培訓與臨床學習相結(jié)合。

根據(jù)調(diào)查問卷的結(jié)果，學員在培訓后應(yīng)用最多的是基本方法和技能(統(tǒng)計、檢索、查新等)、相關(guān)數(shù)據(jù)庫和醫(yī)學資源的應(yīng)用、評價相關(guān)文獻和醫(yī)療方法、追蹤后效評價，說明這些內(nèi)容是培訓的優(yōu)勢，也是學習的重點和難點，未來培訓應(yīng)保持優(yōu)勢并不斷完善。

由于醫(yī)院的臨床醫(yī)師精通循證醫(yī)學應(yīng)用的人員不多，能夠?qū)W員進行系統(tǒng)培訓的醫(yī)師更少，培訓的師資隊伍一部分是從南京大學、東南大學等院校聘請，一部分是從醫(yī)院中招聘，導致教學水平參差不齊。部分學員對目前的實踐課程設(shè)置和社會實踐安排不太滿意，原因可能在于醫(yī)院能指導循證醫(yī)學實踐的老師較少，主要集中在泌尿外科、普外科、心臟內(nèi)科、血液內(nèi)科、婦產(chǎn)科等科室，導致選其他專業(yè)的學員得到的實踐指導較少。同時臨床醫(yī)師平時工作較忙，不能對學員的實踐作耐心細致的輔導。

篇(2)

關(guān)鍵詞:循證醫(yī)學;臨床腫瘤學;教學

1循證醫(yī)學的發(fā)展

1．1循證醫(yī)學的萌芽

在1789年，法國巴黎學派的PierreLouis首次將統(tǒng)計學觀念引入了臨床醫(yī)學，他反對僅僅依據(jù)既往的古典理論就對患者做出臨床決策，要求醫(yī)生給予患者的診斷必須是依據(jù)對患者個體進行全面仔細的觀察，同時運用醫(yī)學的“系統(tǒng)性規(guī)律”，即“數(shù)值法”來對這些觀察結(jié)果作出的結(jié)論［1］。Louis的這一思想和實踐被后世認為是循證醫(yī)學的開始。之后，隨著醫(yī)學的發(fā)展，學者越來越認識到對醫(yī)療實踐進行評價的必要性。希波克拉底提出醫(yī)學成果不僅來自合理的理論，也要依靠綜合推理的經(jīng)驗［2］。這就將觀察性研究首次引入了醫(yī)學領(lǐng)域。阿拉伯醫(yī)生Avicerma更提出在動物體內(nèi)進行的藥物試驗結(jié)果不能等同于人體的用藥結(jié)果，在藥物試驗中應(yīng)當設(shè)計兩種情況的對比，同時要滿足可進行重復(fù)性評價［3］。與此相呼應(yīng)的是AlexanderHamilton在1816年記述了一項大型對照試驗，試驗?zāi)康氖窃u價放血療法的效果［4］。這也是記載中最早采用交替的方法產(chǎn)生對比組的試驗。

1．2循證醫(yī)學的成長

循證醫(yī)學證據(jù)的主要來源是臨床隨機對照試驗(RandomizedControlledtrial，RCT)，而世界首例RCT是英國醫(yī)學研究會于1948年開展的，目的是為了明確鏈霉素在肺結(jié)核治療中的療效［5］。這一RCT當之無愧的成為了臨床醫(yī)學研究新紀元的里程碑。此后，在20世紀70年代后期到80年代初期，SackettDL和FletcherRH等人將流行病學與統(tǒng)計學的原理和方法有機的融合到了臨床醫(yī)學中，從而創(chuàng)建了現(xiàn)代臨床流行病學。這一學科的建立更是以大樣本、多中心的RCT取代以往分散的、個別的觀察性研究和臨床經(jīng)驗總結(jié)，從而奠定了循證醫(yī)學的發(fā)展基礎(chǔ)［6、7］。選擇最佳的證據(jù)是循證醫(yī)學發(fā)展的核心，1979年ArchieCochrane提出針對某個疾病或診療方法，應(yīng)將所有與之相關(guān)的RCT匯總后進行綜合分析，并隨著新的相關(guān)臨床試驗的出現(xiàn)而不斷更新，由此可得出更為可靠的證據(jù)。這也就是在醫(yī)學研究中應(yīng)用Meta分析。在這之后，ChalmersTC更是提出了累積性Meta分析的概念［8］。到了1982年，國際臨床流行病學網(wǎng)(InternationalClinicalEpi-demiology，INCLNE)成立，標志著循證醫(yī)學發(fā)展所必需方法與技術(shù)已得到完善并逐漸成熟，這中間包括統(tǒng)計學、文獻評價方法學、臨床研究設(shè)計方法、人群疾病研究方法學等等，而這些正是循證醫(yī)學賴以存在的基礎(chǔ)。

1．3循證醫(yī)學的成熟

1992年的JAMA雜志發(fā)表了“Evidence－basedmedicine．Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine”這一文章，其中史無前例的提出了“Evi-dence－basedmedicine”的概念，并探討了如何將這一概念引入臨床醫(yī)學教學，從而促進循證醫(yī)學的實踐發(fā)展［9］。同年，世界上首個循證醫(yī)學實踐機構(gòu)－－英國循證醫(yī)學中心，在英國國家衛(wèi)生服務(wù)部的支持下成立了。在這一基礎(chǔ)之上，著名的Cochrane協(xié)作網(wǎng)(CochraneCollaboration)而后也隨即成立。Co-chrane協(xié)作網(wǎng)由全球多個中心組成，各個中心均是地區(qū)性協(xié)調(diào)組織，其主要作用是為所在地的研究人員提供必要的技術(shù)支持，并設(shè)計高質(zhì)量的臨床研究，最后以技術(shù)和研究數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)向用戶提供最佳的臨床證據(jù)。此外，Cochrane協(xié)作網(wǎng)更是全球不同地域的研究人員間溝通與交流的平臺，通過Cochrane協(xié)作網(wǎng)可以實現(xiàn)研究技術(shù)和數(shù)據(jù)等資源的共享。至此，循證醫(yī)學完全成熟并迅速發(fā)展起來。伴隨著循證醫(yī)學的成熟與發(fā)展，如今醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域各個方面的決策和行為都是以研究所取得的科學證據(jù)為基礎(chǔ)的，醫(yī)學教育也不例外。

2循證醫(yī)學指導下的臨床腫瘤學教學

作為當今醫(yī)學研究最關(guān)注的熱點和難點，臨床腫瘤學研究成果更新速度之快，研究內(nèi)容之廣令人目不暇接。相應(yīng)的臨床腫瘤學教學也成為了臨床醫(yī)學教學的重要組成部分。同時，隨著科技發(fā)展，人們可以隨時獲取全球的醫(yī)學信息。因此，既往以臨床經(jīng)驗、推理和教科書理論為基礎(chǔ)而進行的傳統(tǒng)臨床腫瘤學教學早已遠不能滿足時代的需求。在新時期的臨床腫瘤學教學中，如何獲取有價值的醫(yī)學信息資源?如何合理運用相關(guān)醫(yī)學研究證據(jù)?這些問題的答案成為教學的重要目的。因此，在臨床腫瘤學教學中引入循證醫(yī)學的概念，并將循證醫(yī)學理念貫穿教學全過程的是順應(yīng)世界醫(yī)學發(fā)展趨勢的，也是滿足現(xiàn)代醫(yī)學教育要求的。

2．1指導學生尋找證據(jù)、解讀證據(jù)、評價證據(jù)

在傳統(tǒng)醫(yī)學模式下，醫(yī)學理論知識、個人臨床經(jīng)驗、甚至直覺都是醫(yī)生對患者進行診斷和治療的依據(jù)，而對治療的有效性評價則完全依賴于非實驗性的結(jié)論。與之相對，在現(xiàn)代醫(yī)學模式中，醫(yī)生的臨床決策是在循證醫(yī)學證據(jù)的基礎(chǔ)上融合個人臨床經(jīng)驗而制定的［10］。循證醫(yī)學要求每一項臨床決策均應(yīng)由現(xiàn)有“最好”的證據(jù)支持。然而，面對海量的文獻，如何在眾多的證據(jù)中去偽存真，找到最佳的證據(jù)?將證據(jù)分類、分級管理是行之有效的辦法。因此，Cook等人提出了根據(jù)研究方法和統(tǒng)計學的應(yīng)用程度，即根據(jù)證據(jù)可靠性，來衡量分級的評價辦法。具體而言:I級證據(jù)可靠性最高，主要來自于高質(zhì)量設(shè)計和實施的多項前瞻性RCT的綜合分析結(jié)果，或是有明確結(jié)論的大樣本RCT;II級證據(jù)有較高的可靠性，來自于嚴格設(shè)計和實施的前瞻性RCT的分析結(jié)果，但樣本量較少;III級證據(jù)有一定的可靠性，主要來自于設(shè)計良好的前瞻性研究，如非隨機的、單組對照的、時間序列、前后隊列或配對病例對照系列等;IV級證據(jù)可靠性較差，主要來自于設(shè)計良好的非前瞻性或非隨機性研究;V級證據(jù)可靠性最差，主要來自于個案報道和臨床總結(jié)［11］。另外，臨床指引(clinicalguideline)是獲取信息較為便捷的途徑，例如美國NCCN腫瘤指南是當今應(yīng)用最為廣泛的指南之一。正確、可靠、可重復(fù)和可更新是一個好的臨床指引所應(yīng)具備的條件。同時，好的臨床指引還應(yīng)具備臨床可操作性和靈活性。目前臨床指引的制定有三種方法:一是基于專家意見。專家具有豐厚的臨床實踐經(jīng)驗，對所專注的領(lǐng)域有深刻的理解，對科學證據(jù)能進行正確解讀和合理解釋，在決策過程中能夠運用自身經(jīng)驗和學識來融合多方面意見。但是，專家意見是非結(jié)構(gòu)化的，在進行醫(yī)療決策時無法完全做到自覺的、準確的和公正的選取最優(yōu)證據(jù)。二是基于一致性方法。指的是針對某一臨床問題，由持有不同觀點的專家討論而取得一致性意見，并形成對處理這類問題的推薦意見以供臨床醫(yī)生參照。該方法所產(chǎn)生的推薦意見屬于正式的、結(jié)構(gòu)性的指引。主要用于取得明顯證據(jù)的實驗室研究向臨床實踐過渡的階段。三是基于證據(jù)方法。這類臨床指引是通過匯總大量相關(guān)的系統(tǒng)評估結(jié)論，進而形成對某病種的臨床診治規(guī)范，以指導階段性的臨床行為。綜上所述，臨床腫瘤學教學中應(yīng)該引導學生通過一定量的文獻檢索學會對循證醫(yī)學證據(jù)進行分類、分級，依據(jù)證據(jù)評價方法對已獲得的循證醫(yī)學證據(jù)進行評價，針對不同的可靠性程度進一步解讀證據(jù)。特別是在證據(jù)解讀中，教學者應(yīng)引導學生使用臨床指引，結(jié)合臨床實踐將不同臨床指引中的循證醫(yī)學證據(jù)進行評價，從而得到對證據(jù)的具體解讀，最終將這些證據(jù)應(yīng)用于臨床診治。通過不斷的練習與使用，學生學會了尋找證據(jù)，并且學會正確的解讀證據(jù)、評價證據(jù)，才能進一步在腫瘤內(nèi)科診治決策中做到“循證”。

2．2循證醫(yī)學在腫瘤內(nèi)科學教學中的實施

2．2．1循證醫(yī)學理論與腫瘤學理論結(jié)合在學習

臨床腫瘤學期間應(yīng)該安排合理的課時數(shù)進行循證醫(yī)學的理論學習。具體可分為三個階段開展學習:第一階段學習內(nèi)容囊括循證醫(yī)學概念、意義、主要研究方法、文獻檢索方法等等，使得醫(yī)學生對循證醫(yī)學有理論上的充分認識，并且了解循證醫(yī)學相關(guān)的主要研究方法，能夠熟練應(yīng)用文獻檢索方法?？傮w上做到能夠通過文獻檢索找到循證醫(yī)學證據(jù)，進而能夠讀懂循證醫(yī)學證據(jù)，包括RCT研究、Meta分析、非隨機對照研究、甚至是個案報道等等;第二階段學習臨床腫瘤學理論知識，在臨床腫瘤學理論學習中會不斷遇到已有可靠證據(jù)證實的腫瘤診斷及治療知識，在這一學習階段可以參照這些可靠證據(jù)來復(fù)習循證醫(yī)學理論，并分析、學習、總結(jié)臨床腫瘤學理論與循證醫(yī)學理論之間的對應(yīng)性和契合點;第三階段學習循證醫(yī)學指導下的典型臨床決策。這一階段的學習是對前兩階段學習內(nèi)容的具體實踐，教學者應(yīng)帶領(lǐng)學生針對臨床中的具體問題，運用循證醫(yī)學原理并結(jié)合臨床腫瘤學專業(yè)知識進行證據(jù)檢索，對獲得的證據(jù)進行評判和解讀，并在實踐中結(jié)合臨床指引進行具體的醫(yī)療決策。比如在腫瘤患者的營養(yǎng)支持治療中，針對出現(xiàn)惡液質(zhì)的患者，從人們的一般認知和生活經(jīng)驗上來講應(yīng)該給予靜脈高營養(yǎng)治療，但依據(jù)循證醫(yī)學原理，查找循證醫(yī)學證據(jù)可發(fā)現(xiàn)，有大規(guī)模RCT結(jié)果提示靜脈高營養(yǎng)治療會對患者肝腎功能造成的影響并且增加醫(yī)療花費。這樣的學以致用不但提高了學生對醫(yī)學的學習興趣，也逐漸培養(yǎng)了學生在臨床診斷與決策過程中善于利用循證醫(yī)學來解決問題。因此，臨床腫瘤學與循證醫(yī)學這兩項理論學習缺一不可，并要求兩者相互融會貫通，促使在臨床腫瘤學的實踐中時刻貫徹循證醫(yī)學的證據(jù)。

篇(3)

1在婦產(chǎn)科教學中引入循證思想的重要性

傳統(tǒng)的醫(yī)療模式的運作過程是醫(yī)生知識經(jīng)驗的臨床再現(xiàn)、驗證和重復(fù)運用的過程，強調(diào)知識的吸收和經(jīng)驗的積累，實質(zhì)上屬于經(jīng)驗醫(yī)學的范疇；傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學教學模式與之相一致，強調(diào)以傳授知識、經(jīng)驗和技能為目的，以培養(yǎng)知識技能型人才為目標。

目前，我國的醫(yī)學高等教育傳統(tǒng)教學工作由于教科書從編寫、印刷、出版和發(fā)行歷時較長，婦產(chǎn)科教學仍習慣于傳統(tǒng)教學模式，即根據(jù)教學大綱的要求，按照教材的順序和內(nèi)容，以課堂知識的灌輸為主，臨床實踐為輔進行教學，學生主要忙于記筆記，來不及主動思考，學生的學習過程很大程度上表現(xiàn)為記憶過程，很少發(fā)現(xiàn)問題或提出問題；教科書和專家意見成為絕對權(quán)威；學期末通過強化記憶，考試即可順利過關(guān)。如此培養(yǎng)出來的醫(yī)學生可能基礎(chǔ)理論和基本技能較好，但綜合分析、解決問題的能力不夠，創(chuàng)新精神、創(chuàng)造能力、自我學習、更新知識的能力不足，同時依靠陳舊過時的知識和有限的個人經(jīng)驗進行醫(yī)療決策，其后果是某些有效、安全、廉價的醫(yī)療措施未被臨床醫(yī)師常規(guī)使用，相反一些無效甚至有害的措施卻被長期廣泛應(yīng)用，造成有限的衛(wèi)生資源不必要的浪費，同時有損患者的身體健康?，F(xiàn)有的這種教學，一定程度上受教材質(zhì)量、教師專業(yè)素質(zhì)及授課技巧的限制，所傳授的知識和經(jīng)驗難免過時，甚至存在誤區(qū)，有其局限性；因此我們要轉(zhuǎn)變教育觀念，不僅應(yīng)將知識和經(jīng)驗傳授給學生，更重要的是將循證醫(yī)學的原則、嚴謹?shù)乃伎紗栴}和解決問題的能力教給學生，強調(diào)不斷進行知識更新，使學生掌握以問題為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學教育技巧和方法，由知識的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W習的設(shè)計者和主動者，既注重基礎(chǔ)知識的掌握，又鼓勵學生自覺并勇于探索，學會學習，使學生終身受益［2,3］。

2如何在婦產(chǎn)科教學中實施循證醫(yī)學教育

2.1正確樹立循證醫(yī)學的觀點

循證醫(yī)學對傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學有巨大的沖擊力，可能會使一些教師和學生產(chǎn)生誤解，認為循證醫(yī)學可以忽視臨床經(jīng)驗，忽視臨床基本知識和技能的學習，直接獲取最新的治療方法及方案。這種觀點是錯誤的。在進行循證醫(yī)學學習和教育的同時，我們要正確認識到傳統(tǒng)的臨床經(jīng)驗有局限性，必須根據(jù)最新的大規(guī)模的證據(jù)進行醫(yī)療決策，但臨床經(jīng)驗和基本技能是臨床工作的重要基礎(chǔ)，是構(gòu)成醫(yī)生良好素質(zhì)的前提，不能忽視。循證醫(yī)學講究的是兩者的完美結(jié)合，醫(yī)生在掌握好扎實的臨床基礎(chǔ)知識、積累臨床經(jīng)驗、具備嫻熟的臨床技能的同時，加強循證醫(yī)學意識，在實踐中實施循證醫(yī)學。兩者的關(guān)系見圖一。

2.2提高教師對循證醫(yī)學的認識和應(yīng)用能力

循證醫(yī)學是教育的發(fā)展方向，實施循證醫(yī)學教育的首要工作是提高教師對循證醫(yī)學的認識，教師首先應(yīng)該轉(zhuǎn)變教學觀念，積極通過繼續(xù)教育實現(xiàn)自身知識體系的完善和發(fā)展，更新和學習相關(guān)知識。教師通過自學、討論交流等方式學習和掌握了循證醫(yī)學的相關(guān)知識，并已經(jīng)在臨床醫(yī)療工作和科研項目中逐漸開展，運用了循證醫(yī)學。通過循證醫(yī)學的實踐，使教師自身的思維能力和模式發(fā)生轉(zhuǎn)變，掌握循證醫(yī)學的思維方法，即以問題為中心、解決臨床實際問題為目的的思維模式。同時將循證婦產(chǎn)科學編入教學大綱，明確要求學生掌握或了解的教學內(nèi)容，以4學時介紹循證醫(yī)學基本概念、與婦產(chǎn)科學的關(guān)系以及在婦產(chǎn)科臨床實踐中的應(yīng)用，并舉例說明，如循證醫(yī)學與早產(chǎn)、循證醫(yī)學與多囊卵巢綜合征、循證醫(yī)學與子宮內(nèi)膜異位癥等。

2.3循證醫(yī)學知識的訓練

循證醫(yī)學教育的一個重要方面就是訓練學生如何發(fā)現(xiàn)問題、分析問題并努力解決問題。分析和解決問題的途徑和手段之一，就是對現(xiàn)有理論、方法和結(jié)果進行提取、分析和判斷，作為一種新的思維模式，其基本步驟如下：①提出臨床問題：隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，疾病的復(fù)雜性，需要解決的問題越來越多；②收集有關(guān)證據(jù)：根據(jù)提出的具體問題，搜集文獻資料尋找最佳最新證據(jù)；③評估證據(jù)：嚴格評價資料的有效性和可用性，然后作出臨床決策；④實施證據(jù)：臨床醫(yī)生可將其用于患者，在臨床實施這些有用的證據(jù)；⑤效果評價：評價應(yīng)用當前最佳證據(jù)指導解決臨床具體問題的效果如何。

我們在婦產(chǎn)科教學階段，對臨床醫(yī)學院的學生按照實習小組進行了循證醫(yī)學的訓練，各組學生在帶教老師的指導下，提出婦產(chǎn)科相關(guān)問題，按照循證醫(yī)學的方法進行了查詢、分析以及判斷，對照書本知識，提出了自己的見解。我們通過循證醫(yī)學知識的訓練，使他們初步掌握了循證思維方法。

2.4指導學生在臨床實踐中應(yīng)用循證醫(yī)學

婦產(chǎn)科的教學和實習幾乎是同時進行的，因此，教學中注重循證醫(yī)學的教育十分重要。我們遵循循證醫(yī)學的原則，以問題為基礎(chǔ)的教學方法，啟發(fā)學生開展自主性的學習，充分調(diào)動學生的積極性。先通過對患者的病史、體征、各種檢查發(fā)現(xiàn)并提出有關(guān)疾病預(yù)防、診斷、預(yù)后、治療病因等方面需要解決的問題；然后按照解決問題的需要指導學生采用正確的檢索策略和途徑全面地尋找相關(guān)證據(jù)；根據(jù)臨床流行病學和循證醫(yī)學評價文獻的原則，嚴格評價研究證據(jù)的真實性和臨床價值，幫助學生運用研究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識及患者的選擇指導醫(yī)療決策。如我們在子宮內(nèi)膜異位癥引起的不孕、腹腔鏡手術(shù)后的藥物治療問題上，臨床常有一些不同觀點。那如何用藥能夠提高受孕率就成為一個問題中心。通過引導學生提出問題，按照循證醫(yī)學的原則，指導學生進行文獻檢索，找出所有“子宮內(nèi)膜異位癥”，“手術(shù)治療”、“藥物治療”有關(guān)的中英文文獻，選出所有隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)大部分文獻為保守手術(shù)治療后，應(yīng)用達那唑治療以預(yù)防復(fù)發(fā)，療程為3～6個月。分析文獻發(fā)現(xiàn)，多項的臨床雙盲隨機對照研究提示，應(yīng)用達那唑?qū)ΡＪ厥中g(shù)后的子宮內(nèi)膜異位癥患者進行治療時，復(fù)發(fā)率在隨訪12～36個月有明顯的下降，且手術(shù)后及時使用藥物鞏固治療效果較好。檢索其他的醫(yī)療文獻發(fā)現(xiàn)，有4篇文獻得出了上述相似的結(jié)論，證明我們在查找文獻、分析和判斷文獻，并得出結(jié)論的過程是正確的。這樣學生不僅學會了收集、整理和分析文獻的方法，又進行了循證醫(yī)學的實踐，對子宮內(nèi)膜異位癥的術(shù)后藥物治療的時間有了全面的認識。通過循證醫(yī)學實踐，極大地培養(yǎng)了學生提出問題、分析問題和解決問題的能力，有效調(diào)動了他們學習的積極性和主動性，培養(yǎng)了臨床思維能力。由此可見，循證醫(yī)學的教學模式下，改變了學生學習知識的方式和方法，使學習過程由被動吸納變?yōu)橹鲃荧@?。?，5］。

參考文獻：

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［3］陸俊羽，錢桂生，陳維中，等.以研究型教學法為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學教學探討［J］.西部醫(yī)學，2006，18（4）：258-260.

篇(4)

循證醫(yī)學(evidence-basedmedicine,EBM)是近年來國際臨床醫(yī)學界倡導的學科發(fā)展方向之一,代表著21實際醫(yī)學發(fā)展的方向,循證醫(yī)學的出現(xiàn)使醫(yī)學研究及醫(yī)學實踐的概念正在發(fā)生巨大的轉(zhuǎn)變[1～2]。循證醫(yī)學,即遵循最佳證據(jù)的醫(yī)學,認為任何醫(yī)療決策都應(yīng)根據(jù)客觀的醫(yī)學科學依據(jù)進行,而這些最佳證據(jù)是將醫(yī)學領(lǐng)域的研究結(jié)果進行科學、系統(tǒng)、全面的綜合評價而得來的[3]。為順應(yīng)傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學向循證醫(yī)學成功轉(zhuǎn)變這一醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢,我國衛(wèi)生部目前正在致力于更進一步推進循證醫(yī)學的發(fā)展與應(yīng)用。本教研室早在2006年就在臨床醫(yī)學本科、七年制和預(yù)防醫(yī)學本科專業(yè)中開設(shè)了循證醫(yī)學課程并結(jié)合流行病學的特點,有針對性地系統(tǒng)地進行循證醫(yī)學相關(guān)訓練,包括循證醫(yī)學基本理論、循證醫(yī)學實踐、文獻檢索、文獻閱讀、文獻評價等技能,以及各種循證醫(yī)學分析方法如meta-分析等,指導學生充分利用有限的精力和時間在浩如煙海的醫(yī)學文獻資源中及時得到經(jīng)過實證的醫(yī)學成果。我們在循證醫(yī)學的授課過程中,強調(diào)醫(yī)學生應(yīng)在醫(yī)學實踐中不斷地自我學習并尋找最佳證據(jù),充分開展循證實踐,大膽假設(shè),小心求證,在當前最佳證據(jù)基礎(chǔ)上制定相應(yīng)的醫(yī)學決策。

1對象方法

1.1教學對象

在本教研室進行畢業(yè)實習的哈爾濱醫(yī)科大學2005級和2006級預(yù)防醫(yī)學本科生,共23名同學。

1.2教學方法

我們在流行病學理論課的教學過程中有4學時的循證醫(yī)學課程;然后對進入畢業(yè)實習階段的預(yù)防醫(yī)學生,通過提出需要解決實際問題、系統(tǒng)檢索相關(guān)證據(jù)或文獻、評估現(xiàn)有證據(jù)或文獻的質(zhì)量、分析文獻、提取數(shù)據(jù)、綜合整理分析等一系列的過程,進行更進一步的詳細指導,結(jié)合循證醫(yī)學實踐,學生們將能夠更快地掌握循證醫(yī)學實踐的關(guān)鍵方法和技術(shù)。

2教學效果

循證醫(yī)學在預(yù)防醫(yī)學本科生的教學過程中同樣發(fā)揮著非常重要的實踐指導作用,循證醫(yī)學有助于預(yù)防醫(yī)學生建立良好的辯證思維方式,提高實際動手工作能力,提高醫(yī)學綜合素質(zhì),培養(yǎng)他們在未來從事疾病預(yù)防控制工作的生涯中形成良好的職業(yè)行為能力,形成不斷地自我學習、充分利用最佳證據(jù)的良好習慣。目前,國內(nèi)外循證醫(yī)學主要在臨床醫(yī)學專業(yè)開展,而且也僅限于理論教學方面。本教學團隊在循證醫(yī)學的理論授課和實踐課程中已經(jīng)形成了一個完整的課程體系。目前,指導本科生發(fā)表科研論文10余篇,其中在CancerEpidemiologyBiomarker&prevention.,BreastCancerResearchTreat,JournalofToxicologyandEnvironmentalHealth等雜志發(fā)表SCI收錄科研論文4篇,累計影響因子達14.90。

3討論

流行病學與循證醫(yī)學息息相關(guān),流行病學是一種研究方法論,循證醫(yī)學則是關(guān)于如何利用流行病學研究結(jié)果進行醫(yī)學實踐和決策的學問[3]。循證醫(yī)學給我們帶來了巨大的挑戰(zhàn)和機遇,由于現(xiàn)代科技的迅猛發(fā)展,醫(yī)學知識的不斷更新和代替,現(xiàn)有醫(yī)學知識在迅速的積累中,這就要求當代醫(yī)學生必須時刻緊盯科學前沿,不斷地從中學習新的知識,掌握新的技能,充分利用現(xiàn)有科技資源,正確地評價現(xiàn)有證據(jù),從而做出正確的判斷和決策。目前,我們已在預(yù)防醫(yī)學及臨床各專業(yè)本科生的流行病學理論課的教學過程中有4～8學時的循證醫(yī)學課程,使醫(yī)學本科生對循證醫(yī)學已經(jīng)有了一定的了解;并對進入畢業(yè)實習階段的醫(yī)學生進行進一步的實踐指導,在醫(yī)學基礎(chǔ)專業(yè)理論知識的基礎(chǔ)上,將理論知識與實際相結(jié)合,以解決實際問題為中心,以“授之以漁”為目標,切實培養(yǎng)他們的醫(yī)學實踐能力。循證醫(yī)學是一種提倡“授人以漁”新型醫(yī)學實踐模式的興起,而不是“授人以魚”的傳統(tǒng)醫(yī)學實踐教育模式[4]。預(yù)防醫(yī)學本科生在今后的學習和工作中將會遇到這樣那樣非常復(fù)雜的問題,如果正確利用循證醫(yī)學這個工具,將會給他們帶來無窮的益處[5]。

篇(5)

現(xiàn)階段醫(yī)學教育模式實施過程中，講授醫(yī)學基礎(chǔ)理論時，需要導入臨床意識、臨床思維和實踐案例，在臨床與基礎(chǔ)理論教學之間貫通橋梁，循證醫(yī)學以解決臨床實際問題為出發(fā)點，提出一整套發(fā)現(xiàn)問題，尋找并評價證據(jù)，綜合分析并正確應(yīng)用結(jié)果以指導疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法，使得臨床醫(yī)學的決策更加科學化．臨床科研方法，應(yīng)用RCT證據(jù)，Meta-分析等多種臨床科研方法大量進入到臨床中，大量病例的研究發(fā)現(xiàn)，單純通過推理或病理、生理學基礎(chǔ)知識指導眼科的臨床實踐有時并不可靠，理論上認為有效的治療手段，在臨床實踐中的效果往往值得認真商榷．在現(xiàn)行的醫(yī)學教學模式下，臨床教學存在諸多弊端，培養(yǎng)方案、教學大綱和教學計劃的制定往往存在一定的滯后性，不能完全反映新診療技術(shù)和手段，對一些新發(fā)的病癥也不能做及時的跟蹤與講授，教材的編寫也必須突出知識和理論的系統(tǒng)性等要素，對一些尚無明確結(jié)論的、還處于研究階段的病癥和診療手段也不能大篇幅的闡述，因此利用循證醫(yī)學的基本手段，使學生在面對實際問題時檢索證據(jù)，并對證據(jù)進行評價等步驟，能夠跟蹤到最近的研究進展．同時應(yīng)該看到，臨床教學涉及面廣、病種繁多、內(nèi)容繁雜，而且課堂教學的學時有限，使得學生參與實踐的機會較少，師生互動少、往往出現(xiàn)重理論知識講授與學習，輕實踐能力與醫(yī)生職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)，導致理論教學與實踐環(huán)節(jié)脫節(jié)．而通過EBM的教學過程，可以實現(xiàn)理論知識與臨床實踐充分結(jié)合的效果．

2改變傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式，自我教育，終身教育，構(gòu)建創(chuàng)新性醫(yī)學教育體系

目前傳統(tǒng)的醫(yī)學教育模式已經(jīng)不能適應(yīng)新形勢下對醫(yī)生的職業(yè)素質(zhì)要求，在傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式下，或是由于教育理念的影響，或是受制于實際環(huán)境和條件，往往存在重視課堂教學，實踐教學環(huán)節(jié)重視程度不夠的問題，同時，醫(yī)學生畢業(yè)后的繼續(xù)教育和繼續(xù)學習脫節(jié)的問題也比較突出，在當今社會，知識更新的速度遠遠超過以往任何一個歷史時期，特別是醫(yī)學這樣一個站在科學和社會發(fā)展金字塔頂層的學科，對醫(yī)生更新和完善知識體系，適應(yīng)新病癥和新診療手段和技術(shù)的要求更加突出：（1）診療方法的局限性：病例數(shù)的局限，觀測周期的局限，臨床研究缺乏嚴格的科學設(shè)計；（2）診療中的決策依據(jù)通常是教科書、權(quán)威參考書，出版時間滯后，并不能完全反映診療的最新進展和研究成果．循證醫(yī)學的教育模式，由于是基于問題的一種學習模式，在教學過程中，對學生發(fā)現(xiàn)問題，并進行證據(jù)的搜尋和判斷，并應(yīng)用獲取并經(jīng)過評價的證據(jù)進行應(yīng)用并自我評估結(jié)果等方面的能力進行了大量的訓練．學生一旦掌握了循證醫(yī)學的基本知識，并經(jīng)過培訓掌握了循證醫(yī)學的基本能力，對于實現(xiàn)醫(yī)學生自我教育，終生教育，以及構(gòu)建創(chuàng)新性醫(yī)學教育體系，均能起到十分很重要的作用.

3現(xiàn)代醫(yī)學模式的改變由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會醫(yī)學模式，疾病譜由單因素疾病向多因素疾病轉(zhuǎn)變

循證醫(yī)學強調(diào)三方面的協(xié)調(diào)平衡，即最佳證據(jù)、醫(yī)生通過專業(yè)技能及臨床經(jīng)驗進行判斷，以及患者的要求和價值取向．而傳統(tǒng)醫(yī)學經(jīng)過長期的發(fā)展，盡管已經(jīng)形成了相對完善的知識結(jié)構(gòu)和體系，但通常局限于傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式．隨著時代的進步和社會的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學模式已經(jīng)從單一的“生物醫(yī)學模式”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧?心理-社會醫(yī)學模式”，臨床醫(yī)療終點發(fā)生了巨大的變化．同時，威脅健康的疾病譜也發(fā)生了變化，從單因素疾病向多因素疾病轉(zhuǎn)變．傳統(tǒng)的醫(yī)學模式和知識結(jié)構(gòu)已經(jīng)不能滿足實際需要．為適應(yīng)新形式的發(fā)展，就要求醫(yī)學生更新和完善知識體系．而循證醫(yī)學的教育模式對于醫(yī)學生完善知識體系，適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學模式有著很好的指引作用．

4利用循證醫(yī)學手段，改變培養(yǎng)模式，造就創(chuàng)新人才

在建設(shè)創(chuàng)新型國家目標的引領(lǐng)下，培養(yǎng)具有創(chuàng)新意識和創(chuàng)新能力的人才，已經(jīng)成為教育的重要目標之一．而研究生作為今后知識創(chuàng)新的主要力量之一，在教學和培養(yǎng)過程中更應(yīng)該重視其創(chuàng)新能力的培養(yǎng)．但是目前我國研究生的教育和培養(yǎng)環(huán)節(jié)普遍存在學生研究興趣不濃、自主學習能力不強、發(fā)現(xiàn)問題能力欠缺、創(chuàng)新能力較低的癥結(jié)．這既有學生主觀上的因素如就業(yè)壓力大、職業(yè)選擇的趨利性、缺乏長期從事或者終身從事所學專業(yè)的動力等，也有客觀上條件的約束，如教育資源投入的不足，傳統(tǒng)教學手段的局限性等導致的對研究生創(chuàng)新能力培養(yǎng)不足等因素．解決這個問題是一個長期的工作，需要全社會的共同努力．而在研究生教育和培養(yǎng)過程中，應(yīng)用循證醫(yī)學的手段和觀念，改革傳統(tǒng)教學模式、實施基于發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、分析問題、解決問題能力培養(yǎng)的研究生教學手段，注重研究創(chuàng)新能力和研究成果展現(xiàn)能力的培養(yǎng)．通過把課堂教學轉(zhuǎn)變?yōu)檠芯恐薪虒W，把學習和研究的壓力實際傳遞到學生，同時創(chuàng)造出利于學生主動學習和研究的環(huán)境和條件．實現(xiàn)學生的主動學習和主動研究，教學中以實際課題研究或?qū)嶋H病例為導向，以提高發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、分析問題和解決問題的能力為主要目標，教師負責進行業(yè)務(wù)指導并創(chuàng)造相關(guān)環(huán)境和條件，由學生分組進行自主學習和研究，同時積極開展師生間、學生學習小組間的討論交流，以及共性問題的共同討論，個性問題的個別指導等措施，樹立學生循證醫(yī)學基本理念、培養(yǎng)學生循證醫(yī)學基本思維、掌握循證醫(yī)學基本方法、從而提高研究能力，達到教學的目的．

5循證醫(yī)學實踐過程培養(yǎng)學生醫(yī)患溝通意識、強化自我學習能力，固化終身學習能力，強化職業(yè)素質(zhì)和能力

醫(yī)學生在接受醫(yī)學教育過程中，應(yīng)該完成基本醫(yī)學訓練、掌握基本臨床技能，并具備終身學習能力和良好職業(yè)素質(zhì)．而教師在教學環(huán)節(jié)中，應(yīng)該貫穿始終要注重培養(yǎng)學習的職業(yè)素質(zhì)、溝通能力、學習能力和創(chuàng)新精神．在目前的社會背景下，患者及其家屬維權(quán)意識較強，同時對醫(yī)學生的醫(yī)療實踐活動的配合程度較差，客觀上對醫(yī)學生的實踐能力的提高造成了一定的障礙，影響了實踐教學環(huán)節(jié)的進行，長期來看對提高醫(yī)學生的培養(yǎng)質(zhì)量是不利的，對提高醫(yī)療行業(yè)從業(yè)人員的整體素質(zhì)也是不利的．解決這個問題的有效途徑之一，就是培養(yǎng)醫(yī)學生的醫(yī)患溝通意識、強化醫(yī)患溝通手段．通過有效溝通，讓患者及其家屬配合醫(yī)療過程，不排斥醫(yī)學生參與到醫(yī)療活動中．同時強化醫(yī)學生自我學習能力，提高職業(yè)素質(zhì)和能力，讓患者及其家屬了解患者所患病癥現(xiàn)有的治療水平和治療手段，并理解一些目前采用的有效治療手段在治療過程及恢復(fù)期間的所產(chǎn)生的副作用，并愿意承擔這些副作用，在兼顧安全的前提下，采用有效的治療措施．循證醫(yī)學教學模式是培養(yǎng)醫(yī)患溝通意識，強化醫(yī)學生自我學習能力和提高職業(yè)素質(zhì)和能力的有力手段．

6循證醫(yī)學教學將單一課程教學轉(zhuǎn)變?yōu)闃?gòu)建知識體系網(wǎng)絡(luò)

在傳統(tǒng)醫(yī)學教學模式下，教學的重點集中在課堂教學中，而學生的培養(yǎng)計劃和教學大綱的制定過程中，盡管已經(jīng)考慮的構(gòu)建全面的、適應(yīng)性強的知識體系，但是學生在學習過程中往往不能充分理解課程設(shè)置的意義，而把大量精力投入到單門課程的學習和考試中，往往忽視了課程之間存在的相互依托、相互承接的銜接關(guān)系，這對培養(yǎng)學生全面和相對完善的知識體系是不利的．而在循證醫(yī)學的教學過程中，學生不再面對單一問題的求解過程，而是要對一個問題做出全面的判斷，而且判據(jù)也需要進行搜尋和評價，并最終應(yīng)用到實際病例中．這就要求在解決問題的過程中，學生必須具備較為全面的知識體系．通過循證醫(yī)學教學模式的培養(yǎng)，利于將單一課程教學模式轉(zhuǎn)變?yōu)闃?gòu)建知識體系網(wǎng)絡(luò)．

篇(6)

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學；全科醫(yī)學；教學

【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）01-0021-01

循證醫(yī)學（Evidence-based Medicine，EBM）即遵循證據(jù)的醫(yī)學，起源于20世紀90年代初的美國，并迅速席卷整個醫(yī)學界乃至全世界。循證醫(yī)學的創(chuàng)始人之一David Sackett教授[1]認為循證醫(yī)學的核心思想是：任何醫(yī)療決策的確定都應(yīng)基于客觀的臨床科學研究依據(jù)；任何臨床的診治決策，必須建立在當前最好的研究證據(jù)與臨床專業(yè)知識和患者的價值相結(jié)合的基礎(chǔ)上。這句話定義了一種新的醫(yī)療模式，強調(diào)最佳證據(jù)、專業(yè)知識和經(jīng)驗、患者需求的結(jié)合，并指出三者缺一不可，相輔相成，共同構(gòu)成循證思維的主體。全科醫(yī)學強調(diào)的以人為中心，力求使患者生理、心理和社會等方面達到良好狀態(tài)，與循證醫(yī)學醫(yī)療決策結(jié)合患者需求不謀而合，因此，在全科醫(yī)學教學中實施循證醫(yī)學教學是必然趨勢。

1 全科醫(yī)學教學中引入循證醫(yī)學的必要性

全科醫(yī)學是一個面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學、預(yù)防醫(yī)學、康復(fù)醫(yī)學以及人文社會學科相關(guān)內(nèi)容于一體，是積累了傳統(tǒng)醫(yī)療的成功經(jīng)驗，結(jié)合獨特的執(zhí)業(yè)范圍與現(xiàn)代醫(yī)學進行有機整合的一門綜合性醫(yī)學專業(yè)學科，其主旨是強調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍、以整體健康的維護與促進為方向的長期綜合性、負責式照顧。由于全科醫(yī)學自身的學科特點，全科醫(yī)生在醫(yī)療過程中往往需要面對比普通?？漆t(yī)生更為復(fù)雜的情況，而這些情況很有可能是傳統(tǒng)醫(yī)學教育所無法涵蓋的，這就需要全科醫(yī)生運用批判性思維，通過循證和系統(tǒng)分析等手段，最后創(chuàng)造性地解決實際問題[2]。Shin等將以問題為基礎(chǔ)的、自我教育式的EBM課程與傳統(tǒng)醫(yī)學教學方式進行比較，發(fā)現(xiàn)前者的畢業(yè)生在掌握高血壓的最新診斷、處理知識上明顯優(yōu)于后者的畢業(yè)生[3]。李迎春等[4]的研究也顯示在全科醫(yī)學案例教學中，學生更喜歡采用循證醫(yī)學進行全科醫(yī)學案例討論的教學方式。因此需要在全科醫(yī)學教育中滲透循證醫(yī)學的基本思想和方法。引入循證醫(yī)學促使學生不斷探求新的知識，樹立循證的思想。只有循證的全科醫(yī)學教學才能塑造眾多優(yōu)秀的具有橫向整合知識的社區(qū)醫(yī)療工作者。

我國全科醫(yī)學起步于20世紀后期，與此同時，信息時代也帶來了醫(yī)學科研的迅猛發(fā)展，據(jù)統(tǒng)計，Medline每天有大約1500篇以上的新文獻，掌握正確評價醫(yī)學文獻真實性、科學性的基本原則和方法，在浩如煙海的醫(yī)學文獻中系統(tǒng)、全面而又快速、有效地獲取所需要的信息， 并將設(shè)計科學、結(jié)果真實的文獻用于醫(yī)療、科研實踐中，是全科醫(yī)生必須具備的能力。

哈佛大學醫(yī)學院院長Burwell教授曾經(jīng)說過：“醫(yī)學生在校期間所接受的知識中，有一半在十年內(nèi)將被證明是錯誤的?！?劉昌文在臨床教學中應(yīng)注重實施循證醫(yī)學教學一文中提到，美國內(nèi)科醫(yī)學掌握醫(yī)學知識的水平與其畢業(yè)年限呈顯著負相關(guān)[5]。尤其基于全科醫(yī)學基層醫(yī)療保健的特點，更注重常見病、多發(fā)病診治，而這些知識最容易被忽略而疏于更新。有專家認為目前高等教育的重點應(yīng)該由教授新知識轉(zhuǎn)為教會學習，教會學生如何提出問題、并通過獨立思考找到解決問題方法，這將使他們終身受益。循證醫(yī)學不同于傳統(tǒng)的醫(yī)學教學模式，它以解決臨床問題為出發(fā)點，提出一整套在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找目前有最佳證據(jù)、評價并綜合分析最佳證據(jù)，從而正確使用結(jié)果指導疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法。因而正是培養(yǎng)學生主動學習和解決問題的能力，掌握自我更新醫(yī)學知識和臨床技能的方法和技巧，實現(xiàn)高效終身學習最佳路徑。

2 全科醫(yī)學教學過程中如何實現(xiàn)循證醫(yī)學教學

循證醫(yī)學是臨床流行病學、現(xiàn)代信息學與臨床醫(yī)學的結(jié)晶。要想在全科醫(yī)學教學過程中成功實踐循證醫(yī)學教學： 第一，要求教師具備良好的包含醫(yī)學文獻檢索、醫(yī)學統(tǒng)計學、醫(yī)學英語、計算機等方面的背景知識， 同時還必須對臨床流行病學和循證醫(yī)學有一定的認識。第二，學校要創(chuàng)造必要的條件， 為學生提供查閱研究證據(jù)的方便。除具備常用的醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫， 如Med line數(shù)據(jù)庫、中文生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（ CBM ）及提供二次研究證據(jù)的數(shù)據(jù)庫或雜志如循證醫(yī)學評價（evidence based medicine reviews， EBMR），循證醫(yī)學雜志（evidence based medicine， EBM）等， 還需要具備一些全文數(shù)據(jù)庫如中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、springerlink全文數(shù)據(jù)庫、ScienceD irect全文數(shù)據(jù)庫等。第三，采用PBL教學法， 要求教師在教學過程運用啟發(fā)式、引導式等方法，改變學生被動學習、死記硬背的現(xiàn)狀，強化學生的主體意識，激發(fā)學生主動學習的熱情，真正達到“授之以漁”的教學目的[6]。

3 在全科醫(yī)學教學中引入循證醫(yī)學理念的機遇與挑戰(zhàn)

全科醫(yī)學跨越了各個臨床學科并與預(yù)防醫(yī)學、康復(fù)醫(yī)學緊密結(jié)合，又涉及與患者健康有關(guān)的心理和社會問題，在建立醫(yī)患關(guān)系，實施以患者為中心的服務(wù)和重點人群保健中，還涉及社會醫(yī)學、社區(qū)醫(yī)學、流行病學、醫(yī)學人類學、替代醫(yī)學等學科領(lǐng)域，因而作為全科醫(yī)生需要擁有多學科橫向整合的知識。作為一個復(fù)雜又新生的學科，目前我國全科醫(yī)學學科體系還不完善，傳統(tǒng)的教學模式灌輸式教育難以學生帶領(lǐng)完成知識整合的重任。循證醫(yī)學是一種新興的醫(yī)學模式，他強調(diào)最佳證據(jù)、專業(yè)知識和經(jīng)驗、患者需求三者的結(jié)合，要做到這些，同樣需要知識的整合與橫向聯(lián)系。這些背景，使全科醫(yī)學與循證醫(yī)學的有機整合成為可能。

與此同時，學科間的有機融合仍需面臨一些挑戰(zhàn)。一方面，循證醫(yī)學是一個新興學科，許多全科醫(yī)學老師本身還缺乏必須的循證醫(yī)學訓練與實踐，對循證醫(yī)學模式的理解還不夠完善，很多時候在授課過程中不自覺的出現(xiàn)偏重推理和個人經(jīng)驗，輕證據(jù)和客觀事實，對已有證據(jù)視而不見等現(xiàn)象。另一方面，全科醫(yī)學涵蓋的范圍很廣，而循證醫(yī)學在其各領(lǐng)域的發(fā)展卻存在嚴重的不平衡，在基層醫(yī)療版塊有大量相關(guān)證據(jù)；但有關(guān)生命質(zhì)量評價、健康危險因素評估等的證據(jù)嚴重不足，不能滿足全科醫(yī)學的需要。因此，循證的全科醫(yī)學雖然已經(jīng)有了一定的發(fā)展，但還面臨巨大挑戰(zhàn)。

參考文獻：

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篇(7)

關(guān)鍵詞：口腔循證醫(yī)學；教學；科研

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）36-0122-02

現(xiàn)代口腔醫(yī)學教育是以培養(yǎng)能適應(yīng)新世紀口腔醫(yī)療衛(wèi)生工作發(fā)展需要，掌握扎實的口腔醫(yī)學基礎(chǔ)理論知識與基本技能，同時具有一定的臨床思維和科研能力，并且具有知識的自我更新技能，符合社會需要的高素質(zhì)口腔醫(yī)學人才為目標。隨著口腔專業(yè)知識的不斷進步，傳統(tǒng)的授課式教育模式已經(jīng)無法滿足當前的教育需求，口腔醫(yī)學教育的改革和進步勢在必行。

瀘州醫(yī)學院口腔醫(yī)學院（瀘州醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院）通過在教學和臨床過程中引入循證醫(yī)學思想，鼓勵學生從循證角度完成臨床知識的學習和科研思維的建立，并取得了很好的教學效果。

一、在教學活動中引入循證醫(yī)學內(nèi)容

在口腔醫(yī)學本科教學過程中增加循證醫(yī)學內(nèi)容，鼓勵學生在學習過程中增加循證的思考。學院要求教師在教學備課、課堂知識傳授過程中不能只復(fù)述教材內(nèi)容，而是需要將教學內(nèi)容與當前最佳、最新的臨床證據(jù)相協(xié)調(diào)。口腔醫(yī)學院每個學科備課組進行教學研討會時，要求教師在備課時要事先檢索醫(yī)學科技文獻，了解當前科技發(fā)展動態(tài)，并搜集臨床證據(jù)，力圖科學判斷、評價、引用這些信息，做到授課時能夠客觀及時地將這些內(nèi)容引入到教學中去。

二、循證醫(yī)學指導口腔臨床工作

臨床的生產(chǎn)實習是一名口腔醫(yī)學生能夠合格畢業(yè)，邁向工作崗位，成為一名一線的醫(yī)務(wù)工作者的重要過渡學習期，是決定其在畢業(yè)后能否勝任實際醫(yī)療工作的重要環(huán)節(jié)。口腔醫(yī)學本科生和研究生雖然理論知識比較好，但對新知識、新技術(shù)的掌握不夠，難以適應(yīng)社會需求與現(xiàn)代醫(yī)學快速發(fā)展帶來的挑戰(zhàn)。因此，我們需要幫助醫(yī)學生學會自我更新知識及臨床技能的能力，實現(xiàn)通過學習新技術(shù)、新理論推動口腔醫(yī)學向前發(fā)展的目的?？谇会t(yī)院在學生實習轉(zhuǎn)科過程中，鼓勵其循證醫(yī)學原理，在臨床醫(yī)療實踐和決策中將最佳的臨床證據(jù)融入到判斷中。對于臨床上的疑難病例，組織學生進行小組討論，獲取最新的證據(jù)來指導實踐，提高學生分析、解決臨床新問題的能力

三、開展循證醫(yī)學的科研活動

在教改過程中，口腔醫(yī)學院在研究生的課程中開設(shè)循證醫(yī)學的專門教學工作，邀請校內(nèi)校外專家進行循證醫(yī)學知識的講座，培養(yǎng)既有廣博知識又有實際臨床操作能力和創(chuàng)新能力的高素質(zhì)醫(yī)學人才。組織研究生進行循證醫(yī)學實踐，包括提出問題、檢索證據(jù)、評價證據(jù)、結(jié)合經(jīng)驗對臨床操作的合理性進行效果評價，在導師指導下完成系統(tǒng)評價和Meta分析。

討論：循證醫(yī)學（evidence-based medicine，EBM）是上世紀后半葉在臨床流行病學基礎(chǔ)上發(fā)展起來的臨床醫(yī)學基礎(chǔ)學科。循證醫(yī)學強調(diào)的研究證據(jù)主要來自臨床以病人為主的臨床研究。通過可靠的臨床證據(jù)，同時根據(jù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗，考慮病人的實際意愿，三者結(jié)合制訂相應(yīng)的治療措施。通常講的最佳醫(yī)學證據(jù)，首先是指綜合若干隨機對照試驗做出的系統(tǒng)評價（systematic review）。如果缺乏相應(yīng)的系統(tǒng)評價研究結(jié)果，那可以采信臨床隨機對照試驗的結(jié)論。就真實性（validity）和可靠性（reliability）而言，系統(tǒng)評價的偏倚（bias）相對較小。其次是隨機對照實驗（randomized controlled trial，RCT）。循證醫(yī)學模式的興起對醫(yī)學教育提出了更深、更廣的要求，也帶來了對于醫(yī)學教育模式的根本變化，循證醫(yī)學教育（evidence-based medical education. EBME）應(yīng)運而生。

循證醫(yī)學教育提倡的是“終身的、自我導向的學習過程，在此教學過程中需要對參與的學生進行有關(guān)指導、學習、研究、啟發(fā)、實踐。對循證醫(yī)學的實踐是循證醫(yī)學教育發(fā)展的關(guān)鍵，也是評價循證醫(yī)學教學效果成功與否的指標。當前，不少西方國家已將循證醫(yī)學列入了醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育的內(nèi)容，并將其作為制定治療指南的主要依據(jù)。作為代表當前醫(yī)學教育實踐的學習方向，美國70%以上的醫(yī)學院校開辦了循證醫(yī)學課程。通過教學教會學生面對臨床上的患者，需要慎重、準確地應(yīng)用可獲取的最佳臨床研究證據(jù)，同時結(jié)合個人的專業(yè)技能特長和長期實踐經(jīng)驗，綜合患者的價值觀和自身意愿，將三者完美地結(jié)合，制訂出具體、合理的治療方案。

口腔是一門專業(yè)技術(shù)性強、操作相對獨立的學科?；颊咴诳谇会t(yī)院就診時，經(jīng)常只需單一醫(yī)生，首診即能完成全部治療且很少涉及轉(zhuǎn)診、會診。由于患者對口腔知識的缺乏，口腔醫(yī)生對于病人推薦的治療方案往往就是最終的治療方案。因此口腔醫(yī)生能否采取合理的治療方法，直接關(guān)系到患者的治療效果，這就需要口腔醫(yī)生在執(zhí)業(yè)過程中應(yīng)該有高度的職業(yè)責任心和豐富的臨床經(jīng)驗。但口腔醫(yī)學的臨床證據(jù)并非一成不變，而是隨著臨床技術(shù)水平的發(fā)展而變化。受科技條件的限制，當前一些看似最佳的證據(jù)，可能多年后證明并非正確或最佳。以往的高等口腔醫(yī)學傳統(tǒng)的教學方法，重知識傳授、重教科書、重課堂教學，由此培養(yǎng)出來的醫(yī)學生的基礎(chǔ)理論和基本訓練雖然可以滿足臨床需要，但創(chuàng)新精神和科研能力明顯不足。由于高校招生數(shù)量增加、口腔醫(yī)院的診療椅位有限，以及當前的醫(yī)療環(huán)境限制，口腔醫(yī)學生在實習階段能夠?qū)嶋H操作的患者數(shù)量相對減少。在較少的實習機會下，要想提高學生的診療水平，就要改變以往的經(jīng)驗教學模式，創(chuàng)新教學方法，通過教學改革緩解實習的局限，拓展學生的思維，培養(yǎng)自我學習的能力。循證醫(yī)學的核心目標是引導學生掌握以問題為基礎(chǔ)的學習技巧和方法，達到終身學習的目的?！笆谥贼~不如授之以漁”，通過循證醫(yī)學的學習，讓口腔醫(yī)學生能在畢業(yè)之后的醫(yī)療工作中發(fā)現(xiàn)問題、歸納問題，針對問題尋找答案，給出最佳的治療方案，并實現(xiàn)終身學習，更好的服務(wù)于患者，服務(wù)于社會。

瀘州醫(yī)學院的“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃”歷來重視培養(yǎng)大學生的科研能力和創(chuàng)新意識，在學校教改辦指導下開展的大學生循證醫(yī)學科研活動，對以研促學、提高大學生崗位勝任力和綜合競爭力具有重要意義。從我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展趨勢看，對醫(yī)學生的要求不再是僅僅掌握口腔醫(yī)學?？浦R，而是要成為以專業(yè)能力為主的，具有創(chuàng)新能力、自學能力的人才。循證醫(yī)學教學是醫(yī)學教育與臨床實踐有機結(jié)合的良好模式，是培養(yǎng)學生思維能力和自主學習習慣，形成創(chuàng)新思維能力和創(chuàng)新能力的保證，將對現(xiàn)代口腔醫(yī)學教育產(chǎn)生巨大的推動作用。

口腔循證醫(yī)學作為一門新生學科，人們對其的認識和掌握需要一個過程。循證醫(yī)學理論應(yīng)用于口腔醫(yī)學教育同樣存在一些問題。當前大量的高科技口腔材料、設(shè)備、技術(shù)及新治療方法不斷被引入和投入應(yīng)用，給臨床醫(yī)生提供了更多的幫助和更大的施展平臺，但這些新技術(shù)材料的正確使用方法，預(yù)后指標等臨床效果尚不明確。目前部分相關(guān)病種和新技術(shù)可查詢到的高質(zhì)量的隨機對照文獻較少，許多臨床有效的療法目前尚無可靠的臨床證據(jù)作為依據(jù)。目前證據(jù)的缺乏一方面影響了循證醫(yī)學的具體實施，但也給基層醫(yī)學院校開展科研工作提供了思路。在教學工作中，由于本科生教學時間有限，尚無法在本科教育中進行系統(tǒng)的循證醫(yī)學教學，只能在專業(yè)課和醫(yī)學統(tǒng)計等課程中進行介紹。

四、結(jié)語

通過我院的教學改革實踐以及循證醫(yī)學的教學，充分發(fā)揮了學生的主觀能動性，激發(fā)了他們對口腔醫(yī)學知識的學習興趣和對科研的熱情，培養(yǎng)了學生自我學習的能力，能在日后的獨立口腔臨床工作中自覺運用循證醫(yī)學理論，不斷提高自己的醫(yī)療水平，使社會和患者受益。

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